REMERCIEMENTS Je dédie cette thèse à mes chers parents qui

REMERCIEMENTS
Je dédie cette thèse à mes chers parents qui tiennent une place
immense dans mon cœur. Papa, tu es une vrai école de la vie, je
ne cesse d’apprendre tous les jours avec toi. Maman, une femme
aussi adorable que toi je n’en connais pas, tu as toujours été là
pour moi, et à aucun moment tu n’as cessé de me couvrir de ta
tendresse.
A une personne unique au monde, Hanane ma sœur, ma
psychologue et ma confidente. Mon amour pour toi est sans
limite.
C’est grâce à vous que je suis ce que je suis maintenant. Je ne
pourrais vous remerciez assez…que Dieu vous protège.
A Yasmina , ma deuxième sœur, tu m’as toujours soutenue… je
remercie Dieu de t’avoir connue.
A tous mes collègues du groupe D, Houssam, Houda, Kawtar
Saada, Kawtar Alaoui, Siham, Jamal, grâce auxquels mon
externat fut agréable.
A tous les membres de ma famille, mes tantes, mes oncles, leurs
époux et épouses, à mes cousines et cousins. A mon cher oncle
Mustapha qui n’a jamais cessé de m’encourager. A mon oncle
Gourja pour son aide et conseils si précieux.
A Camélia, Sara, Arabella, Marco, Barry, Philippe, Soraya qui
ont toute mon amitié.
A tout ceux qui m’ont appris la médecine, particulièrement les
enseignants du CHU de Fès a qui j’adresse mes remerciements
les plus chaleureux, à ceux de Paris et de Rennes qui ont
consolidé mes acquis, au Docteur De Gennes, le grand interniste
et clinicien à la Pitié-Salpétrière que tous considèrent dans cet
établissement comme une véritable encyclopédie médicale.
A l’ensemble du personnel administratif de la faculté de
médecine de Fès qui nous a généreusement assisté durant toutes
nos années scolaires.
A Monsieur le Professeur Farih My Hassan qui m’a fait
l’honneur de présider cette thèse.
A Monsieur le Professeur El FASSI Mohamed-Jamal pour ses
qualités humaines, ses grandes compétences, sa disponibilité, sa
gentillesse et son attention.
A Monsieur le Professeur KANJAA Nabil qui a bien voulu
accepter de faire partie du jury.
TABLE DES MATIERES.I. Introduction………………………………………………………....…1.
II. Historique et évolution des idées……………………………....…4.
III. Rappel histologique…………………………………………..…..….5.
IV. Données épidémiologiques………………………………………....7.
V. Etiopathogenie…………………………………………………..….….9.
VI. Anatomopathologie…………………………………………...……..20
VII. Diagnostic :
• Diagnostic positif : Clinique……………………………...…..23.
Endoscopie………………………..….28.
Biologie…………………….……….….32.
• Critères diagnostiques……………………………...….…..…38.
•
Histoire naturelle……………………………………….....……44.
• Formes cliniques : homme…………………………..…..……46.
Enfant……………………….…….……47.
•
Diagnostic différentiel…………………………………..…..…49.
VIII. Traitements……………………………………………………....……52.
IX. Conclusion……………………………………………………....……102
ABREVIATIONS :
AG :
Anesthésie Générale.
AMM :
autorisation de mise sur le marché.
APF :
Antiproliferative Factor.
ATB :
Antibiotique.
CI :
Cystite Interstitielle.
CPP :
chronical pelvic pain.
DMSO :
Diméthyl Suloxide.
FDA :
Food and Drug Administration.
GABA :
Acide Gamma Amino Butirique.
HB-EGF :
Heparin Binding Epidermal Growth Factor.
ICDB :
Interstitiel Cystitis Data Base.
GAG :
Glycoaminoglycane.
MSM:
Sulfonylmethane.
MTS:
Miniaturo Test Stimulation.
NIH :
National Institute of Health.
NO:
Nitric Oxide.
PNN:
Polynucléaire Neutrophile.
NIDDK:
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney.
PSP:
Pensotan Polysulfate sodique.
PTNS :
Stimulation Percutanée du Nerf Tibial
RSD:
Reflex Sympathetic Dystrophic.
TENS :
Electrostimulation Sacrée Transcutanée.
VIP :
Vaso Interstinal Peptide.
INTRODUCTION
1
I.INTRODUCTION.
La cystite interstitielle est une cystopathie benigne, multifactorielle et
invalidante touchant essentiellement les femmes.
En raison de sa fréquence et de l’intérêt né de son côté énigmatique, elle
occupe une place privilégiée parmi les cystopathies chroniques.
Sa pathogénie est, jusqu’à présent, obscure car plusieurs étiopathogenies ont
été
décrites
sans
qu’aucune
ne
soit
prouvée.
Les
deux
hypothèses
étiopathogéniques principales sont : La théorie de l'épithélium perméable et la
théorie des mastocytes.
Aucun élément clinique ni paraclinique ne permet de poser le diagnostic de la
cystite interstitielle qui reste plutôt un diagnostic d’élimination basé surplusieurs
critères. En effet, il repose sur :
Ø
La clinique : Pollakiurie diurne et nocturne et surtout douloureuse
motivant d’innombrables consultations aboutissant certain désespoir du médecin et
du malade;
Ø
L’endoscopie après avoir éliminé d’autres pathologies;
Ø
La cystoscopie et la cystomanométrie qui doivent être réalisées selon
des protocoles rigoureux.Plusieurs méthodes thérapeutiques ont été décrites, mais
aucun traitement n’est efficace à 100%. Actuellement les méthodes les plus
pratiquées sont des traitements conservateurs tels que l'hydrodistension vésicale,
les instillations vésicales et des traitements systémiques. Le traitement chirurgical
est préconisé en cas d’échec thérapeutique ou en cas de sévérité des troubles.
2
A travers une revue de la littérature, nous ferons le point sur les
connaissances actuelles concernant l’épidemiologie, le diagnostic et le traitement de
la cystite interstitielle tout en rappelant, avec insistance, que cette pathologie ne
doit rester ni méconnue ni même sous-estimée.
3
II.HISTORIQUE ET EVOLUTION DES IDEES :
Diffréntes étapes à travers le temps ont permis la définition de la cystite
interstitielle en tant qu’entité nosologique. Car de
nombreuses affections
auxquelles on donne le nom de cystites amicrobiennes, cystites à liquide clair ou de
syndrome urétral ne correspondent à aucune entité anatomo-physiopathologique et
sont en réalité des cystites interstitielles.En réalité, avant que le monde médical ne
reconnaisse la cystite interstitielle comme une véritable maladie, elle était
considérée
comme
une
manifestation
hystérique.
Une
des
explications
spectaculaires par Bowers et al. (5) veut que la cystite interstitielle soit une maladie
psychosomatique masochiste. Pour Campbell (23), la CI serait une maladie qui
représenterait le stade terminal d'une vessie
rendue irritable par des troubles
émotionnels, un moyen de chasser des haines inconscientes.
Une étude américaine (22) récente a montré que les premières descriptions de
la CI étaient, en fait, réalisées par Philip Syng Physick (22) qui avait décrit, en 1808,
un état inflammatoire de la vessie produisant les mêmes symptômes du bas appareil
urinaire que la lithiase vésicale. En 1836, ce concept fut plus élargi, en incluant une
pollakiurie chronique, une impériosité mictionnelle et un syndrome douloureux qui
apparaissent en l’absence d’autres étiologies.Pour d’autres auteurs (1), la CI serait
initialement décrite par Skene, en 1878, chez des femmes présentant une
inflammation intramurale, interstitielle de la paroi vésicale; et en 1907, Nitze lui
attribua le terme de cystitis parenchymatosa.
C’est Guy Hunner (50), un gynécologue américain, qui a décrit, d’une
façonapprofondie, en 1915, puis en 1918, la forme ulcéreuse de la CI chez des
femmes présentant des douleurs vésicales associées à des urgences mictionnelles.
Cette description a popularisé la cystite interstitielle.
4
En 1978, Mesing et Stamey (51) ont affirmé qu’il éxiste des formes non
ulcéreuses
de la CI et que les glomérulations vésicales sont indispensables au diagnostic.
Et c’est dans les années 80, qu’a été créée, aux USA, une association de
malades, Interstitial Cystitis Association (ICA), visant à populariser et à vulgariser
auprès du grand public et dans le milieu médical la cystite interstitielle.
En 1987-1988, la conférence de consensus des Instituts Nationaux de Santé
américains (52) a établi les critères diagnostiques de la CI (cf. chapitre diagnostic)
permettant une homogénéisation des populations étudiées.
C’est seulement au cours de ces trois dernières décennies que les
connaissances cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques de cette maladie
ont progressé donnant à la cystite interstitielle un cadre pathogénique plus précis.
III.RAPPEL HISTOLOGIQUE :
La vessie est étanche et élastique. L’étanchéité est assurée par
l’épithélium via deux moyens : la membrane luminale et les jonctions inter
cellulaires (zonulae occludentes). La membrane luminale recouvre les cellules en
ombrelle; elle est faite de plaques séparées par des interplaques et composée de
glycosaminoglycanes (GAG) qui sont constitués de mucopolysaccharides hydrophiles
attachés à un noyau protéique (héparine, acide hyaluronique, kératansulfate). Elle
est intiment liée aux cellules sous-jacentes et est peut être secrétée par elles. Ce
revêvetement muqueux de surface (GAG) constitue, selon Parsons (11) une couche
défensive primaire qui tapisse la surface de l’urothélium vésical protégeant la vessie
des bactéries et des autres constituants dangereux.
5
L’augmentation de la capacité vésicale se fait aux dépens des faces latérales et
du dôme vésical. Le trigone se modifie un peu. Les fibres musculaires se laissent
distendre. La sous -muqueuse qui est composée d’un tissu conjonctivo-élastique se
laisse distendre aussi. Elle contient un réseau de vaisseaux sanguins
qui se
terminent en un fin réseau de capillaires situés dans des sillions à la base de
l’urothélium. L’épithélium vésical est pseudo stratifié : lorsque la vessie se vide, il se
ramasse en micro villosités et est alors composé d’une coupe anatomique de cinq ou
six couches cellulaires. Il s’étale lors de la distension et l’on ne retrouve alors qu’une
ou deux couches de cellules.
Schéma : Epithélium transitionnel d’une vessie normale.
6
IV.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :
Prévalence.La cystite interstitielle est une maladie rare et dont l’incidence est
difficile
à apprécier, car son diagnostic est sous-estimé.
Pour Curhun et al. (7), la prévalence aux Etats-Unis est de 60 à 70 pour
100.000 femmes et le taux d’incidence annuel est de 2,6 cas pour 100.000 femmes.
Parsons (33) estime que l’incidence annuelle des formes sévères est de 30 à
40 pour
100.000 femmes. La prévalence en Europe est de 18 cas pour 100.000
femmes et de seulement 3 à 4 cas pour 100.000 femmes au Japon. Bade et al. (5)
rapportent une prévalence atteignant 16 pour 100.000 habitants aux Pays Bas. Selon
Lechevallier (2), elle est fréquente dans les pays anglo-saxons et les pays du nord de
l’Europe et très rare dans les pays en voie de développement.
Au Maroc, il n’y a pas de statistiques permettant de faire une évaluation.
L’incidence est, en tout cas, en augmentation du fait de la sensibilisation
actuelle des patients et des praticiens.Il est, cependant, difficile de savoir si cette
situation est due aux vraies différences de régions et de races ou au manque de
moyens diagnostiques ou encore à la distinction de certaines sous-populations dans
les pays industriels développés.
Sexe.La prédominance féminine est très nette : 90% des sujets atteints sont
des femmes. Cause ou conséquence, le pourcentage de suicide relevé dans cette
population générale est multiplié par 4. L’importance du ménage, le statut familial
et éducatif, le nombre de partenaires sexuels masculins et la parité ne semblent pas
7
être différents,
statistiquement parlant, chez les femmes ayant une CI et les
femmes en bonne santé.
Malgré le sex-ratio de 10F/1H, cette affection ne doit pas être négligée chez
l’homme sachant qu’elle peut y prendre l’aspect d’une prostatite chronique ou d’une
petite vessie. D’ailleurs, on n’est pas sûr que le nombre de cas masculins est bien
estimé.
Age.L’âge moyen signalé des patients est 45 ans ; l’âge de début des signes
est bien plus jeune; il est de 40 ans. Toutefois, selon Close et al. (7) les signes de la
cystite interstitielle peuvent bien se manifester dans l’enfance.
Race.Selon, Rovner (7), 94% de patientes atteintes de CI sont de race blanche.
On a signalé, aussi, que la majorité des femmes ayant une CI sont d’origine
caucasienne. Pour certains auteurs, la CI paraît rare chez la population noire
américaine et, au contraire, 4 fois plus fréquente parmi les juifs d’après Lechevallier.
ATCD familiaux.Le facteur familial a été peu étudié. Seule une étude récente de
l'université du Maryland (7) indique une apparition
plus élevée de la cystite
interstitielle chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes,
suggérant que la maladie ait au moins une prédisposition génétique partielle.
Associations pathologiques.Quelques
maladies chroniques peuvent exister avec
la cystite
interstitielle tels que le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie, le
syndrome de l'intestin irritable, la fibromyalgie et l'allergie. Quelques patients ont eu
8
des ATCD chirurgicaux gynécologiques (hystérectomie)
et signalent 10 à 12 fois
plus de troubles vésicaux à l’enfance.
Un certain terrain psychologique particulier est souvent retrouvé.
Il ne semble y avoir aucune association avec les infections urinaires ni avec
l’intoxication tabagique puisque 80% des patients sont non-fumeurs.
Pour Parsons (54), il semble exister une corrélation négative avec le diabète
sucré.
V.ETIOPATHOGENIE.Pour introduire l’étiopathogénie et démontrer, dès le départ, l’état obscure de
cette pathologie nous citerons un passage de l’article de Hanash et Pool en 1969:
"The cause is unknown, the diagnosis is difficult and the treatment is
temporary and palliative".
Ceci est toujours vrai …
La pathogénie de la CI n’est pas encore bien établie; elle paraît être multifactorielle faisant intervenir le système immunitaire, le stress, le système nerveux
autonome, des agents infectieux ou toxiques spécifiques, …
Tout récemment, un consensus s’est dégagé pour reconnaître que la CI est
une atteinte de la vessie pouvant résulter de processus variés. De ce fait, les auteurs
anglo-saxons parlent plus de syndrome que de maladie.Différentes théories
pathogéniques ont été proposées, mais aucune n’a fait la preuve de sa réalité. Et
chaque nouvelle théorie a conduit à un nouveau traitement. Actuellement deux
9
concepts pathogéniques sont probables : La théorie de « l’épithélium perméable » et
la théorie des mastocytes.
•Hypothèse de « l’épithélium perméable ».Appelée aussi la théorie mécanique ou théorie du “leak-epithelium”. C’est
probablement la théorie la plus étayée parmi toutes les théories décrites.
En fait, dans la CI, l’épithélium vésical (cf. rappel histologique) aurait une
perméabilité anormale à des substances toxiques contenues dans les urines
(eau,ions Na ou K, protéines) responsable d’une réaction inflammatoire sous
muqueuse et musculeuse ou d’une réaction neurologique (par dépolarisation des
terminaisons nerveuses par le potassium). Ce qui explique la symptomatologie
clinique (douleur, pollakiurie) et les lésions histologiques (inflammation, fibrose). Le
rôle des GAG dans la CI peut être abordé de différentes manières : soit, au plan
fonctionnel, en recherchant des modifications de la perméabilité de la paroi vésicale,
soit au plan biochimique et ultra structurel en cherchant à mettre en évidence des
modifications dans l’architecture de la paroi vésicale, soit, enfin, de manière
empirique en observant les effets d’un traitement par GAG de synthèse.
Cette théorie a été proposée pour la première fois par Parsons pour qui il y
aurait une réaction inflammatoire chronique caractéristique suite à la pénétration à
travers l’urothélium d’agents toxiques urinaires. Toutefois, les résultats obtenus par
différentes études sont contradictoires. Parsons a montré chez le lapin que
l’instillation endovésicale de sulfate de protamine, qui est un destructeur de GAG,
était suivie d’une augmentation de la perméabilité vésicale à l’urine. Les
phénomènes
constatés
étaient
réversibles
après
l’administration
d’un
GAG
synthétique, comme le pentosanpolysulfate ou PSP (cf. chapitre traitement). Ces
résultats ont été confirmés en clinique par la même équipe qui a trouvé que
l’absorption de l’urée par la vessie était significativement augmentée chez les
10
patientes atteintes de CI. A l’inverse, d’autres études n’ont pas trouvé de différence
de perméabilité entre des vessies normales et des vessies avec CI. En effet, Holm
Bentzen (57) qui a étudié sur 115 patientes, n’a trouvé aucune différence
significative entre le groupe traité et le groupe placebo. En outre, Dixon (47) qui a
étudié le GAG au microscope électronique, n’a noté aucune différence entre
les patientes présentant une CI et le groupe témoin. De plus, des modifications de la
perméabilité de la paroi vésicale identique à celles décrites dans la CI ont été
retrouvées dans les cystites bactériennes ou toxiques.
Le débat sur la perméabilité vésicale a été relancé récemment par Parsons qui
vient de publier, comme support à sa théorie, une étude sur la perméabilité de la
paroi vésicale au potassium. En effet, l’instillation endovésicale de potassium a
entraînédes douleurs vésicales et des impériosités mictionnelles chez 70 % des
patientes
avec CI. L’anomalie serait donc bien due à une anomalie des GAG du
revêtement de l’épithélium vésical. Mais, on ne peut dire si cette anomalie est une
cause ou une conséquence de la cystite interstitielle.
•Hypothèse de la cellule mastocytaire.Les mastocytes sont des cellules ubiquitaires du tissu conjonctif et des sous
muqueuses. Ils ont un rôle dans l’hypersensibilité et l’inflammation. Leur action sur
les fibres musculaires lisses, l’épithélium vasculaire et dans l’inflammation est
due à la libération des produits de leurs granules de sécrétion tels que l’histamine,
la prostaglandine, le leucotriène et certaines enzymes. Selon certains auteurs (1), ce
sont ces granulations, notamment l’histamine qui pourraient expliquer les
manifestations cliniques et histologiques de la CI. Cependent, les stimuli de la
dégranulation des mastocytes ne sont pas connus. Il pourrait s’agir de substances
toxiques
urinaires,
de
neurotransmetteurs
11
du
système
nerveux
autonome,
d’allergènes, d’immunoglobulines (récepteurs aux IgE), de facteurs mécaniques ou
de cytokines.
L’intérêt de l’étude de la cellule mastocytaire est double : diagnostique pour
authentifier la maladie par sa présence en abondance ; et pathogénique vu qu’elle
sécrète de nombreux médiateurs pharmacologiquement actifs.
Simmons (55) a été le premier à suggérer un rôle possible joué par les
mastocytes dans la survenue de la CI. Depuis, d’autres études ont également
soutenu cette hypothèse. Les arguments qui plaident en sa faveur sont la forte
densité de mastocytes dans la paroi vésicale des patientes présentant une CI bien
qu’il
n’existe
aucun
critère
histologique
spécifique
de
cette
pathologie,
l’augmentation de l’histaminurie chez les patientes atteintes de CI notamment après
hydrodistension et enfin, l’association à la CI d’allergies multiples dans près de 50%
des cas. En outre, il a été proposé qu’une densité de mastocytes dans le détrusor
dépassant 28 cellules par millimètre soit un argument important pour établir le
diagnostic de CI (56) .
Cependant, il a été rapporté que seuls 30% des patientes atteintes de CI
répondaient à ce critère (57). De plus, l’augmentation de la densité des mastocytes
vésicaux a été retrouvée dans certaines pathologies tumorales.
Une étude (59) récente a insisté sur l’aspect fonctionnel des mastocytes plus
que sur leur nombre. En effet, on a trouvé un taux de mastocytes actifs inférieur à
20%, contre près de 80% dans la CI. Une autre étude (58) avait trouvé,
précédemment, que
près de 50% des mastocytes présents dans la CI étaient granulés.
Actuellement, les voies de recherche sur la pathogénie de la CI s’orientent vers
le dosage urinaire des produits de dégranulation des mastocytes (PgE2, histamine et
métabolites.). El-Mansoury (62) a étudié la variation du taux d’histamine dans les
12
urines des patientes souffrant de CI. Dans son étude menée sur 37 patients avec CI,
il met en évidence une augmentation significative du méthyl-histamine dans les
urines et souligne l'intérêt potentiel de ce dosage comme outil diagnostique de la CI.
Cependant, la même étude ayant été déjà réalisée par Yun (12) a établi la
conclusion inverse. Toutefois, dans cette série, les malades avaient déjà été traitées,
et la population était plus restreinte. Et quoiqu’il en soit, les rares tentatives de
traitement par administration d’antihistaminiques, que ce soit par voie orale ou en
instillation endovésicale, ont été des échecs.
Cette théorie des mastocytes n’est probablement pas univoque et l’absence de
mastocytose vésicale ne doit pas faire exclure le diagnostic de CI.
Autres hypothèses étiopathogeniques :
Hypothèse infectieuse.Il s’agit d’une des hypothèses les plus anciennes.
Wilkins (60) a mis en évidence la présence de Gardnella vaginalis et de
lactobacillus dans des cultures de biopsies vésicales provenant de patientes
atteintes de CI. Son hypothèse était que ces infections bactériennes chroniques
étaient responsables d’une altération de la couche des GAG et entraînaient une
vulnérabilité à d’autres
micro- organismes ordinaires non pathogènes. Dans le
même sens, Maskell (6) a réalisé des cultures d’urines chez 20 malades avec CI. Il a
démontré la présence de bactéries saprophytes spécialement gardnella vaginalis et
suggèré que le syndrome urétral et la CI seraient des stades différents d’un même
processus pathologique.
Tait (47), a étudié l’urine obtenue par cathéter sus-pubien à la recherche de
bactéries (y compris Mycoplasma, Chlamydiae trachomatis et germes anaérobies). Il
a montré la présence de germes tels que le Lactobacillus et l’uréaplasma uréalyticum
chez 4 patientes atteintes de CI sur 31.De plus, Domingue (12) a montré qu’il
existait 100 % d'infection dans un groupe de 14 patientes supposées atteintes de CI,
13
alors que dans le groupe placebo, 1 seule patiente sur 15 s'avère positive. Cette
étude démontre, pour la première fois, la présence d'un germe de type Gram négatif
(type Mycoplasme) chez toutes les patientes avec CI selon les critères diagnostiques
NIDDK.
Par ailleurs, Keay (12) a procédé, de façon prospective, à l'étude de tous les
micro-organismes présents dans les urines et la paroi de la vessie chez des
patientes atteintes. Il a isolé comme micro-organismes : Klebsiella, Pneumoniae,
Lactobacillus, Streptocoque, Cytomegalovirus... alors que dans le groupe placebo la
même recherche était toujours négative. Cette étude confirme l'hypothèse d'une
prévalence plus importante de micro-organismes, mais n'apporte pas la preuve que
la CI est liée à un seul micro-organisme.
Plus récemment, Fall et al. (61) ont cherché à mettre en évidence les virus du
groupe hérpès. Aucune différence entre les patientes atteintes de CI et une
population témoin n’a été détectée. L’étiologie virale de la CI parait donc
improbable; mais, il faut noter qu’aucune étude n’a été publiée portant sur les
provirus, les rétrovirus ou les virus à développement lent.
Ceci est loin d être établi, d’autant que la réponse décevante de la CI aux
antibiotiques même en traitement continu ne confirme pas cette hypothèse.
Hypothèse des toxines urinaires.L’existence d’une toxine urinaire qui serait impliquée dans l’étiopathogénie de
la CI a été proposée par de nombreux auteurs. Pour Lechevallier(1) par exemple, il
pourrait exister dans les urines vésicales des produits toxiques exogènes ou
endogènes, responsables
de l’altération de la perméabilité urothéliale ou de
l’activation de la réponse inflammatoire par l’intermédiaire de certains facteurs
comme les facteurs chimiotactiques des PNN. D’autres auteurs (63), ont analysé les
effets de l’urine sur des cultures de cellules urothéliales. Le taux de mort cellulaire
était apparu significativement élevé chez les patientes atteintes de CI. Les résultats
14
de cette étude semblaient démontrer l’étiologie toxique de la CI, d’autant que les
auteurs avaient isolé une substance de poids moléculaire 3 500 D uniquement
présente dans les urines de CI. Cependant, une étude récente comparant également
la toxicité cellulaire in vitro de l’urine de 10 sujets atteints de CI n’a pas confirmé
ces résultats (64). En outre, une étude danoise réalisée par Beier-Holgersen (12)
s'est portée sur des lignées de cellules urothéliales et leucémiques avec des
concentrations croissantes d'urine de CI. Elle conclue qu’il n'existe pas de différence
avec le groupe placebo et que la cytotoxicité urinaire ne peut être retenue comme
seule cause de CI.
Par ailleurs, certains médicaments ont été également impliqués dans la
pathogénie des CI, mais ces hypothèses ont toujours été infirmées par des études
donnant des résultats contraires. Il a été avancé par exemple que la nitrofurantoine
pouvait être à l’origine de CI (65). Cette théorie était supportée par la seule
constatation que de nombreuses patientes présentant une CI avaient été traitées
auparavant par cet antiseptique urinaire pour cystite bactérienne présumée alors
qu’il s’agissait probablement des premières manifestations de la maladie. Cette
hypothèse a été infirmée par la suite par Ruggieri (66) qui a démontré que la
furantoine, même administrée à des doses élevées et de façons prolongées, n’avait
aucun effet sur la paroi vésicale du ou l’excrétion urinaire des GAG.
Hypothèse neurogénique.1. Par modification de la répartition des terminaisons nerveuses dans la paroi
vésicale :
Cette hypothèse est étudiée depuis peu. On a rapporté récemment une
prolifération des terminaisons nerveuses dans la paroi de la vessie chez des
patientes atteintes de CI. Ceci a été confirmé par Hohenfelner et al. (8). Mais cette
dernière étude a démontré qu’en plus des modifications quantitatives de
l’architecture nerveuse de ces vessies, il existait une modification qualitative. En
15
effet, pour les CI et les témoins il existe une augmentation significative du nombre
de neurones sensibles au VIP ou au neuropeptide Y, qui participent tous deux à la
neurotransmission non adrénergique, non cholinergique. Cette modification de la
répartition des fibres dans la paroi vésicale des CI pourrait contribuer à la survenue
des manifestations inflammatoires, de la douleur, ainsi qu’à l’augmentation du
nombre de cellules mastocytaires. Ainsi, la plupart des modifications classiquement
décrites dans la CI -augmentation des mastocytes et de l’histamine, exacerbation
des
sensations
nociceptives
vésicales-
pourraient
être
expliquées
par
les
modifications de l’innervation de la paroi vésicale. Cependant, ces modifications ne
sont pas spécifiques de la CI car elles ont été également constatées dans d’autres
pathologies à médiation immunitaire telle que la polyarthrite rhumatoïde.
2. Par dystrophie sympathique réflexe.Cette théorie se base sur le fait que la douleur chronique est due
fondamentalement
à
une
activité
sympathique
anormale
(dégranulation
sympathique). Celle-ci aurait deux conséquences : une hypersensibilité des
récepteurs sensitifs périphériques et une hypertonie vasomotrice sympathique ce
qui réduit le flux sanguin,
provoquant ainsi une douleur ischémique et des
phénomènes trophiques comme la faiblesse de la paroi musculaire, la fragilité
capillaire, la diminution des mécanismes de défense contre les infections, etc…. Les
travaux de Christmas et al. et d’Hohenfellner et al. (6) ont apporté des arguments en
faveur de cette hypothèse. Certains auteurs (67) ont émis l’hypothèse que la CI soit
une forme particulière à expression vésicale exclusive de la dystrophie sympathique
réflexe (RSD). Cette pathologie rare et de description récente touche principalement
les femmes de 40 à 60 ans et se traduit par un syndrome douloureux des membres
inférieurs. Aucune anomalie sensorielle simple ne peut être utilisée comme critère
pour le diagnostic du RSD et donc aucune épreuve objective à ce point n’est utile
pour confirmer le diagnostic de la CI. Le RSD a été traité par de nombreux
16
médicaments mais sans succès. Le rapport entre CI et RSD pourrait être évalué
davantage et étant donné qu’on est entrain de développer des épreuves de
diagnostiques afin de distinguer des patients avec RSD.
Hypothèse auto-immune.La théorie "auto-immunitaire" repose sur l'évolution par poussées successives
de la CI, l'inflammation chronique et la présence d'auto-anticorps, ainsi que
l'association rare mais possible à d'authentiques pathologies auto-immunes tels que
le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde et les thyroïdites.
Différentes études (8) ont rapporté l’existence d’anticorps chez les patientes
atteintes de CI. Cependant, seule l’une d’entre elles a permis d’identifier les
anticorps qui étaient dirigés contre les filaments intermédiaires du cytosol cellulaire.
Les auteurs concluent que les anticorps détectés seraient plutôt le reflet d’une
réponse immunitaire secondaire à une inflammation chronique de la vessie par un
agent qui, lui, demeure indéterminé. De ce fait, ces anticorps contribueraient à la
pérennisation des symptômes. Cette théorie auto-immune a été renforcée lorsque
Récemment, Ochs et al. (12) ont identifié des anticorps sériques de 96 patientes
atteintes de CI. Ils ont montré que 36% de ces patientes ont un marquage à la
dilution de 1/40e contre seulement 8 % des sérums contrôlés; ce qui paraît être
ssignificatif. Chez tous les patients, on retrouve des anticorps de type IgG, associés
à des IgM ou à des IgA. Cependant, le marquage n'est pas spécifique du tissu
urothélial, la majorité des marquages concerne le noyau, sans spécificité et aucune
protéine spécifique n'a pu être mise en évidence.
Par ailleurs, deux études (8) ont trouvé l’expression d’un antigène HLA DR à la
surface des cellules épithéliales de CI, alors qu il n’existe pas à l’état normal chez
les sujets sains. Le rôle d’un antigène HLA DR dans le système immunitaire est de
présenter l’antigène afin d’activer secondairement les lymphocytes. Cette hyper
expression de l’antigène HLA DR facilite et amplifie le déroulement de la réaction
17
immunitaire. Toutefois, ceci a été trouvée aussi dans d’autres pathologies autoimmunes comme les thyroïdites, le psoriasis ou les rectocolites inflammatoires. Il en
est de même dans certains états infectieux sévères.
Certains
auteurs
(10)
ont
étudié
les
sous-groupes
lymphocytaires
(lymphocytes B et T, plasmocytes) des patients atteints de CI. Il semble exister une
différence nette dans les proportions de ces sous groupes. Ils concluent à un
mécanisme immunitaire, au moins partiel, dans la physiopathologie de la CI.
Toutefois, les tentatives de traitement de la CI qui se sont basées sur la théorie
immunitaire ont été très décevantes.
Hypothèse psychosomatique.Certains auteurs ont insisté sur l’origine psychosomatique des troubles
vésicaux quelle qu’en soit leur étiologie, le diagnostic de CI n’étant pas, en général,
fait. On peut se demander d’ailleurs si de tels troubles vésicaux ne sont pas plutôt la
cause que la conséquence des troubles psychologiques.
Dans le cadre de la CI, cette hypothèse s’appuie sur le fait que beaucoup de
patients ont un profil psychologique particulier. Pour certains auteurs, la CI semble
résulter de la détresse psychosociale. Pour Wkfrewen (11), la CI serait due à un
cercle vicieux de mauvaises habitudes mictionnelles. Un facteur externe (infection)
serait responsable de mictions fréquentes qui seraient ensuite entretenues par la
patiente, aboutissant à une perte de la capacité vésicale.
Des études récentes basées sur des tests psychologiques avant et après
traitement,sont, d’ailleurs, en faveur de cette hypothèse.
Cependant, pour Schwartz (1), psychiatre du rapport du NIADDKD, la CI est
un trouble physique ayant des conséquences psychologiques variables en fonction
des individus.
18
Hypothèse de l’obstruction lymphatique ou vasculaire.Etant donné que les aspects pathologiques principaux de
la CI concernent
l'infiltration inflammatoire non spécifique, l’oedème et la vasodilatation de la sous
muqueuse et des couches du détrusor. Des auteurs (11) ont supposé que les
anomalies de l'obstruction lymphatique et vasculaire seraient à l’origine de la CI.
Pourtant, les modèles expérimentaux sur l’animal n’ont pas pu justifier ces théories
et les patients ayant eu des interventions chirurgicales visant à interrompre le
support lymphatique ou vasculaire de la vessie n’ont pas connu de soulagement
symptomatique.
Hypothèse génétique.Bushman (12) a mené une étude présente des profils cytométriques chez des
patientes considérées comme porteuses de CI. Parmi ces patientes, 29 % avaient un
pic aneuploïde avec un index de DNA minimum à 1,2. Ce profil cytométrique n'a pas
été retrouvé dans la population témoin. Par ailleurs, il existait un taux significatif de
tétraploïdie, mais sans grande différence avec les contrôles. Cette étude n'est en
réalité que descriptive, soulignant la possibilité d'anomalies du caryotype dans
certains cas de CI, en l'absence de tout processus tumoral. (Toutes les cytologies
sont négatives). Il est donc difficile d'en tirer des conclusions étiopathogéniques.
Hypothèse des interactions complexes :
Il est probable que la CI soit plus complexe que ce qui a été précédemment
décrit. Certains auteurs parlent en fait, d’un désordre neuro-immuno-endocrine.
En effet, Theoharides (5) a montré que l’activation des mastocytes à proximité
des terminaisons nerveuses pourrait être sous l’influence de l’estradiol ainsi que de
l’hormone sécrétante de la corticotrophine. Okragly et al. (5) ont trouvé des taux
élevés de tryptase, du nerve growth facteur, de la neurotrophine3 et de la cellule
gliale chez les patientes atteintes de CI. Ces études montrent que la pathogénie de
la CI pourrait impliquer l’interaction entre le système nerveux périphérique, le
19
système
immunitaire
et
entre
les
hormones
secrétées
par
différents
systèmesimmunitaires à des niveaux variables.
En conclusion, de nombreuses hypothèses étiologiques ont été avancées pour
expliquer la survenue des Cystites interstitielles. Toutes ne sont pas incompatibles.
S’il est probable que la cellule mastocytaire ou que les protéines de surface jouent
un rôle important, les défenseurs de la théorie immunitaire ou d’un mécanisme
neurologique ont également quelques arguments valides. En fait, la difficulté
majeure dans les tentatives de compréhension des mécanismes physiopathologiques
de la CI est l’absence de critères diagnostics absolus.
VI-ANATOMOPATHOLOGIE.Sur le plan histologique, on distingue la forme majeure et la forme mineure ou
non ulcéreuse.
Le nom de cystite interstitielle reste attaché à ces deux aspects de la maladie
dont l’association est rare d’ailleurs :
•Forme majeure.La forme majeure est de type inflammatoire. Elle concerne la femme âgée et
elle est plus fréquente en Europe, spécialement dans les pays nordiques. Elle associe
une pollakiurie douloureuse, une vessie de capacité réduite à des lésions
endoscopiques caractéristiques et des images antomo-pathologiques typiques.
Sur le plan histologique, il s’agit d’une pancystite dans tous les cas.
L’ulcère de Hunner correspond à une abrasion totale de l’épithélium et de sa
basale,qui est remplacé par un enduit fibrino-leucocytaire reposant directement sur
un chorion très inflammatoire. Les biopsies des ulcères sont inutiles, car leur
20
interprétation est aspécifique. En cas d'ulcère, la muqueuse voisine doit être
biopsiée. Le fond de l’urothélium est constitué par du tissu de granulation dont les
cellules peuvent s’organiser en follicules lymphoïdes à centre clair. En dehors
de cette lésion typique, partout ailleurs, l’épithélium est très aminci, réduit, le plus
souvent à deux couches de cellules. Le chorion sous-jacent, est constamment
remanié par un fibro-œdème qui l’épaissit de manière significative; il contient une
abondante
population
inflammatoire
comprenant
inconstamment
des
îlots
lymphoïdes et surtout un infiltrat en bande sous épithéliale comprenant des
lymphocytes, histiocytes et éventuellement des polynucléaires easinophyles et
surtout de nombreux plasmocytes. Des lésions de cystites kystiques peuvent être
associées. La musculeuse est épaissie en raison de l’existence d’une hyperplasie
désorganisée des faisceaux musculaires lisses qui sont séparés par des bandes de
fibrose lâche, ne s’accompagnant que rarement d’une infiltration lymphoïde. Il n’y a
jamais de plasmocytes à ce niveau. Les capillaires sont dilatés, hémorragiques. Il
existe parfois des infiltrats inflammatoires péri nerveux. De plus, il existe une
diminution des polysaccharides acides. Cette constatation se voit souvent dans les
formes évoluées. Les lésions prédominent sur la couche interne avec, assez souvent,
dans ces formes majeures, atteinte de la couche externe. Toutes ces modifications
histologiques ne se voient que dans les formes déjà évoluées de la maladie, sur des
biopsies profondes intéressant largement le détrusor ou sur des pièces opératoires
correspondant au maximum à une cystectomie totale.
•Forme mineure.La forme mineure elle, est de type neurogène et domine aux USA. Elle
concerne la femme jeune, à capacité vésicale normale et ses lésions endoscopiques
n’apparaissent qu’après distension vésicale.
Cette forme reste d’une approche plus difficile d’autant que les lésions
anatomo-pathologiques sont loin d’être caractéristiques. Les lésions sont moindres,
21
mais la paroi vésicale n’est jamais normale. Il n’y a pas d’ulcération mais une
congestion vasculaire importante et des zones de fragilisation de l’urothélium avec
vacuolisation apicale et décollement parcellaire. Le plus souvent l’épithélium est
aminci, réduit à une ou deux couches, mais il peut aussi être normal de façon locale
selon Holm-Bentzen. Ces îlots d’épithélium normal étant séparées par des zones où
l'épithélium est aminci, rendent difficile le diagnostic différentiel. Le cytosquelette
peut être altéré, chose montrée par immuno-histochimie avec marquage des
filaments de kératine. En outre C. Lowell, Parsons et al. (13) ont démontré
l’existence d’un dysfonctionnement urothélial. Parfois, la basale est mise à nue,
mais elle est toujours préservée. Le chorion est siège d’une sclérose variable et d’un
oedème qui pourrait être lié à l’acte biopsique. L’infiltrat inflammatoire dans le
chorion est identique à celui des formes majeures, mais moins marqué. Il contient
un nombre abondant de mastocytes (élément considéré comme spécifique de la
maladie) ainsi que des polynucléaires éosinophiles et des plasmocytes. La
musculeuse présente, au maximum, une fibrose moins dense que dans les formes
majeures, inter-fasciculaire sans spécificité et quelques mastocytes épars. Il n’y a
pas d’infiltrat péri-nerveux, mais peuvent exister des fissures linéaires.
Cet aspect morphologique peut se rencontrer dans d’autres pathologies telles
que la cystite chronique non spécifique ou au voisinage d’un carcinome urothélial
in-situ. Les résultats de la cystoscopie sont parfois discutables dans les formes
mineures où la paroi peut apparaître peu modifiée, voire normale contrairement aux
formes majeures où ils sont plus spécifiques.
Ces formes mineures posent un problème de diagnostic histologique, car les
lésions observées sont peu spécifiques, subjectives et variables d’une biopsie à
l’autre chez un même patient. De plus, dans ces formes mineures, la maladie peut
réaliser un caractère focal et il ne faut pas hésiter à prendre les fragments
biopsiques dans les sites différentiels. Le problème est compliqué par le fait que
22
l’histologie de la vessie normale se modifie avec l’âge avec constitution d’une
fibrose à des degrés variables.
Toutefois, les lésions observées dans les vessies normales sont toujours
moindres que dans le cas des formes mineures des cystites interstitielles.
On en conclut que l’apport de la biopsie n’est pas indispensable au diagnostic,
car il n’existe à ce jour que des éléments en faveur de la cystite interstitielle sans
aucun aspect pathognomonique évoquant cette pathologie. Cependant, le rôle
essentiel de l’histologie est d’éliminer les autres pathologies surtout le cancer in situ
mais aussi la tuberculose, le lupus, ou la cystite à éosinophile.
VII-DIAGNOSTIC.v
Diagnostic positif.La CI connaît un vrai problème de définition car il n’existe aucun
consensus d’une définition précise de la CI.
Le diagnostic de la cystite interstitielle repose sur un ensemble d’éléments
issus de la clinique (syndrome irritatif et douloureux), des examens paracliniques
(glomérulations/ulcère à l’endoscopie) ainsi que l’absence objective d’autres
pathologies. Mais il reste généralement basé sur l’expérience et l’avis de chaque
urologue de telle façon qu’un ensemble de signes cliniques et paracliniques seront
suffisants pour affirmer le diagnostic pour telle équipe médicale et non pour telle
autres.
Dans son approche diagnostique, le clinicien doit replacer la CI dans le cadre
du syndrome de «la vessie douloureuse». Il doit quantifier la gêne de manière
précise d’après des questionnaires déjà publiés par Parson et al. (6) en 1993 ; et se
baser plus particulièrement sur les signes endoscopiques.
23
Le diagnostic est le plus souvent retardé (13 mois en moyenne). Les patients
s’adressent, en général, à plusieurs praticiens, de différentes spécialités. Les
troubles
urologiques
ont
été
étiquetés
de
cystite
chronique,
maladie
psychosomatique, prostatite chronique…, mais la sensibilisation médicale devrait
tendre à réduire ces délais diagnostiques. Un retard diagnostique ou un mauvais
diagnostic de cette maladie peuvent avoir des répercussions physiques, sexuelles,
émotionnelles, dévastatrices entraînant même le suicide chez certains patients.
En outre, le diagnostic de la CI est fréquemment porté avec excès; ce qui
aboutit à des traitements prolongés et parfois inadaptés.
§
Clinique.La présentation clinique de la CI n’est souvent pas uniforme et la
sévérité et la nature des symptômes sont variables. Le début de la symptomatologie
est souvent d’apparition brutale. Le patient est capable, parfois, de préciser le début
des symptômes, l’associant souvent à une infection spécifique de l’appareil urinaire,
à une cathetérisation ou à une chirurgie pelvienne ou urologique.
§
Signes fonctionnels .Les signes cliniques sont essentiellement représentés par un syndrome
irritatif et douloureux, fait de pollakiurie et de douleur.
Pollakiurie
C’est une pollakiurie à urines claires qui est de survenue plus ou moins
brutale. Elle est diurne (> à 8) et nocturne (> à 2) allant de 16 jusqu’à 40 fois par
jour. Elle est douloureuse et permanente et a la particularité d’être déjà ancienne.
Elle peut entraîner une dyspareunie chez les femmes ou des troubles
caractériels. La tenue d’un calendrier mictionnel permet de vérifier cette pollakiurie.
Elle peut être parfois extrême, caractérisée par une miction tous les quarts d’heure
le jour et toutes les heures la nuit. Ces mictions dictées non pas tant par un besoin
24
urgent d’uriner, mais par la nécessité de soulager une douleur vésicale pelvienne
avec parfois des irradiations périnéales, accompagnées d’une sensation de spasme
et de ténesmes vésicaux.
Douleur.La douleur est liée à la distension vésicale, urétrale, abdominale, périnéale,
vaginale ou scrotale. Elle peut être à type de gène, de pression ou de brûlures. C’est
une douleur constante, variable, calmée par l’émission de petites quantités d’urine,
mais pouvant réapparaître parfois rapidement en une dizaine de minutes ou, au
contraire, être exacerbée par cette émission.Dans la CI à la différence des
pathologies psychosomatiques, le besoin douloureux est aussi présent la nuit. Ces
douleurs peuvent être augmentées ou diminuées par la position allongée et peuvent
souvent se caractériser au mieux par le sentiment d’incontinence engendré par une
vessie ressentie comme toujours pleine.
Cependant, 17% des patients n’ont pas de douleur.Il serait intéressant de
noter que Baskon et Tanagho (17), dans leur étude, avaient rapporté plusieurs cas
où la cystectomie n’a pas pu supprimer la douleur chez des patients ayant une CI
faisant penser qu’une fois la cause responsable de l’apparition de la CI est résolue,
elle laisse comme séquelle un syndrome de douleur pelvienne chronique.
Autres signes :
Des impériosités mictionnelles plus ou moins algiques existent chez 97% des
patientes.
Des signes en rapport avec d’autres pathologies peuvent être trouvés par
l’interrogatoire telle la fibromyalgie, le côlon irritable, la vulvite focalisée, une
vulvodynie, certaines affections auto-immunes comme le lupus érythémateux ou la
sclérodermie ou encore un terrain atopique.
Toutefois, il n’y a, pas d’autres troubles mictionnels, et notamment pas
d’incontinence urinaire tant par urgence que liée aux efforts, pas de dysurie, pas de
25
résidu post-mictionnel, pas d’énurésie, pas de trouble de la perception du besoin
d’uriner ou de la perception du passage urétral des urines. Cependant, il est
classique d’observer une discrète attente mictionnelle, voire quelques poussées
abdominales concomitantes à la miction.Il n’existe pas de troubles ano-rectaux,
bien que des études récentes aient pu montrer une grande prévalence de la
colopathie fonctionnelle et de la dyschésie ano- rectale chez les patients atteints de
CI.
Des phénomènes d’anxiété, voire des manifestations vagales dues à l’intensité
de la douleur et de son vécu parfois exacerbé en raison de la chronicité des
symptômes, peuvent accompagner les signes urinaires. Et dans près de 50% des cas,
les signes urinaires sont associés à un terrain psychologique dépressif. Quoique que
pour Schwartz, les signes psychologiques ne font pas partie du diagnostic de la CI,
car il est difficile de dire s’ils sont
la cause ou la conséquence de l’affection
organique.
Les symptômes de la CI peuvent être majorés par les rapports sexuels (menant
parfois les patientes à s’abstenir) ou après la consommation de quelques aliments.
Chez 75% des femmes, les signes cliniques sont rythmés par le cycle
menstruel, avec aggravation dans la phase prémenstruelle. En outre, des recherches
récentes ont montré que certaines femmes enceintes connaissent des périodes de
rémission durant le deuxième et le troisième trimestre de leur grossesse.
§
Examen clinique :
L’examen clinique gynécologique et neuro-perineale est en général pauvre et
presque toujours normal, à part souvent une douleur à la pression de la vessie au
toucher vaginal (expliquant la dyspareunie très fréquente) ou une douleur à la
palpation hypogastrique ou urétrale dans 99% des cas.
Il n’existe ainsi aucun trouble trophique ou infectieux locorégional perineovulvo- vaginal ni aucun prolapsus à l’examen. La sensibilité périnéale est normale;
26
de même que la tonicité des sphincters et les réflexes du cône médullaire (réflexe
anal à la toux et le réflexe clitorido- anal) sont présents.
Les touchers pelviens ne révèlent ni douleur, ni masse, ni écoulement.
•
Urodynamique.-
Le bilan urodynamique est en général douloureux et peu interprétable
n’apportant pas à ce stade des renseignements utiles pour le diagnostic positif. Il
est souvent réalisé pour expliciter le mécanisme physiopathologique des troubles
mictionnels et permet d’éliminer une hyperactivité vésicale devant une pollakiurie
extrême.
La débimétrie doit être normale, sans volume résiduel post mictionnel.Il
retrouve de façon aspécifique :
o
Une douleur vésicale lors du remplissage ;
o
Un premier besoin ou B1 précoce (<150 cc); une réduction de la
capacité fonctionnelle vésicale (260 cc) qui est cependant dans les limites de la
normale sous anesthésie (620 cc);
o
une instabilité vésicale sensitive qui, en général, apparaît avant 100cc
(dans une étude portée sur 41 patientes, l’instabilité vésicale est apparue à un
remplissage moyen de 74cc.
En revanche, plusieurs critères urodynamiques dont la présence entraîne une
exclusion diagnostique ont été retenus : capacité vésicale supérieure à 350cc et
présence d’une instabilité motrice.
En outre, le bilan uro-dynamique montre une compliance vésicale presque
toujours normale, surtout à la phase initiale de la maladie et permet de dépister une
CI lors de l’examen d’une incontinence urinaire chez la femme.
Des contractions vésicales involontaires sont observées dans 14% des cas.
Toutefois, la cystomanométrie peut être normale (3% des cas).
27
•
Endoscopie
Lors de suspicion clinique de la cystite interstitielle, une cystoscopie avec
biopsie,
doit être réalisée sous AG avec curarisation autorisant une véritable
hydrodistension. Cette épreuve peut être négative dans 10% des cas, mais a pour
but d’éliminer un autre diagnostic (carcinome vésical, blessure vésicale, infection
chronique spécifique parasitaire, tuberculeuse ou infectieuse …), de conforter le
diagnostic, et de réaliser un test thérapeutique. Pourtant, certains auteurs (3)
estiment que cet examen doit être évité, étant donné qu’il est douloureux et peu
interprétable, alors que pour d’autres (21) il serait capable de soulager quelques
patientes malgré le fait qu’il fournit peu de renseignements pour la CI dont le
diagnostic reste essentiellement clinique.
•
Modalités.Une hydrodistension au sérum physiologique à la pression de 80 cm eau
est réalisée pendant 20 minutes (poche d’irrigation à 80 cm, tubulure d’irrigation
laissée ouverte). Cette pression doit être maintenue pendant 1 à 2 minutes. S’il n’y a
pas de modification vésicale après une première épreuve, une deuxième distension
doit être réalisée. La palpation sus-pubienne surveille la distension vésicale. Les
capacités vésicales initiales (arrêt de l’irrigation) et finales (vidange vésicale) sont
mesurées. Lors de la vidange, la vessie est examinée. Une sonde vésicale avec
irrigation est laissée le moins longtemps possible (5-6 heures) afin que les mictions
spontanées entretiennent la capacité vésicale. La sonde vésicale est souvent mal
supportée. L’examen se termine par une biopsie de la paroi vésicale faite à la pince.
Elle doit être profonde de façon à obtenir de la musculeuse.
Les contre-indications pour cette épreuve sont : des ATCD de rupture vésicale
sous hydrodistention, la grossesse et l’infection du tractus urinaire.
28
•
Résultats (image ci-dessous).Sur le plan endoscopique aussi, on distingue deux formes cliniques de la
CI.
Formes majeures :
Elles sont caractérisées par l’existence de lésions vésicales
type ulcère de
Hunner (8% cas). Cet aspect d’ulcération est visible d’emblée lors de la cystoscopie
et dès la première distension lorsque la vessie est vide. Il s’agit en effet, d’une zone
blanchâtre, se détachant du reste de la vessie et pouvant être confondue avec une
cicatrice de biopsie vésicale. Les ulcères sont peu nombreux, siégeant sur les parties
mobiles de la vessie, surtout sur le bas fond et les faces latérales, assez loin du
trigone. Parfois le centre de la lésion présente un enduit fibrineux qui lui donne
alors un véritable aspect d’ulcère.
FIGURE 1. Ulcère de Hunner.
A mesure que la vessie se remplit, on voit cette zone se craqueler puis
saigner. Cettehémorragie en fin de vidange est un signe typique ; elle est rarement
massive.
Elle est, parfois, tellement abondante qu’elle gêne rapidement l’examen.
Dans ces formes, la capacité vésicale sous AG est réduite, inférieure à 450 cc.
29
Formes mineures.Au début, la vessie apparaît normale, quoique souvent on note une
densitéinhabituelle des vaisseaux sous muqueux. En fin de distension, la muqueuse
est toujours normale, la vessie est maintenue une minute environ en distension
maximale puis le liquide est évacué. Il est recueilli de façon à mesurer la capacité de
la vessie. Les dernières gouttes reviennent souvent rosées, voir sanglantes.
La distension hydrique de la vessie va faire apparaître alors progressivement
des glomérulations (50% des cas) qui sont des hémorragies pétéchiales sousmuqueuses, parfois confluentes, ressemblant à des glomérules rénaux.
30
FIGURE 2. Aspect cystoscopique des Glomérulations.
Figure 3 : A gauche: Glomérulations siégeant à l’intérieur du mur vésical.
A droite: Aspect de vessie normale (Absence de saignement).
Leur recherche est souvent négative sous anesthésie locale et le pourcentage
n’est pas proportionnel à la sévérité du syndrome. Ces glomérulations siégent sur
les parties mobiles de la vessie, en nombre extrêmement variable. Parfois, c’est la
totalité de la muqueuse vésicale qui est recouverte.
Ailleurs, elles ne siégent que sur des zones limitées, notamment, au niveau du
mur vésical postérieur, siège exclusif des glomérulations et qui suggère un
traumatisme lors de l’endoscopie.
Pour avoir une valeur significative, les pétéchies doivent être diffuses, c'est-àdire être présentes sur au moins trois quadrants de la paroi vésicale. Les
31
pétéchiessituées dans l’axe du cystoscope qui peuvent être un artefact traumatique
ne doivent pas être prises en compte. Cet aspect endoscopique initialement normal
de la vessie sous cystoscopie avec apparition ultérieure de glomérulations après
hydrodistension a été considéré comme un signe de diagnostic positif. Pourtant cet
aspect n’est pas spécifique à la CI, puisque la survenue des glomérulations après
distension vésicale a été également décrite dans les cystites radiques ou toxiques et
parfois
en
association
avec
des
tumeurs
ou
encore
chez
des
patientes
asymptomatiques. En outre, pour certains auteurs (17), ces glomérulations peuvent
aussi être vues dans les dysfonctionnements vésicaux et après chimiothérapie intra
vésicale. Ce manque de spécificité a été accentué dans une étude récente rapportant
la présence de ces glomérulations chez 40 % de femmes "normales" ayant subi une
ligature des trompes.
En ce qui concerne la capacité vésicale sous anesthésie, elle est conservée aux
alentours de 800 cc.
Toutefois, des formes intermédiaires peuvent exister (capacité vésicale
de
400-600 CC et nombreuses pétéchies, ou 1 ou 2 ulcères en endoscopie).
Mais en général il est possible de classer les cystites interstitielles dans l’une
ou l’autre de ces deux catégories.
•
Biologie.-
La biologie n’est pas indispensable au diagnostic de la CI et si le bilan
biologique est réalisé, il est normal en dehors des cas exceptionnels où des
anticorps antinucléaires sont détectés.
o ECBU.L’ECBU
comme
les
prélèvements
urétraux
et
vaginaux
doivent
être
impérativement stériles.
L’examen cytobactériologique des urines est stérile et le reste à plusieurs
examens successifs. D’où l’expression de « cystite à urines claires ». Hanash et Pool
32
(47) ont réalisé chez 30 patients atteints de CI un ECBU qui est resté stérile ainsi que
les ECBU de contrôle. Toutefois, une infection urinaire concomitante peut être
présente.
Une hématurie microscopique peut exister dans 10% des cas.
La cytologie urinaire est surtout utile pour éliminer un carcinome à cellules
transitionnelles.
1.
Marqueurs biologiques.La CI a besoin d’un diagnostic d'élimination pour être complètement
identifiée ou qu'un marqueur définitif soit valable sur le plan universel.
Depuis plusieurs années, différentes équipes se sont attachées à rechercher
divers marqueurs urinaires objectifs qui permettraient d’établir le diagnostic de la
cystite interstitielle. Ces marqueurs correspondent aux différentes hypothèses
physiopathologiques évoquées.
Histamine.Compte tenu du rôle attribué à la cellule mastocytaire dans la CI, il était
logique d’étudier la valeur de l’histamine dans le diagnostic de la CI.
L’élévation de l’histamine tissulaire a été retrouvée dans deux études
successives.
Les résultats concernant l’élévation de l’histaminurie sont plus contradictoires.
Yun (8) n’a trouvé cette élévation qu’après avoir réalisé une hydrodistension
vésicale, les taux de base étant non différents de ceux mesurés chez les patientes
témoins. A l’inverse, plus récemment, El Mansoury et al (62). ont rapporté
l’existence d’une élévation significative de l’histaminurie chez les patientes atteintes
de CI. En pratique courante, ce dosage n’est pas aisé, car il nécessite des conditions
particulières de prélèvement. Malgré ces réserves, les auteurs concluent ce dosage
pourrait devenir un test diagnostic utile.
33
Cependant, pour d’autres auteurs américains (23), L ’histaminurie n’est pas
utile en tant que marqueur objectif de la réponse vésicale à l’hydrodistension, ou
comme substitut non invasif de la biopsie vésicale et des comptes de cellules
mastocytaires.
Interleukine.L’interleukine 6 (IL6) est une cytokine qui intervient à différents niveaux de la
réaction inflammatoire. Il existe une augmentation significative de l’IL6 dans les
urines des patientes atteintes de CI mais sans corrélation entre la concentration
urinaire d’IL6 et l’intensité des symptômes (68).
L’IL6 est bien produite dans la vessie, puisque l’élévation n’a pas été retrouvée
dans
les prélèvements d’urine urétrale. Toutefois,
on a montré que le site de
sécrétion de l’IL6 n’a été retrouvé que chez un nombre limité de patientes atteintes
de CI. L’interleukine 1b urinaire a été proposée pour éliminer une cystite
bactérienne; ce
marqueur est élevé chez 87% des patientes ayant une culture urinaire positive,
alors
qu’aucune élévation n’a été constatée en cas de CI.
Kallicreine.La kallicreine est un médiateur de l’inflammation qui favorise la dégranulation
mastocytaire et le réglage peptidique. Récemment, on a mis en évidence une
élévation de l’activité kallicreine dans les urines de patientes atteintes de CI, corrélée
à l’intensité des symptômes (69). Cette augmentation serait due à une activation de
la conversion prokallicreine en kallicreine chez les sujets atteints de CI. A
l’inverse,les
patientes
traitées
par
hydrodistension
avaient
une
diminution
significative de la concentration urinaire en kallicreine par rapport aux dosages
préopératoires. Toutefois, ce dosage n’est pas proposé en pratique courante.
34
Les facteurs de proliférations : l’APF, L’HB-EGF et l’EGF.La prolifération des cellules urothéliales est sous l'influence des facteurs de
croissance et de leurs protéines régulatrices. L’APF est un peptide synthétisé par les
cellules épithéliales de la vessie des patientes avec CI, qui inhibe la prolifération de
celles-ci, avec la possibilité de provoquer un amincissement ou ulcération de la
paroi vésicale, chose commune dans la CI.
L’ HB-EGF est impliquée dans la stimulation de la réplication des cellules
urothéliales in vitro et il serait possible que la diminution de la synthèse de l’HB-EGF
par les cellules épithéliales ainsi que par d’autres cellules de la vessie contribue à la
pathogénie de la CI en diminuant la régénération normale de l’épithélium vésical.
Une étude (19) récente menée au First Hospital of China Medical University a
apporté la première évidence que ces marqueurs biologiques de la CI
étaient
présents aussi bien dans l'urine des patientes avec CI de forme majeure aussi bien
que dans les forme mineure de la maladie. En effet, l'activité de l’APF était plus
importante dans tous les échantillons d'urine de patientes avec CI que dans ceux
des sujets témoins ou ceux avec cystites bactériennes ou cancer vésical. Le taux de
l’HB-EGF urinaire était plus bas et le taux de l’'EGF
chez
les deux groupes de
patientes avec CI que dans les autres groupes. Les auteurs concluent que l’APF,
l’HB-EGF et l’EGF étaient de bons marqueurs biologiques pour les deux formes
ulcéreuse et non ulcéreuse de la CI et ont validé leur mesure en tant que marqueurs
biologiques pour les patientes chinoises atteintes de CI.
GP 51.La GP51 est une glycoprotéine qui est produite et sécrétée par l'épithélium
transitionnel de l'appareil génito-urinaire. Son rôle, en étant une barrière
protectrice, serait de prévenir l'accessibilité des bactéries à travers les cellules
35
épithéliales et d’aider à leur élimination lors de la miction. Des études ont montré
que le taux de GP51 était diminué chez les patientes atteintes de CI. Récemment,
une étude (29) de l’université de Philadelphie a justifié la possibilité d'utiliser la
GP51 comme marqueur biologique pour le diagnostic de la CI. Dans cette étude, les
auteurs ont mesuré le taux de GP51 urinaire et analysé des chez 36 patientes avec
CI. Un taux diminué de GP51 était apparemment unique à la CI par rapport à la
normale. Les auteurs concluent que la GP51, en tant que marqueur biologique,
pourrait être un moyen diagnostique efficace et que la quantification des taux
d’expression de la GP51 pourrait être utile dans le contrôle de la CI à des stades
différents.
Oxyde nitrique.L'oxyde nitrique (NO) est un produit de la famille des NO synthétases
(NOS) qui sont normalement absents dans les cellules de repos et qui peuvent être
conséquents ou induits par des conditions physiopathologiques diverses notamment
l’inflammation. Il a été mis en évidence, que la mesure de la concentration du NO
peut être utile pour le diagnostic de la CI dans les sens où on pourrait différencier
entre la forme ulcéreuse et la forme non ulcéreuse de la CI, par la formation du NO
au niveau vésical. En effet les patients ayant une forme classique de la CI auraient un
taux
élevé de NO au niveau de la vessie, contrairement aux patients ayant une
forme non ulcéreuse.
En outre, des études (20) ont montré que l'activité NOS de patientes ayant une
CI était plus diminuée que celle des femmes témoins ou celles ayant une infection
du tractus urinaire. Pourtant, on a montré que le taux luminal d'oxyde nitrique dans
la vessie était nettement augmenté chez les patientes avec CI, mais ne serait pas
spécifique à la CI, car cela peut aussi bien exister chez des patientes avec des
formes différentes de Cystites .
36
Epreuve de sensibilité au potassium.Certains auteurs (7) ont constaté que certains patientes avec CI avaient une
perméabilité urothéliale accrue à certains constituants intravésicaux. Cette propriété
potentielle est exploitée dans l'épreuve de sensibilité au potassium intravésical
comme un moyen diagnostique de la CI.
Cette épreuve connue aussi sous le nom de l'épreuve de Parsons (18), a été
présentée pour la première fois en 1994. Elle consiste à faire l'instillation
intravésicale d’une solution diluée de potassium laissée dans la vessie pendant cinq
minutes. Parsons utilise une dose 5 fois plus importante que le taux de
potassium vésical normal. Le patient – contrairement au sujet normal qui ne ressent
pas de douleur où ressent une douleur minime - éprouve une douleur aiguë et
intense.
L’hyperalgie obtenue par cette épreuve est due, selon certains auteurs (18) à
l'absorption du chlorure de potassium par la couche "défectueuse" des GAG. Parsons
estime alors le degré de provocation de la pollakiurie et de l’impériosité mictionnelle
sur une échelle de zéro (aucune provocation) à cinq (provocation marquée). Une
épreuve positive est définie par un score supérieur ou égal à deux.
Par ailleurs, une étude (27) récente menée par l ’ICDB a démontré que 75 %
des patientes atteintes de CI avaient des épreuves de sensibilité au potassium
positives voulant dire qu’au moins un quart de ces patientes avec une CI était non
diagnostiqué. Les faux négatifs sont retrouvés lors de maladies sévères et après
traitement. Toutefois, cette épreuve n'est pas considérée définitive étant donné
qu’elle
ne
concerne
qu’un
sous-groupe
de
patients
ayant
une
CI
avec
dysfonctionnement de la perméabilité épithéliale. Et il est important de noter que
cette épreuve peut aussi bien être positive dans d’autres pathologies vésicales
impliquant la perméabilité épithéliale, dans l’instabilité du détrusor (25 %), la cystite
37
radique (100 %) et la cystite bactérienne (100 %). Pour certains auteurs (27)
canadiens, l'épreuve de sensibilité au potassium intravésicale n’est pas un moyen
diagnostique valide. Une autre étude (26) a montré récemment que cette épreuve
n’était corrélée ni avec la capacité vésicale, ni avec les résultats cystoscopiques des
patientes avec CI.
L’épreuve de sensibilité au potassium reste donc controversée étant donné
que ni spécificité ni sensibilité ne sont encore clairement définies. De ce fait, elle n'a
pas été largement adaptée pour l'utilisation clinique.
Lymphocytes CD45RO positifs.Les lymphocytes CD45RO positifs sont des marqueurs biologiques de la forme
majeure de la CI. Pour certains auteurs (20), les lymphocytes CD45RO peuvent être
des marqueurs biologiques reflétant la sévérité de l'inflammation de la vessie
interstitielle bien qu’ils ne soient pas spécifiques de la CI (cancer de la vessie).
Protéine de Tamm Horsfall.La présence de la protéine de Tamm Horsfall dans la paroi vésicale de
patientes atteintes de CI a été rapportée initialement par Fawler et al. (8). Sa
présence serait, selon eux, le reflet de l’augmentation de perméabilité de la paroi
vésicale. Ils avaient alors proposé ce test comme moyen de diagnostic de la CI.
Cependant, ces données n’ont pas été confirmées par la suite.
v
Critères diagnostiques.Les critères diagnostiques de la CI , incluent les résultats cystoscopiques
et les exclusions cliniques. Ils ont été largement adoptés pour les études cliniques et
médicamenteuses concernant la CI.
38
Critères 1988 – NIH pour le diagnostic de la CI.v
Inclusion systématique :
Ulcère de Hunner.
v
Facteurs positifs :
•
Douleurs au remplissage vésical, soulagées par la vidange vésicale ;
•
Douleurs pelviennes, vaginales, périnéales, abdominales ;
•
Glomérulations au remplissage vésical sous AG2 (hydrodistension à
80-100 cm d’eau x1-2mn) ;
•
v
Perte de la compliance vésical à la cystonanométrie.
Exclusions systématiques :
•
Ancienneté des signes < à 9 mois ;
•
Absence de pollakiurie nocturne ;
•
Pollakiurie diurne < à 8/j ;
•
Amélioration par les antimicrobiens, anticholinergique
•
ou antispasmodiques ;
•
Cystite infectieuse ou prostatite < à 3 mois ;
•
Capacité vésicale > à 350cc (sous AG) ;
•
Absence d’urgence mictionnelle avant 150cc d’eau au
•
remplissage vésical (30 – 100ml/mn) ;
•
Contractions vésicales involontaires en cystonanométrie;
•
Autres cystites : tuberculose, radique, chimique ;
•
Herpès actif ;
•
Néoplasie : utérus, vagin, urètre, prostate ;
•
Tumeurs vésicales ;
•
Calculs, diverticules urétraux ;
•
Infection génitale ;
39
•
Age < 18 ans.
40
Critères
de
l’association
nord
américaine
NIDDKD
(1998).•
Critères d’inclusion :
•
Ulcère (inclusion systématique) ;
•
Douleurs à vessie pleine, douleurs pelviennes, périnéales ;
•
Glomérulations à 2 hydro-distensions (2 mn - 80 cm eau) ;
•
Perte de compliance à la cystomanométrie.
Au moins 2 de ces facteurs font le diagnostic de la cystite interstitielle.
•
Critères d’exclusion :
o
Délai < 9mois ;
o
Infection < 3 mois ;
o
Absence de pollakiurie nocturne ;
o
L’amélioration par un traitement médical ;
o
<8 mictions /jour ;
o
Capacité vésicale sans anesthésie générale > 350cc ;
o
Absence d’impériosité avant 150cc ;
o
Autres cystites, néoplasies ;
o
L’herpès génital ;
o
Les calculs urinaires et l’âge < 18 ans ;
o
carcinome urotélique (biopsie vésicale systématique) ;
o
Tuberculose urinaire, une prostatite.
41
Les restrictions des critères NIH-NIDDK rapportées à la pratique clinique se
sont rapidement manifestées. Grannum et Hanno (27), ont trouvé dans une
étuderécente
que
ces
critères
ne
sont
pas
uniformes
et
qu’il
y
a
une
grandinterférence entre les syndromes de douleur pelvienne chronique et la CI. En
effet, les critères de la NIH exigent un âge supérieur à 18 ans des patients alors que
la CI se produit aussi chez les enfants et les adolescents. De plus, les contractions
vésicales involontaires en urodynamique, considérées comme critère d'exclusion de
la NIH-NIDDK, ont été signalées chez 14,6 % de malades ayant une CI. En outre, le
symptôme majeur chez certaines patientes atteintes de CI est la douleur avec des
symptômes urinaires irritatifs minimes ou absents. Ce sous-groupe de patients ne
satisfait donc pas les critères de la NIH-NIDDK. Cette étude a aussi trouvé qu’en se
basant sur ces critères, jusqu'à 60 % des patients avec CI étaient sous
diagnostiqués et que plus de 60 % de patients considérés ayant une cystite
interstitielle par des praticiens expérimentés n’ont pas répondu aux critères de la
NIH-NIDDK. Inversement, 90 % des patientes répondant aux critères diagnostiques
de la
NIH ont été considérées ayant une CI. On (27) conclut que les critères
restreints de la NIH-NIDDK, bien qu'excellents pour la
recherche, n'étaient pas
tellement convenables pour l'utilisation clinique de routine et qu’ils étaient
responsables d’un sous-diagnostic de la maladie.
Le fait de savoir que les femmes ayant une douleur pelvienne chronique et les
hommes ayant une prostatite non bactérienne et une prostadynie peuvent bien avoir
une CI a accentué le besoin d’une définition plus élargie et multidisciplinaire de la CI
d’où l’extension des critères diagnostics NIH-NIDDK de la CI (Tableau ce dessous)
responsable de l’augmentation du nombre de patients diagnostiqués.
42
Critères diagnostiques courants de la CI :
•
Cliniques :
Douleur, irritabilité vésicale;
Exclusion du cancer/infection;
Scores symptomatiques (O’Leary-Sant).
•
Cliniques et cystoscopiques (NIH-NIDDK) :
CI ulcéreuse, non ulcéreuse;
Anesthésie générale, rachi-anesthésie;
Taux de 60% de sous-diagnostic;
Utiles au pronostic.
•
Biopsie vésicale :
Pays/region spécifique;
Taux bas de diagnostic;
Morbidité;
Element predictif du traitement.
•
Urodynamiques :
Nul besoin du complexe UDS;
Instabilité sensorielle;
Instabilité motrice.
43
•
Test de sensibilité au potassium:
Taux de 25% de sous-diagnostic;
Faux-positif/faux-negatif;
Potentiellement douloureux.
•
Marqueurs urinaires :
GP-51, APF;
Potentiellement utile.
v
HISTOIRE NATURELLE.-
Classiquement, les signes cliniques légers apparaissent progressivement, mais
sur un temps court, puis la maladie atteint rapidement un stade chronique où les
lésions vont se stabiliser pour des années. L’évolution de la CI se fait par phases
d’aggravation- rémission après lesquelles, les symptômes deviennent plus sévères
et plus constants.
La plupart des patients souffrent, au début, de pollakiurie et d’impériosité
mictionnelle. Plus la maladie évolue, plus la douleur augmente d’intensité et devient
le symptôme le plus dominant et le plus invalidant.
L’évolution rapide et la rémission spontanée et définitive sont rares, ainsi que
la progression rapide vers la petite vessie.
Les formes mineures restent mineures, sans altération du haut appareil
urinaire.
Elles peuvent évoluer vers une cystite ulcéreuse de façon exceptionnelle bien
que ces deux formes de Cystite interstitielle semblent distinctes et sans rapport.
44
Les formes majeures, par contre, se compliquent parfois d’une atteinte du
haut appareil urinaire, mais c’est habituellement la gravité des symptômes, plus que
le
retentissement
sur
le
haut
appareil,
Agrandissement vésical ou dérivation urinaire.
45
qui
impose
un
acte
chirurgical :
FORMES CLINIQUES.•
Chez l’homme.La cystite interstitielle a été longtemps considérée comme un syndrome
douloureux de la vessie se produisant essentiellement chez les femmes. On s’est de
plus en plus intéressé durant cette dernière décennie, aux patients hommes
présentant
des symptômes de CI et chez des patients présentant une prostatite
chronique afin de mieux reconnaître le diagnostic de la CI chez les hommes.
John B.Forest et Quang Vo (14) ont fait une étude sur 52 patients hommes
ayant eu, de 1990-2000, une CI confirmée par cystoscopie et répondant aux critères
de la NIDDK. L’âge moyen était de 44 ans.
Les diagnostics initialement retenus étaient : une prostatite (54%) une HBP
(23%), une épididymite (10%) et aucun diagnostic dans (13%).
Les patients ont présenté une symptomatologie initiale variable faite de gêne
sus-pubienne, de dysurie avec pollakiurie et de douleurs dorsales, scrotales et
périnéales. L’examen clinique a trouvé une fragilité sus-pubienne et une fragilité de
la paroi rectale antérieure.
La bactériologie urinaire était strictement négative chez tous les patients.
Le bilan urodynamique a révélé des flux urinaires diminués avec un faible
volume ainsi que de bas résidus post-mictionnels.
La cystoscopie a montré des glomérulations modérément sévères chez tous
les patients et des ulcères de Hunner ou des fissures chez 10% des cas.
Les auteurs concluent dans cette étude que la CI, probablement sous
diagnostiquée chez
les hommes, est généralement prise pour une prostatite
bactérienne chronique. Ce-ci a été aussi rapporté dans l’étude de Berger et al. (14)
qui ont suggéré que la CI doive être considérée chez les hommes ayant une
46
prostatite abactérienne chronique et chez les hommes ayant une symptomatologie
persistante du bas appareil urinaire.
En ce qui concerne le traitement de ces hommes, les auteurs concluent que le
taux de réponse thérapeutique élevé chez ces hommes, serait secondaire à la durée
relativement courte des symptômes urinaires avant le diagnostic de la CI et à
l'instauration de thérapies orales efficaces; ce qui est en contradiction avec les séries
anciennes se composant essentiellement de femmes avec un délai beaucoup plus
long entre le développement des symptômes et le diagnostic de CI et un taux de
réponse thérapeutique beaucoup plus diminué. Il serait donc important d’établir
rapidement le diagnostic de la CI chez les hommes pour que les thérapies orales
efficaces puissent être instaurées le plus tôt possible.
•
Chez l’enfant.-
Différents
types
de
dysfonctionnements
urinaires
chez
l’enfant
sont
fréquemment rencontrés en médecine générale et en urologie. On pourrait se
demander si certains de ces problèmes seraient des formes mineures de la CI.
Selon l’hypothèse récente que la CI serait héréditaire, il n’y a aucune raison
théorique qui expliquerait pourquoi elle ne se produirait pas chez l’enfant.
Toutefois, il n y a pas jusqu’à présent de consensus établi pour le diagnostic
de la CI
chez l’enfant. En outre, même si les images endoscopiques typiques viennent
réconforter le diagnostic de CI, ni l’efficacité ni la sécurité des thérapies
actuellement utilisées pour le traitement de la CI ne sont encore testées chez
l’enfant.
En fait, la CI chez l’enfant devrait être placée dans le contexte de
dysfonctionnements urinaires dont la classification physiopathologique, l’approche
diagnostique ainsi que le traitement varient énormément d’un praticien à un autre.
La proposition que les enfants ayant des plaintes urinaires « aspécifiques » qui sont
47
d’ailleurs
souvent
éphémères
(rendant
l’évaluation
thérapeutique
presque
impossible) devraient subir des explorations invasives afin de diagnostiquer la CI;
apporte une autre perspective concernant le dysfonctionnement urinaire en
pédiatrie.
L’étude de John M.Park (15) menée sur plus de 1100 enfants, avait estimé que
l’énurésie nocturne et diurne était présente chez plus de 20 à 25 % des enfants âgés
de moins de 7 ans, mais n’a pas permis de conclure que la plupart de ces enfants
étaient sous diagnostiqués ; d’autant plus que la plupart de ces enfants n’avaient
pas dans leur
contrairement
à
histoire de la maladie des éléments en faveur de la CI
l’adulte
avec
CI
qui
lui
rapporte
plutôt
des
symptômes
caractéristiques tels que la pollakiurie, l’ impériosité mictionnelle et les douleurs
pelviennes.
En outre, Zoubek et al. (15) avaient fait une étude concernant 46 enfants,
ayant des pollakiuries diurnes extrêmes
sans énurésie, pollakiurie nocturne,
infection urinaire ou douleur pelvienne. Après une durée de 74 mois, tous les
enfants ont spontanément résolu leur problème de pollakiurie sans séquelles
génito-urinaires.
Les auteurs concluent que l’exploration invasive et le traitement de la
pollakiurie isolée chez l’enfant n’est pas vraiment nécessaire et productive. Il est
clair que si on avait suspecté une CI chez ces enfants, ils auraient forcément subi
une cystoscopie après hydrodistension sous anesthésie. En tout cas, même si la CI
avait été diagnostiquée chez ces enfants, il n’existe pas de traitement actuel, sûr et
efficace à usage pédiatrique. En outre l’efficacité du traitement serait difficile à
apprécier étant donné que leur symptomatologie est spontanément résolutive avec
le temps.
L’étude de la CI chez l’enfant devrait être, sans doute, poursuivie davantage.
48
Une investigation plus systématique serait possible sans faire subir à ces
enfants des examens invasifs et nocifs et ceci par le biais des marqueurs
biologiques.
Un autre aspect important de ces investigations consisterait à faire une étude
épidémiologique
longitudinale
des
enfants
avec
pollakiurie
et
impériosités
mictionnelles, afin de savoir s’ils vont développer une CI à l’âge adulte.
v
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.-
Le diagnostic de la CI est un diagnostic d’élimination, puisque celle-ci ne peut
être envisagée qu’une fois éliminées les autres cystopathies. Il est impératif que les
praticiens prennent en compte la CI dans leurs diagnostics différentiels de telle
façon que peu de patients soient sous diagnostiqués ou non traités.
Les diagnostics différentiels de la cystite interstitielle sont :
• Cancer in situ.C’est de lui dont il faut se méfier le plus, et ce, particulièrement chez
l’homme.
Utz et Zincke (10) ont surtout insisté sur ce point dans leur étude en montrant
que 23% des hommes et 1,3% des femmes étiquetés cystite interstitielle
présentaient, en fait, un carcinome in situ (1). C’est dire l’importance de la cytologie
urinaire et de la biopsie vésicale qui doivent être systématiquement pratiquées,
surtout chez les hommes. Il a été noté l’intérêt de l’étude par cytométrie de flux de
la muqueuse vésicale. En cas de CI, l’étude par cytométrie de flux doit monter un pic
diploide. Tout pic aneuploïde, même avec un faible pourcentage de cellules, doit
faire craindre l’existence d’un cancer in situ.
49
• Dysplasie vésicale.Aux frontières de la CI se situe la dysplasie vésicale. Il s’agit d’un aspect peu
connu des cystopathies chroniques. Seules deux séries ont fait états de patientes
souffrant de pollakiurie chronique douloureuse et pour lesquelles le diagnostic de
dysplasie vésicale avait été retenu.
Il s’agit là d’un diagnostic purement anatomopathologique selon les critères
morphologiques définis par MURPHY (10).
La preuve de son entité anatomoclinique reste à trouver, de même que sont à
préciser les risques évolutifs vers une tumeur vésicale.
• Cystite tuberculeuse.La recherche de BK dans les urines selon un protocole bien établi est un
poinessentiel.
•
Cystite radique.-
Elle donne, elle aussi, un tableau clinique identique. Il peut exister des lésions
hémorragiques lors de la distension vésicale et des glomérulations à la biopsie
vésicale.
•
Cystite radique.Au cyclophosphamide, thiotepa, endoxon…
•
Prostatite.-
•
Autres .-
Il est beaucoup plus rare qu’on ait à discuter des diagnostics comme ceux des
cystites à easinophiles (easinophilie sanguine, infiltration à easinophiles sur la
biopsie) ou la bilharziose. Des affections neurologiques (sclérose enplaque,
Parkinson) peuvent prendre le masque d’une cystite interstitielle.
En règle générale, les autres douleurs pelviennes ne sont pas rythmées par la
miction, qu’il s’agisse de lésions gynécologiques ou anorectales. Une hormono50
dépendence
est
parfois
trouvée
responsable
de
douleurs
dans
cycliques,
ce
cas.
L’endométriose
accompagnées
de
troubles
vésicale
est
mictionnels
(pollakiurie, urgence mictionnelle, parfois, fuite sur impériosité) et rythmés par les
menstruations.
Les cystalgies fonctionnelles, quant à elles, sont très difficiles à distinguer de
la CI. Seule l’analyse des critères du NHI permet parfois le diagnostic. Enfin le mode
de présentation des douleurs périnéales neurologiques (syndrome du canal d’Alcock
ou du ligament sacro-épineux) est radicalement différent de celui des douleurs non
influencées par la miction, plutôt à type de brûlures ou de dysesthésies périnéales,
augmentées par la position assise et de siège franchement périnéal (vulvaire,
anorectale).
En outre, plusieurs diagnostics peuvent être évoqués devant une pollakiurie,
une miction impérieuse et ou une douleur pelvienne:
Les pathologies infectieuses ou inflammatoires comme l'infection du tractus
urinaire récurrente, la diverticulose urétrale, une infection de glande de Bartholin ou
la glande de Skene, une vulvovestibulite, une vaginite ou une schistosomose.
Les causes Gynécologiques : le
fibrome utérin, l’endométriose, la maladie
inflammatoire pelvienne ou l'atrophie génitale …
Les causes urologiques comme l’incontractilité du détrusor, la prostatodynie,
le syndrome de douleur pelvienne chronique, l’urétrite, la lithiase urétrale..
Les causes neurologiques comme l’hyper-reflexie du détrusor, la maladie de
Parkinson, la maladie du disque lumbosacré, la sténose spinale, la tumeur spinale, la
sclérose en plaques ou l'AVC.
D'autres diagnostics sont possibles comme le dysfonctionnement urinaire, la
vulvodynie,
la
myalgie
à
l'étage
pelvien,
inflammatoire, la diverticulite…
51
la
hernie,
la
maladie
d'intestin
Cliniquement, le praticien est contraint à considérer tous ces diagnostics
alternatifs potentiels avant de porter le diagnostic de CI sur un patient, d’autant plus
que l’implication du diagnostic de CI est profonde, étant donné qu’il s’agit d’une
pathologie chronique sans traitement universellement efficace.
VIII-TRAITEMENTS.Une fois le diagnostic établi, le devoir du médecin est d'expliquer au patient
que le traitement de la CI a pour but essentiel de soulager la symptomatologie de
façon à permettre une vie familiale et sociale plus pratique.
Malgré toutes les recherches et les études réalisées, aucune possibilité de
guérison n'a pu encore être trouvée. Le traitement de la CI est hautement individuel,
il est souvent décevant et aucun traitement actuel ne dispose d'une autorisation de
mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
En outre, la cause de la maladie étant inconnue, il n’y a pas vraiment de
traitement de fond, et les traitements utilisés sont empiriques et non spécifiques. Ils
sont plutôt palliatifs que curatifs. Par conséquent, le médecin et le patient adoptent
souvent une approche « d'essais /erreurs » avec plus un espoir de soulager les
Symptômes que de traiter la maladie. Ainsi les patients sont souvent sujets à de
multiples modalités thérapeutiques.
Encore plus, le nombre impressionnant de traitements divers proposés est un
argument majeur de leur relative inefficacité, car une maladie avec une multitude de
traitements est souvent une maladie sans traitement réellement efficace. Ceci est
soutenu par une étude (44) portée sur 581 patientes suivies de 1993 à 1997. Les 5
thérapeutiques les plus souvent utilisées étaient :
la cystoscopie et l' hydrodistention, l'amitriptyline, la phenazopyridine, un
régime spécial, et l'héparine intravésicale. Le nombre important et la variété de
traitements rapportés dans cette étude, reflètent l'absence de traitement efficace et
52
le manque de connaissance de la pathogénie de la CI.
Actuellement, aucune orientation thérapeutique standardisée n'existe que ça
soit pour les nouveaux cas de CI ou pour ceux n'ayant pas répondu aux traitements
initiaux.
Cependant, si le traitement de la CI n'a pas permis la guérison de cette
maladie, il a, toutefois, permis d'allonger les périodes d'amélioration symptomatique
et de diminuer l'évolution vers la rétraction vésicale selon une étude (6) récente.
Les différents traitements de la CI peuvent être fondés sur des hypothèses
relatives à la cause de la CI ou sur la pratique relative à certaines médications
spécifiques ou, parfois encore, purement sur le traitement de symptômes
particuliers.
Le traitement de la CI est très variable, il peut être conservateur ou chirurgical
et il est différent selon les formes mineure ou majeure de la maladie.
I - Traitement préventif.Des auteurs (47) ont identifié divers facteurs qui entraînent une majoration
des symptômes tels que le stress, l'ingestion d'aliments acides, la rhinite allergique,
la colopathie fonctionnelle et bien d'autres facteurs. Il est important d'identifier les
facteurs aggravants de la maladie pour permettre d'éviter une période de rémission
plus longue.Le traitement préventif consiste en des modifications alimentaires, des
apports nutritionnels, des thérapies comportementales, la gestion du stress et des
psychothérapies... il peut être efficaces lorsqu'elles sont utilisées seules ou en
association avec d'autres traitements de la CI.
1.
Prise en charge psychologique.-
Il est essentiel dans la prise en charge de la CI, de prendre en considération et
d'évaluer l'impact émotionnel et mental de la maladie pour chaque individu.
Plusieurs patients ne sont pas capables de travailler, d'avoir des rapports sexuels;
53
ils ont eu des échecs relationnels, des idées suicidaires ou ont carrément fait des
tentatives de suicide. Une étude (18) a montré que la qualité de vie de plusieurs
patients atteints de CI était pire que celle des patients dialysés pour insuffisance
rénale terminale. Dans les cas sévères de la maladie, les patients peuvent avoir une
douleur incessante, une pollakiurie pouvant atteindre 60 fois par jour et
une
pollakiurie nocturne très fréquente responsable d'une privation du sommeil. A
cela,s’ajoutent les facteurs de stress mentaux et émotionnels, facteurs qui anticipent
la rechute de la CI. En effet, dans une étude faite par Koziol et al. (18), 60% des
patients atteints de CI ont confirmé le stress comme facteur causal de
larecrudescence de leur maladie. De telles contraintes de la vie, font que le patient
atteint de CI est souvent incapable de travailler, de remplir des activités de la vie
quotidienne et, dans les cas sévères, de la maladie, carrément incapable de quitter
son domicile.
Dans la prise en charge psychologique des patients atteints de CI, il faut tout
d’abord leur expliquer l'état actuel de nos connaissances sur la CI.
Une prise en charge psychologique avec une bonne entente patientthérapeute est indispensable au succès thérapeutique, car l'attention que peut prêter
le médecin au coté psychologique de la maladie et son soutien peuvent améliorer
fortement la réponse thérapeutique.
2 - Diététique et hygiène de vie.Il faut conseiller aux patients atteints de CI une bonne hygiène de vie comme
le fait d'éviter les voyages qui aggravent ou déclenchent les crises, leur apprendre à
bien gérer leur temps et stress et de mener, si possible un régime spécial pour
éliminer tous les excitants vésicaux. 53 à 63% des patients atteints de CI ont connu
une exacerbation symptomatologique ou une apparition d'une poussée sous certains
aliments ou boissons.
Une étude (47) a montré que la consommation d'aliments ou de boissons
54
acides entraînant une majoration de la douleur. Alors que l’étude de Good et
Whitmore (105) a montré que 33% des patients sous régime sans aliments acides,
ont vu leurs mictions diurnes diminuer ainsi que la douleur. Les aliments considérés
comme acides incluent - mais ne sont pas limités
aux- boissons alcoolisées, caféine, aliments épicés, tomates et vinaigre. Par
ailleurs,une étude (47) a montré que l'ingestion de citrate de potassium qui permet
d'alcaliniser les urines, associée à un régime pauvre en aliments acides, a permis
une amélioration symptomatologique.
En outre, les aliments avec une grande contenance d 'arylalkylamines
(tryptophan, tyrosine, tyramine, phenylalanine) seraient aussi impliqués dans
l'exacerbation des symptômes dans la CI. Ces aliments incluent - mais ne sont pas
limités aux
bananes, bière, fromage, chocolat, mayonnaise, aspartame, noix,
ognions, raisins, vin et yaourts.
Une diététique spéciale demeure, donc, une thérapie raisonnable de première
intention pour les patients avec symptômes urinaires irritatifs. Il a été conseillé
aux patients de boire de l'eau minérale, d'avoir des repas riches en fibres et de
fractionner les repas.
En ce qui concerne les apports nutritionnels, certains (47) pensent que des
apports minéraux et vitaminiques sont bénéfiques, même si rien n'est prouvé en ce
domaine. Les vitamines A, B6 et
C auraient un effet protecteur sur l'épithélium
vésical. La vitamine C semble être intéressante dans la CI, car elle possède une
action antihistaminique et participe à la synthèse du collagène. La vitamine E, elle,
est vasodilatatrice. Le calcium facilite la conduction nerveuse et a un effet calmant.
Enfin, le magnésium augmente l'absorption calcique et a un effet anxiolytique.
3- Thérapie comportementale.Elle correspond à l'auto-rééducation vésicale ou entraînement vésical et
au traitement du dysfonctionnement du plancher pelvien.
55
Un programme comportemental optimal a été établi, étant donné la chronicité
de cette maladie et la possibilité d'une amélioration spontanée ou d'une rémission.
D'une façon générale, si le patient tolère bien la thérapie comportementale, un
essai de 3 à 6 mois est justifié, avant de passer aux thérapies plus invasives et plus
coûteuses sachant que cette décision d'abandonner ou de modifier ces thérapies
revient au patient et à son médecin lorsqu'il n'y a pas d'amélioration symptomatique.
•
Auto rééducation vésicale.-
L'auto rééducation vésicale est systématique dans la CI. Elle a pour but
d’augmenter la capacité vésicale, en augmentant l’intervalle inter-mictionnel. Elle a
été utilisée avec succès chez les patients ayant une vessie hyperactive.
Dans trois études (43) on a observé une réduction de 50 à 75% des
symptômes chez au moins 50% des sujets.
Par ailleurs, le succès de cette thérapie dans la prise en charge de la
pollakiurie et de l'impériosité mictionnelle dans la CI a été démontré par plusieurs
auteurs.
Dans une étude, Parson et al. ont utilisé l'entraînement vésical chez des
patients atteints de CI. 71% ont connu une diminution de 50% de leurs symptômes.
Dans une autre étude, Chaiken et al. (104) ont rapporté une augmentation
significative de la moyenne des intervalles intermictionnels et du nombre moyen des
mictions par jour après en utilisant cette technique en plus de la
thérapie
comportementale.
L’indication de l'entraînement vésical est représentée par les formes
pollakiuriques non algiques. Elle est facile dans les formes pollakiuriques, mais très
difficile dans les formes algiques sans hydrodistension préalable.
56
•
Traitement du dysfonctionnement du plancher pelvien.Les patients atteints de CI avec douleurs pelviennes peuvent
manifester des spasmes au niveau du plancher pelvien, ce qui peut aggraver leur
symptomatologie.
Le dysfonctionnement à tension élevée du plancher pelvien connu aussi sous
le nom de coccygodynie ou de syndrome du spasme du muscle releveur du coccyx
serait une réaction aux infections anales, aux états inflammatoires de la vessie, aux
traumatismes chroniques, à l'hypochondrie ou à la neuropsychose. Lilius (43) a
rapporté
que 81% des patients avec CI avaient un spasme et une fragilité des
muscles releveurs de l'anus.
Dans une étude (43) réalisée à ce sujet, la physiothérapie dont le but est
d'aligner le pelvis et maintenir le support musculaire pelvien avait des bénéfices à
court terme.
Des traitements adaptés tels que la réhabilitation du plancher pelvien, le
biofeedback (7)... visant à restaurer le fonctionnement normal et le tonus
physiologique des muscles du plancher pelvien peuvent être très utiles.
Les risques de cette technique sont très minimes.
II - Traitements administrés par voie orale.Différents produits sont proposés pour le traitement de la CI par voie
orale. Ce mode de traitement a les avantages d'être non-envahissant et facile à
administrer. Ses inconvénients ne sont que des effets secondaires.
1 - Pensotan polysulfate sodique (PPS - Elmiron).Le PPS est le seul traitement oral de la CI qui a fait l’objet d'études contrôlées
par placebo. C'est un GAG semi-synthétique dont la structure et les propriétés
chimiques sont similaires au GAG naturel connu pour son rôle protecteur de la
vessie. C'est un analogue de l’héparine (mais moins anti-coagulant) et il a comme
57
but de restaurer l’imperméabilité membranaire et de renforcer la couche protectrice
uromucoïde de la vessie.
Cet analgésique urinaire est largement prescrit aux Etats-Unis à une posologie
progressivement croissante pour atteindre une dose quotidienne de 300 mg/jour. Le
traitement doit être poursuivi pendant au moins 4 mois pour prouver une certaine
efficacité notamment en ce qui concerne la douleur et la pollakiurie. 4 études ont
été menées afin d'évaluer l'efficacité du PPS. Parsons et Mulholland ont rapporté une
amélioration significative de la douleur, de la pollakiurie nocturne et de l'impériosité
mictionnelle ainsi que le volume mictionnel moyen chez les patients sous PPS. Dans
une étude plus récente de Parson et al, 32% des patients sous PPS ont connu une
amélioration de 50% de leur syntones. Dans l'étude de Mulholland et al , 28% d'entre
eux ont connu une amélioration symptomatique.
Toutefois, Holm-Bentzen et al. n'ont constaté aucun bénéfice du traitement
chez leurs patients. En 1997, Hwang et al. (103) ont réalisé une métanalyse, à partir
de ces 4 essais cliniques sus-cités. Ils ont affirmé que le PPS est plus efficace que
le placebo dans le traitement de la CI. Cepedant, une méta-analyse (4) effectuée
récemment n'a pas permis de conclure de manière définitive quant à l'efficacité du
traitement.
La découverte la plus importante de ce traitement est que ceux qui y ont
répondu, l'ont fait indéfiniment.
La dose recommandée du PPS par voie orale est 300mg par jour à raison de
100 mg 3 fois par jour à distance des repas. Il peut être prescrit aussi à raison de
200mg 2 fois par jour pour une meilleure compliance thérapeutique. Toutefois,
selon le résultat d'une étude récente (40), le fait de tripler la dose du PPS ne donne
pas plus d'amélioration. Quant à la durée efficace du traitement, des études (43) ont
montré que les effets thérapeutiques maximaux du PPS ne sont obtenus qu'après
une durée de 5 à 6 mois de traitement ou au moins 3 mois. Le PPS est un traitement
58
bien toléré et ses effets secondaires principaux sont d'ordre digestif, avec, parfois,
des diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales, plus rarement, une alopécie
réversible,
céphalées,
rush
cutané.
Quelques
cas
exceptionnels
d'hépatites
médicamenteuses biologiques ont été rapportés (47), sans séquelle à long terme. Le
taux plasmatique est très faible et n'entraîne aucune anomalie des facteurs de la
coagulation.
Le risque du traitement est la rechute à l'arrêt. En plus, le produit n'est pas
disponible en France. Par contre, son analogue l'Hémoclar, a été utilisé, mais a été
retiré du marché sous forme orale. Il semble qu'il n'ait pas donné d'aussi bons
résultats que l'ELMIRON®.
Par ailleurs, le PPS peut être utilisé en association avec d'autres médicaments.
Certains auteurs (39) se sont intéressés à l'efficacité et la sécurité de
l'association du
PPS par voie orale et l'injection sous cutanée de l'héparine à faible dose. Ils ont
noté une amélioration significative de l'intensité de la douleur et ont donc conclu
que l'administration simultanée d'une faible dose d'héparine et du PPS oral est une
modalité efficace dans le traitement de la CI et qui peut être utilisée en toute
sécurité.
2 - Antidépresseurs tricycliques.L'utilisation des antidépresseurs tricycliques dans la CI est récente. Leur
mécanisme dans le soulagement des symptômes de la CI serait dû à leurs
propriétés pharmacologiques multiple : activité anticholinergique périphérique et
centrale, sédation centrale ou antihistaminique et blocage du recaptage présynaptique de la sérotonine et de la noradrélanine.
Une mention à part doit être faite pour l'amitriptyline (Laroxyl®). C'est
l'antidépresseur tricyclique le plus puissant sur le blocage des récepteurs H1
histaminergiques. L'amytriptyline est un des deux médicaments per os les plus
59
utilisés dans la CI et pourtant les études évaluant ce traitement sont peu
nombreuses.
HANNO et WEIN (101) ont été les premiers à rapporter, en 1989, l'intérêt de
l'amitriptyline dans la CI, en découvrant, par hasard, la disparition symptomatique
chez une de leurs patientes atteinte de CI et traitée, par ailleurs, par amitriptyline
pour dépression sévère. Hanno a alors utilisé ce traitement pour les malades pour
lesquels la distension vésicale et les instillations de DMSO ont été inefficaces. Les
résultats obtenus ont été satisfaisants. Dans une autre étude réalisée par Kirkemo
et al. (102) une amélioration symptômatologique a été observée dans 90% des cas
traités. Kirkemo a traité 30 patients avec 25 à 75 mg par jour d'amitryptiline et a
rapporté une amélioration chez 90% des patients.L'amitriptyline doit être débutée
avec une posologie très faible de l'ordre de 10 mg le soir au coucher et augmentée
progressivement à 25, 50, 75 mg tous les 2 à 3 semaines jusqu à amélioration des
symptômes ou apparition d'effets secondaires gênants tels que la sécheresse
buccale, la constipation ou la prise pondérale.
Ce médicament peut être utilisé lorsque le traitement intra-vésical a échoué.
Avant de conclure à un échec thérapeutique, il faut avoir eu recours à des doses
suffisantes (jusqu'à 150mg par jour).
D'autres anidepresseurs tricycliques sont aussi utilisés dans le traitement de la
CI, tels que la doxepine (Sinequin®) et l'imipramine (Tofranil®).
3 - Antihistaminiques.Les deux antihistaminiques suivants ont été efficaces : l’Hydroxizine (Atarax®)
à la posologie de 25 à 75 mg au coucher et la cimetidine (Tagamet®) à la posologie
de 300 mg deux fois par jour.
L'Hydroxizine est un antagoniste des récepteurs H1 qui peut bloquer
l'activation neuronale des cellules mastocytaires. C'est ce principe actif qui l'a rendu
60
efficace dans la CI. De plus, l'hydroxyzine a des propriétés anti-cholinergiques qui
pourraient améliorer la pollakiurie et des propriétés sédatives qui amélioreraient la
pollakiurie nocturne et diminueraient l'anxiété des malades. C'est donc l'ensemble
de ces propriétés et notamment son activité inhibitrice des cellules mastocytaires
qui
expliquerait
l'efficacité
de
l'hydroxyzine
par
rapport
aux
autres
anti-
histaminiques qui jusqu'à présent se sont avérés inefficaces dans le traitement de la
CI.
Le bénéfice clinique de l'Hydroxizine a été décrit par Theoharides (100). 93%
de ses patients traités, ont ressenti un réel bénéfice sur l'impériosité et la pollakiurie
et 66% ont vu une très nette diminution de la douleur. Il est intéressant de noter que
le traitement a également permis l'amélioration
des signes associés que l'on
rencontre souvent chez les patients atteints de CI comme la migraine ou les
"allergies alimentaire". Dans une étude (43), 90 patients atteints de CI, sous
hydroxyzine, ont connu une amélioration symptomatique. 75 des patients avaient
des proplèmes d'allergie (rhinite allergique, allergie alimentaire, dermatite ou
eczéma) et ont connu une amélioration de 55% de leurs symptômes. L’Hydroxizine
pourrait,
donc, être sélectivement donnée aux patients ayant des allergies
concomitantes afin de potentialiser le succès clinique.
La posologie habituelle de l'hydroxyzine commence à 10mg le soir au coucher
avec une augmentation possible jusqu'à 25, 50, 75 mg chaque semaine. Cette
augmentation est limitée par la sédation, mais les patients devraient poursuivre la
prise de doses élevées plusieurs jours car la sédation peut céder par la suite.
4 – Autres.
-Immuno-suppresseurs et immuno-modulateurs.L'utilisation empirique des immuno-suppresseurs dans le traitement de la CI
a été basée sur le caractère auto-immun de la CI.
61
•
Azathioprine.L’azathioprine fut un traitement prometteur dans la CI, mais n'a jamais
connu de popularité, propablement à cause de ses multiples effets secondaires.
ORAVISTO et ALFTHAN (99) ont traité 38 malades avec l'azathioprine pendant
une ou 2 semaines avec disparition de la douleur dans 22 cas et de la pollakiurie
dans 20 cas. Malheureusement, les effets secondaires ont été importants. Dans la
même étude, la chloroquine a aussi montré de bons résultats, puisque sur 22
patients, 50% ont vu leur douleur disparaître, mais chez 12% seulement, la
pollakiurie et l’impériosité se sont améliorées.
•
Méthotrexate.Dans une étude (32) portée sur un groupe restreint de patients atteints
de CI, il a été noté que la méthotrexate avait un effet favorable sur la diminution de
la douleur mais aucun effet sur les troubles urinaires.
L'efficacité et la sécurité d'utilisation du méthotrexate ont été étudiées sur 9
patientes avec CI réfractaires. 45% de ces patientes ont connu une diminution
significative de la douleur, mais aucune réduction de la pollakiurie ou du volume
mictionnel n’a été relevée.
•
Ciclosporine A.Une équipe finlandaise (32), a réalisé une étude sur des patients atteints
de CI avec symptômes sévères. Cette étude a montré une diminution significative
de la pollakiurie, après la prise de la cyclosporine A. Cette même équipe finlandaise
a réalisé, par la suite, une autre étude pour évaluer, cette fois-ci, l'effet de la
cyclosporine à long terme sur des patients ayant sous cyclosporine A pendant un an
avec amélioration des troubles urinaires. Les auteurs concluent que la cyclosporine
A était efficace dans le traitement de la CI avec un effet thérapeutique prolongé. Ce
traitement était bien toléré malgré ses effets secondaires potentiels (HTA et
insuffisance rénale), ce qui nécessite un suivi médical prudent. L'arrêt du
62
médicament a entraîné une recrudescence des symptômes chez
la plupart des
patients. Les bons résultats de ces études ne permettent, toutefois, pas d'utiliser la
cyclosporine en pratique courante, car ce médicament est potentiellement toxique.
•
Antagonistes des récepteurs de leukotriène D ( LTD4).-
Le Montelukast (Singulair®) est un antagoniste des récepteurs du LTD pouvant
être utile chez les patients avec mastocytose vésicale ou ATCD d'allergie
documentés, puisqu’il est impliqué dans l'asthme et l'inflammation. Une première
étude danoise (48) a montré que l'administration d'une dose quotidienne de
Montélucast aux patients atteints de CI avait pour effet d'opérer un soulagement
sensible de l'impériosité mictionnelle et de la douleur. Une autre étude (37) portée
sur 10 patientes atteintes de CI et traitées par Montelukast a une réduction
significative de la pollakiurie nocturne et de la douleur chez ces patientes.
D'autres traitements dans cette catégorie tel que le Zafirlukast ne sont pas
autant utilisés que le Montelukast étant donné leurs effets secondaires importants.
•
Suplatast.-
Il a été montré que le Suplastast tosilate (un antiallergique commercialisé au
Japon) inhibe la production des IgE.
Dans une étude pilote (37), des patientes sous Suplatast par voie orale durant
un an (300 mg / jour) ont connu une augmentation significative de leur capacité
vésicale et une amélioration de leurs symptômes sans apparition d'effets
secondaires.
•
Le
Quercetin (CystaQ, Cystoprotek).Quercetin
est un
produit
bioflavonoide
naturel,
retrouvé
à
forte
concentration dans le vin rouge, les ognions, le thé vert, les plantes et les graines. Il
inhibe la prolifération des mastocytes et leur sécrétion de l'histamine. Cet effet du
Quetercin serait synergique dans la CI quand il est combiné a l'acide hyluarunique et
le sulfure de chondroitine (Cystoprotek®).Dans une étude (37), le traitement par
63
CystaQ de 20 patients a amélioré la CI. Dans une autre étude, 37 patientes traitées
par 6 capsules par jour de Cytoprotec ont connu une amélioration symptomatique.
Par ailleurs, il a été démontré récemment que le Quetercin est efficace dans le
traitement de la prostatite chronique, pathologie qui partage plusieurs parallélis mes
avec la CI.
Toutes ces études ont montré une amélioration significative des symptômes
sous Quetercin, avec peu d'effets secondaires.
Les stratégies visant à augmenter la réponse thérapeutique dans la CI
devraient prendre en considération l'association des agents immuno-modulateurs
avec d'autres substances actives, afin d'obtenir une approche multimodale.
•
Anti-inflammatoires.-
Les anti-inflammatoires tels que : Oxyphenyl Butazone (Tanderil®) peuvent
être prescrits alternativement avec les corticoïdes. Cependant, il n'est pas obtenu les
mêmes succès sur le plan fonctionnel. D'autre part, les complications des antiinflammatoires prescrits à forte dose ne sont pas à négliger et en limitent donc
l’emploi.
Les anti-inflammatoires agissent essentiellement sur la douleur.
Certains auteurs préconisent la prescription en première intention d'antiinflammatoires : 100 mg, 3 fois par jour, pendant 3 mois. Les corticoïdes ne
pourraient être prescrits que devant la persistance des signes fonctionnels.
•
Corticothérapie orale.-
La prescription de corticoïdes par voie générale a été soutenue par Badenoch
et al. (46). Ils estiment, en effet, que le traitement doit être le plus longtemps
conservateur puisque l'administration locale de corticoïdes au niveau de la vessie
n'apportèrent que des résultats médiocres. La dose efficace, par voie générale, et
pendant une période suffisamment longue, est de :
- 15 mg de prednisolone par jour pendant une semaine;
64
- 10 mg de prednisolone par jour pendant une semaine.
- 5 mg de prednisolone par jour pendant plusieurs mois.
Pour étudier l'efficacité du prednisone dans la forme ulcéreuse réfractaire de
la CI, l'équipe du CHU de l'Hôtel Dieu au Quebec (31) a mené une étude sur 14
patients avec forme ulcéreuse sous une dose quotidienne de 25 mg de prednisone.
Les résultats de cette étude ont montré une amélioration de la douleur dans
69% des cas. L'équipe conclut que la corticothérapie devrait être prise en compte
chez les patients ayant une forme ulcéreuse de CI et ne répondant pas aux
traitements conventionnels.
•
L-arginine.-
La L-arginine est un acide aminé, qui représente l'une des unités structurales
élémentaires des protéines. C'est un précurseur naturel de l'oxyde nitrique.
Le déficit en ce dernier pourrait avoir un rôle fondamental dans les anomalies
inflammatoires et urodynamiques présentes dans la CI. Des études avaient montré
que le taux d’oxyde nitrique urinaire était diminué dans la CI.
Afin d'évaluer l'efficacité de ce traitement dans la CI, cinq études (18) ont été
réalisées. La posologie quotidienne de la
L-arginine a varié entre 1,5 à 2,4 g
pendant 1 à 6 mois. Toutes ces études ont montré une réduction relative des
symptômes de la CI sauf une seule où il n'y a eu aucun changement des symptômes
ou du taux d'oxyde de nitrique. Aucun effet secondaire n'a été observé dans cette
étude.
L'usage de la L-arginine reste controversé et des études récentes (48) ont
suggéré que son effet se soit révélé minime en matière de CI. Néanmoins, son usage
ne peut nuire dans les cas de CI légère.
•
Anticonvulsants.-
La Gabapentine (Neurontin) est un anticonvulsant dont la structure est
analogue au GABA. Son mécanisme d'action exacte n'est pas encore connu. Son
65
efficacité
est
prouvée
dans
le
traitement
des
syndromes
des
douleurs
neuropathiques.
Utilisée à titre expérimental dans le traitement de la CI et d'autres douleurs
d'ordre urogénital, elle peut avoir une action positive chez certains patients se
plaignant de douleurs aiguës. Elle a été récemment utilisée dans le traitement de la
CI. Hansen (98) a mené deux études sur deux patients atteints de CI, sous 1600 mg
de gabapentine chaque jour. Ces patients ont connu une amélioration remarquable
de la douleur, avec une diminution concomitante de l'utilisation des agents
narcotiques. En outre, Sasaki et al. (97) ont mené une étude sur des patients ayant
une douleur genito-urinaire réfractaire, traités par gabapentine. 10 patients d'entre
eux ont rapporté une amélioration de la douleur.
La posologie peut être débutée par 100 mg le soir au coucher, avec
augmentation par palier de 100mg tous les 3 à 7 jours, si bien tolérée. Les effets
secondaires les plus fréquemment notés sont la somnolence et le vertige.La
carbamazépine (Tegretol®) offre une autre possibilité.
En
général,
ces
médicaments
ont
l'inconvénient
de
provoquer
un
assoupissement.
•
Antagonistes des canaux calciques.-
La Nifédipine (Adalat®) est utilisé dans le traitement de l'HTA et de
l'insuffisance coronaire. Sur la contractilité du muscle détrusor, les inhibiteurs
calciques se sont avérés plus efficaces que les anticholinergiques. De plus, la
nifédipine déprime l'immunité à médiation cellulaire contrairement aux autres
inhibiteurs calciques, ce qui justifie son choix dans le traitement de la CI.
Par ailleurs, certains auteurs (47) considèrent la CI comme une variante du
RSD où il y a une stimulation du système nerveux sympathique avec vasoconstriction
et ischémie. Les inhibiteurs calciques efficaces dans la CI ont à la fois, des
66
propriétés antispasmodiques immunodépressives, mais aussi permettent une
vasodilatation au niveau du muscle lisse. Ceci romprait le cycle du système nerveux
sympathique réflexe. Le fait que les bains chauds améliorent de nombreux patients
va dans ce sens.
Fleischman (96) dans sa première étude portée sur 10 patientes, n’a vu qu’une
seule patiente sans amélioration et 3 avec disparition totale de leurs symptômes. A
la suite, en traitant 16 patientes selon le même protocole, il a montré une
amélioration de 81% de ces patients..
Il faut savoir que plusieurs mois de traitement sont parfois nécessaires pour
observer une diminution de la pollakiurie.
•
Antibiotiques.-
L'équipe de la faculté de Maryland (30) a réalisé une étude à propos de
l'antibiothérapie orale dans le traitement de la CI. Dans cette étude 50 patients ont
été traités par antibiothérapie (25) et placebo (25). La rifampicine ainsi qu'une
séquence de doxyciline (100 mg), érythromycine (500 mg), metronidazole (300
mg),clindamycine (500 mg), amoxicilline (250 mg) et ciprofloxacine ont été
employées pendant 3 semaines pour chaque ATB, en plus de 300mg de rifampicine
administrés quotidiennement pendant les 18 semaines. Le choix de ces ATB a été
initialement basé sur l'étude de Durier (30 )qui a connu un taux de réussite élevé
dans l'éradication des symptômes de la CI. Par ailleurs, Ghoiem et al. (86) ont
rapporté le succès de l'association de ces ATB chez un groupe de patients atteints
de CI. Dans cette étude, 48%
des patients sous ATB et 24% des patients sous
placebo, ont connu une amélioration globale. Cette étude a donc montré que ces
ATB utilisés seuls ou en association pourraient être utiles pour diminuer les
symptômes de la CI chez certains patients.
Toutefois, ceci ne représente pas un progrès majeur dans le traitement de la
CI
67
Nalmefene.-
•
Le nalmefene (Revex®) est un nouvel antagoniste opiacé administré per os qui
inhibe
l'activité
des
cellules
mastocytaires.
L'idée
d'utiliser
un
antagoniste
opiacédans la CI est basée sur le fait que les cellules mastocytaires activées libèrent
l'histamine et
récepteurs
les autres médiateurs de la réponse immunitaire quand leurs
endogènes
opiacés
sont
stimulés.
Pourtant,
des
traitements
antihistaminiques essayés auparavant n'avaient pas été concluants dans la CI. Stone
(95) a réalisé une étude sur 27 patientes atteintes de CI avec mastocytose traités par
le nalmefene. 58% des patientes ont ressenti une nette amélioration de la douleur
après 15 mois de traitement. Le traitement n'était pas sans effets secondaires :
insomnie surtout, mais aussi nausées. Ces effets secondaires ont disparu totalement
au 3ème mois de traitement.
C'est un médicament intéressant dans le traitement de la CI; mais des études
randomisées avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer ces
résultats encourageants.
•
Analgésiques.-
Le contrôle de la douleur constitue un aspect très important du traitement de
la CI. Les analgésiques courants ne semblent pas très efficaces pour calmer les
douleurs spécifiques à la CI.Les analgésiques sous forme de suppositoires peuvent
être aussi utilisés et sont parfois plus indiqués pour les patients présentant des
problèmes gastriques. L'usage de patches est une autre possibilité.
Ces produits s'ajoutent à la stratégie thérapeutique de la CI pour les patients
atteints de CI avec douleur pelvienne sévère.
Le phénazopyridine (Pyridium®) est un analgésique de l'appareil urinaire utilisé
pour le soulagement de douleurs brèves dans la vessie. Il n'est pas indiqué pour les
traitements à long terme car il peut s'accumuler dans l'organisme et provoquer de
graves effets secondaires.Typiquement, les auteurs (43) utilisent l'oxycodone ou
68
l'hydrocodone à action courte au cours d'épisodes d'inconfort significatif.
La posologie initiale est de 10mg, deux fois par jour.
Les opiacés peuvent être utilisés en association avec d'autres agents
thérapeutiques de la CI tels que l'hydroxyzine, l'amitriptyline afin de potentialiser
l'effet
antalgique
des
analgésiques.
Les
doses
des
opiacés
peuvent
être
progressivement diminués lorsque les autres traitements de la CI deviennent
efficace. Toutefois, le recours chronique aux opiacés doit être considéré comme une
solution ultime.
•
Anticholinergique.-
Les agents anticholinergiques tels que l'oxybutynin et la tolterodine employés
pour détendre le muscle vésical, ont été utilisés pour traiter la pollakiurie chez les
patients atteints de CI (48).
L'oxybutynine (Ditropan®) est un antagoniste des récepteurs muscariniques.
Administré par voie orale, il présente les inconvénients de provoquer une
somnolence, des troubles de la vision et un grave dessèchement des muqueuses
buccales et nasales.
La toltérodine (Detrusitol®), elle, est un antimuscarinique développé pour le
traitement des vessies sur-actives, réputée pour provoquer moins d'effets
secondaires (comme la bouche sèche) et peut être utilisée chez les patients en phase
initiale. En outre, le chlorure de trospium (Ceris®), un médicament appliqué dans le
traitement des vessies sur-actives, peut aussi se révéler utile pour traiter le
symptôme d'impériosité mictionnelle chez les patients atteints de CI.
Bien que tous ces médicaments puissent avoir un effet sédatif sur la vessie
chez certains patients, il a été démontré (48) que leur usage prolongé pouvait causer
des problèmes de rétention vésicale. En outre, ces traitements peuvent diminuer la
vidange vésicale et donc exacerber la douleur pelvienne. Leur utilisation dans la CI
doit donc être prudente.
69
III-Hydrodistension thérapeutique.Dans la majorité des cas, les patients ont déjà eu de nombreux traitements
d'épreuve inefficaces. Il faut donc leur proposer un test d’hydrodistension avec
biopsies vésicales. Si l'hydrodistension a eu un effet bénéfique (au moins un mois), il
faut
proposer
en
cas
de
récidive
de
la
symptomatologie
clinique
une
hydrodistension thérapeutique. Cette technique a été proposée par Bampus (46) en
1930. Elle aurait théoriquement 2 mécanismes d'action :
La destruction mécanique ou ischémique du plexus nerveux sous muqueux et
des barorecepteurs de la vessie ; La dispersion de la dégranulation mastocytaire
avec épuisement des médiateurs de l'inflammation.
Le but de cette technique est d'obtenir un délai plus long entre deux
mictions.
Malheureusement, ce traitement "habitue" la vessie à supporter un plus grand
volume de dilatation et peut entraîner une douleur que le patient ne peut pas
tolérer. Il faut donc la réaliser sous AG avec curarisation. Il n'est pas nécessaire de
réaliser de cystoscopie ni de biopsie vésicale. Elles sont réalisées avec une sonde
vésicale, en décubitus dorsal, au sérum physiologique, à la pression de 60 à 80 cm
d'eau, en laissant la tubulure d'irrigation ouverte pendant une heure. La distension
vésicale est surveillée par la palpation hypogastrique. Les capacités vésicales initiale
et finale sont mesurées. Cependant, l'aggravation initiale de la symptomatologie
rend prudente l'hospitalisation pendant une nuit. Son efficacité doit être entretenue
par le calendrier mictionnel et les instillations endo-vésicales. Le traitement
d'entretien
après
l'hydrodistension
thérapeutique
repose
sur
le
traitement
endovésical. Les instillations sont débutées 20 à 30 jours après l'hydrodistension.
Quand l'hydrodistension est réalisée dans de bonnes conditions et les indications
respectées, on assiste à une amélioration des signes fonctionnels (qui peut parfois
durer plusieurs mois) : un grand soulagement au début de la phase d'irritation et
70
une augmentation de la capacité vésicale. Mais les méthodes et les critères
d'efficacité diffèrent d'une étude à l'autre. Pour certains auteurs (2), elle permet une
amélioration clinique dans plus de 60% des cas et serait efficace aussi bien dans les
formes pollakiuriques qu'algiques. Dunn (47), par exemple, rapporte dans son étude
que 16 sur 25 des patients traités sont devenu asymptomatiques. Toutefois, Sant
(44) n'a rapporté qu'environ 20% d'amélioration de ses patients. Par ailleurs, Hanno
et Wein (43) ont rapporté les résultats d'hydrodistension de 82 patients avec
capacité vésicale élevée (supérieure à 600 ml) et de 38 patients avec capacité
vésicale diminuée (inférieure à 600ml). 12% du groupe à capacité élevée, et 26% des
patients à capacité faible, ont eu une excellente réponse. Cependant, l'amélioration
symptomatologique est à court terme. En cas d'échec du traitement d'entretien
endovésical, les hydrodistensions thérapeutiques peuvent être répétées si les
récidives sont espacées.
L'indication de l 'hydrodistension est une capacité vésicale réduite et sans
fibrose. Toutefois, cette technique n'est pas sans risque, sa complication majeure
étant la rupture vésicale signalée dans 10 % des cas.
Pour conclure, les résultats de l'hydrodistension sont variables et la durée de
l'amélioration incertaine. Son rôle et sa valeur sont, à ce jour, objets de
controverses.
IV -Traitements administrés par instillation endovésicale.Le premier principe dans le traitement de la cystite interstitielle est de corriger
le
problème
du
dysfonctionnement
de
l'épithélium
vésical.
Sur
le
plan
pharmaceutique, cela n’est possible qu’avec l’instillation intravésicale.
Le traitement intravésical est largement répandu, notamment l'utilisation du
DMSO (diméthyl sulfoxide) qui était le seul médicament approuvé par l'Office
américaine du contrôle pharmaceutique et alimentaire (FDA) pour la CI en 1987.
71
L'utilisation de médicaments par voie intravésicale présente des avantages et des
inconvénients. Les avantages sont : une forte concentration médicamenteuse dans la
vessie, une absorption minimale qui explique le peu d'effets secondaires
systémiques, l'absence d'interférence avec la fonction rénale et la possibilité
d'utiliser des produits qui ne peuvent être utilisés per os tel que l’héparine. Les
inconvénients sont : l'inconfort du patient, la morbidité due au cathéter, le risque
d'infection urinaire toujours présent dans ce genre d'opération, mais qui est de nos
jours relativement rare, et enfin
la nécessité d'une anesthésie pour certains
médicaments comme la chloropactine.
Les médicaments utilisés pour le traitement intravésical peuvent s'appliquer
séparément
ou
en
cocktail
combinant
plusieurs
éléments
actifs,
dont
un
analgésique. Le nombre d'instillations nécessaires peut varier selon les traitements.
L'instillation peut s'effectuer en hospitalier ou en ambulatoire, dans les cas
nécessitant plusieurs instillations par semaine; ce que certains trouvent préférable.
La plupart des fluides utilisés pour l'instillation doivent être gardés dans la
vessie de 15 à 60 minutes pour être efficaces, la durée variant selon le produit
utilisé.
1- Diméthyl sulfoxide.Le DMSO est l'une des substances les plus généralement utilisées pour les
instillations vésicales.
Il possède plusieurs propriétés :anti-inflammatoires, analgésiques, antiinfectieuses, myorelaxantes, inhibitrices des mastocytes et solvantes du collagène.
En effet, le DMSO augmente la capacité vésicale mesurée sous anesthésié et
diminue les phénomènes douloureux.
Le protocole d'instillation est empirique. Trois à quatre semaines après
biopsie, et si les urines sont stériles, 50 cc de aqueuse à 50% de DMSO sont instillés.
La solution doit être gardée au moins 15 minutes. Le traitement est répété tous les
72
15 jours pendant une période de 6 mois en moyenne. Quatre à huit instillations sont
réalisées. Parfois, les 2 premières cures sont suivies d'une majoration de la
symptomatologie. L'amélioration se dessine vers la troisième ou quatrième
instillation.
Pendant le suivi, il est nécessaire soit de changer de traitement, soit de répéter
une nouvelle série d'instillations sous anesthésie souvent proposée en première
intention, lorsque les traitements per os n'ont pas permis d'améliorer de manière
significative les symptômes.
L'instillation de 50% de DMSO
a permis de constater une diminution de la
douleur, ainsi qu'une diminution de la pollakiurie et ceci pour la majorité des
patients atteints de CI sans toxicité locale ni générale. En outre, il a été apporté dans
plusieurs séries,jusqu'à 80% de bons résultats. Dans une étude (1), 50 à 93% des
patients ont été améliorés après une phase initiale de recrudescence des douleurs.
Certains auteurs (47) ont obtenu d'excellents résultats en utilisant ce traitement
avec 90% de réussite.
Perez Marrero (43), a noté une amélioration chez 93% patients sous DMSO,
mais avec un taux de rechute de 59%. Une autre étude (16) a montré une
amélioration chez 53% des patients traités par DMSO. Par ailleurs, une étude (18) a
utilisé le DMSO dans le traitement des pathologies inflammatoires génito-urinaires
incluant la CI. 54 des 100 patients traités avec une forme classique de la CI, ont eu
d’excellents résultats. Dans l'expérience de l’équipe de l’hôpital Cifuente Delatte (6),
la réponse dans les six premiers mois a été satisfaisante avec disparition des
symptômes chez 40% des malades. En général, bien que le traitement ait été
maintenu, cette expérience a montré que pour la majorité de ces malades, il a été
nécessaire de recourir à d'autres traitements complémentaires.
Les récidives quelques mois après l'arrêt du traitement sont assez fréquentes.
Dans ce cas, un traitement de fond ou l'association à l'héparine ou à des corticoïdes
73
intravésicaux ont été proposés.
Une des limitations à l'utilisation du DMSO est qu'il peut provoquer un goût et
une odeur d'ail de l'haleine, gêne qui ne dure pas plus de 24 à 48 heures. Pour cela,
le docteur Stantey Jacob (18), pionnier dans ce domaine, s'est intéressé au methyl
sulfonylmethane (MSM), connu aussi sous dimethyl sulfone (DMSO2). Le MSM
paraissait être mieux toléré, car il n’a pas la même odeur que le DMSO. Il est estimé
qu'à peu près 80% des patients
se sont améliorés sous MSM, même si ce
dernier n'a pas encore été sujet d’essais cliniques.
En outre, d'autres effets secondaires du DMSO ont été rapportés, telle une
sensation de brûlure et de douleurs pelviennes. Ces dernières ont été signalées dans
une étude (47) dans 10% des cas traités par DMSO et se manifestent par des
spasmes vésicaux. Par ailleurs, des doses massives de DMSO ont provoqué, chez les
animaux, des opacités du cristallin et des modifications de l'indice de réfraction
(46). Et après une application locale de DMSO sur la peau chez l'homme, il a été
constaté des troubles de la vision des couleurs, photophobie, céphalées, nausées et
diarrhées.
Dans ces cas, une surveillance ophtalmologique souvent recommandée.
Bien que le traitement par DMSO soit sans danger, peu coûteux, efficace et
dénué de toxicité locale ou systémique, sa nature et son obtention ont été la cause
de son abandon progressif.
2– Chloropactine WCS 90 ou Oxychlorosène de sodium.La chloropactine W.C.S 90 ou l'oxychlorosène de sodium est un traitement à
base d'acide hypochlorique qui a une activité germicide et d'acide sulfonique.
Elle exerce une action « détergente » sur la muqueuse vésicale. Pour certains
auteurs (46), les bénéfices de ce traitement reviennent à la distension hydraulique.
Par ailleurs, il a été noté une amélioration de l'apparence de la muqueuse vésicale
74
vue en cystoscopie. En effet, on a constaté une diminution des pétéchies et de la
"pluie" sanguine pathognomonique de la CI.
La prescription de la clorpactine en instillation vésicale a été étudiée par
Messing et
Stamey (46). La technique est simple, mais il n'existe pas de protocole
uniforme :
l'instillation est réalisée à travers un cathéter urétéral, à une pression de 10
cm d'eau jusqu' à ce que la vessie soit pleine. La concentration allant de 0,2 à 0,4 %,
le volume de solution (250 cc à 500 cc) dépend de la capacité vésicale. Le temps de
contact du produit est d'environ 5 minutes. La vessie est, ensuite, vidée et les
instillations répétées jusqu'à ce qu'un litre de solution d'oxychlorozène ait été
utilisé. Ceci est réalisé pendant 4 à 6 semaines sous anesthésie générale ou
régionale, l'instillation étant très douloureuse. Chez la plupart des patients, les jours
qui suivent l'instillation de clorpactine sont marqués par une majoration des
symptômes.
Pour cette raison, un cathéter de Foley est souvent laissé durant les 48 heures
qui suivent l'instillation. Théoriquement, les cures répétées entraînent une morbidité
due aux AG et une atteinte de la muqueuse vésicale. Cependant, Sant (94) a réalisé
chez plus de 60 patients, 8 à 10 cures sous AG et il n'a noté aucune atteinte de la
muqueuse vésicale, de réduction de la capacité vésicale, de reflux urétéral ou
de morbidité liée aux anesthésies répétées. Ce traitement n'est indiqué qu'en cas de
récidive sous DMSO ou sous nitrate d'argent.
La durée du soulagement symptômatologique est très variable.
Ce traitement a été remplacé, en grande partie, par des modes de traitement
moins douloureux.
75
3– BCG.Le
BCG
est
une
souche
atténuée
du
Mycobacterium
mécanismed'action exacte n'est pas encore clair. Cet agent
bovis
dont
le
est utilisé dans les
cancers de la vessie et il augmenterait le taux d’oxyde nitrique.
Son bénéfice dans la CI a été identifié par « serendipity ». En effet, une
amélioration linique a été observée avec l'utilisation du BCG intravésical chez un
patient supposé avoir un carcinome in situ s'avérant être une CI par la suite (47).
Afin d'évaluer l'efficacité de ce traitement, une étude de Zeidman et al. (5) a montré
une réponse favorable au traitement par BCG intravésical. Cela a été consolidé par
Peters et al. (5) dans une étude récente qui a noté une amélioration chez 87% des
patients sous BCG à long terme. Dans une autre étude (16) utilisant 6 instillations de
BCG, 60% des patients ont eu une amélioration de leurs symptômes.
Toutefois, le traitement par BCG endovésical serait dangereux dans la CI pour
certains auteurs.
Par ailleurs, en ce qui concerne l'efficacité du BCG par rapport au DMSO,
Peeker et al. (93) ont trouvé que le BCG n’a pas eu de bénéfice, alors que la DMSO a
pu diminuer de la pollakiurie . Pour certains auteurs (43), le succès initial du DMSO
pourrait être le résultat du bénéfice tardif des instillations de BCG. Toutefois, une
étude suédoise (5) réalisée sur des patients traités par DMSO ou BCG n'a pas pu
démontrer l'efficacité du BCG par rapport au DMSO.
4 - Autres traitements intra-vesicaux :
•
Héparine.-
L'héparine est un GAG possédant des propriétés anti-allergiques et antiinflammatoires. De plus, Elle mime la fonction anti-adhérente des GAG et sert donc
à restaurer le revêtement épithélial de la vessie. Elle peut être utilisée en instillation
endovésicale 3 fois par semaine à la dose de 10 000 unités de sulfate d'héparine
(diluées dans 10 cc d'eau). Ces instillations peuvent être maintenues plusieurs
76
semaines jusqu' à 3 mois.
Cette technique permet de réduire le taux de rechutes chez les patients ayant
bien répondu au traitement par DMSO. Elle a été recommandée comme traitement
d'entretien. Elle serait active chez 50% des patients. Une étude (16) a montré une
amélioration symptômatologique chez 56% des patients traités par cette méthode
peut être absorbée en cas de CI d'où la surveillance hebdomadaire de la coagulation
et des plaquettes sanguines.
En cas de récidive ou de forme hyperalgique une héparinothérapie sous
cutanée a été proposée. Ceci a montré une amélioration des symptômes et
particulièrement de la douleur. Cependant, des études récentes suggèrent qu'il
existe un risque d'ostéoporose.
•
PSP ( Elmiron ).-
Ce traitement est utilisé essentiellement per os comme nous l'avons vu, mais
des études (47) concernant l'instillation intravésicale de PPS ont montré un certain
bénéfice, avec une amélioration des symptômes plus rapidement qu' avec la forme
per os.
•
Acide hyaluronique.-
L'acide hyaluronique (Cystistat®, SI-7201®), est un composant mucopolysaccharidique majeur de la matrice extracellulaire de la plupart des tissus et
constitue en grande partie la couche de GAG qui tapisse la muqueuse vésicale.
Comme l'héparine et le PPS, il est censé restaurer temporairement le
revêtement GAG défectueux et, en conséquence, soulager les symptômes (48).
L'acide hyaluronique est connu pour être bien toléré par l'organisme.
Cystistat® est commercialisé dans une vingtaine de pays et il fait actuellement l'objet
d’étude en Europe.
Pour évaluer l’efficacité de l'acide hyaluronique, Porru et al. (43) ont mené une
étude sur 10 patients. Au bout des 6 semaines, 3 patients ont répondu
77
favorablement au traitement et l'ont poursuivi pendant 6 mois. En outre, Morales et
al. (92) ont mené une étude sur 25 patients avec CI. Ils ont rapporté une réponse de
56% à 4 semaines de traitement, une réponse de 71% à 12 semaines de traitement.
Aucune toxicité significative n'a été observée chez aucun patient. Cette étude est
encourageante, mais ne présume pas de l'efficacité et des effets secondaires à long
terme de l'acide hyaluronique intravésical. Elle offre, toutefois, de nouvelles
possibilités thérapeutiques.
•
Chondroïtine sulfate (Uracyst).-
Le chondroïtine sulfate (Uracyst-S®) est une substance présente à l'état naturel
dans le revêtement vésical GAG. Ce traitement est censé remédier à la carence
de cette substance dans la protection GAG.
Son utilisation dans le traitement de la CI a été récemment introduit. Les
premières études (48) menées à ce sujet au Canada semblent prometteuses.
Une étude (18) a comparé les chondroitines sulfates chez des sujets atteints
de CI et des sujets témoins. Elle a montré une différence significative de la
prévalence des couches de chondroitines chez les patients atteints de CI.
Concernant l'efficacité de ce produit, une étude (5) a rapporté un soulagement
symptômatologique pour une durée de 12 semaines après traitement chez 71% des
patients.
Par ailleurs, la prise orale de la chondroitine sulfate à la dose quotidienne de
1200 mg a été utilisée (18) cliniquement avec des résultats moyens et sans effets
secondaires.
•
Lidocaine.-
Ce traitement a donné une amélioration symptomatique pour une période
durable dans une étude (5). Une autre étude (90) a utilisé la lidocaine intravésicale
chez un patient, les symptômes dans un premier temps améliorés, sont réapparus
dans les 3 mois qui ont suivi l'arrêt du traitement.
78
Par ailleurs, Henry et al. (91) ont mené une étude sur des patients sous
lidocaine suivi immédiatement de 8,4% de bicarbonate de sodium. Ces patients ont
eu une diminution significative de la douleur. Les auteurs concluent que
l'alcanisation de la solution de lidocaine assure une bonne absorption de cette
dernière par la vessie.
•
Nitrate d'argent.-
Le nitrate d'argent exerce un effet caustique, antiseptique et astringent sur la
vessie. Il est principalement utilisé dans le cas des patients présentant des
hémorragies vésicales. Son utilisation fut en 1926 dans la CI a été appliquée par
Hunner (48) en1928.
L'activité du nitrate d'argent dépend de sa concentration et du temps de
contact dans la vessie. Le temps de contact varie de 2 à 10 mm. L'intervalle entre
deux cures est de 6 à 8 semaines. Il est très souvent associé à une hydrodistension
vésicale.
En ce qui concerne l'efficacité du traitement par nitrate d'argent, Pool (89) a
retrouvé une amélioration de la symptomatologie chez 89% des patients avec un
taux derechute de 31%. En moyenne, le taux de succès de ce traitement après un an
est d'environ 50 %.Toutefois, ce traitement n'est pas sans risque, même s'il ne
pénètre pratiquement pas à travers la muqueuse. Une « fuite » dans le péritoine ou
le rétropéritoine peut être dangereuse et même fatale. Le reflux vésico-urtèral est
contre indication.
•
Doxorubicine ( Adriamycine).-
Ce traitement a été utilisé chez des patients ayant une forme majeure de CI. Le
protocole consistait en des instillations hebdomadaires (50 mg de doxorubicine
dans 50ml de sérum physiologique) pendant 6 semaines, puis une instillation par
mois. Le temps de contact du produit dans la vessie était de 2 heures. Les douleurs
ont diminué chez tous ces patients avec une cicatrisation complète des ulcères.
79
Cependant, d'autres études contrôles sont nécessaires avant de conclure au bénéfice
réel de ce traitement.
•
Récepteurs de vanilloïdes :
Capsaicine.La capsaicine est un agoniste des récepteurs vanilloïdes et un composant du
poivron rouge. Il est associé à la désensibilisation des fibres nerveuses non
myélinisées connues pour la transmission de la douleur.
Une étude (45) a montré une amélioration significative de la pollakiurie chez
les patients sous capsaicine contre aucune amélioration dans le groupe placebo.
Cependant, l'utilisation de l'instillation intravésicale de la capsaicine dans la CI
a été réduite, à cause de la sensation de brûlures sévères.
Résiniferatoxine.La Résiniferatoxine est un analogue de la capsaicine. Elle est, toutefois,
beaucoup plus puissante que la capsaicine et avec moins de brûlures sévères.
Lazzeri et al. (88) ont mené une étude sur 18 patients atteints de CI. Après
une seule administration, ces patients ont connu une réduction significative la
pollakiurie et de la douleur, au bout de
30 jours et au bout de 90 jours, un
soulagement encore plus remarquable. Aucun effet neurotoxique n' été rapporté.
Cependant, 4 patients sous traitement se sont plaint d'un mal léger transitoire ou de
sensation de brûlures au niveau de l'uretère supra pubien.
Toutefois, ce produit n’est pas encore commercialisé.
Injection de la toxine botulique A.La toxine botulique A a initialement vu son utilisation en urologie dans le
traitement de la spasticité musculaire. Son injection trans-urètrale en untradétrusor
a été utilisée chez les patients ayant une vessie neurologique, une pollakiurie, une
impériosité mictionnelle et une incontinence urinaire. La plupart de ces patients ont
eu une amélioration remarquable de l’incontinence, bien que son effet ait disparu
80
après 3 mois.
Par ailleurs, selon certains auteurs (35), les injections de BTX-A auraient un
effet anti nociceptif sur la douleur aigue et chronique chez les patients atteints de CI
et seraient responsable d'une amélioration symptomatique et fonctionnelle. Ils ont
mené une étude sur 13 patientes atteintes de CI qui ont reçu des injections de
Dyport et de botox. Au total, 69% des patients, ont eu une amélioration subjective
de la douleur. Le premier besoin maximal et la capacité cytométrique maximale ont
augmenté de 58 et 57% respectivement. L'utilisation de la toxine botulique A est
encore expérimentale mais ces résultats sont encourageants.
Injection intravésicale de l'oxybutynine.Le chlorure d'oxybutynine est un amine tertiaire qui a des propriétés
antimuscariniques,
spasmolytiques
et
anesthésiques
locales.
Il
a
un
effet
thérapeutique bien documenté chez les patients avec instabilité vésicale ou
compliance diminuée, car il augmente la capacité vésicale et diminue la pression et
les contractions vésicales.
Il existe une controverse concernant la présence d'instabilité vésicale chez les
patients atteints de CI. Ainsi, l'administration intravésicale du chlorure d'oxybutynine
serait un agent potentiellement bénéfique dans le traitement de la CI.
Pour évaluer son efficacité chez les patients atteints de CI, une équipe
d'urologues grecs (36), a réalisé une étude sur 36 patientes atteintes de CI traitées
progressivement traitées par des instillations intravésicales d'oxybutynine. Une
amélioration statiquement
significative de tous les paramètres (le nombre de
mictions par jour, le volume par miction, la capacité vésicale fonctionnelle...) a été
notée.
Disodium chromoglycate.Le disodium chromoglycate est une substance qui enraye la production des
mastocytes. Les urologues l'utilisent déjà avec un succès variable dans les
81
instillations vésicales. Cependant, le soulagement apporté est généralement de
courte durée et le retour des symptômes d'autant plus rapide.
Cromoglysate.Le cromoglysate est un inhibiteur des cellules mastocytaires. Une étude (87)
faite a montré que l'utilisation du cromoglycate avait un effet bénéfique chez 6
patients sur 9 traités. Cependant, les réponses étaient de courte durée et la plupart
des patients ont eu besoin de compléter le traitement par des hydrodistensions
répétées.
5-Multithérapie ( associations d'instillations).Certains urologues (38) proposent une multithérapie intravésicale pour
letraitement des patients avec CI ne répondant pas à la monothérapie intravésicale.
Ils considèrent que l'instillation de multiples agents intravésicaux est théoriquement
plausible et a un succès anecdotique dans le traitement de la CI. L'administartion
simultanée de ces produits potentialise l'effet thérapeutique et la synergie.
v
Association DMSO+corticoides.-
Ghoniem et al. (86) ont associé le DMSO, l'héparine et le prednisolone pour le
traitement de 25 patients atteints de CI. 92% des patients, ont eu une rémission.Par
ailleurs on a trouvé que l'association du
DMSO avec l'hydrocortisone était
bénéfique. Mais, ce traitement a été, en fin de compte, abandonné à cause des effets
secondaires inévitables qu'entraîne la corticothérapie à forte dose.
v
Association Héparine+corticoides.-
PARSON (38), a récemment étudié l’efficacité d'une nouvelle solution
thérapeutique intravésicale dans le traitement de la CI. Une solution d'héparine, de
1% ou de lidocaine et de 8,4% de bicarbonate de sodium, a été administrée en
intravésical chez des patients ayant une CI.
Après une seule instillation, il a été noté une amélioration symptomatique
82
Immédiate de ces patients. Parson a conclut aussi que la solution d'héparine
associée à la lidocaine alcanisée était responsable d'une amélioration immédiate et
durable de la douleur et de la pollakiurie.
Dans le traitement de la CI, cette nouvelle solution pourrait être utile dans
l’intervalle avant que la thérapie par héparine atteint entièrement son effet.
D'autres associations peuvent être utilisées. Une équipe d'urologues (43), par
exemple, utilise un cocktail de gentamicine, d'héparine, de bupivacaine, de
bicarbonate de sodium et d'hydrocortisone .
En général, l'association héparine corticoïdes est indiquée dans les formes à
prédominance pollakiurique et l'association bicarbonate Na et lidocaine est indiquée
dans les formes à prédominance algique.
6 - Méthodologie.Sant (47) donne une démarche à suivre dans le traitement intravésical de la CI.
Tout d'abord, il faut utiliser le DMSO de préférence en monothérapie. Si après
4 à 6 cures (une cure correspondant à une instillation par semaine) les patients ne
répondent pas, ils doivent bénéficier de l'association DMSO + Hydrocortisone +
héparine pendant 2 à semaines. Les corticoides sont particulièrement intéressantes
chez
les
patients
dont
les
biopsies
vésicales
mettent
en
évidence
une
inflammationéasinophilique.
L'héparine et le bicarbonate de sodium ont également été utilisés en
association avec le DMSO. Cependant, cette association ne semble pas apporter plus
que l'association DMSO/ corticoïdes.
Toutefois, l'utilisation mensuelle d'héparine à 10 000 UI semble diminuer les
rechutes chez les patients améliorés par les cures de DMSO associé ou non aux
corticoïdes. Les patients qui ne répondent pas au DMSO ou ceux présentant une
symptomatologie très sévère doivent bénéficier d'un lavage à la clorpactine. Celle ci
83
n'est pas utilisée en première intention, car elle nécessite une AG et provoque des
douleurs. À cause de cela, beaucoup de patients sont réticents à ce traitement qui
pourtant améliore de nombreux autres résistants à différents traitements.
V- Traitements adjuvants.Neuromodulation ou électrostimulation.Le principe de la neuromodulation n'est pas nouveau. Elle a été utilisée dans le
traitement de la douleur depuis les années 60. Elle opère un reconditionnement des
nerfs affectés au contrôle de la fonction vésicale. Il en résulte une inhibition des
contractions intempestives et une restauration du fonctionnement normal de la
vessie. Le bon état de la racine des nerfs du système périphérique soumis à la
stimulation constitue une condition essentielle de réussite de l'opération. Ils existent
plusieurs techniques de neuromodulation:
1 -Electrostimulation sacrée transcutanée (TENS).L'électrostimulation transcutanée est la plus ancienne forme de stimulation
nerveuse. Elle consiste à transmettre à l'organisme de faibles impulsions électriques
par le biais d'électrodes placées dans la région sus-pubienne ou le bas du dos.
L'électrostimulation est engendrée par une petite unité portative.
Un grand nombre de patients de divers pays utilisent ce procédé comme une
forme
(complémentaire)
de
traitement
de
la
douleur.
L'électrostimulation
transcutanée est aussi censée accroître la production par l'organisme de substances
analgésiques naturelles comme l'endorphine. En outre, il a été démontré qu'elle
normalise le taux élevé de l'APF et le taux bas de l'HB-EGF au niveau des urines des
patients atteints de CI.
Cette technique est une alternative intéressante et pourrait être d'un intérêt
capital dans la CI, devant l'échec des traitements médicaux conservateurs et avant
84
d'envisager une intervention chirurgicale.
Afin d'évaluer l'efficacité de cette technique, Maher et al. (85) ont mené une
étude sur 15 patients atteints de CI. Ceci a permis l'amélioration significative de la
fréquence diurne, de la pollakiurie nocturne, du volume mictionnel moyen et de la
douleur vésicale. Une autre étude (43) sur 31 patients a utilisé cette technique
pendant 7 jours. Il a été noté une augmentation du volume mictionnel maximum.
Par ailleurs, Fall et Lindstrom (84) avec 2 séances par jour d'une demi-heure à
2 heures, ont mené une étude sur 60 patients (33 avec ulcère de Hunner et 27 sans).
54% des patients avec ulcère ont été nettement améliorés par le traitement. De plus,
l'examen endoscopique notait que les lésions vésicales avaient totalement ou
quasiment disparu et que la distension n'entraînait pas de saignement. La capacité
vésicale avait également considérablement augmenté. Dans le groupe sans ulcère de
Hunner, 26% seulement des patients ont été améliorés.
Récemment on parle de la neuromodulation de la racine sacrée en utilisant un
pacemaker connecté aux électrodes qui sont positionnés dans le foramen S3 ou S4.
Ceci est en cours d'évaluation.
Actuellement, l'électrostimulation périnéale par voie endovaginale est utilisée.
Des résultats favorables ont été obtenus par cette technique (46). En effet, on
assiste à une importante diminution de la douleur et de la pollakiurie chez tous les
patients, après une longue période thérapeutique.
2 - Stimulation percutanée du nerf tibial (PTNS).La stimulation percutanée du nerf tibial, (décrite aujourd'hui comme Urgent PC
Stimulator®), constitue un développement récent dans ce domaine.
Le nerf qui innerve toute la jambe à partir du plexus sacré - le nerf tibial
postérieur
- convient particulièrement pour les thérapies destinées à améliorer le
85
fonctionnement de la vessie. Dans le cas de la PTNS, l'effet thérapeutique est obtenu
à partir de séances hebdomadaires d'électrostimulation de 30 minutes.
La stimulation du nerf tibial postérieur s'opère à partir d'une aiguille très fine,
insérée à chaque séance juste derrière la cheville. L'électrostimulation est transmise
par l'aiguille au moyen d'un générateur électrique externe à basse tension (avec
télécommande). Celui-ci transmet un faible courant électrique aux nerfs, situés dans
la zone pelvienne, affectés au contrôle du fonctionnement de la vessie, des intestins
et des organes pelviens.
Il est encore impossible de se prononcer sur le type de patients pour lesquels
ce traitement serait indiqué. Il offre, toutefois, une alternative toujours utile pour les
personnes ayant essayé sans résultat probant toutes les autres formes de
traitement. Les premiers essais sembleraient indiquer que les meilleurs résultats
sont enregistrés chez les patients en phase initiale.
Une version implantée est à l'étude. Toutefois, les résultats de cette technique
étaient décevants dans une étude (49), menée par une équipe d'urologues
australiens sur des patientes atteintes de CI. Ces patientes ont appliqué
quotidiennement, cette thérapie au laser pendant 12 semaines. Cette étude n’a pas
montré de différences significatives entre le traitement par PTNS et placebo.
3 - Interstim® Stimulation (neuro-modulation) du nerf sacré pour
dysfonctionnement vésical .La stimulation du nerf sacré Interstim® est une option pour les patients qui
ne réagissent pas aux traitements standard et présentent depuis longtemps
des symptômes invalidants. Elle est aussi utilisée pour les patients présentant une
"vessie paresseuse". Ce procédé a aussi été appliqué, ces dernières années, dans le
traitement des patients présentant une CI avec des résultats encourageants qui ont
fait l'objet de publications.
86
Elle comprend deux phases : test de stimulation et implantation. Au cours de
la procédure du test de stimulation, une électrode provisoire est implantée au bas
du dos du patient. Cette électrode est connectée à un stimulateur externe.
La décision de poursuivre et de procéder à l'implant est fondée sur
l'information recueillie quotidiennement dans un journal, et sur la propre expérience
du patient.
Si la décision est positive, une électrode permanente est alors implantée dans
la région du sacrum et connectée à une sorte de pacemaker
qui transmet un
courant électrique continu à très basse tension aux nerfs sacrés concernés.
4 - Miniaturo™-I:
Nouvelle forme d'électrostimulation conçue en Israël, le Miniaturo™-I est
actuellement testée sur des patientes souffrant de douleurs pelviennes et/ou
d'impériosité mictionnelle associées à la CI. Le Miniaturo™-I est un système
implantable à encombrement minimal pour les personnes ayant essayé sans résultat
probant les formes de traitement conservateur. Le système de test Miniaturo (MTS)
permet au médecin d'évaluer la compatibilité du patient avant de prendre la décision
de procéder à l'implantation définitive.
VI- Traitement chirurgical.Pour la plupart des patients les traitements conservateurs sont suffisants.
Pour une minorité des patients, environ 10%, ces traitements échouent et ces
patients peuvent alors bénéficier d'un traitement chirurgical.La chirurgie ne
représente que 1 à 5% du traitement de la CI et elle doit être évitée le plus
longtemps possible.
Le retentissement de la maladie sur la qualité de vie du patient est décisif
dans l'indication d'un traitement chirurgical. Il faut évaluer le degré d'atteinte de la
87
vie professionnelle ou familiale, la pollakiurie, et l'intensité de la douleur.
D’une façon générale, ce traitement ne s'adresse qu'aux patients atteints de CI
avec formes majeures, de douleurs invalidantes rebelles et de capacité vésicale
réduite, ou après échec du traitement médical et en accord avec le patient.
1 - Traitements chirurgicaux non invasifs :
o Résection trans-urétrale ou éléctrocoagulation.La résection trans-urétrale des lésions Hunneriennes est pratiquée après avoir
averti le malade que l'amélioration serait passagère.
Elle s'adresse, avant tout, aux patients pour lesquels les lésions sont uniques
ou peu nombreuses. Son mode d'action serait la suppression des terminaisons
nerveuses intramurales affectées par le processus inflammatoire. La résection des
zones avec une réaction inflammatoire importante diminuerait, en effet, la
production locale d'un grand nombre de médiateurs inflammatoires.
Kerr (82) a réalisé une résection trans-urétrale de l'ulcère de Hunner chez un
patient qui a eu une amélioration immédiate et une réponse prolongée. Greenberg
et al.
(83) ont utilisé cette méthode pour traiter 28 patients qui ont tous connu une
amélioration avec recrudescence chez seulement 4 d'entre eux. Dans une autre
étude (16), l'électrostimulation a amélioré 54% des patients avec forme classique de
la CI et 26% avec forme non ulcéreuse.
Une étude (6), portée sur 46 cas traités par cette méthode, a été moins
satisfaisante avec de bons résultats dans 17,4% des cas seulement. En outre, des
séances répétées de résection peuvent être responsables d'une contraction vésicale
selon une étude récente (32).
Il est en tout cas nécessaire d'essayer ce traitement avant toute chirurgie
majeure;
88
il permet au moins de retarder l'échéance.
o Laser YAG.L'ablation des ulcères de Hunner peut se faire aussi par l'utilisation du laser
neodymium aluminium garnet YAG. Hofstetter (81), en Allemagne, est un des
pionniers de l'utilisation du YAG. Ce traitement est utilisé en urologie depuis 1960
pour le traitement des tumeurs vésicales ainsi que pour d'autres pathologies tels
que le rétrécissement urétral et l'hyperplasie bénigne de la prostate... Ce traitement
est en cours d'évaluation et semble intéressant dans les formes de CI hyperalgique
ou avec ulcère de Hunner . En effet, l'irradiation des tissus par ce laser, les fait
blanchir et fait élever la température de la surface vésicale jusqu'à 60 à 70 degrés C.
Ceci permet d'éviter les dommages thermiques de la muqueuse vésicale et des fibres
élastiques sous-jacentes qui restent intactes et donc d'éviter la contracture vésicale
et les cicatrices au niveau de la vessie, et ce malgré plusieurs séances de
traitement par laser. En théorie, les zones inflammatoires ou les ulcères de Hunner
seraient détruits par la photoradiation tandis que la muqueuse vésicale resterait
intacte. En outre, lors du traitement des cancers vésicaux par laser, il a été noté que
la capacité n'a pas été modifiée, élément important pour l'application du traitement
de la CI.
Les patients doivent être prévenus des dangers provoqués par l'énergie
délivrée qui peut entraîner une perforation intestinale. Le laser
ne doit pas être
utilisé au-delà de 25 W. La durée des impulsions est de 3 secondes maximum. Il est
bon de répéter le traitement au bout de 2 à 3 semaines plutôt que d'insister
lors de la première séance. L'intérêt du laser YAG est de pouvoir répéter les séances
sans danger, car il n’y a pas d’effets-dose dépendants.
Shamberg et Malloy (80) ont étudié au total 76 patients atteints de CI (27 avec
ulcère de Hunner et 59 sans) ayant bénéficié d'un traitement par laser YAG. Sur les
27 patients avec ulcère, 21 ont ressenti immédiatement après la séance de laser
89
une très nette amélioration de leurs symptômes. Pour les 59 patients sans ulcère de
Hunner, 78% d’entre eux s’étaient immédiatement améliorés. Il n’a pas été noté de
complications. Dans cette même étude, 2 cas de perforation intestinale
minime ont été notés. Une étude New-yorkaise (33) a été réalisée sur un total de 24
patients atteints de CI ayant subi auparavant une résection des ulcères de Hunner.
Tous les patients ont eu une amélioration symptomatique. Il n'y a pas eu de
complications.
Les auteurs concluent que le traitement par laser YAG est une excellente
méthode peu invasive dans le traitement de la CI étant donné qu il est bien toléré,
avec peu de complications et une amélioration symptomatique rapide. Toutefois, le
laser Nd-YAG n'est pas une cure; il donne juste l'opportunité aux patients d'avoir un
soulagement de leurs symptômes pour une durée prolongée et peut être répété si
nécessaire.
2- Traitement chirurgical invasif (Chirurgie majeure ).La
chirurgie
majeure
(cystectomie
partielle
ou
totale)
est
l'option
thérapeutique finale pour les patients atteints de CI.
La cystectomie totale avec urétrectomie, chez la femme, et dérivation urinaire
cutanée paraît être la chirurgie la plus efficace. Ces dernières années, la pratique a
démontré que les personnes souffrant de CI étaient différentes des autres, ce qui
rendait essentiel, dans ce cas, de pratiquer l'ablation intégrale de la vessie et de
l'urètre. Si l'urètre est sauvegardé, les patients continuent à ressentir les mêmes
symptômes douloureux, même après l'ablation de la vessie. Ce qui exige une
seconde opération pour enlever l'urètre douloureux.
Mais si cette technique fait disparaître le syndrome urologique son efficacité
sur les douleurs reste discutable, car elle ne garantit pas un succès fonctionnel :
"Syndrome de la vessie fantôme". C'est l'un des problèmes susceptibles de se
90
manifester après l'ablation de la vessie. En effet, le patient peut continuer à ressentir
les douleurs même après que l'organe défectueux a été enlevé. Il peut s'agir d'une
diffusion de douleurs persistantes au niveau du plancher pelvien dues au
développement de nouveaux nerfs dans le bassin suite aux graves douleurs dans la
vessie causées par la CI. La cystectomie partielle donne souvent de très bons
résultats, en cas de lésion unique avec capacité vésicale conservée. Toutefois, il ne
semble pas que cette résection partielle sans doute réservée à des formes
"débutantes" de la maladie, apporte des résultats fiables en ce qui concerne une
diminution des signes fonctionnels. Malgré ces interventions chirurgicales bien
adaptées, les patients peuvent toujours souffrir d'inconfort persistant.
Une étude a été menée par BASKIN et al. (79) sur 4 patients ayant une douleur
pelvienne persistante malgré une cystectomie, une hystéroctomie ou une salpingoovariectomie bilatérale. Pour ces auteurs, la présence d'une sensibilité centrale ou
d'un dysfonctionnement du plancher pelvien non traité contribueraient à la
persistance de la symptomatologie. Pour cela un bilan préoperatoire approprié
devrait inclure une évaluation du plancher pelvien, en plus de l'évaluation
psychologique globale, génito-urinaire et gynécologique, ainsi qu'une consultation
d'un spécialiste de la douleur (afin de distinguer une douleur psychogène d'une
centrale).
3 - Agrandissement vésical.Cette opération consiste à agrandir la vessie du patient en ajoutant à l'organe
une section de l'intestin grêle. Le choix du segment d'intestin à employer pour
élargir la vessie ou la remplacer dépend des préférences de chaque chirurgien car
aucun segment intestinal n'est supérieur aux autres. Le choix de l'auteur se porte
sur le segment iléo-caecal car ce dernier se prête particulièrement à la
reconstruction des uretères et de la vessie pathologiques en raison de sa forme, de
91
sa bonne vascularisation et du caractère rare des lésions susceptibles de se
développer à son niveau.
Le succès de cette opération sur les patients est plus que mitigé; elle ne
soulage pas le syndrome irritatif dans tous les cas et les douleurs et autres
symptômes d'impériosité peuvent demeurer ou revenir. Elle doit être réservée aux
formes ulcéreuses et aux formes épargnant le trigone.
L'étude de SMITH (78) a montré d'excellents résultats chez des patients traités.
Par ailleurs, l'excision du détrusor atteint, n'a pas influencé les résultats de
cette étude.
Après cette opération, certains patients peuvent se trouver dans l'incapacité
d'uriner et nécessiter la pose d'un cathéter. Cette opération accroît aussi le risque
d'infection des voies urinaires, la muqueuse intestinale pouvant constituer un foyer
de développement des bactéries. Néanmoins, elle est souvent choisie comme
mesure provisoire avant de procéder à l'ablation définitive de la vessie.
4 - Cystectomomie supra-trigonale avec entéro-cystoplastie de substitution.Cette technique a été proposée en 1914 par Hunner (47) en raison
probablement de l'aspect localisé de la maladie qu'il avait été le premier à décrire.
•
Techniques.-
Après dissection vésicale, la vessie est ouverte et les orifices urétéraux
repéréset intubés par des sondes. La cystectomie est faite de dedans en dehors, en
pratiquant l’exérèse la plus complète possible de la paroi vésicale pathologique.
La cystectomie partielle est sustrigonale et passe à environ1 cm des orifices
urétéraux. L’entéroplastie de substitution a été pratiquée avec le côlon tubulé,
l’iléon tubulé ou détubulé. Dans ces derniers cas, l’anse iléale prélevée est
ouverte par une incision longitudinale de son bord anti-mésentérique. Ainsi
détubulée, l’anse est repliée sur elle-même en un “U” dont les berges internes sont
92
suturées.
Cette “galette" iléale est abaissée et anastomosée au trigone par un surjet de
fil résorbable. La zone de suture est recouverte par le grand épiploon. Le drainage
urinaire est assuré par une sonde de Foley. La cicatrisation de l’anastomose vésicodigestive est vérifiée par une cystographie rétrograde et la sonde est ôtée
enmoyenne au 12ème jour. Il faut insister sur le fait qu'il est nécessaire de faire une
cystectomie large laissant en place exclusivement la partie trigonale, associée ou
non à une dénervation car l’exérèse la plus complète possible de paroi vésicale
semble être un élément important de réussite. De plus, le risque théorique en ne
faisant qu’une entéroplastie d’agrandissement en “clams” serait l’exclusion du
greffon qui ne ferait office que de “diverticule”. La préservation du trigone permet
sensation de plénitude vésicale proche de la normale et bien différente de celle en
cas de remplacement vésical après cystectomie radicale. Elle permet également un
bon contrôle de a continence, même en cas de contractions entérales persistantes.
L’origine du segment intestinal ne semble pas avoir de façon significative,
d’influence sur le résultat de l’intervention ou sur l'avenir du malade.
Webster (34) insiste sur la nécessité de pratiquer une entéroplastie avec
l’ensemble côlon droit de façon à créer un réservoir de grande capacité. Il se peut
que l’iléoplastie se distend progressivement pour atteindre un volume satisfaisant.
Chez les hommes jeunes avec formes irréductibles, l'intervention idéale est
l'iléoplastie de type II avec détubularisation et préservation des nerfs érecteurs.
L'absence de contingences carcinologiques permet une technique rigoureuse
et de très bons résultats. D'une manière générale, on hésite trop longtemps et trop
souvent
à
opérer
ces
patients
sous
prétexte
que
leur
vessie
n’est
pas
néoplasique.L'efficacité de cette technique a été confirmée par plusieurs études.
Giertz (77) a noté d'excellents résultats chez 8 patients sur 13 opérés avec. Bruce
(76) a noté la disparition de la symptomatologie après intervention de 8 patients.
93
Dounis
et
Gow
(75)
ont
noté
chez
7
patients
ayant
bénéficié
d'une
Caecocystoplastie,une amélioration très nette de l'ensemble des symptômes.
Kontturi (74) a noté également d'excellents résultats chez 11 patients sur 12
patients opérés. En outre, des auteurs (34) ont mené une étude sur 8 patients
atteints de CI opérés. Le résultat était excellent chez 75%, avec disparition des
manifestations douloureuses, une amélioration franche de la pollakiurie nocturne et
une amélioration importante des paramètres contrôlés par cystomanométrie.
Toutefois, le résultat était mauvais chez 2 patients avec aucune amélioration chez
un patient et une incontinence urinaire totale chez une patiente traitée par
urétérostomie cutanée trans-iléale.
Goldwasser (34) a rapporté 82% de succès. Le résultat le plus spectaculaire est
obtenu sur les douleurs qui disparaissent immédiatement en postopératoire.
La pollakiurie a été améliorée de façon très nette. Dans une autre étude (6), la
réponse symptomatique et urodynamique a été favorable dans 76% des cas. Il
semblerait que cette technique soit moins efficace chez les patients aux « grandes
capacités vésicales » d’où la nécessité de réaliser, en pré-operatoire, une évaluation
cystométrique avec mesure de la capacité cystometrique totale sous anesthésie.
Dans une étude, 22 patientes
considérés comme guéries ou améliorées par
cystectomie avec cystoplastie de substitution, (sauf 2) avaient une capacité vésicale
inférieure à 250ml en préopératoire.
Des résultats similaires ont été rapportés par Webster et Maggio (43), les 12
succès observés avaient une capacité vésicale pré-operatoire inférieure à 350ml.
Toutefois,
les échecs paraissent habituels si la capacité vésicale sous anesthésie a été
conservée en préopératoire.
Malgré l'enthousiasme de ces publications, cette technique chirurgicale reste
inefficace quant aux douleurs et donc ne soulage pas le syndrome irritatif dans tous
94
les cas. La persistance de la douleur serait liée à l’existence de lésions
érosives du trigone qui justifieraient une chirurgie plus radicale. Elle pourrait,
également être en rapport avec une évolution de la maladie qui entraînerait une
réaction inflammatoire, avec présence de mastocytes au niveau de l’anse digestive.
Le risque de dégénérescence néoplasique d’une entérocystoplastie est parfois
rapporté. Il est certainement faible, mais il est possible qu’il augmente avec le
temps, justifiant une surveillance rigoureuse de ces patients à long terme.
Il n’y a pas d’éléments pré-opératoires qui permettent de prédire l’échec
chirurgical selon certains auteurs (2), alors que pour Hughes (73), la capacité
vésicale sous anesthésie, avant l'intervention, est le facteur prédictif le plus fiable du
succès chirurgical. Pour lui, une capacité vésicale supérieure à 250 cc serait une
contre-indication à ce traitement.
En ce qui concerne l’échec thérapeutique, une étude (72) menée sur 8
patients, a montré 75% d'échec; et il serait important de souligner que parmi la série
de Farkas et al. (72), la biopsie ultérieure d'un patient a confirmé non seulement la
poursuite de l'évolution au niveau de la base vésicale, mais aussi l'envahissement du
greffon iléal par les mêmes lésions inflammatoires. Ce qui suggère que
l'iléocystoplastie d'agrandissement à long terme ne constitue pas une thérapeutique
médicale sur le plan évolutif de la maladie.
•
Indications.-
Cette technique chirurgicale, lourde mais radicale, est réservée aux formes
sévères et généralisées de la maladie. Elle sera proposée après s'être assuré de
l'irréversibilité des lésions vésicales par l'épreuve du temps et de certaines
thérapeutiques. Les arguments en faveur sont : une souffrance du haut appareil
urographique, une dégradation de la fonction rénale, une intensité des troubles
fonctionnels. Elle trouve aussi son indication pour les CI fonctionnellement
invalidantes, résistantes au traitement conservateur et dont les paramètres
95
cystomanométriques sont très altérés. Elle est donc réservée aux patients présentant
des formes majeures ou ne réagissant pas au traitement médical et aux formes
épargnant le trigone.
Contre-indications.-
•
L’insuffisance sphinctérienne est une contre-indication à ce type de chirurgie,
car même si l’anse digestive est détubulée, il persiste une contraction ondulatoire
qui peut être responsable de fuites urinaires.
Complications post-opératoires.-:
•
* Reflux vésico-urétéral.Dans une étude (34), les complications post- opératoires étaient surtout liées
à l’existence d’un reflux vésico-urétéral constant, unilatéral ou bilatéral. Il est
souvent asymptomatique et bien toléré. Son évolution est variable : disparition
spontanée,
latence
ou
pyélonéphrite
aiguë
récidivante
nécessitant
une
réimplantation des uretères. Ce qui est moins régulièrement retrouvé dans les autres
séries.
*Eventration.Une éventration a été notée dans la même étude (34).
*Fistule urinaire vésico-pariétale.C'est
une
complication
possible,
mais
rare.
L’épiplooplastie
en
fin
d’intervention permet certainement de diminuer son incidence.
5 - Dénérvation vésicale et cytolyse.La dénervation vésicale a été proposée par des auteurs (7), étant donné que la
douleur est le syndrome dominant de la CI.
Le but de cette méthode est de réduire la spasticité vésicale par dénérvation.
Cette technique est palliative et surtout ne compromet pas une éventuelle
chirurgie de cystoplastie par exemple. Les résultats sont, en effet, imprévisibles à
96
long terme; à court terme on note une diminution de la douleur.
Des auteurs (6) ont publié la guérison d'ulcères vésicaux et la disparition de la
douleur, après avoir interrompu l’innervation sympathique vésicale par section
trans-péritonéale des nerfs pré-sacrés hypogastriques. La section exclusive des
nerfs hypogastriques peut être pratiquée, aussi, par voie trans-vaginale selon la
technique. Celle ci est indiquée quand le syndrome douloureux est plus dominant
que la rétraction vésicale.
Turner-Warwick (71) a proposé en 1967 une dénervation très sélective avec
des résultats excellents. Cette technique a été par la suite remplacée par la cytolyse
sus-trigonale qui évite la dénervation et la dévascularisation de la portion inférieure
des uretères et de la vessie. Sur 11 patients traités, pas un seul ne se plaignait de
douleur, la pollakiurie s'était également améliorée.
Leah (47) a utilisé la même technique avec en plus mobilisation du trigone et
du col !vésical. Sur 32 patients traités, 28 ont vu leur douleur s'améliorer ou
disparaître.
Il est maintenant admis que les effets bénéfiques ne persistent, au plus, que
quelques années. Ingelman-Sundberg (70) a également proposé une dénervation
partielle de la vessie. Il a réalisé une microdissection en réséquant uniquement les
nerfs du plexus hypogastrique inférieur afin d'éviter une lésion des nerfs participant
à l'innervation du rectum. Sur 7 patients traités, 2 ont été guéris et 5 très
nettement améliorés.
En plus de la dénervation tronculaire qui paraît plus efficace et moins
agressive, il a été proposé des dénervations limitées exclusivement
à la vessie
(cystolyse, section vésicale) et des dénervations vésicales associées à une entérocystoplastie. Dans ce cas la douleur du malade persiste et s'exacerbe avec le temps
malgré une amélioration de la capacité vésicale. Les dénervations tronculaires
paraissent donc plus efficaces et moins agressives.
97
Des neurotomies sacrées différentielles ont été décrites comme permettant
une augmentation de la capacité vésicale et une diminution de la douleur. De bons
résultats (47) ont été obtenus par cette technique mais les dernières études ne
retrouvent pas ce succès.
La plupart des techniques de dénervations ont été abandonnées. Pourtant la
cytolyseet la dénervation sympathique ont encore leur place dans le traitement de la
CI hyperalgique chez des patients dont la capacité vésicale est normale.
Ces techniques
permettent une rémission durant plusieurs années et
entraînant peu
de
complications.
De
plus,
si
les
symptômes
réapparaissent,
une
cystectomiepartielle ou totale est toujours possible
6 - Dérivation vésicale.Cette technique est réservée aux formes de CI complètement réfractaires
à tout autre traitement ou avec symptômes sévères.
Dans une série à l’hôpital Fuentes Delatte (6), 9 patients ont subi une
dérivation vésicale à cause de leur rétraction vésicale importante. La majorité de ces
dérivations consistaient en une urétéro-sigmoidostomie. Ces malades ont obtenu
des résultats symptomatiques excellents qui se sont maintenus pendant des années.
VII - Indications/Schémas thérapeutiques.Il n'existe aucune stratégie d'un meilleur traitement à adapter, mais la plupart
des auteurs (44) sont d'accord qu'il faut tout d'abord initier un traitement non invasif
et des mesures réversibles et de laisser le traitement chirurgical au dernier ressort.
Face à ces possibilités thérapeutiques, les schémas thérapeutiques sont
multiples.
SANT
(1)
par
exemple,
propose
98
de
toujours
commencer
par
une
hydrodistension. En cas d’échec dans les formes irritatives et algiques, il propose le
DMSO et dans les formes algiques pures un anti-dépresseur (amitryptiline) et
l’électrostimulation.
Pour d'autres auteurs (7), l'algorithme thérapeutique est largement basé sur le
symptôme prédominant des patients atteints de CI. Pour ces auteurs, les patients
avec douleurs pelviennes et
troubles mictionnels minimes représentent un
challenge thérapeutique. Pour les patients avec des troubles mictionnels signifiants,
les auteurs suggèrent un algorithme proposé par Hanno (7) : débuter par une
thérapie orale à base d'antispasmodiques ou d'analgésiques ou par amitriptyline
pendant 8 semaines. En cas d'échec, on propose l'essaie de l'hydroxyzine pendant 8
semaines. En cas d'échec, encore, l'instauration de l’Elmiron (PPS) à la dose de 100
mg,
pendant 6 mois donne une bonne amélioration symptomatique. Pour ces
auteurs, le meilleur schéma est d'essayer un seul agent thérapeutique d'abord que
de traiter les patients avec de multiples agents dès le départ.
Les patients ayant connu un échec de la thérapie orale peuvent bénéficier
d'une autre hydro distension vésicale si la première hydro distension vésicale a été
réalisée à but thérapeutique. En cas de mise en évidence d'ulcères de Hunner, le
traitement par laser peut être efficace. Si les patients ne répondent toujours pas à
ces traitements, une thérapie intravésicale peut être préconisée débutant par le
DMSO avec éventuelle association par la suite à l’héparine, aux stéroïdes, aux
bicarbonates. Le lidocaine peut être ajouté par la suite. Les patients chez qui toutes
les thérapies non invasives échouent, doivent être considérés condidats à la neuromodulation sacrée.
Idéalement, dans la pratique clinique, le traitement de la CI doit être
instauréinitialement avec la thérapie la moins invasive, la moins coûteuse et la plus
réversible
possible.
Par
la
suite,
les
traitements
instaurés
peuvent
être
progressivement plus invasifs jusqu'à obtention d'un certain degré de soulagement
99
symptomatique.
Le traitement conservateur doit toujours être proposé de première intention.
Ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci chez des patients dont la gêne
fonctionnelle est majeure que la chirurgie peut être envisagée. Le traitement
médical, lui, devrait être envisagé en deuxième intention, après échec des autres
moyens thérapeutiques sus-citées.
Aujourd'hui, la stratégie thérapeutique proposée(6) consiste à commencer par
un traitement médical, de préférence par voie orale, que l'on peut combiner avec des
instillations endo-vésicales associées ou non à la résection de l'ulcère de Hunner
dans le cas où il existerait. Il faut garder pour des phases plus évoluées les
traitements endo-vésicaux associés à la distension vésicale. Et Malgré presque 20
ans de recherche (37), les traitements approuvés de la CI sont limités à l instillation
de DMSO ( Rimso) et à l'administration orale de PPS (Emilron).
VIII - Evaluation thérapeutique.L'évaluation du traitement est gênée par la manifestation de crises soudaines
et la rémission des symptômes si caractéristiques de la CI. C'est pourquoi il
est parfois si difficile d'établir si une amélioration est l'effet d'une médication ou
simplement le fait d'une rémission spontanée.
Il n’existe aucun moyen pour évaluer l’efficacité du traitement de la CI.
Récemment, une étude (41) s'est intéressé à l'oxyde nitrique comme marqueur
biologique objectif pour l'évaluation de la réponse thérapeutique chez les patients
ayant une forme classique de la CI. Ils ont mené une étude sur un total de 15
patients ayant une forme classique de la CI, traités par prednisolone pendant 8
semaines. Ils ont noté une amélioration symptomatique chez 7 patients considérés
comme répondeurs avec des taux franchement bas du NO. Ils concluent que le NO
pourrait être utile, non seulement à la mesure de l'inflammation chez les patients
100
atteints de CI, mais aussi pour l'évaluation objective de la réponse thérapeutique de
ces individus.
Ce qui fait du NO un marqueur utile dans la cystite interstitielle classique.
IX - Traitements potentiels actuellement à l'épreuve et
nouveaux traitements.•
IPD-1151T (suplatast tosilate).-
C'est un nouveau médicament immuno-régulateur, administré par voie orale,
qui supprime les réactions allergiques. Ce médicament, conçu et commercialisé au
Japon, est utilisé dans ce pays dans le traitement de l'asthme bronchitique. Son
application est actuellement à l'étude (48) pour la CI, avec des résultats jusqu'ici
prometteurs pour le traitement de la CI non-ulcérative.
Une étude (37) s'est intéressé à l'efficacité de ce traitement dans la CI. Dans
cette étude, 14 patientes ont reçu le Suplatast par voie orale durant un an (300 mg /
jour) et ont rapporté une augmentation significative de leur capacité vésicale et une
amélioration de leurs symptômes sans apparition d'effets secondaires.
•
Liposome intravésical.-
Une autre méthode potentielle pour améliorer la fonction de la barrière
épithéliale de la vessie est l'utilisation de couches (bilayers) de phospholipidesliposomes en intravésical pouvant fusionner avec les cellules pour constituer un
revêtement moléculaire. Dans une expérience ( 45) sur les rats, l'infusion
deliposome a partiellement inversé les afférences nerveuses activées ce qui suggèr
sa possible utilisation dans le traitement de la CI.
•
Génétique.-
L'application au traitement de la CI de la thérapie génétique et sa méthode de
transfert avec injection de gènes est actuellement à l'étude dans l'optique de la
101
suppression des réactions de douleur vésicale.
IX-CONCLUSION.Décrite il y a plus de 100 ans, la cystite interstitielle est toujours à la
recherche de son identité et prend difficilement sa place dans la pathologie
urologique. Elle est peu fréquente et concerne essentiellement les femmes d'âge
moyen.
En France et au Maghreb, elle est peu connue. Ainsi, en témoigne le peu de
publications en langue française.
Aucune étiologie précise de la CI n'a pu être identifiée jusqu’à présent.
Les principales hypothèses avancées expliquant sa pathogénie à l'état actuel
s’appuient, soit sur un trouble de la perméabilité membranaire, soit sur une
perturbation des cellules mastocytaires. Or, d'autres hypothèses sont impliquées
dans l'étiologie de la CI : Infectieuses, auto-immune, neurologiques, endocriniennes
ou toxiques. Il est d'ailleurs probable que toutes ces causes sont imbriquées et
participent à la survenue de la maladie.
Le diagnostic de la cystite interstitielle est encore négligé. Il repose
essentiellement sur la clinique, et l’exclusion d’autres causes et n’exige pas
forcement la cystoscopie. Le diagnostic de la CI reste un diagnostic d’élimination. En
effet, avant d'évoquer le diagnostic de CI, il faut éliminer en premier la tuberculose,
la Bilharziose, et bien évidemment le carcinome in situ.
Les recherches qui se sont intensifiées ces dernières années, s’orientent
essentiellement vers les traitements de la maladie. Pourtant, ils sont souvent peu
efficaces et restent empiriques et palliatifs. Toutefois, leur but commun est
de
soulager le malade et améliorer sa qualité de vie. Les traitements de la cystite
interstitielle sont multiples, mais restent limités à l’instillation de DMSO et
102
à
l'administration orale de PPS.
Leur choix est fonction des signes cliniques, fonctionnels, endoscopiques,
mais aucune règle n'est encore établie quant à la conduite thérapeutique.
Cette maladie mieux connue des urologues depuis quelques années (mais très
peu des généralistes) sera dans l'avenir plus souvent et plus précocement
diagnostiquée. Ce qui améliorera la qualité de vie des patients et permettra à la
recherche d'avancer.
103
RESUME
La
cystite
interstitielle
est
une
cystopathie
bénigne
rare
qui
toucheessentiellement la femme.
Sa
pathogénie
est,
hypothèsesétiologiques
ont
jusqu’à
été
présent,
avancées
obscure
pour
car
expliquer
de
la
nombreuses
survenue
des
cystitesinterstitielles sans qu’aucune ne soit prouvée.
Le
diagnostic
de
la
cystite
interstitielle
reste
plutôt
un
diagnostic
d’élimination. Il repose sur la clinique (douleur soulagée par la miction,pollakiurie et
impériosité) et sur la cystoscopie sous anesthésie (pétéchies ou l’ulcère de Hunner
qui est pathognomonique mais rare).
La cystite interstitielle connaît une multitude de traitements. Tous ont le but
commun de soulager le malade mais restent peu efficaces, empiriques et palliatifs.
Ils sont conservateurs (médicaments, instillation vésicale, éléctrostimulation) et très
rarement chirurgicaux (cystectomie ,laser).
Le but de notre travail est de faire le point sur les connaissances actuelles
concernant l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement de la cystite interstitielle
qui est d’ailleurs; trop souvent méconnue des praticiens.
Mots clés : Cystite
interstitielle,
épidémiologie,
traitement.
104
étiologie,
diagnostic,
‫اﻟﻤﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ "اﻟﻔﺮاﻏﻲ" ھﻮ اﻟﺘﮭﺎب أﻧﺜﻮي ﻧﺎدر ﯾﺼﯿﺐ اﻟﻨﺴﺎء ﺑﺼﻔﺔ ﺧﺎﺻﺔ ‪.‬‬
‫أﺳﺒﺎب ھﺪا اﻟﻤﺮض ﻻ ﺗﺰال ﻏﺎﻣﻀﺔ ﻧﻈﺮا ﻟﺘﻌﺪد اﻟﻔﺮﺿﯿﺎت اﻟﻤﻄﺮوﺣﺔ ﻟﺸﺮح ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب‬
‫اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ "اﻟﻔﺮاﻏﻲ" ﻟﻜﻦ دون ان ﺗﺒﺮھﻦ أي واﺣﺪة ﻣﻨﮭﺎ ‪.‬‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ھﺬا اﻟﻤﺮض ﯾﺴﺘﻠﺰم اﺳﺘﺒﻌﺎد ﺟﻤﯿﻊ اﻷﻣﺮاض اﻟﺘﻲ ﺗﺤﺘﻮي ﻋﻠﻲ ﻧﻔﺲ اﻷﻋﺮاض وھﺬا‬
‫اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﯾﺮﺗﻜﺰ ﻋﻠﻰ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺴﺮﯾﺮي )ﺗﺨﻔﯿﻒ اﻷﻟﻢ ﻋﺒﺮ اﻟﺘﺒﻮل‪،‬اﻟﺘﺒﻮل ﺑﻜﺜﺮة‪،‬ﻋﺪم اﻟﺘﺤﻜﻢ‬
‫ﻓﻲ اﻟﺘﺒﻮل( وﻛﺬﻟﻚ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ ﺑﺎﻟﺘﻠﻔﺰة ﺗﺤﺖ اﻟﺘﺨﺪﯾﻢ اﻟﻌﺎم ‪.‬‬
‫إن ﻃﺮق ﻋﻼج اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ اﻟﻔﺮاﻏﻲ ﻣﺘﻌﺪدة ﻟﮭﺎ ھﺪف ﻣﺸﺘﺮك و ھﻮ ﺗﺨﻔﯿﻒ أﻋﺮاض‬
‫اﻟﻤﺮﯾﺾ ‪ .‬ﻟﻜﻨﮭﺎ ﺗﻀﻞ ﻗﻠﯿﻠﺔ اﻟﻨﻔﻊ ‪،‬ﺗﺠﺮﯾﺒﯿﺔ وﺗﺨﻔﯿﻔﯿﺔ‪ .‬وھﺬا اﻟﻌﻼج ﻋﻼج ﻣﺤﺎﻓﺾ‬
‫)أدوﯾﺔ‪،‬اﻟﺘﻘﻄﯿﺮ داﺧﻞ اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ‪،‬اﻟﺘﺤﻔﯿﺰ اﻟﻌﺼﺒﻲ( وﻧﺎدرا ﻋﻼج ﺟﺮاﺣﻲ )اﺳﺘﻨﺼﺎل اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ‪،‬‬
‫اﻟﻠﯿﺰر(‪.‬‬
‫اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ اﻟﻘﺎء اﻟﻀﻮء ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻌﺎرف اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ ﻓﻲ ﻣﺎ ﯾﺨﺺ ﻋﻠﻢ‬
‫اﻟﻮﺑﺎء‪،‬ﺗﺸﺨﯿﺺ وﻋﻼج اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻤﺜﺎﻧﺔ اﻟﻔﺮاﻏﻲ اﻟﺬي ﯾﻀﻞ ﻓﻲ ﺣﺪ ذاﺗﮫ ﻣﺠﮭﻮل ﻋﻨﺪ‬
‫اﻟﻤﻤﺎرﺳﯿﻦ‪.‬‬
‫‪105‬‬
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