Tabagisme et troubles du rythme cardiaque

Tabagisme et troubles du rythme cardiaque
Daniel THOMAS
Institut de Cardiologie
Pitié-Salpêtrière, Paris
D Thomas déclare avoir été consultant pour les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre
Santé et Novartis et participé à des conférences organisées par les laboratoires
Pfizer, Pierre Fabre Santé, Mc Neill et Novartis, dans le domaine du tabagisme
Mécanismes susceptibles d’induire des
troubles du rythme chez le fumeur
Parmi les mécanismes à l’origine des événements cardiovasculaires chez le
fumeur:
- Induction d’un état d’hypercoagulabilité
Hypoxie
- Induction d’une dysfonction endothéliale
- Augmentation du travail myocardique
- Réduction par le CO de la capacité de transport de l’O2
- Vasoconstriction coronaire
Hyperadrénergie
- Décharges de catécholamines
Approche complexe car:
- Pas de mécanisme arythmogène univoque identifiable
- Etudes animales avec la nicotine non strictement extrapolables chez l’homme fumeur
- Part respective de l’ischémie induite par le CO, les lésions coronaires du fumeur et
l’hypoxie d’une bronchopathie chronique?
Pathologie sous-jacente
D’Alessandro A et al. Nicotine, cigarette smoking and cardiac arrhythmia: an overview.
European Journal of Preventive Cardiology 2012; 19: 297–305
Données expérimentales
Nicotine et arythmies: études animales
Mehta et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1997; 2: 291–298
Injection intraveineuse de nicotine (50 ƴ/kg) chez le chien anesthésié:
arythmies supraventriculaires, jonctionnelles et ventriculaires; tachycardies, bradycardies,
troubles de conduction….. Et avec 100ƴ/kg: fibrillation ventriculaire fatale!
Action directe sur les
canaux
transmembranaires
Wang et al. Circulation 2000; 102: 1165–1171
Préparations cellulaires de myocytes de chien: application de nicotine:
blocage des canaux potassiques entrants (IK1) favorisant la dépolarisation cellulaire et les
arythmies
…facilitant
Miyauchi et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288: H2878–H2886
Shan et al. Cardiovasc Res 2009; 83: 465–472
Induction de fibrose
interstitielle myocardique…
les troubles
du rythme
Troubles du rythme ventriculaire et ischémie
Monoxyde
de
carbone
Déficit de la balance
myocardique en oxygène
+
Stimulation adrénergique
par la nicotine
= augmentation FC et PA
et du travail myocardique
Fibrillation ventriculaire
Diminution du
seuil de
fibrillation
ventriculaire
Ischémie
myocardique
Tachycardie ventriculaire
Production of arrhythmias by elevated carboxyhemoglobin in patients with coronary artery disease
Sheps DS et al. Ann Intern Med 1990; 113: 343-51
Troubles du rythme auriculaire, inflammation et fibrose
Activation
plaquettaire
Stress
oxydant
Inflammation
Dysfonction
endothéliale
Syndrome
Ischémie
Coronaire
myocardique
Aigu
Exposition
à la fumée
Pathogénie et
entretien de la
fibrillation
atriale
Oxidative Stress and Inflammation in Atrial Fibrillation:
Role in Pathogenesis and Potential as a Therapeutic Target
Van Wagoner DR J Cardiovasc Pharmacol 2008;52:306-13
Fragments d’oreillette droite de 95 patients opérés pour pontage coronaire
46 fumeurs et 49 non-fumeurs
Fibrose atriale (Vol %)
Chez les fumeurs, le tabagisme est le seul facteur corrélé avec la quantité de fibrose
r = 0.31; p <0.05
Echantillons de tissu atrial de non fumeurs (n=8)
mis en culture en présence de nicotine base
Non fumeurs
Tabagisme (paquets-années)
Fibrose atriale (vol %) plus importante si
fibrillation atriale (FA) post opératoire
27 vol% si FA vs 23 vol% en l’absence de FA
p = 0.020
Goette A et al. Heart 2007;93:1056-63
Fumeurs
Expression du collagène III
dépendant du niveau
d’exposition à la nicotine
Troubles du rythme et variabilité sinusale
Diminution de la
variabilité sinusale
*p < 0.05
Exposition à la fumée passive
6 heures/jour pendant 3 jours
↑ Tachycardie ventriculaire
ou Fibrillation ventriculaire
p <0.05
Fibrillation auriculaire
p = NS
↑Bloc auriculo-ventriculaire
p <0.05
Chen CY et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008; 295: H632-H639
Etudes cliniques
Fréquence cardiaque
Extrasystoles
Variabilité sinusale
Ramakrishnan S et al. BMJ Open 2013;3:e002486. doi:10.1136/bmjopen-2012-002486
Acute Exposure to Environmental Tobacco Smoke and Heart Rate Variability
Exposition aigue au tabagisme passif chez 16 adultes non fumeurs
dans zones fumeurs/non fumeurs du Salt Lake City International Airport
Holter de 8 heures avec des phases alternées d’exposition/non exposition
SDNN msec = Déviation Standard intervalles NN
Nicotine (μg/m3)
0.43
34.03
CO (ppm)
0.85
1.32
80.41
68.91
SDNN (msec)
Pope CA, 3rd et al. Environ Health Perspect 2001; 109:711-6
Tabagisme et risque de trouble du rythme ventriculaire
Etude prospective de cohorte – suivi 11 ans - Hommes - 68 ans
Coronariens
Non Coronariens
Diabète
5.1
1.5 – 17.4
1.0
0.3 – 3.7
Tabagisme
2.2
1.1 – 4.3
0.6
0.3 – 1.1
Chez les patients coronariens,
la présence d’extrasystoles ventriculaires nombreuses ou complexes
(Lown class 2-5 vs. 0-1) est corrélée avec le tabagisme et le diabète.
Chez les patients coronariens, le risque d’événements cardiaques (p = 0.001) et de décès
(p = 0.054) est corrélé à la présence d’extrasystoles fréquentes ou complexes
Engström G et al. Journal of Internal Medicine 1999; 246: 363 - 72
Current Smoking, Smoking Cessation,
and the Risk of Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease
3122 patients avec antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine
Etude prospective - suivi 8.2 ans (Bezafibrate Infarction Prevention Trial)
931 non fumeurs
370 fumeurs actifs
1821 ex-fumeurs
Mort subite
4.6%
8.1% p= 0.01
4.6%
1
2.47; IC 95% : 1.46-4.19
1.06; IC 95% : 0.70-1.62
Ex-fumeurs
Non fumeurs
Survie %
Le tabagisme est un puissant
prédicteur de risque de mort subite
P = 0.006
Les patients qui arrêtent de fumer
ont une réduction significative de
risque, rejoignant le risque de ceux
n’ayant jamais fumé
Fumeur actifs
Ex-fumeurs
Non fumeurs
Années
Goldenberg I et al. Arch Intern Med. 2003;163:2301-5
Smoking, Smoking Cessation and
Risk of Sudden Cardiac Death in Women
Nurses’Health Study
- 101,018 femmes, indemnes de maladie coronaire,
AVC et cancer à l’entrée dans l’étude en 1980.
- 30 ans de suivi, 351 morts subites (MS)
RR de Mort subite = 2.44 (IC 95%: 1.80-3.31)
- Nombre de cigarettes/jour (p <0.0001)
- Durée de tabagisme (p <0.0001)
Pour consommation faible ou modérée (1-14/jour)
RR de Mort subite = 1.84 (IC 95%: 1.16-2.92)
Sandhu RK et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1091-7
Smoking, Smoking Cessation and
Risk of Sudden Cardiac Death in Women
P value for trend <0.0001
HR de Mort subite
Fumeuses
Nombre d’années de sevrage
Non-fumeuses
Le risque de mort subite diminue de façon linéaire après sevrage
pour devenir égal à celui des femmes n’ayant jamais fumé au-delà de 15 ans de sevrage
Sandhu RK et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1091-7
Smoking Cessation and Arrhythmic Death: The CAST Experience
2752 patients avec ESV et dysfonction VG; 1026 fumeurs à l’entrée dans l’étude
Au 4ème mois , 517 sont abstinents et 509 restent fumeurs - Suivi 16 mois
abstinents
abstinents
fumeurs
p = 0.040
Décès rythmiques et
arrêts cardiaques récupérés
fumeurs
p = 0.066
Décès toutes causes et
arrêts cardiaques récupérés
Diminution des décès par trouble du rythme
NB: Le sevrage bénéficie le plus aux patients ayant le plus haut risque rythmique
Chez le fumeur coronarien « le meilleur anti-arythmique
est le sevrage tabagique »
Peters RW et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1287-92
Cigarette Smoking and the Risk of Supraventricular and Ventricular Tachyarrhythmias in
High-Risk Cardiac Patients with Implantable Cardioverter Defibrillators
Fumeurs actifs
Ex F
Non F
HR = 2.11 (1.11–3.99) p=0.02
% Chocs inappropriés
pour tachycardie SV
% Chocs appropriés
pour TV(>180) ou FV
717 patients avec dysfonction ventriculaire gauche ischémique
et Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) [Etude MADIT]
98 fumeurs, (+ jeunes et profil de risque plus favorable);
473 ex-fumeurs; 146 non-fumeurs
Fumeurs actifs
Non F
Ex F
HR = 2.93 (1.30–6.63) p= 0.008
Le tabagisme est le prédicteur le plus puissant
de chocs pour TV et FV et de chocs inappropriés pour TSV
La progression de la maladie coronaire pas plus rapide chez les fumeurs:
En faveur d’un effet direct du tabagisme sur les troubles du rythme: stimulation
adrénergique
Goldenberg I et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 931-6
…et la fibrillation atriale?
Fibrillation atriale
Stewart PM et al. Chronic nicotine ingestion and atrial fibrillation.
Br Heart J 1985; 54: 222–3
Rigotti NA et al. Atrial fibrillation while chewing nicotine gum
JAMA 1986; 255: 1018
Arnaot MR Treating heart disease. Nicotine patches may not be safe
BMJ 1995; 310: 663-4
Nunes JP et al. Nicotine nasal inhalation, atrial fibrillation and seizures
Cardiology 2001; 96: 58
Choragudi NL et al. Nicotine gum-induced atrial fibrillation
Heart Dis 2003; 5: 100-1
Monroy AE et al. Paroxysmal atrial fibrillation following electronic cigarette use in an
elderly woman
Clin Geriatr 2012; 20: 28–32
Cas cliniques
…niveau de preuve faible
Cigarette smoking and risk of atrial fibrillation:
The Rotterdam Study
- Cohorte de 5668 sujets ≥55 ans.
- Etude prospective avec suivi de 7,2 ans
- 371 cas de fibrillation atriale
Non fumeurs n = 2229
Fumeurs
n = 1280
Ex-fumeurs n = 2159
71,2 ans
65,8 ans
67,4 ans
Fumeurs:
Ex fumeurs:
RR = 1.51, IC 95% 1.07-2.12
RR = 1.49, IC 95% 1.14-1.97
Ajusté pour âge, sexe, IMC, hypertension, PAS, cholestérol, diabète, HVG, infarctus, insuffisance cardiaque et traitements à visée pulmonaire
Ce sur risque de FA chez les fumeurs et ex fumeurs décroit avec l’âge
Explication des auteurs: ces fumeurs sont décédés en amont ?
NB: est la seule étude ayant montré un excès de FA chez les fumeurs
Heeringa G et al. Am Heart J 2008;156:1163-9
Tabagisme et risque de fibrillation atriale:
Études négatives
Le tabagisme n’était pas le sujet spécifique de ces études
Deux études* ont comparé les fumeurs avec l’ensemble des ex-fumeurs et non fumeurs
Trois études** avec participants beaucoup plus jeunes (de 10 à 15 ans plus jeunes) et
basées uniquement sur des données d’hospitalisation
Benjamin EJ et al.
Krahn AD et al.
Smith JG et al.
Psaty BM et al.
Buch P et al.
Stewart S et al.
Frost L et al.
Framingham Heart Study*
JAMA 1994; 271: 840-4
Manitoba Follow-Up Study
Am J Med 1995; 98: 476-84
Malmo Diet and Cancer study
Eur J Epidemiol 2010; 25: 95-102
Cardiovascular Heart Study*
Circulation 1997; 96: 2455-61
Copenhagen City Heart Study**
Eur Respir J 2003; 21: 1012-6
Renfrew/Paisley Study**
Heart 2001; 86: 516-21.
Danish Diet Cancer and Health Study** Am J Med 2005; 118: 489-95.
La tabagisme protège-t-il de la fibrillation atriale post opératoire
après chirurgie cardiaque?
Non fumeur pontage
Fibrillation atriale %
Fumeur pontage*
3245 patients opérés ; 15% de fumeurs
26% de fibrillation atriale post op
Non fumeur remplacement valve
Fumeur remplacement valve*
*
*
Chez les patients sans support adrénergique
odds ratio = 0.54 ; IC 95% = 0.34– 0 .87 ; p = 0.011
Age
Hypothèse explicative: la stimulation adrénergique chronique du fumeur lui confère une
forte tolérance vis-à-vis des décharges de catécholamines péri-opératoires
Mariscalco G et al. Nicotine Tob Res 2009; 11: 58–63.
…à retenir
• Les mécanismes induisant des troubles du rythme chez le fumeur
sont complexes: nicotine, CO et stress oxydatif, avec induction d’un
remodelage du substrat myocardique plus sensible aux effets des
catécholamines
• Ces complications rythmiques liées au tabagisme, essentiellement
ventriculaires, sont redoutables et souvent fatales
• Importance du rôle adjuvant des pathologies sous jacentes (maladie
coronaire, BPCO) par le biais de l’hypoxie…
Le sevrage tabagique est un facteur majeur de prévention de ces
troubles du rythme et doit être privilégié chez le fumeur par rapport à
tout autre approche anti-arythmique (médicaments et/ou traitements
interventionnels)
Merci pour votre attention