Le repos de sécurité est-il souhaitable

LE REPOS DE SÉCURITÉ EST-IL SOUHAITABLE ?
M. Dru, P. Bruge.
Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale-SAMU 94, Hôpital Henri Mondor,
94010 Créteil Cedex, France.
Let us sleep and we may save our patients from an early grave - R..J. Asher [1].
INTRODUCTION
On appelle repos de sécurité l’interruption d’activités survenant à l’issue d’une
garde. Cette dernière correspond à une permanence médicale qui se dénit comme la
capacité d’accueillir et de soigner de jour et de nuit, 24 h/24, toutes les personnes dont
l’état requiert les services de l’établissement de soins. L’activité de gardes et d’astrein-
tes est source d’une réelle contrainte et pénibilité qui s’accentue avec l’âge. Tous les
anesthésistes-réanimateurs hospitaliers y sont soumis, car il s’agit d’une des missions
du service public hospitalier : la continuité des soins. Le repos de sécurité est statutaire
depuis 1999 pour les praticiens hospitaliers [2] et plus récemment pour les internes et
les résidents. L’idée du repos de sécurité est l’aboutissement logique d’une réexion
sur la population médicale vieillissante, sur l’augmentation des contentieux médico-
juridiques et sur la qualité des soins prodigués. L’activité de gardes à laquelle le repos de
sécurité est intimement lié, a des répercussions à la fois sur l’individu et sur le groupe,
c’est-à-dire sur l’ensemble des anesthésistes-réanimateurs du service.
1. RETENTISSEMENT SUR L’INDIVIDU
Le travail de nuit est une exigence répandue des sociétés contemporaines puisque on
estime à 20 % la population de travailleurs des pays occidentaux concernée (un million de
personnes en France). Les horaires de travail interfèrent plus ou moins largement avec une
période normalement dévolue au sommeil, dans de nombreux domaines où les activités
requérant un haut niveau d’attention et de vigilance ont remplacé les tâches physiques.
L’adaptation à ce rythme est très variable selon les individus et est généralement bonne
jusqu’à 35 ou 40 ans. En anesthésie ou plus généralement dans le domaine de l’urgence
où technicité et vigilance sont nécessaires à toute heure du jour ou de la nuit, les médecins
sont également soumis à ces contraintes.

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1.1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Il existe une alternance entre la veille caractérisée par l’interaction de l’individu avec
son environnement et le sommeil dans lequel cette interaction est réduite à son minimum.
L’état de veille se divise en 2 stades : l’éveil et la somnolence (stade 1 du sommeil).
Le sommeil est rythmé comme une horloge. Il survient régulièrement à 2 périodes au
cours des 24 h : la nuit et entre 13 h 00 et 15 h 00. Le sommeil comprend le sommeil
o rthodoxe (stade 2 et le sommeil lent profond regroupant les stades 3 et 4) et le sommeil
paradoxal. Plus simplement, on peut également distinguer le sommeil lent (stades 1, 2, 3, 4)
du sommeil paradoxal. Ainsi, dans la séquence normale de l’installation du sommeil,
le stade orthodoxe fait suite à un bref stade 1 durant en moyenne 4 à 5 min. Le stade
paradoxal apparaît pour la première fois au bout de 60 à 100 min de sommeil chez le
sujet normal et se reproduit 4 à 5 fois dans la nuit, chacun de ces épisodes étant séparé
du précédent par une portion de 50 à 80 min de sommeil orthodoxe. Chaque épisode de
sommeil paradoxal clôture un cycle de sommeil.
La chronobiologie qui étudie les horaires des processus biologiques et l’effet-temps
sur leurs fonctions est une aide précieuse pour l’analyse des phénomènes veille-
sommeil. L’organisme humain est soumis à une régulation circadienne d’origine endo-
gène impliquant une liaison privilégiée du rythme veille/sommeil avec le cycle naturel
jour-nuit. La température ambiante et la température corporelle interfèrent avec les
différents stades du sommeil via la thermorégulation sous contrôle hypothalamique. En
situation d’alternance jour/nuit, ce système circadien est synchronisé sur 24 h par les
synchroniseurs (Zeitgebers). En dehors de l’alternance lumière/obscurité, on relève de
nombreux synchroniseurs (rythmes hormonaux, variations de température, bruit, facteurs
situationnels…) dont tous les mécanismes sont loin d’être élucidés. Des anomalies de
synchronisation telles que les retards et avances de phase ou l’absence de synchroni-
sation sur 24 h peuvent dépendre de facteurs extrinsèques (décalage horaire, travail posté)
ou intrinsèques (cécité, pathologies neurologiques). Des détails supplémentaires sur la
description des grapho-éléments du sommeil, des stades et de leur organisation peuvent
être retrouvés dans des ouvrages spécialisés [3].
Le sommeil est un besoin physiologique quotidien indispensable pour notre survie. A
50 ans (âge moyen d’un praticien hospitalier en anesthésie-réanimation en France), vous
avez dormi pendant 16,5 ans ! De façon globale, le vieillissement amène à une désorga-
nisation progressive du rythme veille/sommeil. Le sommeil d’une traite alternant avec
une période d’éveil sans somnolence fait place, surtout à partir de 50 ans, à un schéma
plus fragmenté (éveils entrecoupant le sommeil, chutes du niveau d’éveil et besoin de
sieste). Pour tout individu, un sommeil de mauvaise qualité se traduit le jour suivant par
une fatigue qui s’exprime de façon variable. Après une nuit blanche, certains individus
se sentent, le matin, très fatigués sans avoir envie de se coucher (effet circadien).
De nombreux travaux sur la répercussion du manque de sommeil ont été conduits
dans des branches professionnelles diverses conduisant parfois à des modications de
la législation.
1.2. ÉTUDES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Dans les jours qui suivent un décalage de plusieurs fuseaux horaires (≥ 3 h), une
perturbation de la qualité de l’éveil et des difcultés de sommeil sont fréquemment
notés. Ce dysfonctionnement du rythme veille/sommeil traduit l’incapacité du système
circadien à être en harmonie avec les nouveaux synchroniseurs. Il est en avance ou en
retard, selon la direction du vol, par rapport à eux. On parle alors de désynchronisation
externe. Les différents rythmes biologiques s’ajustent plus ou moins rapidement, corri-
geant une désynchronisation, elle, interne. En reprenant la littérature, dans le domaine de

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l’aviation, de l’énergie nucléaire, des transports routiers et du sport, A. Heins et B. Euerle
ont trouvé des résultats identiques : les mesures de performance se détériorent avec le
manque de sommeil et le travail de nuit [4]. Les pilotes d’avion représentent une popu-
lation d’étude intéressante, en matière de fatigue. Une étude des pilotes qui ont traversé
6 fuseaux horaires en vol, a montré que l’exécution des tâches simples est récupérée en 3
jours et les tâches plus complexes en plus de 5 jours [5]. Luna a analysé la performance
et le travail posté chez les contrôleurs aériens. Il décrit une diminution de performance
lors du travail de nuit mais, donne des résultats équivoques sur l’incidence des erreurs
commises [6]. Les études menées dans l’industrie automobile ont montré que la majorité
des accidents surviennent pendant ou juste après une nuit de travail [7]. Le travail de
Mitler et al. indique que les chauffeurs de poids lourds comptabilisent moins d’heures
de sommeil (4,78 h) que nécessaire pour être vigilant au travail, entraînant inattention
et augmentation du taux d’erreurs [8]. Le minimum requis pour maintenir une vigilance
et des fonctions cognitives acceptables est estimé à 5 h [9].
Aux Etats-Unis, la majorité des études de la population médicale sur le manque de
sommeil ont été menées chez les médecins en voie de formation ou juniors (résidents
et internes). On y distingue un prol : les résidents tolèrent d’autant mieux les gardes
qu’ils sont jeunes, « du soir », ont une capacité à surmonter un état de somnolence,
qu’ils peuvent dormir n’importe quand et qu’ils n’ont pas d’enfant [10]. Les médecins
urgentistes sont devenus aux USA, l’objet de nombreuses études, du fait de la vigilance
soutenue nécessaire à leur pratique et de leurs horaires de travail.
Dans un article plus ancien, Smith-Coggins et al. avaient mis en évidence une aug-
mentation du temps d’intubation de mannequins, chez des urgentistes conrmés, après
une garde de 24 h [11]. Selon Harrison et al., les médecins sont moins aptes à raisonner
après 36 h sans sommeil [12]. Ces conclusions coïncident avec celles de l’étude de Taf-
ndor et coll. [13] montrant que les chirurgiens éveillés toute la nuit font plus d’erreurs
et opèrent moins vite que ceux qui ont eu une nuit complète de repos, étude corroborée
par le très récent travail prospectif de Grantcharov [14]. G. Kuhn a retrouvé, chez les
médecins, des résultats similaires avec un traitement des informations altéré par le man-
que de sommeil, entraînant une augmentation du temps de réponse, plus lors d’activités
prolongées ou continues que lors de tâches brèves [15]. Les conséquences du manque
de sommeil ne sont pas différentes dans notre spécialité ; plus la tâche est complexe
dans la conduite de l’anesthésie, plus la mémoire s’altère et plus oublis et défauts de
vigilance surviennent [16]. Environ 41 % des anesthésistes en formation ont avoué des
erreurs due à la fatigue [17]. Une étude néo-zélandaise récente, menée chez les médecins
anesthésistes juniors et seniors, rapportait un nombre croissant d’erreurs médicales liées
à la fatigue dès que l’impliqué avait dépassé sa propre limite de sécurité, différente pour
chaque individu, en matière d’heures de travail [18]. Plus étonnantes, en revanche, sont
les conclusions d’une étude de Dawson et Reid : la performance psychomotrice d’un
individu après 24 h de veille est la même que celle d’un individu avec une alcoolémie à
1 g.L-1 [19]. Les résultats de cette étude sont recoupés par ceux d’une étude plus récente
comparant l’effet du manque de sommeil sur, entre autres, les réactions, la réalisation
des tâches, le raisonnement, la mémoire. Trente-neuf mêmes volontaires ont été testés
après 28 h d’éveil et après consommation croissante d’alcool. Un comportement similaire
a été retrouvé chez les participants lorsqu’ils n’avaient pas dormi depuis 17 à 19 h et
lorsqu’ils atteignaient une alcoolémie de 0,5 g.L-1, de même après 18 à 20 h d’éveil et
sous l’inuence d’une alcoolémie à 1 g.L-1 [20].
Nous avons étudié, chez des médecins seniors, le retentissement de la garde sur le
sommeil et l’activité de jour, pendant une période de 15 jours comprenant au moins 3
gardes, en utilisant des actimètres [21]. Il s’agit de moniteurs miniaturisés conçus pour être

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portés au poignet non dominant et détectant en continu les accélérations liées aux mouve-
ments, grâce à des capteurs de type piézolélectrique, puis stockées sous forme numérisée.
L’actimétrie, méthode validée pour l’identication des périodes veille-sommeil [22],
présente une excellente corrélation avec l’EEG pour la détermination de l’endormisse-
ment, du réveil et de la durée du sommeil [23]. Parallèlement à cet enregistrement, les
médecins tenaient chaque jour, un agenda veille-sommeil dans lequel ils évaluaient la
qualité de leurs journées et de leurs nuits. En garde, nos résultats montraient une réduction
importante du sommeil, ce qui était attendu, avec une durée moyenne de 4 h et 37 min
(68 %) mais surtout de qualité médiocre objectivement et subjectivement. Comme Gaba
et coll., nous avons relevé qu’au cours d’une garde, même lorsque le sommeil n’était
pas interrompu par le service, il apparaissait souvent limité et surtout fragmenté [24].
L’augmentation du sommeil la nuit suivant la garde est limitée à 20 min en moyenne
par rapport à une nuit normale, sans amélioration probante de sa qualité. Lorsque le jour
post-garde est un jour de travail habituel, l’activité motrice est réduite seulement dans la
soirée, probablement car fatigue et somnolence sont masquées, au cours de la journée,
par la demande de travail. Les résultats de l’étude de Stepanski et coll. ont montré que la
fragmentation du sommeil a une incidence sur la somnolence diurne, même en l’absence
de raccourcissement de la durée totale du sommeil [25]. Un niveau donné de vigilance
peut être maintenu, si nécessaire, en dépit d’une somnolence mais le « coût » est élevé
comme le suggèrent Clodoré et coll. [26]. Le phénomène est à rapprocher des sportifs de
haut niveau qui puisent dans leurs réserves personnelles l’énergie pour atteindre le niveau
requis, même fatigués… En revanche, lorsque que la garde est suivie d’un repos, la som-
nolence et la fatigue sont démasquées, à travers des épisodes plus longs et plus fréquents
d’hypoactivité motrice et un niveau plus bas d’activités à partir de midi, en concordance
avec les travaux de Mitler [27]. Du point de vue chronobiologique, être réveillé et actif la
nuit interfère avec 2 processus de régulation du cycle veille-sommeil chez les médecins
de garde : l’allongement de la période d’éveil et la réduction du sommeil d’une part, le
coucher retardé d’autre part. Nos résultats montrent que leur cycle repos-activité reste
synchronisé au cycle lumière-obscurité, comme chez les sujets témoins normaux. La
perturbation répétée du cycle jour-nuit (travail-sommeil) semble retentir sur la stabilité
du rythme activité-repos sans pour autant la désynchroniser. Pour Dinges [28], il est
prouvé que de nombreuses personnes ne s’adaptent pas biologiquement au travail de
nuit et que, même parmi celles qui le tolèrent bien, l’insertion ponctuelle de période de
travail nocturne dans un travail de jour demande une adaptation allant jusqu’à 3 jours.
Pour Minors et Waterhouse [29], une période de quatre heures de sommeil la nuit, appelée
« anchor sleep » (sommeil de fond) est sufsante pour maintenir la synchronisation des
24 h de la température du corps, ce qui peut expliquer nos résultats. Du point de vue
subjectif, tous les paramètres (qualité de la journée, irritabilité, somnolence, difcultés de
concentration, fatigue et humeur) étaient altérés le lendemain de la garde. La mauvaise
qualité de la nuit de garde comme le montre l’agenda veille-sommeil, coïncide avec les
données recueillies chez les ingénieurs d’astreinte qui s’attendent à être réveillés [30].
Le deuxième jour post-garde, malgré une nuit de récupération, la fatigue est toujours
présente et humeur et concentration toujours ébranlées. Ces effets négatifs persistants
suggèrent une récupération incomplète comme montré ci-dessus. Le retour à des fonc-
tions cognitives n’est normalisé qu’après 2 nuits de récupération. Notre étude souligne
l’importance d’un repos post-garde sufsant pour sauvegarder la sécurité des patients
mais également la santé des médecins. L’instauration de ce repos requiert la mise en
place d’une organisation au sein des services.

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2. RETENTISSEMENT SUR LE GROUPE
Le repos au lendemain d’une garde est une préoccupation qui intéresse la pratique
médicale dans plusieurs pays. La médecine française est une branche dans laquelle il
existe un risque pour la sécurité de la population et qui, contrairement à l’aviation civile
ou aux transports routiers, ne possède pas de réglementation précise, en matière de durée
de travail quotidienne. En revanche, un certain nombre de textes parus récemment offre
des perspectives, pour l’organisation des services à activités continues.
2.1. RÉGLEMENTATION ACTUELLE
Elle est différente selon les pays. Les médecins ont toujours été en retard sur les
autres professions à risque en matière de législation. Néanmoins, la lutte médicale dans
les pays industrialisés sur la durée du temps de travail se conclut souvent par une modi-
cation de la réglementation, tendant toujours à s’aligner sur les avancées acquises par
les autres professions.
2.1.1. AUX ETATS-UNIS ET EN EUROPE
La réglementation a changé à New York pour les internes, à la suite du décès d’une
jeune femme de 18 ans. Elle avait été admise dans un hôpital universitaire de New York
pour hyperthermie et est décédée peu après. Une erreur grave d’un interne de garde depuis
36 h avait été mise en avant (affaire Libby Zion, 1984). De ce fait, le Département de la
Santé de New York a adopté en 1988 une nouvelle réglementation pour la sécurité et la
protection des patients : pas plus de 24 h de travail consécutives, la garde ne devant pas
excéder 12 h. L’Etat du New Jersey a modié également sa réglementation depuis juin
2002, limitant la durée de travail des internes à 24 h consécutives et à 10 h de repos entre
2 gardes. Le 1er juillet 2003, date fatidique pour les internes et résidents, verra l’appli-
cation de ces mesures édictées par le Congrès à l’ensemble des USA, accompagnées de
sanctions juridiques aux hôpitaux qui les violeraient.
En Europe, plusieurs pays ont adopté une réglementation en matière de durée médi-
cale de travail à la suite de la parution de la directive du Conseil de l’Union Européenne
relative à l’aménagement du temps de travail introduite en 1993 et amendée en 2000 [31].
La durée de travail y est limitée à 48 h par semaine, gardes comprises. La période de
repos se décline non seulement en repos journalier, hebdomadaire et congés annuels mais
également en repos sufsant : « le fait que les travailleurs disposent de périodes de repos
régulières… sufsamment longues et continues pour éviter… qu’ils ne blessent d’autres
personnes et qu’ils ne nuisent à leur santé, à court ou à plus long terme, par suite de la
fatigue ou d’autres rythmes de travail irrégulier. » Libre aux pays de la communauté
européenne de mettre en place une réglementation nationale développant de meilleures
conditions de travail. Ainsi, en Finlande, en Italie ou en Allemagne, on rentre chez soi, le
lendemain d’une garde. Au Royaume-Uni, un jour de congé supplémentaire est octroyé
par garde, mais non pris nécessairement le lendemain. Tous les niveaux d’application de
cette directive sont observés, selon les pays, mais un réel effort de mise en conformité
est recherché dans toute l’Europe.
2.1.2. EN FRANCE
De longue date, les anesthésistes-réanimateurs avaient pris l’habitude, dans de nom-
breux services, de s’octroyer un jour de congé hebdomadaire. Ce dernier est statutaire
dans la mesure où les 10 demi-journées de travail sont accomplies dans la semaine. En
fait, il ne pouvait s’agir que des semaines où le praticien effectuait une visite médicale au
cours de 2 demi-journées, le samedi et/ou le dimanche. Rapidement, cette pratique s’est
étendue aux praticiens qui participaient au service de garde, représentant une récupération