bloc du plexus cervical. quelles indications en 2016

BLOC DU PLEXUS CERVICAL.
QUELLES INDICATIONS EN 2016 ?
Paul Zetlaoui
Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du
Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre. E-mail : [email protected]
INTRODUCTION
Le plexus cervical participe à l’innervation du cou, d’une partie des téguments
de la face et de la partie supérieure du thorax et de l’épaule. Son bloc anesthésique
peut donc être justié dans de nombreuses situations. Ce bloc était relativement
condentiel avant l’arrivée de l’échographie. Depuis quelques années, la facilité de
réalisation apportée par l’échographie a permis de populariser ce bloc en le rendant
plus able, plus performant et plus efcace dans l’analgésie per et postopératoire.
1. ANATOMIE
La description anatomique du plexus cervical nécessite de décrire l’organisation
des nerfs qui le constituent, mais aussi l’organisation des espaces dans lesquels
ce plexus est contenu ou qu’il traverse, ces espaces étant délimités par 3 lames
faciales. Ces espaces constituent des espaces de diffusion privilégiés pour les
anesthésiques locaux [1].
1.1. L’ORGANISATION DU PLEXUS
Le plexus cervical est constitué des 4 premières racines cervicales [2]. A la
sortie du foramen intervertébral chaque racine se divise en 3 branches :
• Une branche à destinée méningée qui retourne dans le canal rachidien.
• Une branche postérieure motrice destinée à l’innervation des muscles du cou.
• Une branche antérieure, uniquement sensitive. Cette branche récurrente ménin-
gée permet d’expliquer l’efcacité du bloc du nerf d’Arnold dans le traitement
des syndromes d’hypotension orthostatique.
Les 4 branches sensitives s’anastomosent entre-elles (deux par deux, par
l’intermédiaire de 3 anses nerveuses) pour constituer le plexus cervical superciel.
La racine C1 n’émet qu’une branche descendante, les 3 racines C2, C3 et C4
se divisent en deux branches, ascendantes et descendantes, et la racine C4 ne
participe au plexus que par une branche ascendante. Sa branche descendante
participe à l’organisation du plexus brachial. En avant des processus transversaires,
au contact de l’artère vertébrale, toutes ces branches fusionnent entre elles pour

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former les 3 anses du plexus cervical, l’anse de l’atlas - la plus longue - (C1-C2),
l’anse de l’axis (C2-C3) et la troisième anse (C3-C4). Ce plexus va donner naissance
aux différents nerfs sensitifs et moteurs constituant le plexus cervical superciel et
profond. Le plexus cervical superciel n’est constitué que de nerfs sensitifs.
De C1, C2 et C3 partent vers l’avant des lets nerveux qui fusionnent pour
former l’anse cervicale. Ces lets cheminent pour une partie de leur trajet avec le
nerf hypoglosse. Ils sont responsables de l’innervation motrice des muscles de la
phonation
1.1.1. Les nerfs moteurs
Les nerfs moteurs constituant le plexus cervical profond peuvent être issus soit
directement des racines, soit des branches motrices, soit des branches anasto-
motiques et même des anses. Ces nerfs moteurs issus de C2 à C4 cheminent à
l’intérieur du fascia cervical profond, et sont destinés :
• Au muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) (innervation mixte avec des branches
du XI).
• Aux muscles trapèze, élévateur de la scapula, infra-hyoïdiens, scalènes moyen
et antérieur et rhomboïde.
• Aux trois muscles pré-vertébraux (long du cou, droit antérieur de la tête et long
de la tête) la partie supérieure des muscles scalènes antérieur et moyen, ainsi
que les muscles élévateurs de la scapula.
Le plexus cervical participe surtout à la constitution du nerf phrénique (C3-C5) à
partir des rameaux antérieurs de C3 et C4. Nerf mixte responsable de l’innervation
motrice du diaphragme et de l’innervation sensitive des fascia tels que les plèvres
et le péricarde, le nerf phrénique traverse le cou à la face antérieure du muscle
scalène antérieur dans un dédoublement de son fascia.
A la base du cou, le nerf phrénique présente deux anastomoses importantes :
l’une destinée au pôle inférieur du ganglion cervical inférieur du sympathique, l’autre
passe sous la veine subclavière et s’unit au nerf du muscle subclavier. Souvent,
le nerf du subclavier, par l’importance des bres qu’il apporte au nerf phrénique,
constitue un véritable nerf phrénique accessoire.
1.1.2. Les nerfs sensitifs
Le plexus cervical superciel se résume principalement en quatre branches
mastoïdienne, auriculaire, transverse et supraclaviculaire (Figure 1). Elles sont
responsables de l’innervation sensitive du cou, d’une partie de l’oreille, d’une partie
du scalp et de la région périclaviculaire du thorax. Toutes ces branches perforent le
fascia cervical prévertébral, pour pénétrer dans l’espace cervical postérieur. Elles
quittent cet espace en contournant en un point commun le bord postérieur du
muscle SCM à sa partie moyenne. Elles traversent à ce moment le fascia superciel.
Les quatre branches se séparent en étoile pour assurer l’innervation sensitive du
cou, de la partie antérieure et proximale du thorax et de l’épaule.
La branche mastoïdienne constitue le nerf petit occipital (issu de la deuxième
anse, C2-C3). Il monte en haut et en arrière le long du bord postérieur du muscle
SCM, contenu d’abord dans sa gaine. Puis il devient superciel et se distribue à la
peau des régions mastoïdienne et occipitale par deux rameaux distincts.
La branche auriculaire donne le nerf grand auriculaire (issu essentiellement de
C3). Il monte verticalement derrière la veine jugulaire externe, sur la face latérale du
SCM. Il se divise en 2 branche l’une antérieure qui distribue à la peau de la région

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parotidienne, de l’auricule et une branche postérieure pour la région mastoïdienne,
où elle s’anastomose avec le rameau antérieur du nerf petit occipital.
La branche transverse constitue le nerf transverse du cou (issu de la deuxième
anse, C2-C3). Il se dirige horizontalement en avant, croise la face profonde de la
veine jugulaire externe, traverse le platysma. Il innerve la peau des régions supra et
infra-hyoïdiennes. Il s’anastomose avec le rameau cervico-facial du nerf facial. Ceci
permet d’expliquer les anesthésies incomplètes au niveau de l’angle de la mâchoire.
La branche supraclaviculaire constitue le nerf supraclaviculaire (C3-C4), qui
se divise rapidement en 3 branches qui traversent la lame supercielle du fascia
cervical un peu au-dessus de la clavicule. Les trois branches se ramient en nerfs
supraclaviculaires médiaux destinés à la peau pré-sternale, intermédiaires destinés
à la peau de la région infraclaviculaire, et latéraux destinés à la région deltoïdienne.
Le plexus cervical superciel assure l’innervation sensitive des téguments de
l’épaule qui n’est pas sous la dépendance du plexus brachial. Le territoire du nerf
supraclaviculaire est très variable et peut s’étendre sur le thorax jusqu’au niveau
de la 2ème côte.
Le nerf grand occipital (nerf d’Arnold) issu de C2 et qui participe à l’innervation
sensitive du scalp n’est pas issu du plexus cervical.
Le plexus cervical émet des branches anastomotiques pour le tronc sympa-
thique, le nerf accessoire et le nerf hypoglosse.
Figure 1 : Organisation schématique du plexus cervical.
1.2. LES FASCIA ET ESPACES CERVICAUX
Comme le plexus brachial, le plexus cervical est compris entre 2 plans fascio-
musculaires, qui le limitent en avant et en arrière. Les fascia cervicaux sont constitués
de 3 fascia, le fascia superciel, le fascia prétrachéal, et le fascia prévertébral [3]
rappelant l’organisation embryologique en endoderme, mésoderme et ectoderme
(Figure2).

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• Le fascia superciel tendu de la mandibule à la clavicule, se dédouble dans sa
portion latérale pour envelopper les muscles SCM et trapèze.
• Le fascia prétrachéal qui s’étend de l’os hyoïde à la clavicule, circonscrit un espace
presque cylindrique situé antérieurement aux corps vertébraux. Il se dédouble lui
aussi pour séparer deux compartiments l’un musculaire (muscles infra-hyoïdiens)
et l’autre viscéral (viscères du cou).
• Le fascia prévertébral engaine la colonne vertébrale et les muscles prévertébraux.
Ces 3 fascia délimitent ainsi 4 espaces :
• L’espace sous-cutané superciel, entre la peau et le fascia superciel ; il contient le
muscle platysma. L’injection sous-cutanée d’anesthésique local dans cet espace
produit un bloc superciel du plexus cervical superciel (BPCS).
• L’espace viscéral, enfermé par la lame prétrachéale contient les muscles antérieurs
du cou et les viscères cervicaux (œsophage, trachée) regroupés dans l’espace
rétro-pharyngé.
• L’espace cervical profond, paravertébral, limité en périphérie par la lame préver-
tébrale s’étend de C2 à D1. Il contient essentiellement les muscles de posture
du cou. Une injection d’anesthésique local à ce niveau entraîne un bloc complet
du plexus cervical (superciel et profond, moteur et sensitif).
• L’espace cervical postérieur n’est pas limité par un fascia spécique. Il est dessiné
en dedans par la lame profonde prévertébrale et en périphérie par la face profonde
de la lame supercielle. Il est donc tapissé sur son bord externe par les faces
médiales des muscles SCM, élévateur de la scapula et trapèze. Il peut être divisé
en 2 parties, l’espace vasculaire en avant contenant les axes vasculo-nerveux
du cou (carotide, jugulaire, nerf phrénique), et l’espace postéro-latéral contenant
essentiellement du tissu adipeux, les ganglions cervicaux et le nerf spinal. L’espace
est traversé par les branches du plexus cervical superciel. Une injection dans
l’espace cervical postérieur [5] procure un bloc du plexus intermédiaire du plexus
cervical superciel (BPCI).
Les espaces ainsi délimités par ces fascia constituent des zones de diffusion
préférentielle, particulièrement pour les anesthésiques locaux.
Figure 2 : Lames et espaces et cervicaux. Les 3 fascia cervicaux (prévertébral,
prétrachéal et superciel) cloisonnent les 3 espaces principaux.

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2. NOMENCLATURE :UNPLEXUS-3BLOCS
Le plexus cervical est organisé en 2 plans, le plus cervical profond et le plexus
cervical superciel [3].
• Pour bloquer le plexus profond (moteur et sensitif) un bloc profond, équivalent à
un bloc interscalénique est nécessaire. Dhonneur et al. avaient montré que le bloc
obtenu avec un volume de 40 ml s’étendait de C2 à C7 et que l’extension était
limitée à l’espace cervical profond, par le SCM et le muscle trapèze, c’est-à-dire
par la face interne du fascia superciel [4].
• Pour bloquer le plexus cervical superciel on peut réaliser soit un bloc superciel
soit un bloc intermédiaire :
• Le bloc superciel du plexus cervical superciel correspond en une injection dans
l’espace superciel sous-cutané, en périphérie du fascia superciel, et correspond
à une anesthésie locale sous-cutanée.
•
Le bloc intermédiaire du plexus cervical superciel consiste en une injection dans
l’espace cervical postérieur, en arrière du SCM. L’espace cervical est localisé dans
la région postéro-latérale du cou, depuis la base du crâne jusqu’à la clavicule, en
arrière des muscles SCM et trapèze, et superciel à l’espace cervical profond [5].
Pour l’anesthésie du plexus cervical superciel, le bloc le plus performant, est
le bloc intermédiaire, qui est un bloc de diffusion, dans un espace presque fermé.
Comme tout bloc de diffusion, il nécessite l’usage d’un volume compris entre 15
et 20 ml.
3. TECHNIQUES
3.1. PONCTION À L’AVEUGLE
Classiquement l’abord est réalisé à l’aveugle au bord postérieur du muscle
SCM, classiquement au niveau de C4 (Figure 3). Le bloc est réalisé soit par une
injection unique de 15 ml, soit par des injections en étoile à partir de ce point, soit
par une injection réalisée en arrière et en dessous du bord latéral du muscle SCM,
idéalement en arrière de la face interne du fascia superciel.
Une technique avec des injections étagées sur chaque racine est aussi décrite.
En pratique, les techniques de ponction à l’aveugle ne sont plus utilisées car peu
efcaces.
Figure 3 : Bloc du plexus cervical au niveau de C5 par une injection unique.
Iconographie : Protocoles d’Anesthésie-réanimation. MAPAR 2010.