Principes de traitement manuel du pied

Principes de traitement manuel du pied
D. Bonneau
Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle
www.medecinemanuelle.fr
Les affections mécaniques du pied ne tirent
pas assez profit des thérapies manuelles.
Enfermés dès le plus jeune âge dans des
chaussures, ils perdent de leur homogénéité
mécanique. Cette structure composite doit sa
résistance et son adaptabilité aux contraintes
imposées par la bipédie de l’homme et son
évolution dans le paysage terrestre, à la complémentarité de chacun de ses composants,
qu’il soit osseux, ligamentaire, cutané, fibroadipeux ou musculaire.
Or, le capiton plantaire s’amincit avec les semelles amortissantes, et les muscles s’atrophient dans des chaussures rigides.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Il en résulte une majoration des sollicitations
mécaniques imposées au complexe ostéo-articulaire.
D’où l’intérêt de comprendre les principes de
la prise en charge manuelle.
Mais son action est limitée, car si nous pouvons agir sur certains facteurs favorisants
telle l’hypoextensibilité du complexe tricipitoachilléo-calcanéo-plantaire, il n’en est pas de
même des facteurs prédisposants telles les
anomalies morphologiques comme le pied
ancestral de D.-J. Morton, ou les insuffisances de certains rayons.
Ainsi, comme pour l’ensemble de l’appareil
locomoteur, il n’y a pas de recette pour traiter
un pied. Rigueur, méthode, logique et connaissance doivent guider le praticien lors de l’établissement du protocole thérapeutique qui
découle de l’étape diagnostique, précédemment abordée.
Le traitement manuel du pied doit tenir
compte des nombreux paramètres liés non
seulement à son anatomie et sa morphologie,
mais aussi à ses fonctions statique et dynamique. Elles donnent cette spécificité unique
au pied de l’homme, lui conférant sa bipédie
adaptative quelles que soient les conditions
d’utilisation.
Il s’agit avant tout d’une mosaïque osseuse
dont les constituants possèdent une fonction
et une forme spécifique dont ils tirent pour la
plupart leur nom.
Ils sont unis par des articulations dont la géométrie indique les degrés de liberté articulaire. Ces dernières sont solidement reliées
par des structures ligamentaires dotées d’un
infime potentiel d’élasticité, ce qui au demeurant est une excellente chose pour la longévité autant que la stabilité, les articulations
ayant peu d’affinité pour la laxité génératrice
de phénomène de cisaillement délétère.
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Médecine du sport et thérapies manuelles
Pour coapter l’ensemble mais surtout l’animer, les muscles sont indispensables. Ils sont
constitués de myofibrilles dotées de la capacité de se raccourcir du tiers de leur longueur
et développer une force directement proportionnelle à la surface de section du corps
musculaire. Un tissu fibreux inextensible
l’entoure limitant et surtout orientant, selon
son épaisseur, la globulisation en rapport
avec le caractère isochore du muscle.
Prolongeant le corps musculaire contractile,
le tendon est quant à lui dépourvu de cette
propriété. Il se fixe sur le levier osseux en un
point, l’enthèse dont la distance avec le
centre instantané de rotation de l’articulation
qu’il mobilise, détermine le moment de force.
En outre, selon le but recherché en terme
d’équilibre, de force ou d’amplitude, on adaptera le type de levier.
Pour transmettre l’information décidée au niveau cérébral et en contrôler sa réalisation,
un réseau nerveux est nécessaire, mais requiert une précision extrême, à laquelle le
type de fibre nerveuse, la nature des liaisons
avec l’activateur mais aussi l’analyse du signal de sortie par des capteurs spécialisés.
Enfin, il faut une bonne carrosserie, pour envelopper et protéger l’ensemble. La peau joue
ce rôle et s’adapte aux contraintes auxquelles
elle se trouve confrontée en modifiant son
épaisseur notamment au niveau plantaire.
Mais au-delà de sa fonction protectrice, elle
est une mine à capteurs !
Ainsi se trouvent présentées les bases des
grandes lignes des principes thérapeutiques
que l’on va devoir suivre pour optimiser le
résultat escompté.
Pour bien en comprendre son rôle il est primordial de connaître le fonctionnement du
pied dans la locomotion.
Le pied est une structure musculosquelettique où la morphologie et l’agencement des
os répondent à un cahier des charges précis.
L’arrière pied est constitué de l’empilement
vertical du talus sur le calcanéum. La taille
des os et leur mode d’articulation (double
trochoïde inversée) ont pour fonction de supporter le poids du corps, d’amortir et de
s’adapter aux terrains accidentés. Rappelons
selon Farabeuf que le calcanéum vire, tangue
et roule sous le talus.
L’avant-pied et sa palette ou clavier métatarsien permet le réglage des têtes métatarsiennes. Dans le plan horizontal l’articulation
tarsométatarsienne de Lisfranc adapte la largeur de l’appui antérieur et dans le plan vertical ajuste selon le relief du sol la hauteur des
têtes métatarsiennes. Et tout cela est dynamique, aidé en cela par le caractère contractile et viscoélastique des muscles intrinsèques.
Le médiopied va donc avoir la lourde charge
d’harmoniser ces deux composantes. Pour passer d’un plan de travail vertical à un horizontal il
est nécessaire de réaliser une torsion hélicoïdale. Ainsi Hencke a décrit cet axe qui passe
par le calcanéum et l’os naviculaire autour duquel se déroulent les mouvements d’inversion
et d’éversion. L’inversion associe adduction,
flexion plantaire et supination, et l’éversion regroupe abduction, flexion dorsale et pronation.
LE COMPLEXE TRICIPITAL
L’application de cette réalité anatomique explique l’importance de réaliser des gestes reproduisant cette hélice rappelant le fameux
lemniscate de Bernoulli, qui unit l’empilement
osseux vertical à l’étalement horizontal (fig. 1).
Le point clef du traitement en thérapeutique
manuelle se situe dans le segment sural. Il
s’agit du triceps.
Ainsi le programme de l’arrière-pied est de
supporter le poids du corps tant durant la station verticale que lors de la marche.
-( 72
Principes de traitement manuel du pied
Fig. 1 : Arrière-pied vertical et
avant-pied horizontal et la torsion intermédiaire
Lors de la locomotion, le temps d’appui postérieur doit être suffisamment long durant la
phase oscillante du pas pour pouvoir attendre la phase de double appui qui permettra de transférer le poids du corps sur l’appui
antérieur.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Durant cette phase portante il est primordial
que l’appui talonnier soit le plus long possible
aidé en cela par la “souplesse” et le potentiel
d’étirement du complexe tricipito-achilléen.
Une brieveté ou une hypoextensibilité de ce
dernier va provoquer un décollement précoce
du talon et un transfert inopiné de la masse du
corps sur le médiopied et surtout l’avant-pied.
Cette surcharge brutale et prématurée sur les
têtes métatarsiennes va entraîner à plus ou
moins long terme l’équivalent d’un syndrome
de surutilisation source de métatarsalgies
statiques et ses associations lésionnelles.
Le médiopied ne sera pas épargné et imposera aux gardiens de la voûte, long fibulaire et
le tibial postérieur, de prendre en charge cette
contrainte supplémentaire.
Le sportif ressentira plus précocement ce
désagrément lors des footings avec une périostite tibiale.
La station assise est une des responsables
d’une mise en position courte des gastrocnémiens dont découle leur hypoextensibilité
secondaire (fig. 2 et 3).
Fig. 2 : Extensibilité normale du triceps : temps d’appui postérieur respecté
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Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 3 : Hypoextensibilité du triceps : temps d’appui postérieur diminué et surcharge précoce du médio et avant-pied
Les répercussions cliniques sont multiples,
car elle potentialise chez l’enfant la survenue
des ostéochondroses, et chez l’adulte les métatarsalgies, les fractures de fatigue (fig. 4).
Les méfaits d’une hypo-extensibilité :
• Limitation de la flexion dorsale de la talocrurale,
• Traction-cisaillement de la tubérosité calcanéenne,
• Contrainte en compression du sommet de
l’arche médiale et la surcharge de ses gardiens (tibial postérieur et long fibulaire),
• Appui précoce et majoré sur la charnière
métatarso-phalangienne et l’appareil sésamoïdien,
• Surcharge mécanique des différentes composantes musculaire, tendineuse et aponévrotique de l’appareil propulseur (gastrocnémien, tendon et enthèse),
• Hypersollicitation de l’entrait musculo-aponévrotique plantaire.
Ce qui nous ramène à un de nos crédos qui
est d’enseigner les étirements musculaires à
l’école plutôt que les roulades dont les
conséquences remplissent régulièrement
nos cabinets…
Fig. 4 : Brièveté tricipitale et conséquence
d’un décollement précoce de l’arrière-pied
-( 74
Une fois ce préambule majeur effectué, nous
pouvons passer aux bases anatomiques qui
guident nos gestes.
Principes de traitement manuel du pied
Triceps et entorse talo-crurale
Dans notre pratique, nous avons été interpellés par une pratique de rebouteux réalisée en
cas d’entorse de la talo-crurale avec épanchement et boiterie et, au bilan échographique une simple lésion du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral.
Elle consiste en un massage vigoureux par
pression glissée du triceps, suivie d’une amélioration clinique immédiate avec un déroulé
du pas harmonieux.
Nous avons essayé de comprendre. Nous
proposons cette explication simpliste.
Le ligament est un capteur de fin d’amplitude,
c’est-à-dire qu’il informe de la position maximale d’une articulation provoquée par la
contraction d’un muscle. Ainsi le faisceau antérieur du LCL est mis en tension par la
contraction du triceps informant les centres du
raccourcissement maximum actif du muscle.
En cas de lésion du ligament, ce capteur de
fin d’amplitude étant neutralisé, il n’informe
plus les centres réflexes de l’action musculaire. Cette rupture de l’asservissement
musculo-ligamentaire provoque ainsi un
emballement du système avec cette
contraction typique du triceps entraînant ce
fameux équin antalgique, que les ostéopathes rattachent à l’antériorisation de la
tête du talus (fig. 5).
LE PIED OSSEUX
Constitué de vingt-huit os auxquels on peut
rajouter les os surnuméraires, le pied est
pourvu d’articulations qui règlent le jeu de
ces leviers.
Rappelons que l’astragale est devenu talus, et
que sa ressemblance à une coque de bateau
a valu au scaphoïde de se transformer en
naviculaire pour éviter toute confusion avec
son homonyme du carpe. Ainsi, les os du pied
tirent en grande partie leur nom de leur forme,
en cube, en coin mais aussi de leur position,
méta signifiant après.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Le nombre de degré de liberté articulaire détermine les axes de travail et réciproquement.
Fig. 5 : Contracture tricipitale après rupture du capteur de fin d’amplitude ligamentaire
L’articulation sphéroïde, qui possède trois
degrés de liberté autorisant des mouvements
dans les trois plans de l’espace, est présente
en regard de la talo-naviculaire. La spécificité
de cette liaison est son caractère souple
conféré par la composante ligamentaire inférieure, le ligament calcanéonaviculaire inférieur ou ligament glénoïdien. De cette capacité à une grande amplitude, l’os naviculaire
tire sa vulnérabilité. Pour les raisons évoquées plus haut, il n’est pas conçu pour absorber les contraintes mais pour les répartir. Il
appartient en effet à la colonne dynamique
talodépendante, se prolongeant par les cunéiformes et les trois rayons médians (fig. 6).
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Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 7 : Les arches du pied. A noter l’absence d’arche
au niveau des têtes métatarsiennes qui sont toutes
au contact du sol, la seule arche est en regard des
diaphyses.
Fig. 6 : Colonne talodépendante (en grisé)
Aussi il faut, autant que faire se peut, éviter
des manipulations brutales de cet os et jouer
avec plus de finesse sur le tibial postérieur
au niveau musculaire et privilégier les
manœuvres de glisser articulaire.
Une des pièces osseuses sous estimée est le
troisième cunéiforme. Sa morphologie, ses
multiples liens osseux avec ses voisins lui
donne une place de clé de voûte au niveau de
l’arche transversale du médiopied. Mais son
repérage est difficile, enfoui sous le court extenseur, autant que son abord thérapeutique
(fig. 7).
-( 76
LE PIED ARTICULAIRE ET
LIGAMENTAIRE : SON ANATOMIE
Articulation talocrurale
Connue aussi sous l’appellation d’articulation tibio-fibulo-talaire, c’est une ginglyme,
ancienne trochléarthrose, qui, grâce à la dissociation des deux flasques de la mortaise,
réalise une pince à serrage élastique. On ne
peut la dissocier fonctionnellement de l’articulation tibio-fibulaire supérieure ni de la
sous-talaire.
Principes de traitement manuel du pied
Les surfaces articulaires
La mortaise tibio-fibulaire
Le pilon tibial
La partie antérieure, la plus large présente une
petite gorge. La partie postérieure (sur une
coupe sagittale) est plus marquée que la partie
antérieure plus mousse. Latéralement la joue
médiane ou flasque tibiale ou malléole tibiale
ou malléole médiale descend sur le plan articulaire environ de 1 cm sous le pilon tibial.
L’élément fibulaire
La surface articulaire est triangulaire, très en
avant de la malléole pour laisser le passage
en arrière aux tendons des fibulaires (péroniers). La malléole latérale ou flasque latérale
descend à environ 1,5 ou 2 cm du pilon tibial.
Cette malléole est située en arrière du plan
frontal strict.
L’orientation de cette mortaise est à une quinzaine du plan frontal, ouverte vers l’extérieur.
Le tenon : l’astragale ou talus
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
De forme trapézoïdale, la poulie talaire est en
vue supérieure, plus large en avant qu’en arrière, sa joue médiale est plane et sagittale
alors que la latérale est fortement déjetée en
dehors et concave d’avant en arrière.
Le système de contention
Les renforcements antérieurs et
postérieurs de la capsule
Les ligaments tibio-fibulaires ventraux et dorsaux (fig. 8).
Fig. 8 : Plan capsulo-ligamentaire postérieur de la
cheville
Ils stabilisent la mortaise. Obliques en bas et
en dehors, leur atteinte dans les entorses
graves est souvent méconnue et source de
douleur et d’instabilité secondaire.
Les ligaments latéraux
Ligament collatéral latéral et ses trois faisceaux (fig. 9)
-Ventral : fibulo-talaire se fixant sur le col du
talus,
-Intermédiaire : fibulo-calcanéen, oblique en
abs et en arrière, crochetant la malléole,
-Dorsal : fibulo-talaire, horizontal, oblique en
arrière et en dedans.
77 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 9 : Plan ligamentaire latéral de la cheville
Ligament collatéral médial (fig. 10)
grêle, mince et incurvée, elle s’articule en
haut avec le tibia par une facette articulaire
qui regarde en haut en avant et en dedans
pour former la tibio-fibulaire supérieure ou
proximale. Cet os est soumis à des modifications de longueur lors de la contraction du
long fléchisseur de l’hallux. En situation de
chaîne cinétique fermée, point de contact au
sol au niveau de la phalange distale de l’hallux, lors de son raccourcissement dû à la
contraction, le long fléchisseur va exercer une
traction sur la fibula, redressant ainsi sa courbure de pré-flambage entraînant ainsi un allongement (fig. 11).
On décrit sous le vocable de deltoïdien, le
plan ligamentaire médial où l’on peut individualiser :
-un faisceau ventral et un faisceau dorsal tibio-talaire en profondeur,
-un plan plus superficiel formant le faisceau
deltoïdien proprement dit, s’insérant sur la
malléole et irradiant vers l’os naviculaire et
le calcanéum notamment sur le sustentaculum tali.
Fig. 11 : Long fléchisseur de l’hallux et son action sur
la fibula et le calcanéum
Fig. 10 : Plan ligamentaire médial de la cheville
Anatomie compréhensive
L’étude isolée de cette articulation aboutit à
un paradoxe : la stabilité de l’articulation est
impossible puisque la surface articulaire du
talus n’est pas régulière mais trapézoïdale.
Pol le Cœur a montré l’importance du rôle de
la fibula qui pallie ce phénomène : longue,
-( 78
Les ligaments tibio-fibulaires distaux ou inférieurs sont obliques en bas et en dehors, de
même que la membrane interosseuse, et sont
assimilés à des biellettes inextensibles qui vont
guider la “descente ou la montée” de la fibula.
-Lors du redressement de sa courbure, la
fibula est bloquée à la partie proximale par
la forme de l’articulation qui lui interdit de
“monter”, à l’image de la main sous le
menton du penseur de Rodin. Elle ne peut
donc que “descendre”. Les ligaments précités, tibio-fibulaires inférieurs jouent le
rôle de biellette en obligeant la fibula à se
rapprocher et à fermer la pince tibio-fibulaire. Mais la convexité de la surface du talus oblige la fibula à une rotation externe et
un recul (fig. 12).
Principes de traitement manuel du pied
Application en thérapeutique
manuelle
Fig. 12 : Déplacement de la malléole fibulaire lors du
passage de la flexion dorsale (à gauche) à plantaire
(à droite)
Cette anatomie nous permet de comprendre :
• les répercussions fibulaires hautes d’une
entorse latérale talo-crurale,
• l’importance de restaurer un jeu harmonieux talo-fibulaire,
• de favoriser le glissement du talus dans sa
pince élastique d’avant en arrière en tenant
compte de l’ouverture vers l’extérieur de la
mortaise.
L’articulation sous-talienne
-Dans le mouvement inverse : en flexion dorsale, le long extenseur se contracte, tire, fait
tourner la fibula en dedans et le laisse revenir à son pré-flambage naturel. Le ligament
frundiforme oppose une force d’impaction
et de rappel comme une poulie empêchant
la luxation en avant (fig. 13).
Double trochoïde inversée, elle unit le talus au
calcanéum. Elle s’adapte à la marche en terrain accidenté. Elle est indissociable fonctionnellement de la talo-crurale.
Les surfaces articulaires
Le calcanéum
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Il supporte le talus et va présenter deux surfaces séparées par le sinus du tarse. Une surface postérieure très importante, dite thalamique car recouvrant le thalamus, partie
dense résistante et renforcée de cet os, deux
surfaces antérieures, plus petites. La surface
postérieure est convexe, la ou les antérieures,
concaves reposent sur le sustentaculum tali.
Le talus
Fig. 13 : Insertion fibulaire du long extenseur de l’hallux
On décrit une surface articulaire concave
sous le corps du talus qui s’articule avec la
partie postérieure du calcanéum et une partie
antérieure convexe prolongeant la tête du talus et s’articulant avec les deux surfaces ou la
surface antéro-interne du calcanéum, mais
aussi le champ ligamentaire du talus (inséré
en avant sur le cuboïde et l’os naviculaire) qui
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Médecine du sport et thérapies manuelles
appartient au ligament calcanéo-naviculaire
inférieur ou ligament glenoïdien.
Le sinus du tarse est l’entonnoir situé entre
ces deux os chacun en constituant une moitié. Chacune de ces rainures sépare les surfaces articulaires. Il contient le ligament interosseux ou ligament en haie.
Les moyens de contention : les
ligaments passifs
Deux sont importants :
-Les deux faisceaux du ligament en haie, pratiquement transversaux à l’axe calcanéen.
-Les faisceaux moyens des ligaments collatéraux de la talo-crurale.
L’axe des mouvements est représenté par
deux cônes opposés par leur sommet, d’axe
commun (axe de Hencke) oblique en haut, en
avant et en dedans. Le cône postérieur est la
surface articulaire talo-calcanéenne postérieure convexe vers le haut, l’autre la surface
calcanéo-talaire antérieure convexe vers le
bas (fig. 14).
Autour de l’axe de Henke on décrit trois composantes du mouvement :
-L’inversion ou éversion sont des termes
usuels non seulement en anatomie mais
aussi en chirurgie orthopédique.
Fig. 14 : Coupe sagittale de la cheville
En fait, l’astragale est solidaire de la pince tibio-fibulaire distale et s’articule avec le bloc
calcanéo-pédieux. Le couple de torsion est
assuré par le pivot qui permet le jeu.
Biomécanique analytique
Le calcanéum “roule, vire et tangue sous
l’astragale” comme le disait Farabeuf :
• Virer définit le changement de direction
dans le plan horizontal,
• Tanguer définit le changement de direction
dans le plan sagittal,
• Rouler définit le changement de direction
dans le plan frontal.
Une fracture en inversion, ou fracture du débutant en chasse-neige forcé associe adduction ou rotation interne, supination et flexion
plantaire.
Une notion clinique importante est la double
divergence talo-calcanéenne :
-Dans le plan sagittal, le talus regarde en
bas, le calcanéum en haut ;
-Dans le plan horizontal le talus regarde en
avant et en dedans alors que le calcanéum
regarde en avant et en dehors.
Une fracture en éversion associe flexion
dorsale, abduction ou rotation externe et
pronation.
On comprend ainsi que le pied plat soit une
augmentation de cette divergence alors que
le pied creux en est une diminution (fig. 15).
-( 80
Principes de traitement manuel du pied
Le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur ou
grand ligament plantaire dans lequel passe le
long fibulaire.
Le ligament calcanéo-naviculaire forme le
champ ligamentaire du talus.
Articulation de Lisfranc
Fig. 15 : Plan ligamentaire dorsal du pied
Articulation médio-tarsienne ou
Chopart
Elle est disposée entre les cunéiformes, le cuboïde et la tête des métatarsiens. Deux mortaises sont ainsi définies : intercunéenne et
inter-métatarsienne. Le deuxième métatarsien
s’emboîte tel un tenon entre les deux premiers
cunéiformes. Le troisième métatarsien est verrouillé autour du troisième cunéiforme qui est
dans la seconde mortaise. C’est ainsi que se
constitue l’âme centrale de l’avant-pied, semirigide, autour de laquelle se met en place le jeu
vertical des deux rayons latéraux et de l’unique
médial de la palette métatarsienne mais aussi
la possibilité de jeu dans le plan frontal des
rayons extrêmes autorisant le réglage en largeur de l’appui de l’avant-pied (fig. 16).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Elle unit le calcanéum et le cuboïde, le talus et
l’os naviculaire. Elle a la forme d’un “s” allongé et fonctionnellement dépendante de la
sous-talienne.
La talo-naviculaire est une énarthrose avec
trois axes de mouvement et trois degrés de
liberté.
La calcanéo-cuboïdienne est un simple emboîtement réciproque, autorisant des mouvements de glissement.
Les ligaments passifs de contention
Le ligament capital est le ligament en “y” de
Chopart avec un faisceau calcanéo-cuboïdien
et un faisceau calcanéo-naviculaire.
Fig. 16 : Plan ligamentaire plantaire
81 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
FONCTIONNEMENT DU PIED [4]
Le pied se doit d’être solide, stable, souple
pour répondre au cahier des charges spécifique de la station bipède.
Lors des phases dynamiques de marche et de
course, il se doit d’être propulsif et apte à la
réception.
Il transmet la force gravitaire de la masse
du corps et s’adapte aux forces de réaction
du sol.
Le compromis mécanique est assuré par une
mosaïque osseuse solidarisée par les ligaments et animée autant que stabilisée par les
muscles.
Le programme de l’arrière-pied est d’absorber la majorité des contraintes verticales d’où
son empilement. Les os qui le constituent,
possèdent des renforcements de structure
adaptés tel le thalamus du calcanéum.
Ce qui permet de comprendre l’importance
d’une bonne élasticité du complexe tricipital
pour permettre un appui postérieur du pied le
plus long possible durant la phase portante
du pas, afin d’éviter un transfert des précoces
de ces forces verticales sur un métatarse, qui
de part sa morphologie et son organisation,
n’en a pas la fonction.
La stabilité du pied est assurée par système
improprement appelé de tripode.
Rappelons qu’un système est dit statique
lorsqu’il est constitué de trois appuis au sol,
au-delà de trois, il est qualifié d’hyperstatique.
C’est le cas du pied et de ses appuis tant talonnier que métatarsiens et pulpaires digitaux.
Ainsi que l’on dénomme tripode statique postérieur est soumis à la force gravitaire qui
s’exerce sur le quadrant antéro-latéral du talus, et se répartit sur les têtes des métatarsiens
ainsi que la tubérosité du calcanéum (fig. 17).
Le programme du clavier métatarsien est le
réglage de la largeur de l’appui et de l’adaptation de cet appui antérieur à l’irrégularité du
terrain sur lequel il repose.
Le tripode antérieur dynamique ou de propulsion dont l’activateur majeur est le fléchisseur
propre de l’hallux repose sur les têtes des
métatarsiens et les pulpes des orteils notamment et préférentiellement le gros orteil.
Le couple de torsion intermédiaire transforme
ces contraintes de direction opposée grâce à
sa composante hélicoïdale.
La jonction entre les deux est constituée par
les articulations métarso-phalangiennes.
Fig. 17 : Les triangles du pied, statique
postérieur et dynamique antérieur
-( 82
Principes de traitement manuel du pied
Lors de la station debout autant que la
marche, la force gravitaire va se répartir sur
le calcanéum et le talus d’où partent deux
colonnes :
• La première calcanéo-dépendante, latérale
comprend calcanéum, cuboïde, les deux derniers métatarsiens, c’est une colonne stable.
• Le seconde talo-dépendante, médiale comprend le talus, l’os naviculaire, les trois cunéiformes et les trois premiers métatarsiens. C’est une colonne mobile par rapport
à la latérale (fig. 18).
Lorsqu’on regarde dans un plan sagittal le
pied on observe la présence de deux voûtes,
une médiale l’autre latérale. Ce qui pose le
problème de leur solidité et de leur stabilité
dans le fonctionnement quotidien.
Une clé de voûte osseuse qui s’impacte ne
peut suffire.
Elle se voit renforcée par l’intermédiaire d’une
structure architecturale appelée ferme.
Cette construction de charpente est constituée de deux arbalétriers osseux (fig. 19) :
• en arrière, le calcanéum chevauché par le
talus,
• en avant les métatarsiens prolongeant les
cunéiformes,
• les deux arbalétriers étant unis par le naviculaire et le cuboïde.
Il y a une répartition égalitaire des pressions
entre les deux arbalétriers jusqu’à deux centimètres de hauteur du talon. La force sur la
tête du premier métatarsien est le double de
la charge supportée par chacun des métatarsiens et l’on conçoit les déformations imposées aux pieds féminins par des talons trop
hauts, malgré les compensations de voûte sur
les modèles de haut de gamme.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Fig. 18 : Les deux colonnes, talo-dépendante
(en grisé), calcanéo-dépendante en blanc
Ces deux poutres semi-rigides sont solidarisées entre elles par un entrait constitué par
les ligaments et le système visco-élastique
Fig. 19 : La ferme du pied
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Médecine du sport et thérapies manuelles
musculaire. Les muscles plantaires concernés sont le court fléchisseur plantaire au
centre et les abducteurs, celui de l’hallux en
dedans et du cinquième en dehors. Il existe
une dépendance majeure avec le système
musculo-aponévrotique du triceps qui y prolonge donc son action. C’est le système tricipito-achiléo-calcanéo-plantaire de propulsion
du pied (fig. 20).
Tibial postérieur
Long fibulaire
Tibial
antérieur
Fig. 21 : Entrecroisement plantaire du tibial postérieur et du long fibulaire
Fig. 20 : Complexe tricipito-achilléo-calcanéplantaire
de propulsion
D’autre part, la clef de voûte est renforcée de
manière active par l’entrecroisement des tendons de terminaison du tibial postérieur et du
long fibulaire (fig. 21).
La palette ou clavier métatarsien permet
l’adaptabilité au sol grâce à des mouvements
actifs d’écartement ou de rapprochement par
le muscle adducteur transverse du gros orteil.
En effet, il rapproche le gros orteil de l’axe du
pied qui passe par le deuxième rayon. L’arche
latérale est stabilisée par l’abducteur du cinquième orteil.
-( 84
Les rayons extrêmes, premier et cinquième,
sont les plus mobiles, et s’organisent autour
de l’élément stable que sont le deuxième et
troisième métatarsien “verrouillés” par les
deux mortaises inter-cunéennes et inter-métatarsienne. Ils constituent l’âme centrale de
l’avant-pied.
Revenons sur le médiopied. C’est donc lui qui
harmonise la résultante des forces verticales
agissant sur l’arrière-pied et celles qui
s’exerce sur l’étalement horizontal du clavier
métatarsien.
Ce couple de torsion est centré autour d’un
axe défini par Henke, oblique d’arrière en
avant, de dehors en dedans, et de bas en
haut, passant par la grosse tubérosité du calcanéum et se prolongeant vers l’os naviculaire. Autour de cet axe se produisent les
mouvements d’inversion (flexion plantaire,
supination et adduction) et d’éversion (flexion
dorsale, pronation et abduction) (fig. 22).
Principes de traitement manuel du pied
Fig. 22 : Axe de Henke dans les trois plans
Comme dans l’ensemble du membre inférieur
il existe des ruptures d’axe pour orienter et
prévenir les contraintes mécaniques physiologiques et pathologiques.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Elles peuvent exister au niveau osseux comme
la courbure frontale de pré-flambage du fémur, mais le plus souvent au niveau articulaire pour bénéficier d’un renforcement passif
ligamentaire et visco-élastique musculaire.
L’exemple propédeutique étant le valgus du
genou, fragilisant ainsi le compartiment médial, renforcé par la taille et la morphologie du
ligament collatéral fémoro-tibial et par les
muscles de la patte-d’oie.
Au niveau du pied, la divergence des pressions talo-calcanéennes, réalisant une baïonnette est compensée par un élément dynamique : le long fléchisseur du gros orteil qui
passe sous le sustentaculum tali et dont la
mise en tension par l’extension du pouce lors
de l’attaque du pas compense la bascule et
ramène le calcanéum dans l’axe en le varisant (fig. 23).
Fig. 23 : Varisation du calcanéum lors de la contraction du long fléchisseur de l’hallux
85 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
LE PIED MUSCULAIRE
L’axe bi-malléolaire est décalé de 15° par
rapport au plan frontal (oblique en dehors et
en arrière), l’axe horizontal du pied passe par
le second rayon et l’axe vertical de projection
de la ligne gravitaire du membre inférieur en
appui monopodal, passe par le pilon tibial.
Les insertions musculaires par rapport à ces
axes sont très importantes, car elles conditionneront les mouvements générés par la
contraction musculaire (fig. 24) :
-le tibial antérieur : premier cunéiforme, premier métatarsien,
-le troisième fibulaire (péronier antérieur) :
cinquième métatarsien,
-le tibial postérieur : os naviculaire, et prolongement sur les cunéiformes et les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens,
-le long fibulaire (ex-long péronier latéral) :
face plantaire du premier métatarsien et du
premier cunéiforme, expansion sur les métatarsiens (du premier au quatrième),
-le court fibulaire (ex-court péronier latéral) :
styloïde du 5e métatarsien,
-le triceps : tubérosité du calcanéum avec
son prolongement fonctionnel, le muscle
court fléchisseur plantaire,
-l’extenseur de l’hallux et les longs extenseurs des orteils sont plaqués sur le coup de
pied par le ligament rétinaculaire,
-le long fléchisseur de l’hallux passe sous le
sustentaculum tali et se termine sur la phalange distale de l’hallux, son rôle varisant
dans la course est primordial,
-le fléchisseur commun des orteils se termine sur la phalange distale des orteils
-( 86
Tibial
postérieur
Court
fibulaire
Long
fibulaire
Tibial
antérieur
Fig. 24 : Insertions podales des muscles extrinsèques, face dorsale à gauche et plantaire à droite
Diagramme de mobilisation du
pied
Flexion dorsale
Elle est assurée par le tibial et le troisième fibulaire, les longs extenseurs des orteils et de
l’hallux.
Flexion plantaire
Réalisée par le triceps sural, les fibulaires, le
tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils
et le long fléchisseur de l’hallux.
Supination
Réalisée par le long extenseur de l’hallux, le
tibial antérieur, le tibial postérieur, le fléchisseur commun des orteils et le fléchisseur de
l’hallux.
Principes de traitement manuel du pied
Pronation
Réalisée par les éléments musculaires situés
en dedans de l’axe vertical du pilon tibial.
L’éversion associe flexion dorsale, abduction
et pronation alors de l’inversion associent
flexion plantaire, adduction et supination.
Sur le plan tronculaire, ce sont les terminales
du nerf sciatique ou ischiatique :
• soit le nerf fibulaire qui assure l’innervation
de la face dorsale du pied par le nerf fibulaire superficiel et profond en regard du
premier espace interdigital,
• soit le nerf tibial pour la face plantaire avec
ses terminales le nerf plantaire médial et
latéral,
• le nerf sural prend en charge la face latérale du pied jusqu’au cinquième rayon,
•le nerf saphène, issu du nerf fémoral descend en dessous de la malléole médiale,
apportant les dernières fibres en lien avec
la quatrième racine lombaire (fig. 26).
LE PIED NERVEUX
LE PIED POSTURAL [2]
Le pied est innervé sur le plan radiculaire par
les branches ventrales des quatrième et cinquième nerfs spinaux lombaires et par les
première et seconde racines sacrées (fig. 25).
Nous laisserons à Philippe Malafosse le plaisir de nous décrire le pied postural et les
moyens de le traiter.
Réalisée par l’extenseur commun des orteils
et les fibulaires.
Abduction
Réalisée par les éléments musculaires situés
en dehors de l’axe vertical du pilon tibial.
Adduction
Nerf
fibulaire
superficiel
Nerf
tibial
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Nerf
plantaire
latéral
Nerf
plantaire
médial
Nerf
fibulaire
profond
Fig. 25 : Innervation radiculaire, vue dorsale à gauche
et plantaire à droite.
Fig. 26 : Innervation tronculaire du pied
87 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Il nous paraît fondamental de rappeler que
tout déséquilibre impose une correction car il
n’est pas compatible avec un fonctionnement
harmonieux du pendule inversé qu’est
l’homme.
Le pied est un des lieux privilégiés de correction des dysfonctionnements.
De nombreux auteurs ont décrit des chaînes
musculaires censées regroupés des muscles
dans un fonctionnement groupé.
Cela nous paraît artificiel car il n’existe pas de
lien anatomique nerveux, embryologique ou
vasculaire. L’invocation des fascias ne résout
pas plus le problème car on a tendance à leur
prêter des capacités qui ne sont pas dans leur
ressort.
L’examen palpatoire des pieds retrouve fréquemment des points douloureux muscu-
laires plantaires que le traitement manipulatif
articulaire ne fait pas disparaître.
Il s’agit le plus souvent de muscles qui participent au maintien des voûtes et colonnes du
pied.
Les abducteurs de l’hallux et du cinquième,
l’adducteur transverse de l’hallux, le tibial
postérieur et le long fibulaire.
En dehors d’un contexte post-traumatique,
entorse ou fracture, ils traduisent un mécanisme de rattrapage d’un désordre postural
imposant un bilan des capteurs visuel, labyrinthique autant que podal afin de corriger la
perturbation.
La technique de raccourcissement est à privilégier mais ne peut se faire qu’après avoir libéré le pied de l’influence néfaste d’un complexe tricipital hypoextensible.
BIBLIOGRAPHIES
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