Rectum
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Cancers du rectum localisés Quelles prises en charge loco-régionale en 2013? 13/06/2013 CORP 1 Cas clinique 1 • • • • • Femme 38 ans Pas d’antécédent personnel ni familiaux G0P0 Rectorragies Coloscopie: Adénocarcinome du moyen rectum 13/06/2013 CORP 2 Cas 1 • Quels examens complémentaires pré-thérapeutiques demandez vous? 13/06/2013 CORP 3 Explorations indispensables au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes (RPC K rectum 2005) 1. extension locale • toucher rectal • à défaut rectoscopie ou rectographie de profil • écho endoscopie rectale (grade B) • IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) 2. extension à distance • TDM thoraco-abdominal • ou échographie hépatique et cliché thoracique Deux informations: le siège, le degré d’infiltration tumorale (+++) Cancer du rectum et écho-endoscopie Cancer infiltrant du rectum: • Bilan pré-thérapeutique (+++) • Choix des thérapeutiques néoadjuvantes « Petit » cancer du rectum (+++) • Indication du traitement local Donc examen essentiel….. qui devient inutile (et détrôné par l’IRM) si les renseignements attendus ne sont pas fournis… Cancer du rectum et échoendoscopie Les données indispensables: • Caractère T de la lésion Envahissement des organes adjacents ? Existe-il une atteinte ganglionnaire ? • Le siège de la tumeur ? • Antérieure, postérieure, etc.. Hauteur par rapport au sphincter ? Le chirurgien attend la réponse à la question: Traitement adjuvant… ou pas ? Donc T3, T4 et/ou N+…ou pas. Cancer du rectum et échoendoscopie Si il s’agit d’une tumeur T3, T4, et/ou N+ en écho-endoscopie: À priori il y aura une indication de radiochimiothérapie néoadjuvante • Essentiellement pour les tumeurs du bas et du moyen rectum: • Sauf T4 haut rectum Le chirurgien attend donc deux nouvelles réponses: 1) S’agit-il ou non d’une tumeur sous-péritonéale ? 2) Existe-il une tumeur T4 et quel organe est atteint ? Bilan préopératoire par IRM Siège de la tumeur Degré d’infiltration dans le mésorectum (marge circonférentielle) Traitement néoadjuvant des cancers du bas et moyen rectum (RPC cancer du rectum 2005) Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Marge circonférentielle > 1 mm Radiothérapie Chirurgie Marge circonférentielle 1 mm Radiochimiothérapie Chirurgie Mais une marge > 5mm à l’IRM n’est-elle pas préférable ? Cancer du rectum en 2013: Tumeur T1-T2 ou Tumeur T3-T4 et/ou N+ ? Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Radio-chimiothérapie Attitude pragmatique Toucher rectal: • Je sens la tumeur: bas ou moyen rectum • Donc si T3, T4, et/ou N+: traitement néoadjuvant de toutes les façons Je sens pas la tumeur: je demande une IRM: Et je regarde bien les clichés de profil Soit au dessus soit au dessous du cul de sac de Douglas Tumeur T3, T4 et/ou N+ à l’échoendoscopie ? • De toutes les façons, je demande une IRM: Avant..et après radiochimiothérapie néoadjuvante Cas 1 • Lésion usT2NO • T3cN+ IRM • TAP : M0 13/06/2013 CORP 12 Cas 1 • Staff pluri disciplinaire:Quels traitements proposez-vous? • Chirurgie puis RTCT • RT 50 Gy puis chirurgie • RTCT 50 Gy Folfox puis chirurgie • RT 25 Gy puis chirurgie • RTCT 50 Gy Xeloda puis chirurgie 13/06/2013 CORP 13 Cas 1 • La radiochimiothérapie pré opératoire: pourquoi? Pour qui? 13/06/2013 CORP 14 Place de la RT pour les stades II et III: méta-analyse • 22 essais randomisés :8507 patients – Post op 2157 pts dans 8 essais – Pré op 6350 patients / 14 essais • Rechute locale – 37 % de diminution dans les essais post op – 46 % dans les essais pré op • Survie globale à 10 ans 26.9% versus 25.3% (p=0.06) Colorectal Cancer Collaborative Group 15 Lancet 358:1291-1304,2001 Traitement néo-adjuvant RT • Tumeurs du moyen et bas rectum – u/i T3c/T4/N+ – Bas rectum si AAP envisagée (atteinte du canal anal et du sphincter externe) pour tentative de conservation – À discuter T3N0 CRM>2mm – À discuter bas rectum T2N0 surtout chez homme face antérieure • Pour les tumeurs du 1/3 sup – si localement évoluées sur IRM : T4 ou si le chirurgien pense qu’il ne sera pas R0 16 IRM 17 RT pré-opératoire Swedish Rectal Cancer Trial 1168 cancers rectaux résécables inclus entre 1987 et 1990 908 R0 pas de résection du mésorectum RT pré-op 25 Gy en 5 séances (5X5) puis Chir une semaine après Chirurgie seule Fokesson JCO 2005 18 Swedish Rectal Cancer Trial résultats à 13 ans RT + Chir Rechute locale Chir seule P 26% <0,001 SG 38% 30% 0,008 Survie spécifique 72% 62% 0,04 Fokesson JCO 2005 19 Swedish RT 5X5Gy (Swedish Rec Rectal Cancer Trial13-y FU • Diminution de la rechute locale pour tous les stades I à III • Pour les tumeurs située à moins de 10 cm de la marge anale • Amélioration du contrôle local avec la RT pré-op • Augmentation de la survie globale • Mais chirurgie sousoptimale sans ETM Rechutes locales Tous les pts Stade II Stade I Stade III Fokesson JCO 2005 20 RT pré-opératoire et ETM? Dutch Colorectal cancer group CKVO 95-04 1805 cancers du rectum opérables <15 cm de la MA R RT 5X5 Gy puis Chirurgie avec ETM S1 Chirurgie avec ETM Kapiteijn et al N.Engl J Med 345:638-46,2001 21 Dutch CKVO 95-04 résultats à 12 ans • Diminution de la rechute locale 5% vs. 11% • Pas d’impact sur la survie globale sauf pour stade III CRM- …. • Van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011 22 Radiothérapie ou radiochimiothérapie pré-opératoire? • EORTC 22921 Bosset JP et al NEJM 2006 • 1000 pts – T3-T4 clinique M0 <15 cm de la MA – 4 bras • • • • RT pré-opératoire RT-CT pré-opératoire RT pré-opératoire et CT post-operatoire RT-CT pré-opératoire et CT post opératoire 23 Radiothérapie ou radiochimiothérapie pré-opératoire? • EORTC 22921:Résultats • Rechute locale :RTCT 8% vs 17% bras RT seule • Pas de différence en SG • pCR: RTCT 14% vs. 5% RT • downstaging, pCR et LC • Mais La CT adjuvante ne semble bénéficier qu’au ypT0-2 • Plus de tox après RTCT mais pas plus de complication 24 post-op Radiothérapie ou radiochimiothérapie pré-opératoire? • FFCD 9203 Gerard JP et al J Clin Oncol 2006 – 2 bras • RT ( 25 x 1,8 – 5S) • vs. RTCT 5 FU 350mg/m2/j+ leucovorin pdt 5 j- S1+S5 • Ct post-opératoire dans les 2 Bras • T3-T4 Nx, bas et moyen rectum • Chirurgie technique libre 25 Radiothérapie ou radiochimiothérapie pré-opératoire? • FFCD 9203 Gerard JP et al J Clin Oncol 2006 – 2 bras • RT ( 25 x 1,8 – 5S) • vs. RTCT 5 FU 350mg/m2/j+ leucovorin pdt 5 j- S1+S5 • Ct post-opératoire dans les 2 Bras • T3-T4 Nx, bas et moyen rectum • Chirurgie technique libre 26 Radiothérapie ou radiochimiothérapie pré-opératoire? • FFCD 9203 Gerard JP et al J Clin Oncol 2006 •Résultats –rechute locale RTCT 8% vs 16,5% bras RT seule –pCR : RTCT 10% vs. 3% RT seule 27 RTCT pré ou post –opératoire? Essai allemand CAO/ARO/AIO-94 • Objectif principal : survie globale • Echographie endorectale • 100% de chirurgie TME • 4 cycles de FuFol adjuvant en post op Sauer, N Engl J Med 2004 28 CAO/ARO/AIO-94 résultats à 11 ans N RT-CT Pré-opératoire RTCT post-opératoire 404 395 Rechute locale 7.1 Survie globale 59,6 p 10.1 0.048 59,9 0.85 Sauer JCO 2012 29 CAO/ARO/AIO-94 effets secondaires Résultats à 5 ans Post-op Pré-op p Toxicité aigue Diarrhé 40 27 0,001 Toxicité tardive Sténose anastomotique 24 14 0,01 Rodel C, NEJM 2004 30 Choix de la CT concomitante: • 5FU IV ou capécitabine • Pas de place pour l’oxaliplatine 31 Chimiothérapie concomitante: 5FU= capecitabine • German Margit Trial:étude Rectum III (Hofheinz lancet Oncol. 2012) • NSABP-R-04 (ASCO 2011) • • 2004-2010: 1608 pts pCR, conservation sphinctérienne et down-staging identique entre 5FU et capecitabine • Phase III de non infériorité • 2002-2007: 401 pts • Capecitabine 1650 mg/m2/j vs. 5 FU • Pas de différence de SG ou de SSR • Plus de syndrome main pied et plus de rectite 16% vs. 5% 32 RTCT pré-opératoire: pas de place pour l’oxaliplatine 33 RTCT pré-opératoire: place de l’oxaliplatine: NON 34 Optimisation de la RTCT préopératoire: place de l’oxaliplatine 35 Cas 1 • • • • • Quels schémas de RT proposez-vous? RTCT 50 Gy 5FU puis chirurgie RTCT 50 Gy Folfox puis chirurgie RT 25 Gy puis chirurgie RTCT 50 Gy Xeloda puis chirurgie 13/06/2013 CORP 36 Cas 1 • RTCT longue ou schéma suédois? 13/06/2013 CORP 37 Définition Modalités d’administration de la radiothérapie RT 5x5 Gy 1 semaine Chirurgie Schéma court « Suédois » hypofractionné 1 semaine RT 50 ou 50,4 Gy 5x2 ou 1,8 Gy/sem Schéma long « classique » normofractionné Chirurgie 4 à 8 semaines Effets secondaires tardifs Protocoles courts Effets secondaires Complications digestives tardives (Etude de cohorte hollandaise: RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie RT pré op: Augmentation Incontinence anale diurne + nocturne Perte de mucus, perte de sang Utilisation de protection Peeters K, JCO, 2005; 23:6199-6206 Effets secondaires (Etude de cohorte hollandaise: RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie) Incontinence fécale = 70% RT + vs 36% RT – RT pré-op : Augmentation incontinence fécale importante / sévère : 32% vs 12% ≤1/semaine >1/semaine Tous les jours Peeters K, JCO, 2005; 23:6199-6206 Effets secondaires Activité sexuelle (Etude Hollandaise RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie) RT + < RT- : différentielle plus marquée chez les femmes Hommes Femmes Chirurgie RT pré-op+Chirurgie Marijnen C, JCO, 2005; 23:1847-1858 RT courte vs RT longue Essai randomisé polonais 5 x 5 Gy - TME dans les 7 jours (155 Pts) 50.4 Gy - 28 fractions + FuFol bolus (157 Pts) - TME 4 à 6 semaines après Bujko, Br J Sur, 2006; 93:1215 Essai polonais 5x5 Gy Classique Nbre pts 155 157 Récidive locales 9% 14.2% Métastases 31.4 34.6 Complications tardives 28.3 27.0 Complications graves 10.1 7.1 Stomie définitive 56.9 51.6 Résultats à 4 ans Résultats fonctionnels Identiques F/U médian = 4 ans Bujko, Br J Sur, 2006; 93:1215 Pietrzak, Radiot. Oncol., 2007; 84: 217 A randomized trial comparing local recurrence (LR) rates between short-course (SC) and long-course (LC) preoperative radiotherapy (RT) for clinical T3 rectal cancer An intergroup trial (TROG, AGITG, CSSANZ, RACS). 5 x 5 Gy - TME dans les 7 jours (163 Pts) 50.4 Gy - 28 fractions + 5FU IVPSE (163 Pts) - TME 4 à 6 semaines après Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833 Essai Australien/Néo-Zelandais TROG 01.04 5x5Gy Classique 162 161 Récidive locales 7.5% 5,7% Métastases 27% 30% Complications tardives sévères 5.8% 8.2% AAP 37% 31% Résultats à 5 ans Nbre pts F/U médian = 5.9 ans Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833 Essai Australien/Néo-Zelandais TROG 01.04 Sous groupe bas rectum Nbre pts Récidive locales 5x5Gy Classique 48 31 12.5% 0% Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833 Essai Australien/Néo-Zelandais TROG 01.04 Toxicités tardives 5x5Gy pré-op RTCT pré-op Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833 Bénéfice de la RT courte en fonction de la CRM La RT courte pre-op ne compense pas des marges positives (≤1mm) p< 0.0001 p=0.02 p=0.08 (NS) Importance de l’évaluation des marges circonférentielles à l’IRM (CRM) Marijnen CA, IJROBP. 2003;55(5):1311-20. Protocole court « suédois » Diminution de la toxicité aigue: meilleure observance Coût financier moindre, plus facile à organiser Absence de downstaging et de downsizing Pas de possibilité de RTCT concomitante (toxicité) Taux de complication post opératoire élevé Perspective Augmenter l’intervalle entre RT et chirurgie Traitement séquentiel RT puis chirurgie puis CT adjuvante RT puis CT puis chirurgie Protocole « classique » long Downstaging et de downsizing tumoral (chirurgie différée): Stratégie de conservation sphinctérienne (tumeur du bas rectum) Amélioration résécabilité tumorale: tumeur non résécable d’emblée ou avec faible CRM Possibilité de réponse complète histologique pCR=10-20% Possibilité de CT concomitante Problème d’observance (personnes âgées) Quelle stratégie ? Protocole RTCT long classique • « Ugly » T3 ou T4, N+ – Tiers inférieur avec risque d’AAP • Patients avec métastases résécables (CT puis RTCT concomitante) Protocole court « suédois » • T3 N0 « good » du tiers moyen – Avec conservation sphinctérienne assurée • Patients âgés fragiles (Balducci) • Tumeur symptomatique avec métastases Développements futurs Protocole RTCT long classique Intensifier le traitement par CTH/thérapies ciblées Diminuer le taux de M+ (CTH/thérapies ciblées en induction) Augmenter le taux de pCR (RT + CTH/thérapies ciblées) => RT-CT exclusive Protocole court « suédois » Augmenter le délai entre fin RT et chirurgie (Downstaging / Downsizing) Traitement RT-CT séquentiel (oxaliplatine) dans l’intervalle (Diminuer le taux de M+) Essai Stockholm III RT pré-op courte (5x 5 Gy) chirurgie (1 semaine) (n=118 Pts) Cancer du rectum résécable RT pré-op courte (5x 5 Gy) chirurgie (4-8 semaines) (n=120 Pts) RT pré-op longue (50 Gy) sans CT chirurgie (4-8 semaines) (n=65 Pts) Pettersson D, Br J Surg. 2010;97(4):580-7 Essai Stockholm III Protocole long = Plus de chirurgie conservatrice (p=0,07, NS) Pettersson D, Br J Surg. 2010;97(4):580-7 Essai Stockholm III RT courte= Plus de complications post op si chirurgie entre 11-17 jours après début RT => Chirurgie à réaliser dans les 5 jours après fin RT ou différée à 4 semaines Pettersson D, Br J Surg. 2010;97(4):580-7 Cas 1 • Vous choisissez un schéma long de RTCT • Quel est votre plan de traitement? • Quelles sont les complications attendues? 13/06/2013 CORP 63 Cas 1 • Radiothérapie pré opératoire des cancers du rectum: aspect technique: quels volumes? 13/06/2013 CORP 64 Cancer du Rectum :Techniques de RT • Position du patient – DD – DV si reproductible • Acquisition des données anatomiques par scanner dosimétrique – vessie pleine – Repérage canal anal et vagin – De L3-L4 jusqu’au grand trochanter – Fusion d’image IRM 65 Cancer du rectum: Volumes cibles • GTV fusion IRM • CTV – GTV – Tumeur T4: traiter la totalité de la structure atteinte dans le volume cible – Totalité du mésorectum – GG iliaques interne jusqu’à la bifurcation iliaque int/externe – GG pré sacré et péri rectaux – GG iliaque externe pour les T4 (extension aux organes GU, GG inguinales: si atteinte du canal anal ou du 1/3 inf du vagin 66 Cancer du rectum: Volumes cibles • PTV1 : CTV + 1 cm • PTV 2: boost: GTV + 1 cm 67 Cancer du rectum: Volumes et dose RT3D • ICRU 62 – 100% au point de concours des fx – D100% PTV: 95% D prescrite – D max < 107% D prescrite • PTV1: 44 ou 45 Gy – un petit volume S2-S3 pour les tumeurs cN0 et ESM faible Nijkamp Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2011 • PTV 2: 50 ou 50,4 Gy sur le GTV : boost 68 Cancer du rectum: RT3D : dose aux organes à risques • Vessie – V35 < 50% – V40 < 35% – V50 < 5% • Têtes fémorales – V30 < 50% – V40 < 35% – V44 < 5% • Intestin grêle – V30 <450 cc – V40 <250 cc 69 Organes à risques: contraintes de dose 70 Cancer du rectum: Volumes cibles • Limite inférieure – Si AAP: inclusion des fosses ischio-rectales jusqu’à la marge anale – Si chirurgie conservatrice • Tumeur du 1/3 inférieur : inclusion du canal anal • T du 1/3 moyen : limite supérieure du canal anal • Limites latérales: en dehors des releveurs 71 ontourage tumeur du moyen rectum ontourage: coupe supérieure du GTV Exemple de contourage • GTV • CTV • Grêle Le CTV remonte 2cm plus haut Légendes GTV CTV Grêle Vessie 72 Contourage Exemple de contourage tumeur du moyen rectum • GTV Légendes • CTV GTV • Vessie CTV Grêle Vessie Têtes fémorales droite et gauche 73 RT 3D 74 RT 3D 75 RT 3D 76 Distribution de dose T3N+ moyen rectum A et D: c3DCRT B et E: f3DCRT C et F: IMRT Arbera et al radiation oncology Cas particuliers • MICI— "Rectal cancer and inflammatory bowel disease: natural history and implications for radiation therapy." Green S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Jul 1;44(4):835-40. – Retrospective. 47 pts with IBD (35 with ulcerative colitis and 12 with Crohn's) and rectal cancer. Most were treated with RT in an adjuvant fashion – Grade 3 or higher acute complications in 20%. – 13% developed small bowel obstruction. – Conclusion: Treatment results are comparable to those with pts treated with non-IBD rectal cancer. 80 Cas particuliers • Patientes et patients jeunes: risque de stérilité et de séquelles sexuelles – Hommes • CECOS • Troubles de l’érection – Femmes • • • • Transposition ovarienne Cryo conservation ovocytes Épargner le myomètre IMRT /RT3D Dilatateur vaginal • Sujets âgés – Attention aux conséquences de la diarrhée – Qualité du sphincter 81 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire 82 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire • Exérèse R1 ou R2: RTCT • Haut risques : RT-CT 83 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire • Discussion pour les risques intermédiaires – Gunderson (JCO 2004) • pT1pT2N1 et pT3N0 • Et exérèse totale du mésorectum avec marge circonférentielle >1 mm • CT adjuvante seule – MerKel (Inter J of Colorectal Dis) 2001 • pT3pN0: discussion en fonction de EMS –pT3a/ pT 3b < ou > 5mm EMS 84 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire Survie à 5 ans Gunderson 2004 JCO 85 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire 86 Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire 87 Cas clinique 2 • • • • Homme de 50 ans sans atcd Tumeur du très bas rectum T2N0 face antérieure Quel traitement proposez vous? 13/06/2013 CORP 88 Cas 2 • RTCT et conservation sphinctérienne 13/06/2013 CORP 89 XRT-CT préopératoire Impact sur la conservation sphinctérienne CAO/ARO/AIO-94 declared to require APR sphincter-saving surgery Post 78 19 % (15/78) Pre 116 39 % (45/116) p 0.004 90 Rodel C et al., NEJM 2004 Méta analyse sur données de la littérature (1988-2009) 17 essais randomisés 10800 Patients Gérard, Crit Rev Hemaol Oncol, 2012 RT courte et conservation sphinctérienne n=5100 Pts Exp group (4 ou 5 fractions) et délai court <1 sem) ypCR=0% Pas de bénéfice en terme de conservation Gérard, Crit Rev Hemaol Oncol, 2012 Délai RT-Chir long (>5 sem) et conservation sphinctérienne n=3000 Pts RT seule: ypCR<10% RTCT: ypCR=15-19% Exp group (RTCT pré-op et délai >5 sem) Pas de bénéfice en terme de conservation sphinctérienne Gérard, Crit Rev Hemaol Oncol, 2012 Cas 2 • Cancer du bas et du très bas rectum: quelles chirurgies? la conservation sphinctérienne place de l’exérèse locale 13/06/2013 CORP 96 Amputation ou conservation sphinctérienne ? Cancer situé à moins de 2 cm de la ligne pectinée Dissection inter-sphinctérienne ? Amputation abdomino-périnéale ? Une marge de sécurité digestive de 1 cm est nécessaire et suffisante Bokey EL et al. Br J Surg 1999; 86: 1164-1170. Résection Inter-sphinctérienne • Résection sphinctérienne interne partielle ou totale: objectif 1 cm de marge distale Anastomose Colo-anale avec résection Partielle du sphincter interne Résection Inter-Sphinctérienne avec résection subtotale du Sphincter interne Sélection préopératoire des bons candidats à une RIS? • La tumeur: – 1 cm ou moins de la ligne pectinée: • Mais pas plus que 1 cm sous la ligne pectinée • Pas de tumeur T4 (sphincter externe) • Le patient: – Continence normal (TR) • Patient < 75 ans – Patient prévenu du risque d’AAP ou de mauvaise fonction Peut-on éviter la proctectomie? • La TME reste-elle indiquée en cas de réponse complète après radiochimiothérapie ? Avant traitement Après radiothérapie 3 possibilités après radio-chimiothérapie et suspicion clinique de réponse « complète » • TME classique (+++) • Surveillance simple: – Clinique, écho-endoscopique • Exérèse trans-anale de la cicatrice: – Analyse anatomopathologique – Si facteurs de mauvais pronostics: TME secondaire Proctectomie pour cancer • Avantage: Le « meilleur » résultat oncologique • Inconvénients: – Mortalité: 3% – Morbidité: jusqu’à 50% – Stomie – Mauvaise fonction – Troubles sexuels Quel est le plus important ? La qualité de vie ou le résultat oncologique ? (ou les deux…) Imagerie après radiochimiothérapie Distinguer les T0 des autres 46 patients, évaluation pré et post RCT en comparaison avec l’histologie Maretto, Ann Surg Oncol 2006 T3 ypT0 T3 voire T4 ypT0 Distinguer les ypN0 des N+ • Bonne corrélation entre la réponse tumorale et ganglionnaire = 6 à 7% de N+ si ypT0-T1 • Diminution significative en IRM du nombre et de la taille des ganglions du mésorectum Barbaro, Radiographics 2010 Suppiah, Colorectal Dis 2009 Koh, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 EXERESE LOCALE APRES RCT T2-T3 N0-N1 < 8 cm GRECCAR 2: – Tumorectomie vs. TME chez les bons répondeurs après RCT • • • • Radiochimiothérapie Cicatrice non ulcérée non végétante peu infiltrante < 2 cm Répondeur Non répondeur – Critères jugement à 2 ans : • • • • Mortalité Morbidité sévère Séquelles majeures Récidives Randomisation Exérèse locale TME pT0-1 pT2-3 Suivi TME TME Comment sélectionner les candidats à la « non TME » ? • Suspicion clinique de réponse complète – Dans l’idéal: plus rien (rare) ou surtout cicatrice, sans vraiment de tumeur: • Ne pas le discuter si tumeur résiduelle bourgeonnante même de petite taille (+++) • Essayer d’améliorer le diagnostic de réponse complète par l’imagerie: – Écho-endoscopie, IRM, Pet-scan Read TE et al. Dis Colon rectum 2004; 47: 825-831. Peut-on sélectionner les candidats à la « non TME » ? • Étude de Read (644 patients): – Radiothérapie (n=450) ou radio-chimiothérapie (n=194) suivi de TME • Probabilité de ypN+: 3% (si ypT0-T1) vs 39% (si ypT2-T4) (p<0,0001) • Donc TME secondaire systématique si ypT2 ou ypT3 (+++): – Même si résection R0 Read TE et al. Dis Colon rectum 2004; 47: 825-831. CONCLUSIONS La stratégie d’éxérèse locale après radio-chimiothérapie:` N’est actuellement pas validée (+++) La proctectomie systématique reste la règle Elle peut néanmoins être proposée chez des patients très sélectionnés: Suspicion clinique et IRM de réponse complète Indication d’amputation abdomino-périnéale ou de résection inter-sphinctérienne Chez des patients âgés et avec comorbidités Conclusions • • • • • RTCT Pré-op schéma long: le standard Down staging Augmentation du contrôle local Meilleure tolérance Augmentation du taux de conservation sphinctérienne? • Survie identique aux schémas de RTCT post-op • Nouveaux agents pour augmenter le pCR 117 Choix du schéma de RT • T3 a, b,N0 du moyen rectum ou T2-T3 face antérieure chez l’homme – Pas de downstaging attendu – Schéma court suédois – Attention au délai fin de RT-Chir… • T 3c/T4/ N+ ou bas rectum avec risque d ‘APP – Schéma classique – Chimiothérapie associée – Boost sur la tumeur 118 Perspectives • Tenir compte des hétérogénéités: traitement à la carte – Bas risques /Haut risques : GRECCAR 4 – mais attention….MRC CR 07 • Renforcer la RTCT et la CT néodjuvante pour les bas rectums pour augmenter la conservation sphinctérienne: Angélina HabrGama • Améliorer les techniques de RT: IMRT 119 MRC CR 07 : RT pré-op vs. RT-CT post op sélective Seba-Montefiore et al. Lancet 2009 1350 Pts M0, < 15cm MA, T non fixée • Bras 1 : RT préop 5x5 => TME à J7 • Bras 2 : TME +/- RTCT postop (si marge circonf ≤ 1mm) 45Gy / 25f + 5FU • Ds les 2 bras +/- CT adj selon habitudes locales RL 3 ans SSR 3 ans SG 3 ans RT 5x5 + TME TME +/- RTCT postop 4.4 77,5 80,4 10.6 71,5 78,6 Même pour les T2 et lesT du haut rectum p < 0,0001 p = 0,013 p = 0,40 Tous les stades II necessitent ils une RT néo-adjuvante? 121 Peut on se passer de RT pré op pour certains cT3N0M0? n=188 (TRUS 130 / MRI 58) 22 % ypN1 122 GRECCAR 4 123
