1 U.F.R. LYON-SUD Examen de Pharmacologie, DCEM1, 1ère

U.F.R. LYON-SUD
Examen de Pharmacologie, DCEM1, 1ère session, 27 mai 2009
Sauf indication contraire, toutes les questions sont à compléments multiples
Cas n°1. Monsieur G., 69 ans est traité depuis 5 ans pour un diabète de type 2 par des prescriptions hygiénodiététiques (régime pauvre engraisses saturées et sucres rapides, exercice physique régulier) et metformine,
2 g/j. Son HbA1C est à 8,3%. Il a également une hypertension, bien contrôlée par un diurétique. A
l’occasion d’efforts inusuels (jardinage intense, ballade en moyenne montagne), il a ressenti une douleur
rétrosternale constrictive qui a cédé spontanément en quelques minutes à l’arrêt de l’effort. Il a consulté un
cardiologue qui a réalisé une épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique montrant pour 80% de la
fréquence maximum théorique cardiaque des signes d’ischémie myocardique discrets, qui ont été
accompagnés d’une douleur comparable à celle qu’il avait déjà ressentie. Monsieur G a accepté de subir
une coronarographie (visualisation radiographique des artères coronaires après injection d’un produit de
contraste).
1
Avant de pratiquer la coronarographie (complément simple)
A Il faut intensifier le traitement antidiabétique de Monsieur G pour diminuer le risque de complication lors
de l’examen
B Il faut arrêter la metformine
C Il faut diminuer la dose de metformine à 1g/jour au maximum
D Il ne faut pas modifier le traitement reçu par Monsieur G
E
Il faut effectuer une mesure de la concentration plasmatique de metformine
2
D
E
A l’issue de la coronarographie, qui a confirmé l’existence de sténoses coronaires, un traitement par
atorvastatine est institué à 10mg/jour. Un bêta-bloquant (metoprolol, 50mg / jour) est ajouté au traitement
pour prévenir de nouvelles crises d’angine de poitrine.
L’objectif thérapeutique du traitement par atorvastatine est de diminuer le LDL-cholestérol de Monsieur G
On peut attendre de l’atorvastatine qu’elle augmente d’au moins 40% le HDL-cholestérol de Monsieur G
L’atorvastatine a démontré une diminution du risque d’infarctus du myocarde uniquement chez les patients
dont la concentration sanguine de LDL-cholestérol est supérieure à 1,6 g/L
Les statines exposent les patients à un risque de rhabdomyolyse de l’ordre de 1 pour 1000
Les statines augmentent l’expression des récepteurs hépatiques à l’apolipoprotéine-B
3
A
B
C
D
E
Le metoprolol
Est un antagoniste compétitif des récepteurs β-adrénergiques
Ralentira la fréquence cardiaque de Monsieur G plus à l’exercice qu’au repos
Diminue la pression artérielle
Est contre-indiqué en cas d’asthme
Diminue la mortalité à la suite d’un infarctus du myocarde
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Un mois après sa coronarographie, Monsieur G a sous metformine (2g/j) une HbA1C=8,5%. Vous décidez
d’adjoindre au traitement une sulfonylurée
Les sulfonylurées augmentent la sécrétion d’insuline par le pancréas
Parmi les sulfonylurées, les produits à demi-vie la plus longue sont à privilégier pour traiter Monsieur G
On peut espérer de l’adjonction d’une sulfonylurée une diminution d’HbA1C d’environ 1%
On peut attendre de l’intensification du traitement antidiabétique de Monsieur G une diminution du risque
de rétinopathie
L’adjonction d’une sulfonylurée à la metformine a été prouvée efficace pour diminuer la mortalité
A
B
C
A
B
C
D
E
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A
B
C
D
E
Trois mois plus tard, sous association metformine + sulfonylurée et après corrections de quelques erreurs de
régime, l’HbA1C de Monsieur G est de 7.1%. Au cours d’un voyage, il présente un malaise avec sueurs
profuses, troubles visuels et désorientation. Les troubles ont cédé à la suite de l’ingestion d’un jus d’orange.
Le malaise de Monsieur G est probablement une hypoglycémie
La sulfonylyrée est, des deux antidiabétiques oraux qu’utilise Monsieur G, celui qui expose le plus au
risque d’hypoglycémie
L’âge de Monsieur G est un facteur de risque d’hypoglycémie liée à son traitement
La modification des habitudes alimentaires de Monsieur G pendant son voyage peut avoir déclenché une
hypoglycémie
La metformine expose très peu au risque d’hypoglycémie
1
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A
B
C
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A
B
C
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E
Quatre ans plus tard, Monsieur G, qui suit bien son régime et prend régulièrement sa metformine et sa
sulfonylurée, a une HbA1C de 9,3%. Il accepte de remplacer sa sulfonylurée par de l’insuline glargine.
L’insuline glargine est un analogue synthétique de l’insuline de séquence d’acides aminés non humaine
L’insuline stimule la néoglucogenèse
L’insuline glargine a une durée d’action d’environ 8 heures
Une prise de poids est à prévoir à la suite de la mise sous insuline
L’insuline permet de prévenir l’apparition ou l’aggravation d’une microangiopathie
Un nouveau dossier de demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) est soumis à l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) selon la procédure centralisée. A l’issue
des consultations des agences nationales, le médicament faisant l’objet de la demande obtient une AMM
européenne
La commission d’AMM de l’AFSSAPS peut émettre des objections majeures à la demande d’AMM
La Commission de la Transparence devra statuer sur ce nouveau médicament
Le prix du médicament en € sera le même dans toute la communauté européenne
Le taux de remboursement du médicament sera déterminé en fonction du Service Médical Rendu
En cas de désaccord avec la décision de l’agence européenne du médicament (EMEA) sur l’octroi de cette
AMM, la France peut refuser la commercialisation du médicament sur son sol
8
A
B
C
D
E
Les transformations métaboliques des médicaments :
Conduisent, dans la plupart des cas, à des dérivés plus liposolubles
Peuvent conduire à des métabolites actifs
S'effectuent toujours dans le foie
Peuvent être l'objet de variations interindividuelles
Peuvent comporter des oxydations
9
La buprénorphine (Temgésic°) et la morphine doivent leurs effets analgésiques et leur toxicité à une
stimulation des récepteurs μ. Par voie parentérale, la dose de buprénorphine équivalente à 10 mg de
morphine est 0.3 à 0.4 mg. A partir d'une dose d'environ 2.5 mg/j, les effets analgésiques de la
buprénorphine "plafonnent": l'administration d'une dose plus importante n'entraîne pas une sédation
meilleure. Les patients chez qui 2.5 mg de buprénorphine sont insuffisants peuvent être soulagés par une
dose adéquate de morphine.
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs μ
La morphine a une affinité plus grande que celle de la buprénorphine pour les récepteurs μ
La buprénorphine peut soulager des patients chez qui les doses maximum tolérées de morphine sont
inefficaces
la buprénorphine a une plus grande puissance que la morphine
La buprénorphine peut déclencher un syndrome de sevrage chez un patient présentant une dépendance à la
morphine
A
B
C
D
E
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A
B
C
D
E
A l’occasion d’une consultation de routine, Madame S, enceinte de 7 mois, se plaint de douleurs gastriques
de type brûlure, calmées par la prise de nourriture et évoluant depuis environ une semaine. Vous
soupçonnez un ulcère gastrique. Madame S refuse la gastroscopie. Un « breath test » ne suggère pas
d’infection par Helicobacter pylori. Parmi les options thérapeutiques, quelles sont celles que vous pouvez
envisager pour cette patiente ?
De l’oméprazole (un inhibiteur de la pompe à protons)
Du sucralfate
Un antiacide associant un sel de magnésium à un sel d’aluminium
De l’ibuprofène (analgésique anti-inflammatoire non stéroïdien)
Du misoprostol (analogue de prostaglandine)
11 Le résultat d’une méta-analyse des 13 essais comparant un médicament M au placebo est pour la mortalité
un risque relatif (RR) de 0,8. L'intervalle de confiance à 95 % de ce risque relatif (RR) est 0,5 – 1,1. On peut dire
que :
A
B
C
D
E
Le RR indique un bénéfice d’environ 20% du traitement
Il s’agit d’un résultat statistiquement significatif
Le traitement doit être adopté
On ne peut pas conclure sur l’effet du traitement étudié sur la mortalité
La méta-analyse peut manquer de puissance (pas assez de patients)
2
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A
B
C
D
E
Après exclusion des 6 essais ayant inclus moins de 700 patients ou au cours desquels le suivi était de moins
de 11 mois, le résultat des un RR = 0,71, intervalle de confiance à 95% 0,58 – 0,84
Le bénéfice est maintenant d’environ 29%
Le résultat est statistiquement significatif
La méta-analyse est biaisée
Le traitement doit être adopté
Il serait utile de procéder à un essai de grande taille du médicament M
Cas n°2 : données pharmacocinétiques décrites dans les RCP de la metformine, de la simvastatine et de la
pravastatine (à utiliser éventuellement pour répondre aux questions 13 à 15)
3
Une femme de 54 ans, diabétique de type 2, hypertendue et hyperlipidémique, reçoit comme traitement :
•
De la metformine (Glucophage®), 2 comprimés à 850 mg / jour
•
De la simvastatine, 20 mg/j
•
L’association diurétique altizide + spironolactone (Aldactazine®), 1 comprimé à 15/25 mg/j
Lors de deux visites de contrôle successives, la pression artérielle de la patiente est supérieure à 160 / 93 mmHg.
La clairance de la créatinine calculée par la formule de Cockroft est de 80 mL/min et le médecin traitant décide
d’ajouter un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le ramipril, 5 mg/j à son traitement.
13
A
B
C
D
E
A la suite d’une infection mycosique, la patiente doit être traitée par kétoconazole. Sachant que le
kétoconazole est un des plus puissants inhibiteurs du CYP 3A4 connus, quelle est parmi les décisions
suivantes celle qui vous paraît appropriée ? (une seule réponse)
Diminution de la dose de simvastatine
Diminution de la dose d’Aldactazine
Remplacement de la simvastatine par la pravastatine, 40 mg/j
Arrêt de la metformine
Aucune modification du traitement reçu
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Lors de la première visite suivant l’introduction du ramipril, la créatinine sérique de la patiente est
contrôlée à 140 μmol/L, ce qui, compte tenu de l’âge et du poids de la patiente correspond à une clairance de la
créatinine de 45 mL/min. Quelle est la conduite à tenir ?
A Arrêt de tous les traitements
B Augmentation de la posologie du diurétique
C Arrêt de la metformine
D Arrêt du ramipril
E
Arrêt de la statine
15
Vous revoyez la patiente un an plus tard, après son retour d’hospitalisation pour syndrome coronarien
aigu (SCA). Elle vous apprend qu’elle a arrêté de prendre sa statine depuis 8 mois car elle se sentait fatiguée.
Depuis, elle prenait ses autres médicaments de façon très irrégulière. A sa sortie de l’hôpital, son traitement
antérieur avait été prolongé, avec addition d’aspirine (75 mg/j) et d’un bêta-bloquant.
A Le nombre de médicaments prescrits à cette patiente est un facteur identifié de mauvaise observance
B La mauvaise observance de la patiente peut être responsable de la survenue du SCA
C Une explication détaillée du traitement à la patiente est indispensable
D Il a été montré qu’une implication de l’entourage des patients améliorait l’observance
E
Dans un essai thérapeutique, lorsque l’effet du traitement sur l’ensemble de la population incluse est « non
significatif », il suffit que l’effet soit « significatif » chez les patients qui ont une bonne observance pour
que l’essai permette de conclure à l’efficacité du traitement
4
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A
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C
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E
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A
B
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E
Quelles sont les voies d'administration susceptibles de soustraire un médicament au phénomène de premier
passage hépatique ?
transcutanée (patch)
par inhalation
orale
sublinguale
intramusculaire
Vous avez prescrit à Mme T, 58 ans, du Stilnox® (zolpidem, liste 1), comprimés à 10 mg, pour une durée
de 5 jours, à la dose de ½ comprimé juste avant le coucher, pour traiter une insomnie liée à des problèmes
personnels. A l’occasion de cette visite, vous avez renouvelé une prescription de Minidril®, contraceptif
hormonal (« pilule », liste 1) pour une durée de 1 an. L’ordonnance comprend également Profenid® 100
mg comprimés (kétoprofène, liste 2), à la posologie de 1 comprimé deux fois par jour pendant 15 jours
comme traitement d’une poussée d’arthrose.
Mme T peut acheter à la pharmacie 3 plaquettes de Minidril® (soit 3 mois de traitement)
Dans 4 mois, sans vous consulter, Mme T peut acheter une nouvelle boîte de 30 comprimés de Profénid®
Le pharmacien peut délivrer à Mme T du « Zolpidem Arrow 10 mg comprimés sécables » à la place du
Stilnox®
Le pharmacien peut délivrer à Mme T du du kétoprofène générique, gélules à 100mg
Dans 6 mois, Mme T peut, sans vous consulter, acheter 1 boîte de Stilnox®
18 Dans le traitement de l’ulcère gastrique
A Une cicatrisation (à la gastroscopie) est observée au plus chez 5 à 10% des patients du groupe placebo en 4
semaines
B Une cicatrisation (à la gastroscopie) est observée chez environ 65% des patients traités par inhibiteurs des
récepteurs H2 à l’histamine en 8 semaines
C Les inhibiteurs de la pompe à protons permettent d’obtenir en 4 semaines des résultats équivalents à ceux de
8 semaines de traitement par anti H2
D Dans l’année suivant l’arrêt d’un traitement de 4 à 8 semaines par anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à
protons, plus de 50% des patients présentent une récidive en présence d’une infection gastrique par
Helicobacter pylori
E En cas d’éradication d’une infection gastrique par Helicobacter pylori, moins de 20% des patients présentent
une récidive dans l’année suivant le traitement d’un ulcère gastrique ou gastro-duodénal
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A
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A
B
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Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont présentés sous des formes galéniques gastro-résistantes
car cette forme galénique est un bon argument de vente
car les IPP sont inactivés en milieu acide
car les IPP sont bien absorbés dans l’intestin
car les IPP ne sont pas absorbés en milieu acide
l’ouverture de la gélule avant l’ingestion entraîne une inactivité du traitement
Lors d’un essai thérapeutique contrôlé avec allocation aléatoire du traitement (« randomisation ») :
L’essai n’est éthique que si les patients ne subissent pas de « perte de chances » en entrant dans l’essai
Le protocole avoir reçu l’avis favorable d’un Comité de Protection des Personnes (CPP) avant sa mise en
œuvre
Le protocole doit être approuvé par le Comité National d’Ethique avant sa mise en œuvre
Le protocole doit être approuvé par l’AFSSAPS
Les patients s’engagent dans leur consentement à suivre le protocole jusqu’à la fin de l’essai
21 Face à un patient se présentant avec une ordonnance normale (non « sécurisée ») rédigée par un médecin, le
pharmacien :
A peut refuser de délivrer l'un des médicaments inscrits sur l'ordonnance
B peut exercer un droit de substitution et délivrer un médicament générique
C peut délivrer un médicament de type stupéfiant inscrit sur l'ordonnance
D doit informer le médecin prescripteur de la substitution d'un médicament inscrit sur l'ordonnance normale
par un générique
E peut délivrer des médicaments de prescription médicale facultative non inscrits sur l’ordonnance
5
22
A
B
C
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E
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A
B
C
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E
Les effets de la stimulation des récepteurs α-adrénergiques sont dus à un ou plusieurs des effets cellulaires
suivants
Stimulation de l’adényl-clyclase
Ouverture des canaux potassiques
Lyse de certains phospholipides de membrane
Libération de calcium intracellulaire
Changement de conformation d’une protéine G
Monsieur G, 24 ans, souffre d’une sinusite depuis 2 semaines. Vous lui prescrivez Amoxicilline acide
clavulanique RPG 500 mg/62,5 mg, 2 comprimés 2 fois par jour pendant 6 jours (associe une pénicilline à
un inhibiteur de bêta-lactamase). Dans les antécédents de M G figure une angine ayant nécessité un
traitement par antibiotique il y a 2 ans. Le lendemain de la visite, M G vous appelle au téléphone car il
ressent des picotements dans les lèvres et les yeux, ses paupières et ses lèvres ont gonflé. Il a pris les
premiers comprimés d’antibiotique il y a 2 heures
Ces symptômes évoquent une réaction allergique à l’antibiotique que vous avez prescrit
L’angine de M G a probablement été soignée par une pénicilline
Les symptômes dont se plaint M G n’étant pas alarmants, il peut continuer son traitement
M G peut recevoir un traitement à base d’un antibiotique non apparenté aux pénicillines
Selon le modèle actuellement en cours, la pénicilline doit être fixée à une macromolécule de l’organisme
pour être reconnue comme un antigène par le système immunitaire
24 Une demi-heure plus tard, l’épouse de Monsieur G vous appelle, affolée. Son mari va très mal, il respire mal
et se sent très faible. Comme Monsieur G habite tout près, vous vous rendez à son chevet. La pression
artérielle est de 90/40 mmHg et le malade présente un œdème laryngé. (une seule réponse)
A. Vous faites une injection de 0,3 mg d’adrénaline en IV
B. Vous faite une injection de 0,3mg d’adrénaline en sous cutané.
C. Vous injectez un corticoïde par voie intraveineuse
D. Vous injectez un corticoïde par voie intramusculaire
E. Vous mettez en place une perfusion d’adrénaline au débit de 0,5 μg/kg/min
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A
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E
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A
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B.
C.
D.
E.
Un volume de distribution de 300 litres:
est impossible chez un sujet de 65 kg
indique que le produit est fortement métabolisé
ne peut s'expliquer que par une forte fixation tissulaire
signifie qu’en cas d’intoxication par le produit considéré, l’hémodialyse ne permettra pas d’en accélérer
notablement l’élimination
indique une forte liposolubilité du produit
Monsieur X, 63 ans, a présenté à 3 consultations successives une pression artérielle excessive. Il est
d’accord pour commencer un traitement antihypertenseur. Vous initiez un traitement par amlodipine à la
dose de 5mg / j. L’amlodipine a une demi-vie d’environ 48h. Trois jours après le début du traitement, vous
revoyez Monsieur X pour une autre raison. Sa PA n’a pas changé. Au bout de combien de temps pouvezvous raisonnablement penser que la posologie d’amlodipine est insuffisante ? (une seule réponse)
Dès maintenant
Pas avant 8 jours suivant le début du traitement
Pas avant deux semaines après le début du traitement
Pas avant trois semaines après le début du traitement
Pas avant un mois après le début du traitement
L’âge avancé entraîne habituellement une modification de la sensibilité aux médicaments par les
phénomènes suivants :
Diminution de la filtration glomérulaire
Augmentation du rapport masse grasse / masse maigre
Augmentation du débit hépatique
Diminution du pouvoir de fixation des protéines plasmatiques
Imperméabilité des membranes cellulaires digestives aux médicaments
6
28
A
B
C
D
E
Vous avez prescrit à Monsieur P de la Ténormine® (aténolol), 50 mg/j pour une hypertension. Trois jours
plus tard, il revient à la consultation, très contrarié car on lui a délivré à la pharmacie de l’aténolol
générique.
Les génériques contiennent le même principe actif, à la même dose que le princeps
Le générique peut différer du princeps en ce qui concerne les excipients
Pour obtenir une autorisation de mise sur le marché, l’industriel a du prouver que le générique et le princeps
donnent lieu aux mêmes aires sous la courbe de concentration plasmatique à 20% près
Vous auriez pu exiger que la pharmacie délivre à Monsieur P de la Ténormine®
Monsieur P aurait pu exiger que la pharmacie lui délivre de la Ténormine®
29 Vous voyez en fin de consultation Benjamin, 4 ans, pesant 16kg, qui est tombé et a très mal à une jambe.
Vous ne décelez aucune fracture. Il pleure beaucoup. Vous prescrivez du paracétamol pour soulager la douleur.
Il est 20h45 et la pharmacie est fermée, la pharmacie de garde est à 15 km et la mère de Benjamin n’a pas de
voiture. Vous avez une boîte de comprimés de 300 mg de paracétamol.
A Compte tenu de la dose efficace chez un adulte (500 à 1000 mg), du poids des adultes (50 à 100kg), la
posologie à administrer à Benjamin est proche de 150 mg
B Vous pouvez demander à la mère de Benjamin de lui administrer ½ comprimé de paracétamol à 300 mg
toutes les 6 heures
C La cinétique des médicaments peut être différente chez l’enfant de ce qu’elle est chez l’adulte
D L’absorption cutanée des médicaments administrés sur la peau (crèmes, pommades) est généralement plus
forte chez l’enfant que chez l’adulte
E
Chez le prématuré, le métabolisme de certains médicaments est très diminué par rapport à l’adulte
30
A
B
C
D
E
Relation concentration effet
Les agonistes 1, 3 et 4 ont la même activité maximale
L’agoniste 2 est le moins puissant de tous les agonistes
Pour un agoniste complet, l’affinité pour le récepteur est inversement proportionnelle à la concentration
efficace 50 (CE50)
L’ajout d’un agoniste compétitif modifie la forme de la courbe concentration effet
Avec l’ajout d’un antagoniste non compétitif, la réponse maximale est diminuée
1
3
4
2
7
U.F.R. LYON-SUD
Examen de Pharmacologie, DCEM1, 1ère session, 27 mai 2009
Corrigé
Réponses exactes
1:B
2:E
3 : A, B, C, D, E
4 : A, C, D
5 : A, B, C, D, E
6 : A, D, E
7 : A, B, D
8 : B, D, E
9 : A, D, E
10 : B, C
11 : A, D, E
12 : A, B, C, E
13 : C
14 : C, D
15 : A, B C, D
16 : A, B, D, E
17 : A, B, C, D
18 : C, D, E
19 : C, D
20 : A, B, D
21 : A, B, E
22 : C, D, E
23 : A, B, D, E
24 : B
25 : C, D, E
26 : B
27 : A, B, D
28 : A, B, C, D, E
29 : C, D, E
30 : A, C, E
8