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DOSSIER PATIENT INFORMATISE :
Évaluation de la qualité de la documentation clinique
6ème Congrès mondial du SIDIIEF
Montréal (Canada) - Juin 2015
1
Direction des soins
P. Ducloux, A. Sallet, J. Censier, V. Cornec
27/10/2015
2
DOSSIER PATIENT INTEGRE
 Développé depuis 1995 aux HUG
 Evolution sous forme de modules, interconnectés
entre eux
 Depuis 2010, tous les professionnels de la santé
documentent le dossier du patient
MODULES DPI
• Recueil données
• Démarche de soins
• Planification des soins et des
traitements
• Echéancier
• Transmissions
• Notes de suites
Infirmiers
Médicaux
•Prescriptions :
•Traitements
• Laboratoires
• Radiologie
• Surveillances
• Social
• Diététique (projet)
• Physiothérapie (projet)
• Ergothérapie (projet)
• Notes de suite
•Rapports
•Notes d'admission, Lettre de sortie
•Rapport de consultation, etc.
Pluri Professionnels
de Santé
UNE ANNÉE EN CHIFFRES
 112 unités évaluées
 11 mois (jan. 2014 – nov. 2014)
 25% des dossiers patients de l'unité (exclusion des
entrées du jour)
 3 heures en présence du cadre de proximité
 45 minutes d'analyse et rédaction du rapport
 60 jours (480 heures)
 Grille d'analyse standardisée
MÉTHODOLOGIE
 Examiner les modules du DPI en regard des "Critères
d'exigences pour la documentation des soins dans le
dossier du patient" (définis par la Direction des soins) et
du cadre légal
 Noter chaque module de chaque dossier de 0 à 2 selon
des indicateurs définis - Evaluation quantitative et
qualitative
 Discuter les notes avec le cadre de proximité et les
reporter dans une grille d'analyse
 Remettre l'évaluation finale au cadre à la fin de la séance
 Adresser un rapport écrit à l'IRU et à la Responsable des
soins dans les jours suivants
MODULES INFIRMIERS ANALYSÉS DANS DPI
Infirmiers
• Recueil de Données
• Diagnostics Infirmiers
• Résultats Attendus et Obtenus
• Interventions Groupées
• Prescriptions de Soins
• Echéancier
• Transmissions ciblées
RECUEIL DE DONNÉES
 Situation clinique d'admission
 Anamnèse
RECUEIL DE DONNÉES / CRITÈRES
Saisie dont la date de valeur correspond au séjour ?
□ Situation Clinique d'admission documentée
□ Anamnèse actualisée
Pas de case cochée = 0 point
1 case cochée
= 1 point
2 cases cochées
= 2 points
DIAGNOSTICS INFIRMIERS ET RAO
 Diagnostic infirmier nomenclature NANDA
 Résultat attendu (objectif de soins)
 Résultat obtenu (évaluation)
DIAGNOSTICS INFIRMIERS ET RAO / CRITÈRES
0 points si
 Diagnostic Infirmier absent (ou présent mais sans rapport avec la
situation clinique du patient)
 Résultat Attendu / Obtenu absent (ou présent mais sans rapport avec
la situation clinique actuelle)
1 point si
 Diagnostic Infirmier présent mais sans lien avec un Résultat Attendu /
Obtenu , ou pour lequel la date d'évaluation est dépassée
2 points si
 Diagnostic Infirmier présent (cohérent avec la situation clinique)
 Résultat Attendu / Obtenu présent (cohérent avec la situation clinique)
INTERVENTIONS GROUPÉES
Sets d'interventions de soins, spécifiques pour chaque
unité, utilisés notamment lors des admissions ou la
pose d'équipements
Constituent la planification des soins
INTERVENTIONS GROUPÉES / CRITÈRES
0 points si Non utilisées
1 point si Partiellement utilisées
2 points si Systématiquement utilisées
PRESCRIPTIONS DE SOINS
 Nomenclature HUG d'interventions de soins
 Permet de compléter et/ou mettre à jour la
planification des soins
PRESCRIPTIONS DE SOINS / CRITÈRES
□
□
□
□
Intervention de soins manquante
Sans lien avec la situation clinique
Sans documentation associée
Doublons d'intervention
 2 cases cochées
= 0 point
 1 case cochée
= 1 point
 Pas de case cochée = 2 points = plan de soins adapté
à la situation clinique
TRANSMISSIONS CIBLÉES
 Nomenclature HUG des cibles
 Documentation structurée
 Données – Actions – Résultats
TRANSMISSIONS CIBLÉES / CRITÈRES
□
□
□
□
□
Cibles très nombreuses et redondantes
Choix erroné de la cible
Cible active alors que le problème est terminé
Cible non documentée alors que le problème est actif
Qualitativement faibles (données pauvres, pas
d'actions, pas de résultats)
 3 cases cochées
 2 cases cochées
 Pas de case cochée
= 0 point
= 1 point
= 2 points
ECHÉANCIER / CRITÈRES
 TOUTES les échéances sont-elles documentées ?
0 points si il y a une échéance non documentée
1 point si
2 points si toutes les échéances sont documentées
GRILLE D’ANALYSE
BILAN
La grille a permis de passer d'une estimation globale à une mesure
chiffrée de la documentation clinique dans les dossiers des patients
Les analyses de la qualité de la documentation clinique, par la
Direction des soins, ont permis aux cadres de :
 Prendre conscience de la situation dans leur unité
 Mettre en place des mesures correctives
 Suivre une formation proposée par la Direction des soins
 Evaluer leurs collaborateurs et proposer un encadrement
approprié
En 3 ans, la documentation dans les dossiers des patients s'est
améliorée de manière significative
UNITÉS DE RÉADAPTION
UNITÉS MÉDECINE ET CHIRURGIE
UNITÉS DE PSYCHIATRIE
UTILISATION DE LA GRILLE D’ANALYSE
DES DOSSIERS PAR LES IRUS
La grille d'analyse a été testée et validée durant une
année, par la Direction des soins
Elle est systématiquement donnée aux cadres pour
qu'ils reproduisent des analyses dans leur service
La Direction des soins a cherché à savoir si cette grille
était utilisée, et comment
QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES IRUS
 Enquête du 14 janvier au 16 février 2015
 11 questions et moins de 10 minutes requises pour
répondre
 101 IRUS interrogés
 55 réponses
 Hypothèse : vu le sujet de l'enquête, ceux qui
n'utilisent pas la grille n'ont pas répondu
COMBIEN DE FOIS AVEZ-VOUS UTILISÉ LA
GRILLE D'ANALYSE DANS LE DERNIER
TRIMESTRE?
Les 55 IRUS ont utilisé la grille
1
3
5
29
moins de 2
4
de 2 à 3
de 4 à 5
de 6 à 7
de 8 à 9
10 et plus
13
A QUAND REMONTE VOTRE DERNIÈRE
UTILISATION DE LA GRILLE?
6
7
Cette semaine
La semaine
dernière
Il y a moins d'un
mois
Il y a plus d'un
mois
29
13
AVEZ-VOUS PARTAGÉ / DÉLÉGUÉ
L'UTILISATION DE LA GRILLE (À UN RÉFÉRENT,
À UN CLINICIEN)?
16
oui
non
39
LA GRILLE A ÉTÉ UTILE POUR :
Motif de non délégation
de la grille
Choisir des actions correctives
45
Encadrer les collaborateurs
10
48
7
oui
non
Analyser les dossiers
Améliorer vos connaissances
45
23
10
32
QUELLES SUITES DONNÉES À L'ANALYSE DES
DOSSIERS ?
 Feed-back aux équipes
 Formation personnelle de l’IRU au contact de
l’évaluateur
 Encadrement personnalisé des collaborateurs
 Repérage des personnes ressources (experts DPI)
PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER LA
DOCUMENTATION CLINIQUE
 Simplifier les modules DI et RAO (en cours)
 Ralentir le rythme des nouveautés (adaptation des
collaborateurs)
 Organiser des réunions dans les équipes avec
présence d'un expert DPI (Forums DPI)
 Avoir des analyses intermédiaires
 Elargir les analyses aux autres modules
 Merci de votre attention…