Mise en oeuvre de l`art. 7, al. 2 de l`ordonnance du DFI sur les

Schweizerische Eidgenossenschaft
Confederation suisse
Confederazione Svizzera
Confederaziun svizra
Departement federal de l'interieur DFI
Offlee federal de Ia sante publlque OFSP
Unite de direction Assurance maladie et accidents
CH-3003 Berne
OFSP
Destinataires :
associations selon Iiste ci-dessous
Votre reference:
Reference du document: 511.0001-42/890325/
Notre reference: Fe/Gf/Fb
Collaboratrice responsable: Marie-Therese Furrer
Berne, le 23 janvier 2013
Mise en ceuvre de l'art. 7, al. 2 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance
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obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS)
Mesdames, Messieurs,
La modification de l'art. 7, al. 2, de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS;
RS 832.112.31 ; RO 2011 6487) est entree en vigueur le 1er janvier 2012. Depuis lors, Ia coordination
des mesures et dispositionspardes infirmieres et infirmiers specialises en Iien avec des complications
dansdes situations de soins complexes et instables figure explicitement parmi les prestations relevant
de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Cet ajout a ete decide dans le cadre de Ia mise en reuvre
de Ia Strategie nationale en matiere de soins palliatifs. La notion de soins palliatifs n'apparait volontairement pas dans le texte de l'ordonnance, car de telles Situations peuvent survenir dans d'autres
contextes, en particulier aupres de personnes souffrant de plusieurs maladies chroniques ou de troubles psychiques. Dans ces situations, des activites de coordination et des dispositions prises par le
personnel infirmier peuvent aussi etre justifiees. La coordination des mesures de soins devrait permettre d'ameliorer a Ia fois Ia qualite et l'efficacite des prestations fournies.
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a
La mention explicite de Ia coordination comme prestation Ia charge de I'AOS repond une demande
provenant de Ia pratique. II est en effet apparu que les factures n'etaient pas etablies de maniere uniforme par les fournisseurs de prestations, et que les coOts etaient diversement pris en charge par les
assureurs. Selon Ia modification, il apparait clairement que les prestations de coordination tournies en
soins palliatifs ainsi que dans d'autres situations complexes et instables sont remboursees des lors
qu'elles sont necessaires et justifiees selon les conditions prescrites.
Les considerations ci-apres comportent des indications relatives a l'interpretation de l'art. 7, al. 2,
Iet. a, eh. 3, OPAS applique seul et en correlation avec l'art. 7, al. 2bis, Iet. a, OPAS, qui definit les
exigences posees au personnel infirmier.
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Cette lettre correspond
a Ia version allernande du 7.12.2012
Office federal de Ia sante publique OFSP
Devision Prestations
Secretariat
Schwarzenburgstrasse 165, CH-3003 Berne
Tel +41 31 322 22 28, lax +41 31 322 90 20
www. bag.adrnin .eh
1.
Notion de « complexe et instable »
Chaque cas doit etre soumis a une evaluation distincte afin de determiner si l'on est en presence
d'une situation « complexe et instable ». Pareille situation est caracterisee par le fait que plusieurs
facteurs influencent l'etat de sante de Ia patiente ou du patient et qu'il est impossible d'en pronostiquer
l'evolution, des evenements inattendus pouvant survenir a tout moment.
2.
Reintroduction des notions « complexe » et « instable »
Les notions « complexe et insfable » figuraient deja dans I'OPAS avant l'entree en vigueur du
nouveau financement des soins. Dans le cadre de Ia reglementation applicable depuis debut 2012,
ces notions ne figurent plus dans le meme contexte que precedemment. Une situation de soins
complexe et instable constitue dorenavant une condition pour fournir une prestation speciale
(coordination). Contrairement a Ia reglementation anterieure, ou « complexe et instable » etait utilise
uniquement par opposition aux Situations « simples », dans Ia reglementation actueUe, Ia notion
« complexe et instable » est desormais Ia condition requise pour pouvoir facturer une prestation de
coordination a Ia charge de I'AOS.
3.
Groupes de patients concernes
Outre les patientes et patients en situation de soins paUiatifs, Ia nouveUe disposition peut viser en
particulier les malades psychiques qui par exemple se trouvent de maniere intermittente ou durable au
seuil de l'hospitalisation.
4.
Prescription medicale
La prestation de coordination tournie par le personnel infirmier dans des situations de soins
complexes et instables doit toujours faire l'objet d'une prescription medicale. C'est en premier lieu Ia
necessite ou le besoin de coordination du point de vue du medecin traitant qui est l'element
determinant pour Ia prescription medicale. Chaque cas doit etre evalue en particulier. S'il existe un
doute quant a savoir si ces conditions sont remplies, il y a lieu de consulter le medecin-conseil.
5.
Exigences relatives a Ia formation de base et a Ia formation continue du personnel infirmier
La formation en coordination des prestations est dispensee dans le cadre des filieres secondaires de
formation de soins et de formations continues specifiques. Pour !'heure, il n'est pas necessaire
d'attester avoir suivi l'une ou l'autre formation, mais seuls les infirmieres et infirmiers justifiant de deux
ans d'activite professionneUe dans le cadre d'une collaboration interdisciplinaire et de Ia gestion des
patients dans des reseaux peuvent facturer ces prestations.
6.
AUestation d'experience professionne/le de deux ans
Le curriculum vitae fait foi pour prouver les deux ans d'activite professionneUe requis. Le choix s'est
porte sur cette option, car a l'exception de Ia formation des Hautes ecoles specialisees (HES), il n'en
existe aucune qui soit ciblee sur Ia « collaboration interdisciplinaire et Ia gestion des patients ». Les
fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent des modalites permettant de verifier si une
infirmiere ou un infirmier remplit les exigences prescrites.
7.
Personnel de coordination
Les mesures d'evaluation, de conseil et de coordination de l'art. 7, al. 2, Iet. a, eh. 2, OPAS
concernent egalement les « intervenants non professionnels pour les soins ». Le personnel infirmier
qualifie coordonne les prestations de soins tournies professionnellement et integre Ia contribution aux
soins des intervenants non professionnels.
8.
Nombre minimum de participants
Un nombre minimum de participants n'est pas defini. Le nombre de personnes necessaires pour les
soins est plus ou moins eleve selon les cas.
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9. Facturation
La facture est etablie par l'organisme de coordination, a condition que celui-ci soit admis a pratiquer a
Ia charge de Ia LAMal en tant que fournisseur de prestations. II est possible que cet organisme fournisse unepartiedes prestations coordonnees (p. ex. Organisation d'aide et de soins a domicile).
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Esperant que ces explications auront permis de repondre vos questions et d'eliminer les incertitudes, nous vous adressons, Mesdames, Messieurs, nos meilleures salutations.
Division Prestations
La Cheffe
SandraSchneider
Destinataires :
- Association suisse des services d'aide et de soins domicile, Sulgenauweg 38,
case postale 107 4, 3000 Berne 23
- Association Spitex privee Suisse, Uferweg 15, 3000 Berne 13
- ASI, Choisystrasse 1, case postale 8124, 3001 Berne
- Curaviva, Zieglerstrasse 53, case postale 1003, 3000 Berne
- santesuisse, Römerstrasse 20, 4502 Soleure
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