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Thésaurus régional harmonisé des protocoles de gynécologie
Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels regroupant le Réseau Onco-normand (RON)
et l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet
d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique.
Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les
traitements antérieurs reçus par le patient le justifient.
Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies.
La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux.
Références : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013, XXXIV, 5-6; Vidal Hoptimal 2015; Dorosz
2014; Référentiel de bon usage (RBU) ; Revue pluridisciplinaire en oncologie Nice Saint Paul de Vence 2012 Cancer de l'ovaire (Onko+, vol.5
cahier 2 n°41, octobre 2013), Recommandations de l'European Society of Medical Oncology (www.esmo.org), référentiel SFOG (www.sfog.fr).
Protocoles antiémétiques : AFSOS 2013 ; OMEDIT Centre 2015 ; Vidal Hoptimal 2015 ; ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive
Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations
pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960.
Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013,
XXXIV, 5-6 et Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ;
12 : 1143 – 1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations
antérieures, actuelles et futures.
Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire de professionnels issus du Réseau Onco-normand (RON) et de l'OMéDIT : Dr. Nicolas
ALBIN, Dr. Cécile GUILLEMET, Dr. Marianne LEHEURTEUR, Dr. Marc BARON, Dr Benoît RESCH, Dr. Florence BASUYAU, Dr. Bernard CHERU, Dr. Doreya
MONZAT, Dr. Anaïs BRETEAU, Mr Nicolas HENRY
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
-1-
Sommaire
Cancer de l'ovaire
Polythérapies
Bevacizumab – Doxorubicine liposomale pegylée
Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine
Bevacizumab – Paclitaxel
Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine
Bevacizumab – Topotécan
BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine)
Docétaxel – Carboplatine
Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine
Doxorubicine liposomale pegylée – Trabectédine
5-FU - Carboplatine
Gemcitabine - Carboplatine
Gemcitabine - Cisplatine
GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)
Paclitaxel - Carboplatine
Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4
Paclitaxel - Cisplatine
Monothérapies
Bevacizumab - consolidation
Carboplatine J1 = J22
Doxorubicine liposomale pegylée
Gemcitabine
Paclitaxel 3 semaines sur 4
Topotécan
Topotécan 3 semaines sur 4
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Document validé le : 19/11/2015
-2-
Sommaire
Cancer du col de l'utérus
Polythérapies
Bevacizumab – Paclitaxel - Cisplatine
Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan
5-FU - Carboplatine
5-FU – Cisplatine + Radiothérapie
Gemcitabine - Cisplatine
Paclitaxel - Carboplatine
Paclitaxel - Cisplatine
Topotécan - Carboplatine
Topotécan - Cisplatine
Monothérapies
Bevacizumab - consolidation
Carboplatine hebdo + Radiothérapie
Cisplatine J1 = J22
Cisplatine hebdo + Radiothérapie
Cancer des trompes de Fallope
Polythérapies
Bevacizumab – Doxorubicine liposomal pegylée
Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine
Bevacizumab – Paclitaxel
Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine
Bevacizumab – Topotécan
GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)
Paclitaxel - Cisplatine
Monothérapies
Bevacizumab - consolidation
Carboplatine J1 = J22
Gemcitabine
Paclitaxel 3 semaines sur 4
Topotécan 3 semaines sur 4
Autres cancers gynécologiques
Cancer de l'endomètre
Polythérapie
Doxorubicine - Cisplatine
Paclitaxel - Carboplatine
Monothérapies
Doxorubicine
Cancer de la vulve :
5-FU - Carboplatine
5-FU - Cisplatine
5-FU – Cisplatine + Radiothérapie
5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie
Cancer du vagin :
Cisplatine hebdo + Radiothérapie
5-FU - Cisplatine
5-FU – Cisplatine + Radiothérapie
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Liste des cytotoxiques en polythérapie
Liste des cytotoxiques en monothérapie
Protocoles antiémétiques
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Cytotoxiques en polythérapie
Bevacizumab – Doxorubicine liposomal pegylée
Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine
Bevacizumab – Paclitaxel
Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine
Bevacizumab – Paclitaxel - Cisplatine
Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan
Bevacizumab – Topotécan
Doxorubicine – Cisplatine
Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine
Doxorubicine liposomale pegylée – Trabectédine
5-FU - Carboplatine
5-FU - Cisplatine
5-FU – Cisplatine + Radiothérapie
5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie
BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine)
Gemcitabine - Carboplatine
Gemcitabine - Cisplatine
GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)
Docétaxel – Carboplatine
Paclitaxel - Carboplatine
Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4
Paclitaxel - Cisplatine
Topotécan - Carboplatine
Topotécan - Cisplatine
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Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Paclitaxel
175mg/m² J1
500 mL NaCl 0,9% ou G 5%
IV – 3h
Carboplatine
AUC5 J1
500 mL G 5%
IV – 1h
J1 = J22
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Indication :
 Traitement de 1ère ligne des stades avancés (stades FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique) III B, III C et IV) du cancer épithélial de l'ovaire,
des trompes de Fallope ou péritonéal primitif chez les patientes adultes pendant 6 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression
de la maladie ou jusqu'à 15 mois maximum ou jusqu'à toxicité inacceptable, selon ce qui survient en premier.
 Traitement des rechutes platino-sensibles du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif (hors AMM1, prescription à justifier dans le
dossier patient).
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL.
Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)

Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
1
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
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Sommaire
Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Gemcitabine
1000mg/m² J1 J8
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Carboplatine
AUC4 J1
250 mL G 5%
IV – 1h
J1 = J22
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en première
récidive, sensible aux sels de platine et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents
ciblant le récepteur du VEGF pendant 6 cycles, et jusqu'à 10 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie.
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100ml NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
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Bevacizumab – Paclitaxel
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
10mg/kg J1 J15
100 mL NaCl 0,9%
Paclitaxel
80mg/m² J1 J8 J15
250 mL NaCl 0,9%
J1 = J29
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
IV – 1h
Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute,
résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du
bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à
progression de la maladie ou toxicité inacceptable.
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
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Bevacizumab – Topotécan
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Topotécan
1,5mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
J1 = J22
J1 = J29
Administration
(voie et durée)
IV
1ère cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Bévacizumab
10mg/kg J1, J15
100 mL NaCl 0,9%
IV
1ère cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Topotécan
4mg/m² J1, J8, J15
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute,
résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du
bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à
progression de la maladie ou toxicité inacceptable.
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
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Bevacizumab – Doxorubicine liposomale pegylée
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
10mg/kg J1 J15
100 mL NaCl 0,9%
40mg/m² J1
Si dose < 90 mg :
250 mL G5%
Si dose ≥ 90 mg :
500 mL G5%
J1 = J29
Doxorubicine liposomale
pegylée
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
IV
1ère cure : vitesse < 1 mg/min
Cures suivantes : 1 heure
Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute,
résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du
bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF.
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité).
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
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Bevacizumab – Paclitaxel – Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Paclitaxel
Cisplatine
175mg/m² J1
50mg/m² J1
500 mL NaCl 0,9%
250 mL NaCl 0,9%
J1 = J22
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
IV – 3h
IV – 1h
Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique (extension AMM européenne
bévacizumab – mai 2015).
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
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Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Paclitaxel
175mg/m² J1
500 mL NaCl 0,9%
IV – 3h
Topotécan
0,75mg/m² J1, J2 et J3
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
J1 = J22
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique, et ne pouvant pas
recevoir un traitement à base de sels de platine (extension AMM européenne bévacizumab – mai 2015).
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
- 12 -
Gemcitabine – Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Gemcitabine
1000mg/m² J1 J8
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Carboplatine
AUC4 J1
250 mL G5%
IV – 1h
J1 = J22
Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en
rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois après un traitement en 1ère ligne à base de sels de platine.
Produits :
Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
- 13 -
Gemcitabine – Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Gemcitabine
1000mg/m² J1, J8
100 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Cancer du col de l'utérus :
50mg/m² J1
J1 = J22
Cisplatine
Cancer de l'ovaire :
75mg/m² J1
Indication:
 Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive
d'au moins 6 mois, en association au cisplatine en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM2, prescriptions à justifier dans le dossier patient).
 Traitement de 1ère ligne chez les patientes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus, localement avancé ou métastatique (hors AMM3, prescriptions
à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL.
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
2
3
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
Bradley J., Monk and al, JCO, octobre 2009
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
- 14 -
GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Gemcitabine
1000mg/m² J1 J8
250 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Oxaliplatine
100mg/m² J1
250 mL G5%
IV – 2h
J1 = J15
Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute,
résistant aux sels de platine ou en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM4, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL.
Oxaliplatine : concentration finale de la solution comprise entre 0,2mg/mL et 0,7 mg/mL.
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
4
Ray-Coquard I, Weber B. and al, British Jounal of Cancer, 2009
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
- 15 -
BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine)
Périodicité
J1 = J22
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Cisplatine
20mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5
250 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Etoposide
100mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5
1000 mL NaCl 0,9%
IV lente – 1h
Bléomycine
30mg DT J1, J8 et J15
250 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Indication : Tumeur maligne rare de l'ovaire : - germinale
- des cordons sexuels
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Etoposide : concentration préconisée comprise entre 0,2mg/mL et 0,4mg/mL. Les solutions de concentrations supérieures précipitent en 24/48
heures.
Bléomycine :

Reconstitution avec 5mL de NaCl 0,9%.

Surveiller la fonction pulmonaire (mesure de l'EFR avec évaluation de la DLCO) avant et après chaque cure ; arrêter la bléomycine quand la
DLCO est diminuée de plus de 40% par rapport à la mesure initiale.

Dose cumulée maximale = 300mg.
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
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- 16 -
Doxorubicine - Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Doxorubicine
60mg/m² J1
100 mL NaCl 0,9%
IV – 15min
Cisplatine
50mg/m² J1
1000 mL NaCl 0,9%
IV – 1h10
J1 = J22
Indication : Traitement du cancer de l'endomètre chez les patientes à risque élevé de récidive (hors AMM5, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m²
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
5
recommandations professionnelles de l'InCa, Cancer de l'endomètre, novembre 2010
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- 17 -
Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®) – Carboplatine
Périodicité
J1 = J29
Molécules
Posologie
Doxorubicine
liposomale pegylée
30mg/m² J1
Carboplatine
AUC5 J1
Reconstitution
et/ou dilution
Si dose < 90 mg :
250 mL G5%
Si dose ≥ 90 mg :
500 mL G5%
500 mL G5%
Administration
(voie et durée)
IV
cure : vitesse < 1 mg/min
Cures suivantes : 1 heure
1ère
IV – 1h
Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans
récidive d'au moins 6 mois (hors AMM67, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité).
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
6
7
Pujade-Lauraine E, Wagner U and al, JCO, 2010
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
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- 18 -
Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®) – Trabectédine (YONDELIS®)
Périodicité
J1 = J22
Molécules
Posologie
Doxorubicine
liposomale pegylée
30mg/m² J1
Trabectédine
1,1mg/m² J1
Reconstitution
et/ou dilution
Si dose < 90 mg :
250 mL G5%
Si dose ≥ 90 mg :
500 mL G5%
500 mL NaCl 0,9%
Ou G5%
Administration
(voie et durée)
IV
cure : vitesse < 1 mg/min
Cures suivantes : 1 heure
1ère
IV – 3h
Indication : Traitement du cancer de l'ovaire récidivant, sensible au platine.
Produits :
Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité).
Trabectédine : reconstitution avec 5mL d'EPPI (flacon de 0,25mg de trabectidine) et avec 20 mL d'EPPI (flacon de 1mg de trabectidine) ;

Dilution dans du G 5% ou NaCl 0,9%. Volume (V) du solvant de dilution = [SC (mg/m²) x dose (mg/m²)] / 0,05mg/mL.

Si l'administration se fait au moyen d'un cathéter veineux central, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et
dilution dans 50 à 500mL de NaCl 0,9% ou G5%. → Concentration finale < 0,03mg/mL.

Si administration par voie périphérique, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et dilution dans 1000mL de NaCl
0,9% ou G 5%.
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
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- 19 -
5-FU – Cisplatine + Radiothérapie
Périodicité
J1 = J29
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
5-Fluorouracile (5-FU)
1000mg/m²/j de J1 à J4
(soit 4000mg/m²)
G5% ou NaCl 0,9%
IV continue
Cisplatine
50mg/m² J1
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Radiothérapie
Semaine 1 et Semaine 5
Indication :
 Cancer du col utérin
 Cancer de la vulve, cancer du vagin (hors AMM8, prescription à justifier dans le dossier du patient).
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
8
M. Morris and al, N Engl J Med 1999
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- 20 -
5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie
Périodicité
J1 = J29
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
5-Fluorouracile (5-FU)
1000mg/m²/j de J1 à J4
(soit 4000mg/m²) à C1 et C2
uniquement
G5% ou NaCl 0,9%
IV continue
Mitomycine C
50mg/m² à C1J1 uniquement
40 mL d'EPPI ou de NaCl 0,9%
3 min
Radiothérapie
Semaine 1 et Semaine 5
Indication : Cancer de la vulve en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM9, prescription à justifier dans le dossier patien,).
Produits :
Mitomycine C :

Administration si ECBU ou bandelette urinaire datant de moins de 15 jours négatifs

Restriction hydrique pendant les 6 heures précédent l'instillation

Vérifier que le pH urinaire est supérieur à 6 au moment de l'administration car sinon la mitomycine C n'est pas efficace (dégradation du
produit)

Alcalinisation des urines (boire de l'eau de Vichy®, Badoit®, administration de gélules de bicarbonate de sodium

Hyperhydratation per os pendant 24 à 48 heures après l'instillation

Après l'instillation, il est recommandé d'attendre au moins 2 heures avant d'autoriser une miction évacuatrice

Surveillances hématologique et rénale AVANT et APRES chaque cycle. Adapter les posologies si besoin.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
9
Han SC, Kim DH, Higgins SA et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, Jul 15;47(5):1235-44
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- 21 -
Sommaire
5-FU - Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
5-Fluorouracile (5-FU)
750mg/m²/j de J1 à J5
(soit 3750mg/m²)
G5% ou NaCl 0,9%
IV continue
Cisplatine
50mg/m² J1
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
J1 = J22
Indication : Cancer de la vulve, cancer du vagin localement avancé, en rechute ou métastatique (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient).
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
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- 22 -
Sommaire
5-FU - Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Carboplatine
AUC5 J1
500 mL G5%
IV – 1h
5-Fluorouracile (5-FU)
750mg/m²/j
de J1 à J5
(soit 3750mg/m²)
G5% ou NaCl 0,9%
IV continue
J1 = J22
Indication : Cancer de l'ovaire en dernière intention, cancer du col de l'utérus, cancer de la vulve (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient).
Produits :
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
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- 23 -
Paclitaxel – Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Paclitaxel
175mg/m² J1
500 mL NaCl 0,9%
IV – 3h
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Cancer de l'ovaire :
75mg/m² J1
J1 = J22
Cisplatine
Cancer du col de l'utérus :
50 mg/m² J1
Indication :
 Traitement de 1ère ligne du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, sensible aux sels de platine et en cas d'allergie au
carboplatine.
 Traitement de 1ère ligne du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique (hors AMM10, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
10
Bradley J., Monk and al, JCO, octobre 2009
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- 24 -
Paclitaxel - Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Paclitaxel
175mg/m² J1
500 mL NaCl 0,9% ou G5%
IV – 3h
Carboplatine
AUC5 J1
500 mL G5%
IV – 1h
J1 = J22
Indication :
 Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les patientes en rechute suite
à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois (hors AMM11, prescription à justifier dans le dossier patient).
 Traitement du cancer de l'endomètre métastatique ou en rechute, localisé à haute risque de récidive (hors AMM1213, prescription à justifier dans le
dossier patient).
 Traitement du cancer du col utérin métastatique ou en rechute, en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM14, prescription à jusitifer dans le
dossier patient).
Produits :
Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
11
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
Nomura H., Aoki D. and al, Annals of Oncology, 2010
13
Hogberg T, Signorelli M. and al, Eur J Cancer, 2010
14
Kitagawa R., Katsumata N. and al, J Clin Oncol, 2015
12
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Document validé le : 19/11/2015
- 25 -
Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Paclitaxel
60mg/m² J1, J8 et J15
250 mL NaCl 0,9% ou G5%
IV – 1h
Carboplatine
AUC2 J1, J8 et J15
250 mL G5%
IV – 30min
J1 = J29
Indication : Traitement de 1ère intention du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les
patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois, en cas de contre-indication au protocole paclitaxel – carboplatine sur 22 jours
(hors AMM151617, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : Phase → Protocole 3
Sommaire
15
étude MITO 5 chez les personnes âgées : Pignata S. Breda E. and al, Crit Rev Oncol Hematology, 2008
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
17
étude MITO 7 : Pignata S., Scambia G and al, Lancet Oncol, 2014
16
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- 26 -
Docétaxel – Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Docétaxel
75mg/m² J1
Carboplatine
AUC5 J1
J1 = J22
Reconstitution
et/ou dilution
Si dose ≤ 200 mg :
250 mL G5% ou NaCl0,9%
Si dose > 200 mg :
500 mL G5% ou NaCl0,9%
Administration
(voie et durée)
250 mL à 500 mL G5%
IV – 30 min à 1h
IV – 1h
Indication : Cancer de l'ovaire en 1ère ligne ou récidivant, sensible aux sels de platine, en cas d'allergie/intolérance au paclitaxel (hors AMM18, prescription à
justifier dans le dossier patient).
Produits :
Docétaxel : La concentration finale de la poche ne doit pas excéder 0,74 mg/mL.
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
18
Vasey A., Gordon C. and al, J Natl Cancer Inst, 2004
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- 27 -
Topotécan - Cisplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Cisplatine
50mg/m² J1
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Topotécan
0,75mg/m² J1, J2 et J3
100 mL G5% ou NaCl 0,9%
IV – 30min
J1 = J22
Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un
stade IV-B de la maladie.
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
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- 28 -
Topotécan - Carboplatine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Carboplatine
AUC5 J1
250 mL à 500 mL G5%
IV – 30 min à 1h
Topotécan
0,75mg/m² J1, J2 et J3
100 mL G5% ou NaCl0,9%
IV – 30min
J1 = J22
Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un
stade IV B de la maladie, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient).
Produits :
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
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- 29 -
Cytotoxiques en monothérapie
Bevacizumab - consolidation
Carboplatine J1 = J22
Carboplatine hebdo + Radiothérapie
Cisplatine J1 = J22
Cisplatine hebdo + Radiothérapie
Doxorubicine
Doxorubicine liposomale pegylée
Gemcitabine
Paclitaxel 3 semaines sur 4
Topotécan
Topotécan 3 semaines sur 4
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- 30 -
Bevacizumab – Consolidation
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
J1 = J22
Bévacizumab
15mg/kg J1
100 mL NaCl 0,9%
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : 1h30
2ème cure : 1h
Cures suivantes : 30 min
Indication :
 Traitement de maintenance chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif,
après induction par une chimiothérapie associant :
ère
- en 1 ligne : bévacizumab, paclitaxel et carboplatine pendant 6 cycles
- en rechute, sensible aux sels de platine : bévacizumab, gemcitabine et carboplatine pendant 6 cycles, (possibilité jusqu'à 10 cycles)
- en rechute, résistant aux sels de platine : placlitaxel, doxorubicine liposomale pégylée, topotécan
Le traitement sera poursuivi jusqu'à progression de la maladie (et jusqu'à 15 mois maximum en 1 ère ligne) ou jusqu'à toxicité inacceptable.
 Traitement de maintenance chez les patientes avec cancer du col utérin, en 1 ère ligne, en réponse au traitement et présentant une contreindication à la poursuite de la chimiothérapie.
Produits :
Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et
16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite.

Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;
 Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement
 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement
 Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique
Potentiel émétisant : très faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 1
Sommaire
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- 31 -
Cisplatine J1 = J22
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J22
Cisplatine
50mg/m² J1
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Indication : Traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique en cas de contre-indication à une polychimiothérapie.
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : haut
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4
Sommaire
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- 32 -
Cisplatine hedbomadaire + Radiothérapie
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Cisplatine
40mg/m² J1
250 mL NaCl 0,9%
IV – 1h
Radiothérapie
J1
J1 = J8
Indication : Traitement du cancer du col utérin, du vagin avec radiothérapie concomitante (hors AMM19, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min.

Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m²  Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et
auditives sont correctes.

Hydratation : cf protocole régional
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
HM. Keys, N Engl J Med 1999
19
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- 33 -
Carboplatine J1 = J22
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J22
Carboplatine
AUC5 J1
250 mL à 500 mL G5%
IV – 30 min à 1h
Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire d'origine épithéliale, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en 1ère ligne de traitement ou en
rechute, sensible aux sels de platine, et en cas de contre-indication à une polychimiothérapie (recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de
Vence 2012).
Produits :
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
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- 34 -
Carboplatine hebdo + Radiothérapie
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
Carboplatine
AUC2 J1
250 mL à 500 mL G5%
IV – 30min à 1h
Radiothérapie
J1
J1 = J8
Indication : Traitement du cancer du col utérin, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine, en association à une radiothérapie (hors AMM20,
prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
20
Nam EJ, Lee M. and al, the Oncologist, 2013
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- 35 -
Doxorubicine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J29
Doxorubicine
60mg/m² J1
100 mL G5%
IV – 15min
Indication : Cancer de l'endomètre (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier patient).
Produits :
Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m²
Potentiel émétisant : moyen
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3
Sommaire
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- 36 -
Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®)
Périodicité
Molécules
Posologie
J1 = J29
Doxorubicine
liposomale pegylée
40mg/m² J1
Reconstitution
et/ou dilution
Si dose < 90 mg :
250 mL G5%
Si dose ≥ 90 mg :
500 mL G5%
Administration
(voie et durée)
IV
ère
1 cure : vitesse < 1
mg/min
Cures suivantes : 1 heure
Indication : Traitement du cancer de l'ovaire avancé, après échec d'une chimiothérapie de 1 ère intention à base de sels de platine.
Produits :
Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité).
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
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- 37 -
Gemcitabine
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J29
Gemcitabine
1000mg/m² J1, J8 et J15
250 mL NaCl 0,9%
IV – 30min
Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM21, prescription à justifier
dans le dossier patient).
Produits :
Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
21
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
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- 38 -
Paclitaxel 3 semaines sur 4
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J29
Paclitaxel
80mg/m² J1, J8 et J15
250 mL NaCl 0,9% ou G5%
IV – 1h
Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM22, prescription à justifier
dans le dossier patient).
Produits:
Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL.

Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m²

Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
22
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
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- 39 -
Topotécan
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J22
Topotécan
1,5mg/m²/j de J1 à J5
100 mL NaCl 0,9% ou G5%
IV – 30min
Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire en rechute, résistant aux sels de platine.
Produits :
Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
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- 40 -
Topotécan 3 semaines sur 4
Périodicité
Molécules
Posologie
Reconstitution
et/ou dilution
Administration
(voie et durée)
J1 = J29
Topotécan
4mg/m² J1, J8 et J15
100 mL NaCl 0,9% ou G5%
IV – 30min
Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM2324, prescription à jsutifer
dans le dossier patient).
Produits :
Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL.
Potentiel émétisant : faible
Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2
Sommaire
23
recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012
24
J. Sehouli and al, J Clin Onc, ASCO 2009
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- 41 -
Thérapeutiques antiémétiques
Protocoles antiémétiques selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie :
Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible
Protocole 2 : Potentiel émétisant faible
Protocole 3 : Potentiel émétisant moyen
Protocole 4 : Potentiel émétisant haut
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- 42 -
Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible
Aucune prophylaxie primaire n'est recommandée.
En cas de nausées ou vomissement pendant la cure de chimiothérapie :
o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois
A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant :
1h avant la chimiothérapie :
o Métoclopramide per os : 1comprimé à 10mg, 1 à 3 fois par jour.
Phase retardée : RIEN
Durant tout le cycle :
o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j.
o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.
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- 43 -
Protocole 2 : Potentiel émétisant faible
Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie :
o Corticoïde :
o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés
o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés
o ou Dexaméthasone 6 à 12mg
Si échec :
o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.
A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant :
1h avant la chimiothérapie :
o Corticoïde :
o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés
o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés
o ou Dexaméthasone 6 à 12mg
o Ajout d'un sétron :
o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise
o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise
Phase retardée : RIEN
Durant tout le cycle :
o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j.
o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.
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- 44 -
Protocole 3 : Potentiel moyennement émétisant
Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie :
o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine)
o Sétron :
o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise
o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise
o Corticoïde :
o Dexaméthasone : 12mg
o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés
o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés
Si échec :
o Traitement de secours :
o Renouveler la dose de sétron
o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.
A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant :
o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement
de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue)
o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue
o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j)
Phase retardée :
o J2 J3 : Aprépitant : 80mg +/- Corticoïdes
Durant tout le cycle :
o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j.
o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.
o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour
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- 45 -
Protocole 4 : Potentiel hautement émétisant
Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie :
o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine)
o Sétron :
o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise
o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise
o Corticoïde :
o Dexaméthasone : 12mg
o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés
o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés
Si échec :
o Traitement de secours :
o Renouveler la dose de sétron
o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.
A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant :
o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement
de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue)
o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue
o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j)
Phase retardée :
o J2 J3 : Aprépitant : 80mg
o J2 J3 J4 : Corticoïde par voie orale :
o Dexaméthasone 8mg
o ou Prednisone 20mg : 3 comprimés
o ou Methylprednisolone 16mg : 3 comprimés
Durant tout le cycle :
o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j.
o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.
o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour
Document créé le : 16/12/2014
Document validé le : 19/11/2015
- 46 -