Qu`est-ce qu`une RMM?

Qu’est-ce qu’une RMM?
Paul Michel Mertes
Pour le CSEPP
[email protected]
JEPP CFAR-CBPR
2 Décembre 2011
Historique
Abraham FLEXNER
(1866-1959)
1910 Rapport sur l’amélioration de la formation médicale
commandé par la Fondation Carnegie pour l’éducation, dans un souci de
standardiser et de structurer une formation des médecins alors très
disparate et de qualité très inégale aux USA et au Canada
L’origine des RMM :
la réforme de la formation médicale
d’Abraham Flexner
Principes des Conférences d’analyse des décès :
•  Les étudiants analysent, avec leurs pairs, les cas
marqués par une issue défavorable et portent un
regard critique sur leurs propres pratiques
•  Absence de sanction
•  Intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières
élaborés en 1917 et à l’origine du dispositif
d’accréditation des hôpitaux nord-américains (Joint
Session of Committee on Standards, 1917)
Évolution ultérieure
•  En 1983, l’Accreditation Council for Graduate
Medical Education américain a exigé que tout
service contribuant à la formation des chirurgiens
organise des RMM hebdomadaires afin de discuter
de toutes les complications morbides ou mortelles.
•  En 1987 au Royaume-Uni : même obligation
édictée par le Royal College of Surgeons.
L’héritage de Flexner en 2010
La grande majorité des pays dans
le monde a adopté le principe des
Morbidity Mortality Conferences
pour la formation initiale et continue
des médecins
MMC = 930 références sur PubMed
Qu’est ce qu’une RMM ?
Définition
•  Analyse systématique et collégiale des
décès et des complications morbides chez
les patients hospitalisés
•  Elargir aux EPR et EPI
Qu’est ce qu’une RMM ?
•  Évaluation et amélioration des pratiques
professionnelles,
•  Amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins,
•  Maîtrise et gestion des risques (méthode a
posteriori).
valorisée dans les dispositifs existants
•  d'évaluation des pratiques
- Intégrée à la pratique professionnelles,
- Continue
•  d'accréditation des médecins
•  de certification des établissements de
santé.
Méthodologie et Concept
les 5 étapes d’une démarche de gestion des risques
1
Structurer une démarche collective
Méthode - Projet
2
Identifier les risques a priori
Analyse de Processus
Audit
3
Identifier les risques a posteriori
Arbre des causes
Méthode Alarm
Fiche Rex
4
Hiérarchiser les risques identifiés
Diagramme de Farmer
Matrice multicritères
5
Mise en œuvre les actions correctives
et le suivi
Résolution de
problèmes
Barrières de sécurité
Suivi d’indicateurs
Audit
Effets des RMM sur le
comportement des médecins
•  Prise de conscience de sa propre faillibilité
•  Attention portée sur la détection des événements
indésirables
•  Focalisation sur la sécurité et pas seulement sur
la performance
•  Amélioration de la résilience individuelle et
d’équipe à l’erreur humaine
La RMM comme système de
signalement des EI
Système de signalement des EI de la classe IIIa :
= analyse de dossiers ou de traces électroniques
•  Mauvaise performance macro-épidémiologique :
–  sous-déclaration
–  pas d’exhaustivité du recensement des EI
–  pas de valeur statistique
•  Utilité au niveau micro-épidémio (niveau local) :
–  détection des problèmes locaux
–  boucle courte d’amélioration et de suivi
–  surveillance d’événements sentinelles définis localement
Effets des RMM sur le niveau de sécurité
•  Les RMM permettent
–  d’évaluer l’incidence d’événements indésirables donc d’évaluer
un risque et un niveau de sécurité (Ksouri, 2010)
–  de choisir des actions correctrices
•  Mais démonstration difficile d’un effet sur l’amélioration
du niveau de sécurité : « Despite implementation of the corrective
measures, there was no statistical difference in the rate of complications between
the first and second year of our M&MC experience. » Denis,2005
•  Quand effet positif sur la sécurité des soins :
–  effet des mesures correctrices ?
–  effet de l’amélioration de la culture de sécurité ?
Effets des RMM sur la formation
initiale et continue
•  Actions de formation = principales actions
d’amélioration, selon notre expérience
•  Choix de thèmes de formation initiale et
continue
•  Détection de failles dans la formation
•  Adaptation de la formation aux besoins
locaux
RMM en anesthésie-réanimation : REX de Nancy
• 17 réunions, 60 dossiers : 44 d’anesthésie, 16 de réanimation
•  Types d’événements indésirables :
10 événements porteurs de risque (EPR)
7 événements indésirables (EI)
40 événements indésirables graves (EIG)
3 événements porteurs d’intérêt (EPI)
•  Élargissement progressif des réunions (IDE, autres acteurs et
spécialités de la filière de soins).
Baumann et al, AFAR 2011
COMMENT ?
Les RMM en pratique
d’après les recommandations de la HAS et
du CFAR
Au tout début…
•  Manuel HAS, recommandations des sociétés
savantes…
•  Qui participe ?
•  Quelle fréquence ?...
http://www.has-santé.fr/
http://www.cfar.org
AFAR. Mars 2010;29(3):259-63
Réanimation. Mai 2010;19(3):289-295
Charte de fonctionnement
Procédure écrite consensuelle qui définit :
•  les objectifs
•  la périodicité des réunions
•  le rôle du responsable RMM
•  les critères de sélection des cas
•  les participants
•  le déroulement des réunions
•  la traçabilité et l’archivage
Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
74, rue Raynouard 75016 PARIS
Tél : 01 45 20 32 05 - Fax : 01 45 20 32 06
E. Mail: [email protected] - Site Internet: http://www.cfar.org
Exemple de Charte d’Organisation d’une réunion de morbi-mortalité
(RMM)
Un document de ce type doit être réalisé
et approuvé par tous les acteurs avant de débuter les RMM
Ceci est un exemple pour vous aider à la rédaction d’une charte
Votre charte d’organisation est à retourner au CFAR
pour la demande de validation d’une action de RMM
Introduction : Exemple :Ces réunions s’inscrivent dans le programme de
gestion des risques du service d’Anesthésie Réanimation, et permettent aux
praticiens du service de remplir leurs obligations d’Evaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP) définies par la loi du 13-08-2004 relative à l’assurance
maladie (art 14, Décret du 14 avril 2005 (2005-346). Ce projet peut s’inscrire
dans une démarche d’EPP collective permettant aux établissements de santé
d’entrer dans la deuxième version de la certification et notamment de satisfaire
les exigences de la référence 45.
Niveau organisationnel
•  Choix du niveau selon
–  la taille de l’établissement
–  Les facilités de mise en place des réunions et des
actions d’amélioration
•  Classiquement: service / pôle / établissement
•  Autres niveaux possibles :
–  transversalité (anesthésie)
–  filière de soins
–  interdisciplinarité anesthésie et chirurgie (clinique
chirurgicale)
–  tous les services de réanimation, etc ..
Fréquence, contenu et durée des réunions
•  Objectifs :
–  assurer la continuité et la pérennité de la démarche
–  adéquation : problèmes à traiter et la taille et les
contraintes de la structure
•  Périodicité, horaires et durées prédéfinies :
objectif = présence maximale
•  Planning annuel
•  Ordre du jour défini à l’avance et adressé à
tous
Principes d’analyse des cas
•  Recherche de dysfonctionnements :
–  humains
–  matériels
–  organisationnels (systémiques)
•  Principe d’inéluctabilité posé
•  Principes de faute et de culpabilité des
personnes écartés
Définition des événements à analyser
•  EPR : événements porteurs de risque
•  EI : événements indésirables
•  EIG: événements indésirables graves
(prolongation de l’hospitalisation, une incapacité à la sortie
de l’unité ou un risque vital)
Dysfonctionnements, incidents, événements
sentinelles, précurseurs, presque accidents,
accidents
Seconde version du manuel d’accréditation - ANAES – septembre 2004
Sélection des dossiers
•  selon les objectifs recherchés et les services :
–  tous les décès,
–  liste non formalisée d’événements localement
pertinents,
–  exclusivement les EIG,
–  événements définis comme marqueur par le
service, ou par la spécialité,
–  choix de cas représentatifs ou formateurs
•  représentativité plutôt qu’exhaustivité
Sélection des dossiers : représentativité
•  les événements identifiés ne sont qu’un sous-ensemble
de l’ensemble des incidents, des dysfonctionnements et
des défaillances systémiques latentes ou non et ont
donc les mêmes causes racines et les mêmes facteurs
de risques
Boelle PY, Qual Health Care. 2000; 9: 203-9
•  concept d’EI intégrés = tous liés aux mêmes choix
stratégiques erronés ou aux mêmes défauts
organisationnels du système de soins
Amalberti R, Qual Saf Health Care. 2009; 18: 420-1
Participants aux RMM
•  Tous les médecins y compris les étudiants
•  Paramédicaux et cadres de santé
•  Animateur ou intervenant extérieur expérimenté
en matière de pratique des RMM, parfois
souhaitable lors de l’initiation de la démarche
•  Autres spécialités impliquées dans le dossier
•  Représentant de la Direction de la Qualité et
des Usagers de l’établissement ??
=> le secret professionnel s’impose à tous,
Extension des RMM aux paramédicaux
•  Présence naturelle en réunion de RMM des paramédicaux
impliqués dans les cas présentés, et effet positif probable
sur la cohésion de l’équipe Bal,2010 et Guide RMM HAS 2009
•  RMMs infirmières spécifiques avec contenu différent ?
davantage axées sur les problèmes d’organisation de l’équipe et
processus de soin que sur les décisions, les questions cliniques et
les pratiques médicales Bal, 2010
•  IDE et IADE comme déclarants d’IE
Kingston, 2004
•  Premier intérêt pour les IDE et IADE : prévention et
rattrapage des erreurs Henneman, Applied nursing research, 2006
Principes d’analyse
•  abandon de la notion d’évènements évitables au
profit des actions à mener
•  importance de la psychologie cognitive dans la
compréhension et la prévention des incidents
(modèle aéronautique)
•  Tous les dossiers présentés doivent être préparés
de façon exhaustive : tous les éléments du dossier et les
éventuels référentiels utilisables
Méthodes d’analyse
•  méthode de l’arbre des causes retraçant la
chronologie
•  méthode ALARM
•  regard “système et patient centré”
= élargissement de la fenêtre de considération
des causes, pour éviter de rester dans un silo
temporel limité, et/ou une recherche de causalité
uniquement dans la spécialité limitant la pertinence
de l’analyse
Rôles du responsable et des animateurs
des RMM
•  Choix des dossiers à présenter en réunion
•  Aide à la préparation des dossiers avant la réunion
•  Animation des débats : climat de confiance et de
respect, anonymat
•  Dégager pendant la réunion : les facteurs contributifs à
la survenue de l’EI, les déviances éventuelles et les
actions correctrices à mettre en place
•  Assurer la traçabilité et l’archivage des débats
•  Coordination et suivi des actions correctrices
Conduite des réunions
•  Présentation du cas
•  Analyse des causes racines
•  Recherche d’actions d’amélioration
avec utilisation de référentiels publiés chaque fois que possible
•  Planning de suivi des actions d’amélioration et des
indicateurs de suivi soigneusement choisis (simples,
pertinents et … peu nombreux), confié à un membre du
groupe
•  En début ou fin de réunion : bilan et réévaluation des
actions en cours et des indicateurs suivis
•  Classement de la situation : institution, organisation,
procédure, pratiques, par exemple
Archivage et traçabilité
•  Pour chaque dossier, une fiche de synthèse anonymisée
est réalisée, comportant les mesures proposées. Elle ne fait
pas partie du dossier du patient.
•  Un compte-rendu sera réalisé après chaque réunion.
•  Une liste d’émargement des participants est réalisée et
archivée par le responsable de la RMM. (EPP et
accréditation volontaire des spécialités à risques)
Modèle vierge
de synthèse des cas cliniques
Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale – Hôpital Central - CHU Nancy
Morbidité
Services
concernés
OUI
NON
Qu'est-il arrivé ?
Pourquoi cela est-il
arrivé
(recherche de causes
immédiates) ?
Pourquoi cela est-il
arrivé (recherche de
causes profondes) ?
Défenses prévues et
prévention
Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale – Hôpital Central - CHU Nancy
Exemple de synthèse des cas cliniques
réunion du 9 mars 2006 : Pool céphalique
Services
concernés
Bloc de
Neurochirurgie
Morb
idité
O N
U O
I N
X
ORL
X
Qu'est-il arrivé ?
Pourquoi cela
est-il arrivé
(recherche de
causes
immédiates) ?
Pourquoi cela est-il
arrivé (recherche de
causes profondes) ?
Défenses prévues et prévention
Arrêt cardiaque en position
génupectoral
Suspicion d'embolie
pulmonaire périopératoire
Dysfonctionnement pour
obtenir des brancardiers
pour le retournement du
patient
- Contact avec l'administration pour
modification des principes de brancardage
(en cours)
Suspicion d'Hyperthermie
maligne reversible à l'arrêt de
l'exposition chez un sujet de 11
ans à l'induction par halogéné
(Sévoflurane®)
non applicable
non applicable
- Information sur la possibilité d'apparition
après des anesthésies antérieures sans
problème faite (bilan en cours)
OPH
X
Arrêt cardiaque à l'induction
- Bronchospasme
- Réouverture
probable du canal
artériel
- Facteurs de risque liés à la
structure :
anesthésie hors "bloc" de
pédiatrie,
- Difficultés de concertation,
- Inhibition d'action
- Recentrage des activités sur un bloc
unique
spécialisé en pédiatrie (fait)
- Programme de formation complémentaire
médicale (en cours)
ORL
X
Difficulté d'intubation imprévue
ayant conduit à reporter
l'anesthésie, à réveiller le malade,
réinduction sous masque fibroxie
en ventilation spontanée avec
Sévoflurane®
non applicable
non applicable
- Mise en place de masques fibroxie
- Mise en place d'un programme de training,
de fibroscopie sous induction halogénée
De l’importance de boucler la boucle
•  Pour développer une conscience de la sécurité et
entretenir la motivation à déclarer (Benn, 2009)
•  Pour répondre aux besoins des déclarants,
la RMM doit se terminer par un retour vers les équipes
sous forme de choix d’actions d’amélioration. (Gandhi,
2005)
•  La boucle de feed-back doit être courte, réactive et
rapide et aboutir à des actions correctrices locales
faciles à mettre en place et à suivre.
Communication et bilan annuel
•  Modèles de communication en retour vers les équipes à
chercher dans l’aéronautique et les activités industrielles à
risques (Benn 2009, Jean Pariès Société Dédale)
•  Anonymisation et confidentialité : possibilité d’un usage
déviant et potentiellement malveillant des informations recueillies
•  Diffusion à tous d’un bilan annuel avec rappel des
actions mises en place durant l’année et résultats du suivi
des indicateurs choisis : renforce les actions correctrices
par effet de rappel et augmente la motivation à déclarer.
Freins à la mise en place et pièges à
éviter
•  Perception inadaptée de l’utilité des RMM et l’adhésion des
professionnels concernés
•  Mauvais niveau de mise en place (service, pôle,
filière de soins, établissement)
•  Mauvaise organisation (moment inadapté, durées
trop longues des réunions, mauvais choix des cas
ou trop grand nombre de cas par réunion, trop ou
trop peu de participants)
Freins à la mise en place et pièges à
éviter
•  Mauvaise conduite des réunions (absence de
responsable ou d’animateur identifié, manque de
charisme ou de bienveillance, inexpérience)
•  Mauvaise méthode (recherche de l’évitabilité ou
de la faute d’un individu, absence d’analyse des
causes profondes, pas de propositions d’actions
correctrices et/ou de leur suivi, déviation vers un
staff sur la pathologie du patient)
Enseigner les RMM
Ateliers CFAR/SFAR
Journées de formation CFAR/CBPR
RMM : les 10 points essentiels
•  La quête de la sécurité optimale du patient est une priorité de tout
système de soins de qualité. Les RMM sont un instrument de cette
politique.
•  L’objectif des RMM n’est pas de rechercher une culpabilité…
mais de comprendre … afin de mettre en place des actions de
prévention.
•  Le niveau d’organisation des RMM, et leurs modalités pratiques
d’organisation doivent s’adapter …
•  Une RMM est définie par une procédure écrite …
•  Tous les membres du service ou des services concernés…, la
discussion est confidentielle…
RMM : les 10 points essentiels
•  Identifier un responsable des RMM et des animateurs /
modérateurs …tous les évènements comportant des
conséquences potentielles … les dossiers sont préparés à
l’avance
•  Le système de déclaration doit être simple et facilement
accessible à tous...
•  Des actions d’améliorations doivent être recherchées et
mises en œuvre …
•  Compte-rendus, bilan annuel …principe
d’anonymisation…
•  Diffusion large des informations et promotion de la
culture de qualité et de sécurité.
Merci
de votre
Attention