Le dossier du patient, un outil de communication

LE DOSSIER DU PATIENT, UN OUTIL DE
COMMUNICATION
A l’origine, le dossier médical a été institué pour les établissements publics
d’hospitalisation. L’existence du dossier médical dans les établissements de santé
publics ou privés est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991, portant réforme
hospitalière
Parallèlement à l’évolution de la règlementation, le rôle propre des infirmières et des autres
professions paramédicales, l’impact de leurs actes ont conduit à l’élaboration d’un dossier de soins,
partie intégrante du dossier médical. La loi du 4 mars 2002 précise que le patient a un accès direct à
son dossier, sans l’intermédiaire obligatoire d’un médecin. Le dossier médical devient le dossier du
patient. Ce dossier est constitué d’informations concernant les professionnels et le patient
DES OBJECTIFS MULTIPLES
Concernant la mise en place du dossier patient, les objectifs sont multiples. Un dossier unique doit
permettre :
- D’améliorer la prise en charge globale du patient
- De faciliter les recherches des professionnels de santé
- D’utiliser au mieux les données recueillies
- De disposer d’une trace des traitements effectués et de leurs causes
- D’assurer une bonne tenue du dossier
- De retrouver rapidement et sans risque d’erreur le « dossier patient »
- De favoriser la transmission des informations entre les professionnels
Outil de partage des informations, le dossier du patient est un élément primordial de la qualité des
soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et
pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chaque personne qui intervient dans cette prise en
charge et la tenue du dossier doivent être définis et connus de tous.
DES AVANTAGES NOMBREUX
Le professeur FH Roger-France définit le dossier du patient comme étant la « mémoire écrite
de toutes les informations concernant le malade, constamment mises à jour, et dont l’utilisation est à
la fois individuelle et collective »
Le dossier du patient, outil de communication, centralise l’information et constitue un témoin
de la nature et de la qualité des soins effectués.
Il a pour but d’améliorer l’efficacité, la continuité et la sécurité des soins ainsi que leur organisation.
La bonne tenue du dossier permet un suivi efficace du patient et de sa prise en charge, et permet
d’éviter, par exemple, la réalisation d’examens inutiles, car déjà prescrits et effectués.
Sa bonne tenue favorise la coordination des soins entre tous les professionnels qui interviennent dans
la prise en charge des patients et permet de suivre objectivement l’évolution de ceux-ci.
Le dossier patient est un outil dynamique, mis à jour à chaque contact du patient avec les
institutions de soins, c’est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives,
médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient pris en charge
dans un établissement de santé.
Il sert de mémoire pour le patient et pour les professionnels qui l’accueillent.
Le dossier doit être unifié, partagé et être rapidement accessible pour permettre la prise en
charge des situations d’urgence par exemple. L’accessibilité du dossier doit permettre à tous les
professionnels concernés par le patient de trouver les informations nécessaires pour adapter les soins
et pouvoir à leur tour transmettre des données.
Le dossier permet d’assurer la traçabilité des soins et des actions entreprises au bénéfice du
malade.

Cette traçabilité doit être garantie pour tous les actes de soins dont le patient a été l’objet. Il permet de
suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient et est donc essentiel pour assurer la
continuité des soins.
Les informations que contient le dossier doivent pouvoir être partagées avec les
professionnels qui prendront le relais au retour à domicile du patient ou lors de son transfert dans un
autre établissement de soins. Il appartient donc à chaque personne qui consigne des informations
dans le dossier de le faire de manière compréhensible pour tous et de noter des éléments primordiaux
pour le patient. Le dossier est le support privilégié de l’évaluation de la qualité des soins.
Sans une bonne tenue du dossier, cette évaluation objective est impossible
DOSSIER DU PATIENT ET DOSSIER DES SOINS INFIRMIERS
Le dossier de soins est une composante essentielle du dossier patient. La responsabilité de
réaliser un dossier des soins infirmiers relève du rôle propre de l’infirmière. Il doit contenir toutes les
informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations
pendant le séjour, les feuilles de transmissions infirmières, les interventions de soins, les fiches de
liaison interservices, la fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient et la fiche de liaison pour les
modalités de suivi du patient.
Toutes les informations de dossier de soins doivent être identifiées (signées et datées), le
responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom et fonction).
Selon l’arrêté du 22 juillet 1994 et la circulaire 93-31 du 19 janvier 1996, les aides-soignantes et les
auxiliaires de puériculture consignent leurs observations et leurs actions dans le dossier de soins.
Il est mentionné dans les recommandations publiées par l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé que « l’infirmière, tout au long du séjour de la personne soignée, renseigne le
dossier de soins infirmiers. Elle veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations
notées par elle-même, par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-
psychologiques et les stagiaires du service infirmier »
DOSSIER ET SECRET PROFESSIONNEL
D’autre part, il est précisé que « l’infirmière, quel que soit son mode d’exercice, doit veiller à la
protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’elle peut détenir
concernant les patients qu’elle prend en charge »
Le dossier du patient est un document qui relève à la fois du secret professionnel et du droit à
la communication des informations qu’il contient. Le dossier de soins infirmiers, étant une partie
intégrante du dossier du patient, obéit aux mêmes règles.
L’article L1110-4 du code de santé précise : « toute personne prise en charge par un professionnel,
un établissement, un réseau de santé ou tout organisme participant à la prévention et aux soins a
droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant. »
Cependant, le secret médical n’est pas opposable au patient lui-même.
Depuis la loi du 4 mars 2002, la communication du dossier peut se faire soit :
- Au médecin, désigné par le patient, qui a ou non prescrit l’hospitalisation mais qui assurera la
continuité des soins
- Au patient lui-même s’il est majeur et, de son vivant, uniquement à lui, à l’exclusion de tout autre
La loi précise les différentes règlementations qui permettent l’accès au dossier par le patient mais
aussi éventuellement par son représentant légal, ses ayants droits, certains médecins et la justice.
La loi règlemente aussi les conditions de conservation du dossier du patient.
L’archivage du dossier du patient a plusieurs finalités :
- La traçabilité des actes médicaux et des soins prescrits, pour assurer la continuité des soins au
patient, et une communication entre les différents professionnels de santé
- Un intérêt médico-légal en conservant les documents au regard de la règlementation. Ces
documents peuvent constituer une preuve utilisable dans le cas d’une action en justice.
Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les différents acteurs de soins.
C’est un élément essentiel de la qualité de la continuité et de la coordination des soins.
La loi précise son contenu, les droits d’accès et les conditions de sa conservation.
L’accréditation a placé l’organisation du dossier du patient, son accès, sa tenue et son archivage au
centre des préoccupations des professionnels de santé.

L’évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier est nécessaire. Elle permet d’identifier les
points à améliorer et est le préalable indispensable à l’évaluation de la qualité des soins et des
pratiques professionnelles.
Les aides soignants, en tant que professionnels de santé sont concernés, notamment par la qualité de
leurs transmissions écrites et leur participation active aux transmissions orales.
LE CONTENU DU DOSSIER
Le dossier comprend les informations administratives et celles des professionnels de santé.
Selon l’article R 1112-2 du code de santé publique, le dossier doit contenir au moins les éléments
suivants
1) Les informations formalisées recueillies lors des consultations
Elles sont recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil
au service des urgences ou au moment de l’admission et au court du séjour en établissement de
santé, notamment :
- La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
- Les motifs d’hospitalisation
- La recherche d’antécédents et de facteurs de risque
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
- La nature des soins dispensées et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens
paracliniques (radiologiques par exemple)
- Les informations sur la démarche médicales adoptée
- Le dossier d’anesthésie
- Le compte rendu opératoire ou d’accouchement
- Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis par voie légale ou règlementaire
- La mention d’actes transfusionnels pratiqués sur le patient
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
- Le dossier de soins infirmiers, ou à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
- Les correspondances échangées entre les professionnels
2) Les informations formalisées établies à la fin du séjour
- Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à la sortie
- La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
- Les modalités de sortie (domicile, autre structure)
- La fiche de liaison infirmière
Cette énumération n’est pas complète. En effet d’autres documents peuvent figurer dans le dossier,
notamment ce qui concerne toutes les vigilances (hémovigilance, pharmacovigilance, etc.)