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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. I - avril-mai-juin 2001
es douleurs liées à la miction sont fré-
quemment observées chez la femme.
Aiguës, elles sont toujours suspectes d’un pro-
cessus infectieux qu’il importe d’éliminer systé-
matiquement. Ces uréthro-cystites bacté-
riennes ne seront pas abordées ici. Chroniques,
elles prennent le nom de “cystalgies”, dont la
cause la plus fréquente est représentée par la
cystite interstitielle. Son diagnostic est évoqué
par la clinique, confirmé par la cystoscopie
(toujours indispensable) et la biopsie vésicale.
Son traitement est le plus souvent médical et ...
reste modérément efficace.
L E DIAGNOSTIC DE CYSTITE INTERSTITIELLE (CI)
La reconnaissance de cette pathologie remonte
à Hunner, qui mettait en évidence dès 1915 des
ulcérations épithéliales dans la vessie. En réa-
lité, il faut attendre 1988 et la publication des
critères de diagnostic du NIH (tableau I) pour
voir se multiplier les travaux sur cette maladie.
La prévalence de la CI n’est pas négligeable. Elle
est ainsi estimée entre 10 et 510/100 000 aux
États-Unis. L’âge moyen de survenue est de
40 ans, 25 % des patients ayant moins de
30 ans. La prépondérance féminine est très
nette (90 % de femmes). Cause ou consé-
quence, le taux de suicides relevé dans cette
population dépasse celui de la population géné-
rale en étant multiplié par quatre. Compte tenu
de l’intrication des signes mictionnels, du
contexte psychologique, de l’interprétation
fonctionnelle donnée aux signes d’appel cli-
niques, le retard de diagnostic est estimé entre
2 et 4,5 ans.
Les facteurs étiopathogéniques supposés sont
nombreux et, finalement, rien ne permet de dire
aujourd’hui si la cystite interstitielle est une véri-
table maladie ou un syndrome clinique corres-
pondant à différentes pathologies de la vessie.
Parmi toutes les théories évoquées, l’altération
de la perméabilité urothéliale vésicale est proba-
blement l’une des mieux étayées. Plusieurs tra-
vaux expérimentaux et cliniques ont montré que
la destruction totale ou partielle de la couche des
glycoamino glycans de la paroi vésicale entraînait
une perméabilité pathologique de la paroi vési-
cale pour l’urine, dont les conséquences sont
multiples : douleur par passage transmural du
potassium, déclenchement d’une réaction inflam-
matoire, activation mastocytaire in situ ou encore
déclenchement d’une réaction auto-immune.
Cependant, d’autres théories ont été proposées,
chacune ayant des arguments. Les séquelles d’in-
fections chroniques (CMV, Helicobacter, her-
pès...) ont été avancées, connaissant l’échec des
traitements antibiotiques au long cours. Un
trouble des mastocytes est probable et l’on
constate souvent une histaminurie augmentée.
La composante neurogénique (VIP, neuropeptide
Y) est sous-tendue par l’existence d’une dégranu-
lation mastocytaire après augmentation du VIP.
La théorie auto-immune de la CI est fondée sur
des modèles expérimentaux de CI (Ac anti-vessie)
et une association fréquente avec diverses patho-
logies, comme le lupus érythémateux disséminé,
la polyarthrite rhumatoïde ou encore la thyroïdite
de Hashimoto.
Le diagnostic de CI est toujours évoqué par l’in-
terrogatoire, qui retrouve une douleur prémic-
tionnelle, calmée par la miction, parfois des
hématuries. La tenue d’un calendrier mictionnel
permet de vérifier cette pollakiurie parfois
extrême (par exemple, miction tous les quarts
d’heure le jour et toutes les heures la nuit [!], mic-
tions dictées non pas tant par un besoin urgent
d’uriner mais par la nécessité de soulager une
douleur vésicale et pelvienne, avec parfois des
irradiations périnéales et accompagnée d’une
sensation de spasmes ou de ténesmes vési-
caux). La miction parvient souvent à soulager
immédiatement ce phénomène douloureux qui
réapparaît parfois rapidement en quelques
dizaines de minutes. Des phénomènes d’anxiété,
voire des manifestations vagales, dus à l’inten-
sité de la douleur et à son vécu parfois exacerbé
en raison de la chronicité des symptômes, peu-
vent accompagner les signes urinaires.
mise au point
La cystite interstitielle
■
■ S. Sheikh-Ismaël*, F. Haab**
* Service de rééducation neurologique et
d’explorations périnéales, hôpital
Rothschild, 33, bd de Picpus, 75571 Paris
Cedex 12.
e-mail : samer[email protected]
** Service d’urologie, hôpital Tenon, 4, rue
de la Chine, 75020 Paris.
e-mail : [email protected]
L
Critères positifs
Catégorie A
› 10 pétéchies
Ulcère de Hunner
Catégorie B
Douleur
Impériosités mictionnelles
Critères d’exclusion
Âge ‹ 18 ans
PKU ‹ 8/j ou ‹ 2/nuit
Capacité vésicale › 350 cc
Instabilité vésicale
Évolution ‹ 9 mois
Pathologie locale vésicale,
chimiothérapie, radiothérapie
Échec traitement A/C
Tableau I. Les critères du NIH de
cystite interstitielle.

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mise au point
Il n’y a, en règle, pas d’autres troubles miction-
nels et, notamment, pas d’incontinence urinaire
tant par urgence que liée aux efforts, pas de
dysurie, pas de résidu postmictionnel, pas
d’énurésie, pas de trouble de la perception du
besoin d’uriner ou de la perception du passage
uréthral des urines. Cependant, il est classique
d’observer une discrète attente mictionnelle,
voire quelques poussées abdominales conco-
mitantes à la miction, les patientes urinant de
faibles volumes dont on sait qu’ils peuvent
induire une diminution de l’efficience du réflexe
mictionnel, suppléé par une telle poussée. Il
n’existe pas de troubles anorectaux associés
bien que des études récentes aient pu montrer
la plus forte prévalence dans cette population
de la colopathie fonctionnelle et de la dysché-
sie anorectale.
L’interrogatoire permet de retrouver parfois des
éléments de fibromyalgie dont l’existence ne
serait pas forcément fortuite.
Le diagnostic de cystite interstitielle ne peut être
retenu qu’en l’absence de toute autre patholo-
gie vésicale. Il s’agit donc d’un diagnostic d’ex-
clusion. Il ne doit pas exister d’antécédent de
radiothérapie pelvienne, cet élément devant
alors plutôt faire rechercher une cystopathie
radique qui partage avec la CI un certain nombre
de symptômes (pollakiurie douloureuse, héma-
turie). De même, la notion de chimiothérapie
antérieure doit faire évoquer une cystite spéci-
fique (endoxan). Enfin, il est nécessaire d’élimi-
ner une éventuelle tuberculose vésicale.
L’examen clinique est toujours normal, qu’il
s’agisse de l’examen urogynécologique ou de
l’examen neuropérinéal. Il n’existe ainsi aucun
trouble trophique ou infectieux locorégional
(périnéo-vulvo-vaginal), aucun prolapsus,
aucune douleur à la palpation soit endo-cavi-
taire soit sus-pubienne. La sensibilité périnéale
est normale, de même que la tonicité des
sphincters et les réflexes du cône médullaire
(réflexe anal à la toux et réflexe clitorido-anal)
sont présents. Les touchers pelviens ne révèlent
ni douleur, ni masse, ni écoulement.
L’examen cytobactériologique des urines doit
être impérativement stérile de même que les
prélèvements uréthraux et vaginaux. S’il est
réalisé, le bilan biologique est normal en
dehors des cas exceptionnels où des anticorps
antinucléaires sont détectés.
Le bilan urodynamique est souvent réalisé pour
expliciter le mécanisme physiopathologique des
troubles mictionnels. Devant cette pollakiurie
extrême, il permet d’éliminer une hyperactivité
vésicale. Il n’y a jamais d’instabilité vésicale, le
détrusor devant rester parfaitement stable, sans
contraction non inhibée, jusqu’à la capacité
fonctionnelle maximale qui s’avère toujours très
diminuée (le plus souvent inférieure à 200 ml).
Le remplissage vésical est en règle douloureux,
parfois même avec une hématurie en fin de cys-
tomanométrie. Il est parfois noté une améliora-
tion de la symptomatologie de CI dans les jours
qui suivent le bilan urodynamique, la distension
effectuée pour monitorer l’activité vésicale
ayant, nous le reverrons, un effet thérapeutique.
L’examen cystoscopique est indispensable.
Typiquement, il permet d’éliminer une lésion
vésicale (carcinome vésical, blessure vésicale,
infection chronique spécifique parasitaire,
tuberculeuse ou infectieuse...), de retrouver
des pétéchies lors de la distension avec parfois
(mais bien rarement) le classique ulcère de
Hunner. Le remplissage induit, comme au cours
de la cystomanométrie, une douleur et une
impériosité mictionnelle. La biopsie retrouve
une inflammation, des mastocytes activés et
dégranulés et confirme l’absence de carcinome.
Cependant, aucun de ces critères n’est patho-
gnomonique et l’intérêt principal des biopsies
est l’exclusion du cancer in situ de la vessie.
S’il est prescrit, ce qui est habituellement le cas
devant une pollakiurie, le traitement anticholi-
nergique est inefficace, l’efficacité d’un traite-
ment parasympathycolytique étant même un
critère d’exclusion de la CI.
Le traitement de la CI est souvent décevant et
aucun des traitements actuels ne dispose d’une
AMM dans cette indication. Les antalgiques
usuels sont toujours inopérants de même que
les substances neurotropes (tricycliques, anti-
épileptiques). Les myorelaxants, les antidé-
presseurs peuvent être essayés de même que
la psychothérapie de soutien, compte tenu de
la dimension et du retentissement psycholo-
gique des symptômes. La cimétidine ou l’hy-
droxyzine (Atarax®) ont pu être essayées avec
un certain succès. L’elmiron n’est pas dispo-
nible en France. Les instillations endovésicales
de DMSO sont parfois utilisées avec un succès
relatif : la rémission est de 40 %. L’hydro-
RÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. I - avril-mai-juin 2001
distension sous anesthésie générale est encore
le traitement le plus actif, mais malheureuse-
ment habituellement transitoire (quelques
mois). L’iontophorèse a pu être essayée.
L’intensité de la symptomatologie, son carac-
tère rebelle et l’importance du retentissement
peuvent conduire à proposer une intervention
chirurgicale. Une entérocystoplastie d’agrandis-
sement est parfois discutée de même que l’in-
jection intradétrusorienne de toxine botulique
et la neuromodulation des racines sacrées.
D IAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic de CI répond à des critères précis.
Une durée d’évolution de moins de 9 mois, la
moindre infection clinique ou biologique, aiguë
ou chronique, des antécédents de néoplasie,
de chimio- ou radiothérapie excluent le dia-
gnostic. La cystoscopie et les biopsies vésicales
sont systématiques afin d’éliminer carcinomes
in situ et cystites chroniques bactériennes,
infectieuses et parasitaires.
En règle, les autres douleurs pelviennes ne sont
pas rythmées par la miction, qu’il s’agisse des
lésions gynécologiques ou colorectales. Une
hormonodépendance est parfois retrouvée
dans ce cas. L’endométriose vésicale est res-
ponsable de douleurs cycliques accompagnées
de troubles mictionnels (pollakiurie, urgence
mictionnelle, parfois fuites sur impériosité)
rythmés par les menstruations.
Les cystalgies fonctionnelles, quant à elles, sont
très difficiles à distinguer de la CI. Seule l’ana-
lyse des critères du NIH permet parfois le dia-
gnostic. Enfin, le mode de présentation des dou-
leurs périnéales neurologiques (syndromes du
canal d’Alcock ou du ligament sacro-épineux)
est radicalement différent, avec des douleurs
non influencées par la miction, plutôt à type de
brûlures ou de dysesthésies périnéales, aug-
mentées par la position assise et de siège fran-
chement périnéal (vulvaires, anorectales).
C ONCLUSION
Fréquentes, mal explorées, en règle sévères en
termes de retentissement, trop souvent unique-
ment attribuées à un dysfonctionnement au sub-
stratum psychogène prédominant, les cystites
interstitielles répondent à des critères diagnos-
tiques précis. La cystoscopie et les biopsies vési-
cales permettent d’éliminer nombre de patholo-
gies pouvant reproduire la symptomatologie
vésicale algique et les troubles mictionnels à type
de pollakiurie. Le traitement repose avant tout
sur l’hydrodistension, dont l’échec peut conduire
à une chirurgie d’agrandissement vésical.
12. Rosamilia A, Dwyera PL. Patho-
physiology of interstitial cystitis.
Curr Opin Obstet Gynecol 2000 ; 12
(5) : 405-10.
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namique. Lyon, 29-31 mars 2001.
16. Labat JJ. Les douleurs péri-
néales chroniques. Correspondances
en pelvi-périnéologie 2001 ; 1 : 27-45.
•
•http://www.ic-network.com/
Ce site est une extraordinaire source d’informa-
tions y compris pour les médecins spécialistes.
Tous les aspects (historique, diagnostique, thé-
rapeutique, physiologique, protocoles de
recherche, sites-liens...) sont abordés.
•
•http://www.ichelp.org/
Ce site est moins complet mais fournit tous les
abstracts concernant les derniers traitements
essayés dans la cystite interstitielle.
•
•http://www.niddk.nih.gov/health/urolog/pubs/cystitis/cystitis.htm
Site grand public, très didactique.
•
•http://www.moonstar.com/~icickay/
Site d’informations, assez restreint.
•
•http://pw1.netcom.com/~jewel3/uti/bacteria.html
Business is business...
•
•http://www.intercyst.org/
Un des très nombreux sites personnels consacrés à la cystite interstitielle...
•
•http://www.elmiron100.com/
Site d’Elmiron “... The first oral medication proven effective for the relief of the
bladder pain or discomfort of interstitial cystitis...”
•
•http://www.easternherb.com/
“... We provide herbal formulas and a one-week intensive treatment for Interstitial
Cystitis. The 100 % natural chinese herbal formula was developed to relieve symp-
toms of IC with 80% positive responses...”
Internet, cystite interstitielle et grand public
La prévalence de la cystite interstitielle, l’absence de diagnostic aisé, la fréquence des errements diagnostiques, l’absence de traitement
complètement et immédiatement efficace et une certaine méconnaissance de cette pathologie à la fois du grand public et des médecins a conduit
à un véritable lobying aux États-Unis. On note ainsi de multiples associations très médiatisées et relayées par le net.