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Master 2
« Santé publique et environnement »
Spécialité :
« Intervention en promotion de la santé »
Mémoire
2011-2012
Évaluation des pratiques de diagnostic, de
traitement et de notification des cas dans
les 15 centres de diagnostic et de
traitement de la tuberculose de la ville de
Bangui et ses alentours
Soutenu en juin 2012
Monsieur Aristide Désiré KOMANGOYA-NZONZO
Maître de stage :
Docteur Saint-Calvaire Henri DIEMER
Guidant universitaire :
Professeur Francis GUILLEMIN
REMERCIEMENTS
Mes remerciements à ma famille, ma femme et mes enfants Nicole, Gaël, Belly, Brenda, Maëlie,
Axel et tous les autres qui ont accepté de se priver de ma présence pendant les moments de
mon stage et de la rédaction de ce mémoire couplée à mes charges professionnelles.
Mes remerciements à tous les agents de santé impliqués dans la prise en charge des patients
tuberculeux dans les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose. Je sais combien
est difficile leur travail dans un contexte de ressources très limités. Beaucoup savent que la
démotivation ne fera qu'empirer les choses et qu'il faut persister pour un lendemain meilleur. Je
leur suis très reconnaissant.
A tous mes collègues de la coordination du programme national de lutte contre la tuberculose,
j'adresse toute ma gratitude pour le temps qu'ils ont consacrer pour m'aider à préparer les
outils, à collecter les données et à m'aider dans les orientations. Je citerai les docteurs PierreMarie DOUZIMA, Olivia MBITIKON, Georges HERMANA, Jenny AKONDJIA et madame et messieurs
Augustine GNI-TE-KOMBI, Jean-Pierre TENEGBIA et Fidèle KOYONEDE. Je pense aussi à tous les
autres de l'administration, des finances, de la logistique et tous le personnel d'appui.
A mon Maître de stage le Dr Henri Saint-Calvaire DIEMER, merci pour ces moments dédiés et
pour la patience.
A mon référent universitaire le Pr Francis GUILLEMIN, vos conseils et vos contributions dans le
travail m'ont beaucoup aidé. Merci pour votre sens élevé d'encadrement.
A toute l'équipe de l'Ecole de Santé Publique de Nancy, mes remerciements pour toutes les
connaissances acquises dans le cadre de cette formation. Merci aussi pour l'opportunité offerte
durant cette formation, ayant servi de rencontrer des personnes extraordinaires, ça ma servi
pour le développement de mon réseau professionnel et personnel.
Je termine en adressant mes remerciements à l'Ambassade de la France en République
Centrafricaine à travers son service de coopération et d'action culturelle et aussi à Egide pour le
financement de cette formation et l'organisation de ma participation aux sessions de
regroupements et d'examen à Nancy durant cette année universitaire.
Table des matières
Introduction
1 -Contexte
1.1 -Ampleur, déterminants et conséquences de la tuberculose
1.2 -Dispositifs de la réponse nationale
1.2.1 -Structures de lutte antituberculeuse
1.2.1.1 -Niveau central
1.2.1.2 -Niveau intermédiaire
1.2.1.3 -Niveau périphérique
1.2.2 -Stratégies de lutte antituberculeuse
1.2.2.1 -Stratégie DOTS
1.2.2.2 -Stratégie « Halte à la Tuberculose »
1.3 -Objectifs de l'étude
1.3.1 -Objectif général
1.3.2 -Objectifs spécifiques
2 -Méthodes
2.1 -Type et période d'étude
2.1.1 -Type d'étude
2.1.2 -Période d'étude
2.2 -Population d'étude
2.3 -Échantillonnage
2.4 -Variables étudiées
2.5 -Méthode de recueil des données et déroulement
2.6 -Traitement et analyse des données
2.6.1 -Traitement des données
2.6.2 -Analyse des données
7
9
9
11
11
11
12
12
14
14
15
17
17
17
19
19
19
19
19
19
20
22
23
23
23
2.7 -Élaboration des mesures correctrices et plan d'action
23
3.1 -Description de l'échantillon des patients
25
3 -Résultats
3.2 -Mise en œuvre des standards de diagnostic
3.2.1 -Standard 1
3.2.2 -Standard 2
3.2.3 -Standard 3
3.2.4 -Standard 4
3.2.5 -Standard 5
3.3 -Mise en œuvre des standards de traitement
25
26
26
26
26
27
27
28
3.3.1 -Standard 7
28
3.3.3 -Standard 11
29
3.3.2 -Standard 10
3.3.4 -Standard 12
3.4 -Mise en œuvre des standards de collecte des données
3.4.1 -Standard 17
29
29
29
29
3.5 -Mesures correctrices identifiées
30
4.1 -Discussion des résultats de l'étude
31
4 -Discussion
4.2 -Commentaire des actions correctrices
4.3 -Intérêts de l'étude
31
41
41
4.4 -Limites de l'étude
AnnexeS
6
43
I
INTRODUCTION
Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) qui est l'organe de coordination
de lutte contre la tuberculose en République Centrafricaine (RCA) a connu en 2010 une baisse
de la performance des résultats de la mise en œuvre des activités dans les Centres de
Diagnostic et de Traitement de la tuberculose (CDT), contrairement aux résultats de 2009. La
chute des indicateurs du PNLT serait due à des pratiques contraires aux standards de
diagnostic, de traitement et de notification des cas dans les CDT, consécutive à la rupture du
financement des activités. En effet, durant la période de 2005 à 2008, le financement de ces
activités a été assuré par la subvention au titre du Round 4 du Fonds mondial de lutte contre le
Sida, la Tuberculose et le Paludisme (FMSTP). Les acquis de ce financement en termes de
formation du personnel, de soutien aux activités de supervision et de contrôle de qualité des
laboratoires, d'achat des médicaments et des réactifs de diagnostic etc. avaient permis aux
structures opérationnelles de mise en œuvre de la lutte antituberculeuse de bien fonctionner
jusqu'en 2009.
Après cette période, les activités n’étaient plus menées correctement. Selon les données des
rapports annuels globaux de l’Organisation Mondial de la Santé (OMS) publiés en 2010 et 2011
sur la tuberculose dans le monde, la notification des nouveaux cas de tuberculose toute forme
était passé en 2009 de 8743 soit un taux de détection de 60% à 6643 en 2010 soit un taux de
détection de 47 %. Le taux de succès thérapeutique chez les malades mis sous traitement est
passé, entre les années 2009 et 2010 de 72 % à 53 % (1, 2).
Une nouvelle subvention du FMSTP couvrant une période de 5 ans pour le soutien aux activités
de lutte antituberculeuse dans le pays a été obtenue. L’accord de subvention signé est entré
dans sa phase de mise en œuvre à compter du 1er janvier 2012. Il s'est avéré judicieux à la
reprise des activités, de pouvoir évaluer les pratiques de diagnostic, de traitement et de
notification des cas dans les CDT, au regard des standards et de faire des propositions des
mesures de correction des éventuelles faiblesses qui seront identifiées.
Les propositions d’amélioration des pratiques issues de cette évaluation vont donner des
meilleures chances au nouveau projet d’atteindre les indicateurs de son cadre de performance
d’une part, et d'améliorer la qualité de la prise en charge des tuberculeux dans les CDT de la
RCA d’autre part.
Notre mission s’inscrit donc dans le cadre de la préparation et de la mise en œuvre d’une
enquête dans les CDT afin d’identifier les écarts aux standards de diagnostic, de traitement et
de notification des cas. Le rapport de notre mission d’enquête devra ressortir des propositions
pertinentes d’amélioration des pratiques dans les CDT, ces propositions feront par la suite
l’objet d’un plan d’action.
8
Contexte
1-
Contexte
1.1 -
Ampleur, déterminants et conséquences de la tuberculose
Le rapport global de l'OMS de 2011 sur la tuberculose note une légère amélioration des
indicateurs au niveau mondial. Ce rapport précise que : le nombre de personnes qui ont
contracté la tuberculose est passé à 8,8 millions en 2010, après un pic de 9 millions en 2005;
le nombre de décès par tuberculose est passé à 1,4 million en 2010, après avoir atteint 1,8
million en 2003 ; le taux de mortalité a diminué de 40% entre 1990 et 2010 et, dans toutes les
régions à l’exception de l’Afrique, la mortalité est en passe de diminuer de 50% d’ici 2015 ; en
2009, 87% des malades traitées ont été guéries, au total on dénombre 46 millions de succès
thérapeutiques et sept millions de vies sauvées depuis 1995 ; cependant, un tiers du nombre
estimé de cas dans le monde ne sont pas signalés et l’on ignore par conséquent s’ils sont
diagnostiqués et correctement traités (2).
Selon le même rapport, la prévalence de la tuberculose en RCA est estimée pour 2011 à 376
cas sur 100 000 habitants et l'incidence est estimé à 319 cas pour 100 000 habitants.
Autrement dit, il existerait environ 17 000 cas de tuberculose dans la population de la RCA en
2011 dont 14 000 nouveaux cas. Au regard de cette ampleur de la maladie, la tuberculose reste
encore un problème majeur de santé publique dans le pays.
Les facteurs déterminants de la haute transmission de la tuberculose, en absence des données
d'études propres, seraient l’extrême pauvreté ayant entraîné une paupérisation générale de la
population. En effet, La République centrafricaine (RCA) est un pays enclavé au cœur de
l'Afrique centrale, doté de ressources naturelles importantes (bois, or, diamant, uranium etc.).
Néanmoins, le pays se classe au 171ème rang sur 177 de l’Indice de développement humain et,
avec environ 70% de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté, la RCA figure parmi
les pays plus pauvres du monde. En RCA, plus de trois pauvres sur quatre vivent en milieu rural
et dépendent pour leur survie de la production agricole (3). Il existe aussi une précarité
importante dans les conditions d'habitation et un relatif surpeuplement dans les grandes villes
créant ainsi la promiscuité dans les maisons d'habitation, gros facteur de risque de
transmission de la tuberculose dans un milieu de forte incidence. La ville de Bangui compte à
elle seule environ 50 % des malades tuberculeux de la RCA. La prévalence élevée du VIH/Sida à
9
6,3 % (4) est aussi un facteur important de l'augmentation de l'incidence de la tuberculose.
Les conséquences de la tuberculose sont nombreuses et impactent négativement les conditions
socio-économiques de la population centrafricaine. La morbidité élevée liée à la tuberculose
augmente les dépenses de santé dans les ménages suite aux coûts induits. Comme exemple,
les coûts de transport pour se rendre dans les CDT afin de suivre le Traitement Directement
Observé (TDO) et les coûts d'autres examens complémentaires pouvant nécessiter la prise en
charge du patients tuberculeux sous traitement. Notons que le diagnostic et le traitement de la
tuberculose sont gratuits. Mais la consultation pour le premier dépistage de la tuberculose
reste payant comme pour tous les autres malades. La RCA ayant adopté la politique des soins
de santé primaires d'Alma Ata en 1978 et l'initiative de Bamako en 1987, la population doit
effectuer un paiement en cash pour sa consultation et ses soins dans les formations sanitaires,
car il n'existe en ce moment aucun dispositif fonctionnel de pré-paiement ou d'assurance
maladie dans le pays. La tuberculose étant d'abord une maladie de précarité, elle touche
surtout les couches les plus pauvres de la population. De l'importance de la morbidité découle
des absentéismes au travail et une baisse de la productivité des chefs de ménages affectés et
une augmentation des décès. L'article de Rouillon A sur l'épidémiologie de la tuberculose dans
le monde a souligné que la tuberculose est un cas unique parmi les grandes maladies de
l'humanité, car si elle frappe tous les groupes d'âge, ce sont surtout les adultes de 15 à 59 ans
qui, au niveau mondial, supportent le poids de l'incidence, réunissant les trois quart des
nouveaux cas. Or c'est dans ce groupe a t-il poursuivi que l'on trouve les personnes actives, les
parents des enfants et les responsables de la société (5). L'importance de la co-infection avec le
VIH/Sida, 33 % à l'échelle de tout le territoire national, selon les données de routine du
programme (1), entraîne une augmentation de la mortalité dans la population des personnes
vivant avec le VIH.
10
Contexte
1.2 -
Dispositifs de la réponse nationale
1.2.1 - Structures
de lutte antituberculeuse
La lutte antituberculeuse en RCA est articulée autour du système de santé qui est de type
pyramidal, conformément au scénario africain de développement en 3 phases de Lusaka de
1985. Monekosso L G a présenté ce scénario dans son article sur les quelques principes
généraux du financement communautaire dans le cadre de l'Initiative de Bamako. On lit dans ce
article : « Le scénario de développement sanitaire en trois phase (Lusaka 1985) vise a accélérer
la santé pour tous grâce à la mise en œuvre efficace et efficiente des soins de santé primaires
au niveau communautaire. Ce scénario prévoit un appui opérationnel, technique et stratégique
aux activités à assise communautaire aux divers niveaux de la hiérarchie administrativedistrict, province et central. » (6). Ainsi, on trouve 3 niveaux de développement de la politique
sanitaire dans le pays.
1.2.1.1 -
Niveau central
La lutte contre la tuberculose est coordonnée par le « Service de lutte contre la tuberculose »
(SLT) qui dépend hiérarchiquement de la Direction de lutte contre les IST, le SIDA et la
Tuberculose (DLISTST), lui-même dépendant de la Direction Générale de la Population et de
lutte contre les IST, le SIDA et la Tuberculose (DGPLISTST). Cette organisation a été adoptée en
vue de faciliter la gestion de la co-infection tuberculose/VIH en promouvant la mise en œuvre
des activités de collaboration TB/VIH développées par l'OMS.
Dans le cadre des ses activités de coordination, le SLT assure la formation des prestataires de
soins dans les CDT, la supervision des activités de lutte contre la tuberculose dans les hôpitaux
centraux, régionaux et les centres de santé de la ville de Bangui en collaboration avec les
équipes de la Région sanitaire n°7 (RS7) et des circonscriptions sanitaires.
Trois structures au niveau central font partie intégrante de la Coordination du PNLT. Il s'agit de
l'Institut Pasteur de Bangui (IPB) à travers son unité de mycobactériologie, le centre de référence
de pneumo-phtisiologie et l'Unité de Cession du Médicament (UCM).
L’IPB joue le rôle de Laboratoire National de Référence (LNR) pour la tuberculose. Il s’occupe des
formations des laborantins, de l’approvisionnement des laboratoires, de leur supervision et de
11
leur contrôle de qualité.
Le centre de référence de pneumo-phtisiologie reçoit et prend en charge les malades
tuberculeux grabataires, des malades tuberculeux en retraitement et d’autres cas compliqués.
L'UCM assure l’achat, la gestion, l’approvisionnement des stocks et la distribution des
médicaments antituberculeux dans les Dépôts Préfectoraux de Cession du Médicament (DPCM).
C'est le niveau central qui assure le pilotage des stratégies de la lutte antituberculeuse définies
par le Gouvernement de la RCA à travers son Ministère de la Santé.
Dans le cadre de la mise en œuvre des activités la lutte antituberculeuse subventionnées par le
FMSTP, la coordination est actuellement assurée par le SLT. Cette subvention s'exécute dans un
projet dénommé « Programme de Renforcement de la Stratégie Halte à la Tuberculose
(PRSHT) ».
1.2.1.2 -
Niveau intermédiaire
Ce niveau intermédiaire est le niveau d'appui technique du niveau périphérique. Par rapport à
l'organisation du système de santé, ce niveau est représenté par la Direction Régionale de la
santé. Il y a en tout dans le pays 7 directions des régions sanitaires qui épousent le découpage
des régions administratives.
les activités de PNLT sont coordonnées par le Chef de Service de la Coordination des activités
des Soins de Santé Primaires. En matière de supervision, le niveau intermédiaire supervise les
activités des CDT avec l’aide des Chefs des sections soins et supervision des Préfectures
Sanitaires. Les réunions de coordination annuelle et de planification sont préparées et mises en
œuvre à ce niveau.
1.2.1.3 -
Niveau périphérique
Ce niveau opérationnel est assuré par les Préfectures sanitaires qui elles aussi épouses les
divisions administratives des Préfectures du pays. Les Préfectures sanitaires sont au nombre de
16 dans le pays.
les Chefs de Section Soins et Supervision des Préfectures Sanitaires jouent le rôle des points
12
Contexte
focaux de la tuberculose à ce niveau. Ils sont chargés de la supervision formative, de la collecte,
du traitement et de l'analyse des données venant des CDT. Ils veillent à un approvisionnement
régulier en médicaments antituberculeux et autres intrants de laboratoire et en assurent le
stockage et la distribution dans les CDT.
Ce niveau comprend tout le réseau des Centres de Dépistage et de Traitement de la tuberculose
(CDT). C’est le niveau opérationnel où les patients sont diagnostiqués, mis sous traitement et
suivis jusqu’au terme de leur traitement. Le CDT dispose donc des réactifs pour le dépistage et
d’un stock de médicaments antituberculeux ainsi que des supports pour la production de
rapports périodiques sur le dépistage et l’analyse de cohortes.
Le PNLT compte actuellement un réseau de soixante dix-neuf CDT sur l'étendu du territoire
national. Ces CDT sont intégrés dans les formations sanitaires. Dans le cadre du partenariat du
secteur public/privé, certains centres de santé confessionnels exerçant un attrait particulier sur
les populations, en raison de la qualité des offres de soins, ont été érigés en CDT.
Ces CDT qui assurent les activités de lutte antituberculeuse ont une couverture large du pays à
environ 90%. On trouve au moins un CDT dans une région, une préfecture, une sous-préfecture
voir même les communes. Avec une population totale du pays en 2012 de 4 663 731 habitants
selon les données de projection publiées par le Bureau Central de Recensement (BCR) sur la
base des données du recensement de la population et de l'habitation de 2003, un CDT en RCA
couvre une population d'environ 60 000 habitants. Ce chiffre se trouve dans la fourchette de 1
CDT pour 50 000 à 100 000 habitants préconisée par les normes d'implantation des CDT pour
les pays à faibles revenus (7).
Dans un CDT il y a au minimum 2 personnels de santé consacrés aux activités de la lutte
antituberculeuse dans la formation sanitaire qui intègre ce CDT. Ces personnels sont organisés
dans des locaux souvent réservés comme unité de lutte antituberculeuse. Un des personnels
qui est un microscopiste se charge des examens des crachats pour la recherche des BAAR et
l'autre se charge du traitement des patients.
Autour de ces CDT les volontaires communautaires appuient les activités de lutte contre la
tuberculose en contribuant à :

la recherche active des perdus de vue ;
13

la sensibilisation de l’entourage du patient et des populations environnantes ;

la supervision de la prise des médicaments ;

et l’orientation des cas suspects vers les CDT.
Ces volontaires communautaires sont désignés par les communautés à travers les associations
d'appui aux activités de lutte contre la tuberculose. Ces associations sont coordonnées par des
ONG à assise nationale. Ces ONG sont au nombre de 3. Il s'agit de Amis d'Afrique (AA), de
L’Association des Œuvres Médicales des Eglises pour la Santé en Centrafrique (ASSOMESCA) et
de la Croix Rouge Centrafricaine (CRCA).
1.2.2 - Stratégies
1.2.2.1 -
de lutte antituberculeuse
Stratégie DOTS
En 1993, la tuberculose a été déclarée urgence mondiale par l’OMS. Deux ans plus tard le
traitement sous supervision directe (DOTS) a été lancé en tant que stratégie de l’OMS, mais
cette stratégie ne sera véritablement étendue qu’en 2002. La stratégie DOTS est une stratégie
globale qui assure la guérison de la plupart des personnes atteintes de Tuberculose qui se
présentent dans les CDT. Le but premier de la stratégie DOTS est de fournir au patient des
soins permettant de prévenir et de guérir la tuberculose. La stratégie DOTS repose sur des
soins efficaces qui réduisent la souffrance, combattent et préviennent la Tuberculose dans la
communauté.
La stratégie DOTS préconise la mise en place des cinq composantes suivantes :
•
un engagement des pouvoirs publics en vue d’assurer des activités durables et
complètes de lutte contre la tuberculose ;
•
le dépistage des cas par examen microscopique des frottis d’expectorations réalisés
chez des patients symptomatiques qui se présentent spontanément dans les services de
santé ;
•
la chimiothérapie standardisée de brève durée au moyen de schémas thérapeutiques de
6-8 mois pour au minimum tous les cas à frottis positif confirmés. Cette prise en charge
14
Contexte
correcte comprend un traitement sous observation directe pendant la phase intensive
chez tous les nouveaux cas à frottis positif, une phase de continuation avec des
schémas thérapeutiques comportant de la rifampicine, et un schéma thérapeutique
complet pour le retraitement ;
•
l'approvisionnement régulier et ininterrompu en tous les antituberculeux ;
•
un système standardisé d’enregistrement et de notification permettant d’évaluer les
résultats du dépistage et du traitement pour chaque patient ainsi que les performances
globales du programme de lutte contre la tuberculose.
1.2.2.2 -
Stratégie « Halte à la Tuberculose »
La stratégie « Halte à la tuberculose » a été développée par l'OMS dans le plan mondial halte à
la tuberculose 2006-2015. La RCA a adopté cette stratégie et a développé son premier plan
national stratégique de 5 ans couvrant la période de 2008 à 2012.
Les composantes de la stratégie « halte à la tuberculose » sont au nombre de six. Ces
composantes sont les suivantes :
•
Poursuivre l’extension d'une stratégie DOTS de qualité et son amélioration. Pour que
tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis et les plus vulnérables,
puissent disposer partout de services de qualité, et y accéder, il est important d’étendre
le traitement DOTS jusqu’aux zones les plus éloignées.
•
Lutter contre la co-infection TB/VIH, de la tuberculose Tuberculose-MR et et répondre
aux besoins des populations défavorisées et vulnérables. La lutte contre la co-infection
tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent
nécessite, par-delà l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des
moyens mis en œuvre, et la réalisation des objectifs fixés pour 2015, y compris
l’objectif du Millénaire pour le développement lié à la tuberculose (objectif 6; cible 8), en
dépend.
•
Contribuer au renforcement des systèmes de santé en s’appuyant sur les soins de santé
primaires. Les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent contribuer à la
mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire progresser les systèmes de
financement, de planification, de gestion, d’information et d’approvisionnement, et au
15
renforcement de la prestation de services innovants.
•
Impliquer tous les soignants. Les tuberculeux s’adressent à un large éventail de
dispensateurs de soins publics, privés, institutionnels et volontaires. Pour atteindre tous
les malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est
important d’associer des soignants de toutes les catégories.
•
Permettre aux patients tuberculeux et aux communautés de se prendre en charge par le
biais de partenariats. Les projets communautaires de soins antituberculeux ont montré
les tâches essentielles en matière de lutte antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des
personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent mobiliser la société civile et
assurer un soutien politique et une pérennité à long terme aux programmes de lutte
antituberculeuse.
•
Favoriser et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la
tuberculose mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au
point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux
vaccins.
16
Contexte
1.3 -
Objectifs de l'étude
1.3.1 - Objectif
général
L’objectif de la mission est d’améliorer les pratiques et la qualité de la prise en charge des
tuberculeux dans les CDT de la RCA en évaluant l’existant en vue de formuler des
recommandations.
1.3.2 - Objectifs
•
spécifiques
Confronter aux standards les pratiques de diagnostic, de traitement et de notification
des cas de la tuberculose dans les 15 CDT de Bangui et ses alentours ;
•
Dégager les écarts constatés ;
•
Faire des recommandations dans le but de l’amélioration des pratiques dans les CDT la
RCA.
17
Méthodes
2-
Méthodes
2.1 -
Type et période d'étude
2.1.1 - Type
d'étude
C'est une étude de type transversal descriptif.
La méthode utilisée est un audit clinique sur les pratiques de diagnostic, de traitement et de
notification des cas de la tuberculose dans les CDT de Bangui et ses alentours.
2.1.2 - Période
d'étude
L'étude s'est déroulée sur une période de 5 mois de janvier à mai 2012. La collecte des données
a été faite sur une période de deux semaines par un interrogatoire des prestataires de soins
d'une part et aussi de manière rétrospective sur les dossiers des patients tuberculeux enrôlés
pour le traitement durant le premier trimestre de l'année 2011 dans les 15 CDT de Bangui et
ses alentours d'autre part.
2.2 -
Population d'étude
La population d'étude est constituée des dispensateurs des soins aux tuberculeux dans les
CDT. L'étude vise à évaluer leur pratique à travers la prise en charge des patients tuberculeux.
Ces dispensateurs sont des responsables des consultations, de prescription des examens de
laboratoire, de prescription des soins et de suivis médicaux et biologiques des malades
tuberculeux. Ils sont aussi chargé de l'application du Traitement Directement Observé (TDO)
des patients tuberculeux.
2.3 -
Échantillonnage
Il a été inclus dans l'étude un échantillon de 30 prestataires de soins et un échantillon des 165
patients.
Les 30 prestataires ont été choisis majoritairement dans les CDT. Dans les 15 CDT, le
questionnaire a été administré à 23 prestataires. Les 7 autres prestataires ont été choisis dans
7 autres formations sanitaires qui ne sont pas des CDT. Le choix des prestataires a été
19
systématique lorsque l'objectif de l'étude est expliqué et que celui-ci est d'accord pour être
interrogé. Il a été procédé ainsi jusqu'à atteindre le nombre de 30 prestataires de soins.
Le choix des patients a été aléatoire. Dans les 15 CDT, il a été choisi au hasard 11 patients
présentant une toux d'une durée d'au moins deux semaine dans un registre de consultation.
Etaient inclus dans l'échantillon des patients, ceux de plus de 15 ans présentant une toux de
plus de deux semaines.
2.4 -
Variables étudiées
Les variables étudiées sont les critères d'évaluations déterminées à partir des standards
internationaux pour le traitement de la tuberculose préparé par la coalition antituberculeuse
pour l’assistance technique en 2006 (8). Ces standards sont mis en annexe du présent
mémoire. Ces critères sont ceux de l'évaluation des pratiques de diagnostic, de traitement et de
notification des cas de la tuberculose.
Ces standards sont au nombre de 17. Seuls 10 de ces standards ont été utilisés. Il s'agit des
standards 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 11, 12 et 17. Par contre, les standards 6, 8, 9, 13, 14, 15 et 16
n'ont pas été utilisés dans le cadre de cette étude. Les raisons de non utilisation des ces
standards sont les suivantes :
•
Standard 6 est en rapport avec le diagnostic de la tuberculose intra-thoracique des
enfants. Nous nous sommes intéressés dans le cadre de cette étude à des patients de
plus de 15 ans présentant une toux de plus de deux semaines.
•
Standard 8 n'est pas nécessaire, car le traitement de la tuberculose est standardisé en
RCA et les antituberculeux sont fournis par le PNLT.
•
Standard 9 est la version détaillée du standard 7 avec les orientations des moyens.
•
Standard 13, les malades co-infectés sont référés pour la prise en charge du VIH dans
une unité de traitement par les ARV.
•
Standard 14, seul le centre de référence fait actuellement avec l'Institut Pasteur de
Bangui la surveillance de la résistance au antituberculeux chez les cas de retraitement.
20
Méthodes
•
Standard 15, la RCA ne dispose pas encore les médicaments de seconde ligne.
•
Standard 16, pas encore de consensus national sur l'utilisation de l'INH en traitement
prophylactique chez les sujets contacts pour des raisons de plateau technique
insuffisant ne permettant pas d'éliminer une tuberculose évolutive.
Le questionnaire administré aux prestataires de soins a passé en revue la mise en œuvre des
standards 2, 3, 5, 7, 10 et 12 de la pratique du diagnostic, de traitement et de la notification
des cas.
Concernant le standard 2 la question posée aux prestataires porte sur le nombre d'échantillons
de crachats à prélever pour un patient suspect de la tuberculose et aussi sur la manière de faire
les prélèvements. En effet, pour un patient suspect, 3 prélèvement doit être effectué en 24
heures. Il faut de bons échantillons, c'est-à-dire d’un volume suffisant (3 à 5 ml) et contenant
du matériel solide ou purulent afin de donner au technicien de laboratoire les meilleures
chances de voir les BAAR au microscope et donc pour que le service puisse dépister les patients
les plus contagieux. Si l’échantillon n’est pas convenable (par exemple seulement composé de
salive), il n’est pas possible de voir les BAAR même si le patient est contagieux.
Pour le standard 3, il est demandé au prestataire la pratique de prélèvement du site incriminé
dans la TEP.
Pour les autres standards, le 5 recherche le respect de l'algorithme du diagnostic des TPM-, le 7
la pratique de TDO, le 10 les examens microscopique de suivi en fonction des mois de
traitement et le 12 la pratique de la proposition systématique du test de dépistage du VIH chez
les tuberculeux.
Pour chacun des patients choisis, il a été recherché si un examen microscopique de recherche
des BAAR a été prescrit. Ensuite, le dossier du patient a été recherché. Dans chacun de ces
dossiers, il a été mis en évidence la manière avec laquelle les standards ont été appliqués lors
de leur prise en charge. Concernant le standard 5 sur l'application de l'algorithme de diagnostic
des cas de TPM-, une précision a été à chaque fois demandée aux prestataires, car le dossier
du patient à lui seul n'est souvent pas explicite. Aussi pour le standard 17 concernant la
notification des cas, un comptage de tous les patients (des dossiers) du mois est fait. Le
nombre obtenu est comparé au nombre de cas notifié dans le même mois dans le rapport
21
confectionné au niveau du CDT. En effet, chaque mois, un rapport de notification des cas de
tuberculose à mettre sous est confectionné en triple exemplaire au niveau du CDT. Un
exemplaire est envoyé directement au niveau du programme pour besoin de promptitude, un
autre est acheminé via le district et la région pour parvenir au niveau du système national
d'information sanitaire (SNIS) et le dernier exemplaire est gardé pour besoin de contrôle in situ.
2.5 -
Méthode de recueil des données et déroulement
Pour les prestataires de soins, il a été utilisé un questionnaire servant de grille d'entretien. Les
questions sont posées aux prestataires et les réponses de ceux-ci sont inscrites au verso vierge
du questionnaire.
Un outil de recueil d’informations à partir des dossiers des patients sélectionnés a aussi été
utilisé.
Ces outils de recueil des données ont été élaborés suite à une série de réunions d’échanges
entre : 4 médecins du PNLT ; 1 pharmacien et 3 infirmiers diplômés d’État tous du même
programme.
Trois enquêteurs ont été choisis pour la collecte d'informations. Les entretiens avec les
prestataires ont été menées par 3 médecins du PNLT et les données collectes à partir des
dossiers des patients l'ont été grâce aux 3 infirmiers.
Les dispensateurs des CDT ont été prévenus par les enquêteurs au téléphone pour solliciter un
temps d'entretien en vue de leur expliquer les objectifs de l'étude et d'avoir accès aux registres
des consultations et aux dossiers des patients tuberculeux.
Les outils de recueil des données sont remplis à partir des informations ressorties des
entretiens et de celles contenues dans les dossiers des patients.
Les outils sont confectionnés à partir des standards qui constituent le référentiel.
22
Méthodes
2.6 -
Traitement et analyse des données
2.6.1 - Traitement
des données
Les données ont été saisies à l’ordinateur. Les informations recueillies sur les outils de recueil
des données ont été saisies sur un fichier Excel. Le fichier Excel a été ensuite importé dans le
logiciel EpiInfo version 3.5.3. puis exporté sous format Epi2000 pour être utilisé pour analyse à
l'aide de ce logiciel.
2.6.2 - Analyse
des données
Il a été utilisé comme normes pour la mesure des écarts entre les pratiques observées et les
pratiques optimales, les standards internationaux pour le traitement de la tuberculose préparé
par la coalition antituberculeuse pour l’assistance technique en 2006 (8).
L'analyse des données s'est faite par comparaison de l’existant par rapport aux normes
préconisées dans les standards évoqués ci-haut. Ces standards constituent le référentiel de
notre étude.
Une analyse critique des écarts observés a été faite et des mesures de correction sont élaborées
en fonction des écarts constatés et présentées dans le chapitre discussions ci-dessous.
2.7 -
Élaboration des mesures correctrices et plan d'action
Après le traitement et l'analyse des données issues de l'enquête, des mesures correctrices ont
été élaborées lors d'une réunion regroupant les partie prenantes de l'étude à savoir les
enquêteurs au sein du programme et quelques responsables des CDT. Ces mesures correctrices
ont été mises dans un cadre logique qui fait ressortir les problèmes identifiés, les activités
correctrices, les indicateurs, les résultats attendus, le lieux de mise en œuvre, le responsable de
mise en ouvre, les moyens à mobiliser, les sources de financement et les partenaires.
23
Résultats
3-
Résultats
3.1 -
Description de l'échantillon des patients
Au total, 22 formations sanitaires sont concernées par l'étude. De ces formations sanitaires, 15
ont été des CDT. Le questionnaire a été administré à 30 prestataires dans ces 22 formations
sanitaires de la ville de Bangui et ses alentours. Parmi les 30 prestataires, 22 étaient des
paramédicaux et 8 étaient des médecins.
Pour les 165 dossiers des patients sélectionnés, 165 outils de collecte des informations ont été
renseignés.
La classification des patients sélectionnés en fonction de la forme et du type de la tuberculose
présentée est la suivante :
Sur les 165 patients sélectionnées, 145 présentent une tuberculose de localisation pulmonaire
soit une proportion de 87,9 % de cette forme.
Tableau 1 : Répartition des 165 patients en fonction de la forme de la maladie tuberculeuse
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.
Forme de la tuberculose
Pulmonaire
Extra-pulmonaire
Total
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
145
87,9 %
[81,9-92,4]
20
12,1 %
[7,6-18,1]
165
100 %
25
Concernant les différents types de la maladie, le tableau suivant en donne la répartition.
Tableau 2 : Répartition d'un échantillon des patients tuberculeux mis sous traitement au
premier trimestre de l'année 2011 dans les 15 CDT de Bangui et ses alentours en fonction du
type de la tuberculose au premier trimestre 2011.
Type
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
Tuberculose pulmonaire à microscopie positive
121
73,3 %
[65,9-79,9]
Tuberculose pulmonaire à microscopie négative
15
9,1 %
[5,2-14,6]
Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)
20
12,1 %
[7,6-18,1]
Rechute (R)
5
3,0 %
[1,0-6,9]
Echec (E)
3
1,8 %
[0,4-5,2]
Reprise après abandon (RA)
1
0,6 %
[0,0-3,3]
165
100 %
(TPM+)
(TPM-)
Total
3.2 -
Mise en œuvre des standards de diagnostic
3.2.1 - Standard
1
Sur les 165 patients sélectionnées, 160 ont bénéficié d'un examen de recherche des Bacilles
Acido-Alcoolo-Résistants (BAAR) dans les échantillons des crachats soit 97,0 %.
3.2.2 - Standard
2
Sur les 30 prestataires, 27 maitrisent parfaitement le nombre d'échantillon d'examens de
crachats à demander pour un patient suspect de la tuberculose.
Des 160 patients qui ont bénéficié d'un examen de recherche des Bacilles Acido-AlcooloRésistants (BAAR) dans les échantillons des crachats, 158 soit 98,8 % ont donné 3 prélèvements
pour ces examens de recherche des BAAR dont un des prélèvement du matin sur les crachats.
3.2.3 - Standard
3
Sur les 30 prestataires interrogés, 6 seulement ont affirmé avoir déjà prescrit le prélèvement
des sites incriminés dans les cas de TEP en vue de faire la preuve de l'infection tuberculeuse.
26
Résultats
Proportionnellement, les médecins sont plus concernés par la prescription des examens de
diagnostic sur les prélèvements des sites incriminés dans la tuberculose extra-pulmonaire 3
médecins sur 8 soit 37,5% contre 3 paramédicaux sur 22 soit 13,6%. Mais la différence n'est
pas statistiquement significative significative.
Sur les 20 cas de tuberculose extra-pulmonaires diagnostiqués, aucun n'a bénéficié d'un
prélèvement du site incriminé pour un examen de laboratoire.
3.2.4 - Standard
4
Une proportion de 24,2 % soit 40 patients sur les 165 ont bénéficié d'une radiographie
pulmonaire à la recherche des signes évocateurs de la tuberculose.
Tableau 3 : Répartition des 165 patients ayant bénéficié ou non d'une radiographie pulmonaire
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.
Radiographie pulmonaire
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
40
24,2 %
[17,9-31,5]
Patients n'ayant pas bénéficié d'une radiographie
125
75,8 %
[68,5-82,1]
Total
165
100 %
Patients
ayant
pulmonaire
bénéficié
d'une
pulmonaire
radiographie
De ces 40 radiographies pulmonaires effectuées, 38 l'ont été pour les patients tuberculeux de
forme pulmonaire. Les 20 cas extra-pulmonaire n'ont pu bénéficier que de 2 radiographies
pulmonaires.
Concernant le type de la maladie tuberculeuse, sur les 40 radiographies effectuées, seulement
8 l'ont été pour les tuberculeux pulmonaires à microscopie négative soit 20,0 % du total des
radiographies effectuées et 53,3 % des radiographies effectuées parmi les 15 TPM-. Un nombre
de 30 radiographies pulmonaires l'ont été pour les tuberculeux pulmonaires à microscopie
positive soit 75,0 % du total des radiographies effectuées et 24,8 % des radiographies
effectuées parmi les 121 TPM+.
3.2.5 - Standard
5
Sur les 30 prestataires, 17 ont affirmé ne pas appliquer l'algorithme pour le diagnostic des
27
tuberculeux pulmonaires à microscopie négative.
Proportionnellement, les médecins sont plus concernés par l'application de l'algorithme de
diagnostic des TPM-, 5 médecins sur 8 soit 62,5% contre 8 paramédicaux sur 22 soit 36,4%.
Mais la différence n'est pas statistiquement significative.
Parmi les 15 cas de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative notifiés, 10 cas n'ont pas
été diagnostiqués sur la base d'une application des dispositions de l'algorithme de diagnostic, 4
cas ont été diagnostiqués sur la base de l'algorithme et nous avons dans les dossiers des
patients une donnée manquante en rapport avec l'application de l'algorithme sur les cas de
TPM-.
3.3 -
Mise en œuvre des standards de traitement
3.3.1 - Standard
7
Seulement 8 prestataires sur les 30 affirme avoir appliqué un TDO pour les patients.
Concernant les 2 catégories de traitement pour les patients tuberculeux, 164 patients soit
99,4 % ont reçu un traitement conformé au type de leur maladie.
S'agissant de l'application du TDO, seulement 59 patients soit 35,8 % ont pu suivre leur
chimiothérapie antituberculeuse sous observation directe d'une personne désignée.
Tableau 4 : Répartition des 165 patients ayant suivi ou non un traitement directement observé
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.
Traitement directement observé
Patients ayant suivi un traitement directement
observé
Patients
n'ayant
directement observé
Total
28
pas
suivi
un
traitement
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
59
35,8 %
[28,5-43,6]
106
64,2 %
[56,4-71,5]
165
100 %
Résultats
3.3.2 - Standard
10
Sur les 160 patients qui ont bénéficié d'un examen de recherche des BAAR au début de leur
traitement, 135 d'entre eux soit 84,4 % ont bénéficié des examens microscopiques complets de
suivi de l'efficacité du traitement.
3.3.3 - Standard
11
Tous les patients sélectionnés disposent chacun d'un dossier médical constitué au minimum de
la fiche de traitement des tuberculeux.
3.3.4 - Standard
12
Des 165 patients sélectionnés, 64 soit une proportion de 38,8 % ont bénéficié d'une test de
dépistage rapide du VIH.
Tableau 5 : Répartition des 165 patients ayant bénéficié ou non d'un test pour le dépistage du
VIH dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.
Test pour le dépistage du VIH
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
Patients ayant bénéficié d'un test de dépistage du
64
38,8 %
[31,3-46,7]
Patients n'ayant pas bénéficié d'un test de
101
61,2 %
[53,3-68,7]
Total
165
100 %
VIH
dépistage du VIH
3.4 -
Mise en œuvre des standards de collecte des données
3.4.1 - Standard
17
Tous les cas sélectionnés ont fait l'objet d'une déclaration dans les rapports des CDT
confectionnés et transmis à la coordination du PNLT.
29
3.5 -
Mesures correctrices identifiées
Les mesures correctrices à mettre en œuvre en vue de combler les écarts des pratiques
observés dans les CDT à partir de cette étude sont listées ci-dessous. Ces mesures se veulent
réaliste au regard de l'environnement réel de la mise en œuvre.
•
Un élargissement du panel de débat sur la nécessité d'introduire le traitement préventif
à l'isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH aux concernés eux même et de
mettre à leur disposition toutes les informations et documentations relatives à
l'avantage comparatif de cette stratégie dans leur propre prise en charge.
•
Une subvention des examens complémentaires tels que la radiographie pulmonaire, les
examens des prélèvements effectués sur les sites incriminés dans la tuberculose extrapulmonaire.
•
La formation/recyclage des prestataires sur la gestion du programme de lutte contre la
tuberculose en mettant l'accent sur le diagnostic de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire.
•
L'organisation d'une discussion élargie aux gestionnaires de programme, aux acteurs
communautaires d'appui à la mise en œuvre du programme de lutte contre la
tuberculose dont l'association des anciens tuberculeux sur le thème de l'application du
traitement directement observé.
•
L'élaboration à l'issue de la discussion élargie sur le TDO, des directives spécifiques à
l'application du TDO dans le pays.
•
L'organisation régulière des missions de supervision des CDT en vue de permettre le
maintien des bonnes pratiques dans ces structures et de motiver et valoriser le travail
des agents de santé impliqués dans la gestion du programme de lutte contre la
tuberculose à différents niveau de la pyramide sanitaire du pays.
30
4-
Discussion
4.1 -
Discussion des résultats de l'étude
Sur la mission, cette étude a été réalisée dans le cadre de mon stage d'insertion professionnelle.
Ma mission a consisté à la préparation et à la mise en œuvre de l'étude. Elle vise comme finalité
l'amélioration des pratiques et de la prise en charge des patients tuberculeux.
La préparation de l'étude a bénéficié du dispositif d'encadrement et de la coordination des CDT.
Notamment de l'implication du personnel de la coordination du PNLT. Ce personnel a été impliqué
dans l'élaboration des outils d'entretien avec les prestataires, de collecte des données sur les
patients dans les CDT et aussi dans les échanges concernant l'explication des objectifs de l'étude
au personnel des CDT.
La collaboration du personnel des CDT a été très favorable à la mise en œuvre de l'étude à savoir
l'accueil des enquêteurs et la mise à la disposition des enquêteurs des supports nécessaires,
registres des consultations et les dossiers des patients tuberculeux. Ceci a été grâce à la bonne
perception de ce personnel de l'utilité des résultats de l'étude pour l'amélioration de la qualité de
la prise en charge des patients tuberculeux en passant par des propositions de renforcement des
capacités des CDT.
Des entretiens eus avec les prestataires de soins dans le cadre de cette étude, il ressort trois
principales difficultés pour la mise en œuvre des standards recommandés aux programmes de
lutte contre la tuberculose.
La première difficulté est en rapport avec la prescription des examens des échantillons prélevés à
partir des sites incriminés dans la tuberculose extra-pulmonaire. Il s'agit du standard 3.
Seulement 6 prestataires sur les 30 interrogés ont déjà eu a prescrire ces examens. Les raisons
évoquées par ces prestataires font ressortir le manque de moyens financiers des patients pour
assurer les frais de ces examens. Les frais d'examen d'une biopsie ganglionnaire coûte 5000 FCFA
sans compter les frais chirurgicaux pour la biopsie. Une simple ponction ganglionnaire avec
étalage sur lame pour la recherche des BAAR coûte 3300 FCFA. Sachant que la pauvreté
d'existence touche la moitié des ménages centrafricains et qu'une proportion de 43% de
centrafricains sont privés de la satisfaction des besoins essentiels tels que éducation, santé, eau
potable et assainissement (3).
La deuxième difficulté des prestataires des soins vient de l'application de l'algorithme de
diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative. Il s'agit du standard 5. Cette
situation serait due aux conditions difficiles de travail du personnel de santé avec un ratio
prestataires malades très faible et donc un manque de temps à consacrer aux malades. Le
diagnostic de la TPM- serait donc posé de manière hâtive comme une solution de facilité. Ce qui
surestimerait le nombre des TPM-.
La troisième difficulté vient de l'application du TDO en vue de garantir l'observance au traitement
pour protéger la rifampicine, antibiotique majeure qui avec l'isoniazide, interviennent dans le
développement de la tuberculose multirésistante. Il s'agit du standard 7. Encore une fois les
prestataires évoquent les difficultés économiques des patients qui ne peuvent pas assurer les frais
de transport tous les jours pour se rendre dans les CDT afin de suivre un TDO.
Concernant les patients pris en charge dans les CDT, la description de ceux sélectionnés dans le
cadre de cette étude montre, que de tous les patients sélectionnés, 87,9 % présentent une
tuberculose de forme pulmonaire. Une rétrospective à Ouagadougou montre une proportion
presque similaire des tuberculeux pulmonaires à 91,07 %.
Mais cette étude est faite sur un
nombre plus important de patients à savoir 2202 cas (9).
La tuberculose pulmonaire à microscopie positive constitue le type le plus fréquent de la maladie,
73,3 % de l'ensemble. Elle est suivie des tuberculeux extra-pulmonaires, 12,1% de l'ensemble puis
des tuberculeux pulmonaires à microscopie négative, 9,1 % de l'ensemble. Les données des
littératures montrent aussi une prédominance de nouveaux cas de tuberculose à microscopie
positive. Dans notre série, la proportion est un peu moins élevée 73,3 % contre 85 % dans une
étude des aspects épidémiologiques de la tuberculose dans la région de Tombouctou au Mali (10).
L'étude rétrospective de Ouagadougou donne par contre un taux presque similaire au notre,
74,33 % (9). La proportion relativement moins élevée dans notre étude pourrait s'expliquer par la
faible application de l'algorithme de dépistage des cas de la tuberculose à microscopie négative
qui permettrait de mettre en évidence la présence des BAAR dans les crachats et de diminuer ainsi
la proportion de cette forme qui est un peu plus élevée à 9,1 % dans notre série contre 2,7 % dans
l'étude de Tombouctou et 6,81 % dans celle de Ouagadougou.
Au regard des différents standards de diagnostic, de traitement et de collecte des données,
l'analyse des pratiques dans les CDT a mis en évidence quelques écarts dans la pratique des
professionnels de santé, pratique lue à partir des données de la prise en charge des patients
contenues dans leur dossier exploité pour enseigner les fiches d'enquête.
Le diagnostic des cas de tuberculose est basée essentiellement dans le PNLT sur l'objectivation des
BAAR dans les examens microscopique des échantillons des crachats. Les 5 patients n'ayant pas
bénéficié des examens de recherche des BAAR sont les 2 cas de tuberculose extra-pulmonaire sur
les 20 et 3 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative sur les 15. Cette situation
s'expliquerait largement par le fait que, des efforts ne sont pas fait dans les CDT pour mettre en
évidence la présence des bacilles dans les crachats avant de mettre les patients sous
antituberculeux. Il existerait dans les CDT une solution de facilité qui consisterait à mettre
rapidement des patients sous antituberculeux sur la base des signes cliniques. C'est ce qui
expliquerait la proportion de seulement 73,3 % des tuberculeux pulmonaires à microscopie
positive dans la série de 165 patients et une proportion élevée de 12,1 % des tuberculeux extrapulmonaires et de 9,1 des tuberculeux pulmonaires à microscopie négative. Une étude sur l'apport
de la radiographie et de la bacilloscopie répétée dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire
en milieu hospitalier à Bamako a mis clairement en évidence l'intérêt de la répétition des examens
bacilloscopiques. En effet, il ressort de cette étude que l’examen des crachats était positif dans
68,3 % des cas au premier examen et 18 % au 2è examen et plus. La bacilloscopie répétée a donc
permis d’améliorer le diagnostic de 18 %, faisant passer le nombre des cas de TPM+ de 68,3 % à
86,5 % (11).
La pratique des prélèvements des crachats en ce qui concerne le nombre des échantillons est
satisfaisante à 98,8 %. Cette pratique consiste à prélever 3 échantillons de crachats en 24 heures.
Un échantillon prélevé au moment de la suspicion sur place au sein du CDT, un pot est remis au
patient pour les crachats du matin et un troisième prélèvement est fait le lendemain au moment de
rendu du deuxième pot.
Aucun prélèvement des sites incriminés n'a été réalisé sur les 20 cas de tuberculose extrapulmonaire notifiés. Les difficultés économiques dans le pays avec plus de 70 % d'indice de la
pauvreté ferait que les examens complémentaires autour de la tuberculose ne sont souvent pas
réalisés. Dans des conditions optimales de travail, ces 20 cas de tuberculose extra-pulmonaires
auraient aussi pu bénéficié d'une radiographie pulmonaire, car cette forme est souvent secondaire
à une localisation pulmonaire.
Concernant les radiographies pulmonaires réalisées. 75% l'ont été pour les tuberculeux
pulmonaires à microscopie positive, 20 pour les tuberculeux pulmonaires à microscopie négative
et 5% pour les tuberculeux extra-pulmonaires. Cette situation montre une pratique assez
paradoxale dans le sens où les TPM- devraient être les type de tuberculeux devant bénéficier le
plus de la radiographie pulmonaire, car elle rentre dans les éléments de l'algorithme du dépistage
des TPM-. Cet algorithme préconise une première série de 3 prélèvements des crachats devant
une suspicion de la tuberculose. Si les résultats sont négatifs, une antibiothérapie non spécifique à
la tuberculose est prescrite pour une cure d'au moins 10 jours. Devant l'absence de la régression
des signes, une deuxième série d'examens des crachats est prescrite, si négatif, une radiographie
pulmonaire est demandée et devant des images évocatrices, le patient est considéré comme un
tuberculeux pulmonaire à microscopie négative. Les difficultés économiques entraînant la
pauvreté des patients feraient que ceux-ci ne soient pas capables de supporter le coût d'un
examen radiographique des poumons. Cet examen coûte 4500 FCFA soit 6,86 euros.
Les examens microscopiques de suivi de l'efficacité du traitement n'ont pas été effectuées pour
18,2 % des patients. Cette situation peut s'expliquer par une faiblesse dans le suivi des patients et
dans l'évaluation de l'issue de leur traitement. Les rapports du PNLT donnent une proportion
importante des patients sous traitement qui ne sont pas évalués à la fin de leur traitement. On
trouve aussi dans ce même rapport une proportion élevée des traitements terminés, c'est à dire
des patient ayant terminé leurs mois de traitement, se portant cliniquement bien, mais n'ayant pas
bénéficié d'un examen microscopique certifiant l'absence des BAAR dans leurs crachats.
Nous avons remarqué d'après les résultats de cette étude que 61,2 % des patients tuberculeux
n'ont pas bénéficié d'un test de dépistage du VIH. Les données du PNLT donne une proportion du
VIH chez les tuberculeux de 33,0 %. La tuberculose étant l'une des maladies opportunistes
majeures chez les personnes vivant avec le VIH, l'OMS préconise dans les activités de collaboration
tuberculose VIH une proposition systématique de test du VIH chez les tuberculeux afin de
diminuer la charge du VIH sur ces patients (12). La proportion importante des tuberculeux non
dépistés pour le VIH peut s'expliquer par la rupture fréquente des tests rapides du VIH connue
dans les CDT en 2011. Elle pourrait aussi s'expliquer par une insuffisance de formation des agents
de santé en conseil-dépistage du VIH chez les patients. Ce qui entraînerait aussi des cas
importants de refus du test de VIH parmi les tuberculeux.
Le standard 16 concernant l'utilisation de l'INH en préventif chez les enfants de moins de 5ans
exposés à un malade tuberculeux cracheur de bacille et chez les personnes vivant avec le VIH n'a
pas été retenu comme dit dans le cadre de cette étude pour défaut de consensus national. Toute
fois, vu l'importance du taux de la co-infection dans le pays, 33% des tuberculeux sont co-infectés
par le VIH selon les données 2009 et 2010 de routine du PNLT, cette situation présenterait une
faiblesse du point de vue de la prise en charge efficace des malades. Il a été observé que le
traitement préventif à l'INH réduit le risque de la tuberculose de 33% de manière générale et de
64% lorsqu'il est ciblé sur ceux dont le test cutané tuberculinique est positif (13). La nécessité de
promouvoir systématiquement la prévention de la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH a
été soulignée (14). Aujourd'hui, les personnes vivant avec le VIH en RCA et qui sont éligibles au
traitement antirétroviral ont de plus en plus accès à ce médicament. Bien qu'il a été estimé que le
traitement par les ARV entraine une réduction du risque de la tuberculose de plus de 80% (15), des
rapports récents ont démontré que le niveau de risque ne revient pas au niveau de départ et que
même après la mise en route du traitement par les ARV, l'incidence de la tuberculose reste
supérieure à celle des sujets non infectés par le VIH (16, 17, 18). Ceci suggérerait que même
parmi ceux qui répondent bien à la thérapie antirétrovirale, d'autres interventions comme le
traitement préventif à l'isoniazide pourraient être nécessaires pour maîtriser l'épidémie de la
tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH.
L'observance de la chimiothérapie antituberculeuse par les patients est un élément important du
succès thérapeutique. Pour garantir cette observance des patients, la RCA a adopté la stratégie
DOTS prônée par l'OMS. Cette stratégie préconise le TDO. Cependant, seulement 35,8% des
patients dans notre série ont pu observer le TDO. Ce faible taux d'application du TDO serait du
dans le contexte de la RCA a plusieurs raisons. En effet, depuis après l'année 2009 par la suite de
rupture de financement des activités de lutte contre la tuberculose, les supervisions des conditions
d'application des activités de traitement des patients tuberculeux ne se faisaient plus. La
démotivation et le manque de formation/recyclage des agents de santé a entrainé de mauvaises
conditions d'accueil des malades; attente trop longue, pas assez de temps à consacrer aux
malades, rackets des patients. Les malades perdus de vue ne sont pas recherchés. Notons aussi
que l'absence de financement avait entrainé un long moment de rupture des antituberculeux
obligeant les agents de santé à prescrire les antituberculeux aux malades qui ne peuvent assurer
la pérennité et la régularité et aussi la qualité des médicaments achetés dans la rue n'est pas
garantie.
4.2 -
Commentaire des actions correctrices
L'élaboration des mesures correctrices a repris les faiblesses identifiés suite à l'analyse des
données collectées lors de l'enquête dans les CDT.
L'implication des personnes vivant avec le VIH dans les discussions autour de l'utilisation de
l'isoniazide en traitement préventif répond à la composante numéro 5 de la stratégie halte à la
tuberculose qui préconise de permettre aux patients et aux communautés de se prendre en charge
par le biais d'un partenariat avec le personnel soignant. Cette démarche permettra de donner la
possibilité aux patients, à qui les informations sur leur maladie et sur les moyens dont dispose la
médecine pour une lutte efficace, de s'impliquer dans la prise des décisions qui engage leur santé.
Ainsi, ils ne seront plus cantonnés dans la situation où le personnel de santé doit seul décider de
ce qui serait bon pour eux.
Vu le niveau élevé de pauvreté de la population et sa corrélation avec la tuberculose, la subvention
des examens biologiques et radiologiques pour les malades facilitera le diagnostic des cas difficile
de la tuberculose. Ce diagnostic permettra d'éviter un traitement inutile des patients et évitera
aussi le gaspillage des médicaments entrainant souvent des ruptures non justifiés de stock.
La formation des agents de santé impliqués dans la prise en charge des malades tuberculeux est
une nécessité suite à ce long moment depuis 2009 de failles dans la mise en œuvre du
programme de lutte contre la tuberculose. Des occasion de formation seront aussi une source de
motivation de ces agents de santé. Cette motivation du personnel passe aussi par la reprise des
activités de la supervision qui valorise leur travail.
Le traitement directement observé est une stratégie qui permet de garantir un taux élevé de
succès thérapeutique et d'éviter une mauvaise observance qui pourrait induire une résistance au
antituberculeux. Le taux du TDO étant faible, il faudra nécessairement que dans une démarche
participative, des solutions innovantes soient trouvée. De même, il doit être remis sur table la
discussion sur le traitement préventif à l'isoniazide, vu le niveau élevé à 33% de prévalence du VIH
parmi les tuberculeux.
4.3 -
Intérêts de l'étude
Cette étude d'évaluation des pratiques de diagnostic, de traitement et de notification des cas de la
tuberculose dans les CDT de Bangui a des implications à plusieurs niveaux:
•
Au niveau d'abord de la coordination du PNLT qui pourra planifier et orienter les actions
vers les CDT en fonctions des faiblesses identifiées.
•
Au niveau du projet dénommé Programme de Renforcement de la Stratégie Halte à la
Tuberculose, une opportunité d'avoir un état des lieux/diagnostic des pratiques pouvant
avoir des influences sur les indicateurs de performance fixés. Les actions pourront être
mieux ciblées.
•
Au niveau des CDT, la connaissance du niveau des pratiques des agents de santé et des
actions correctrices élaborés dans un plan d'action peut être un facteur de motivation, car
ces derniers trouvent dans cette étude un repère leur permettant de mesurer les progrès
avenir.
•
Au niveau des patients, une garanti d'amélioration de leur prise en charge dans la mesure
où les capacités des agents de santé seront renforcées en conséquence.
4.4 -
Limites de l'étude
L'étude a été consacrée uniquement aux CDT de Bangui et de ses environs. Ceci peut poser un
problème de représentativité, même si ces CDT notifient l'essentiel des malades tuberculeux pris
en charge dans le pays. Les différences en termes de la qualité du personnel et du plateau
technique varié dans la pays pourrait présenter un visage différent des résultats de cette étude si
on l'étendait à tout le pays. Cependant, Bangui la capitale étant mieux nanti, on pourra facilement
prévoir à partir de cette étude les actions nécessaires à mettre en œuvre dans le reste des CDT du
pays.
Index des tables
Tableau 1 : Répartition des 165 patients en fonction de la forme de la maladie tuberculeuse
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.......Page 19
Tableau 2 : Répartition d'un échantillon des patients tuberculeux mis sous traitement au
premier trimestre de l'année 2011 dans les 15 CDT de Bangui et ses alentours en fonction du
type de la tuberculose au premier trimestre 2011.......................................................Page 19
Tableau 3 : Répartition des 165 patients ayant bénéficié ou non d'une radiographie pulmonaire
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.......Page 20
Tableau 4 : Répartition des 165 patients ayant suivi ou non un traitement directement observé
dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011.......Page 21
Tableau 5 : Répartition des 165 patients ayant bénéficié ou non d'un test pour le dépistage du
VIH dans les 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours au premier trimestre 2011..Page 22
Index des illustrations
Bibliographie
1. World Health Organisation. Global tuberculosis control : WHO report 2010.
2. World Health Organisation. Global tuberculosis control : WHO report 2011.
3. République
centrafricaine-Communauté
européenne.
Document
de
stratégie
Pays
et
Programme indicatif national 2008-2013.
4. Ministère du Plan, de l'Economie et de la Coopération Internationale, Institut Centrafricaine des
Statistiques et des Etudes Economiques et Sociales. Suivi de la Situation des Enfants et des
Femmes : Résultats de l'enquête à indicateurs multiples couplée à la sérologie VIH et anémie en
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6. Monekosso L G. Autofinancement communautaire des soins de santé primaires par le biais d'un
approvisionnement en médicaments essentiels et du recouvrement de leurs coûts : Quelques
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2012).
7. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, Villa T S. Bonnes pratiques
de soins pour les patients atteints de tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus. Union
2007.
8. Standards
internationaux
pour
le
traitement
de
la
tuberculose.
La
Haye:
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antituberculeuse pour l'assistance technique, 2006.
9. Ouedraogo M, Ouedraogo G, Ouedraogo S M, Zigani A, Bambara M, Somé L, Dingtoumda B,
Auregan G, Tiendrebeogo H. A propos de la tuberculose à Ouagadougou: Etude rétrospective à
propos de 2202 cas. Médecine d'Afrique Noire: 1999, 46 (8/9).
10. Sissoko B F, Toloba Y, Dembele B, Ouattara K, Soumare D, Baye O, Berthe G, Naco A, Dicko H,
Diawara S I, Diallo S. Etude des aspects épidémiologiques de la tuberculose dans la région de
Tombouctou. Médecine d'Afrique Noire: 2011, 58-11
11. Kayantao D, Maïga I, Bongoudogo F, Pouabe Tchameni R, Koné A, Diallo S, Sissoko B, M'Baye O,
Keïta B, Sangare S. Apport de la radiographie et de la bacilloscopie répétée dans le diagnostic
de la tuberculose pulmonaire en milieu hospitalier à Bamako. Bull Soc Pathol Exot: 2001, 94 (3)
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12. Organisation Mondial de la Santé. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte
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13. Woldehann S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected person.
Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): CD000171.
14. Aït-Khaled N, Alarcon E, Bissell K, Boillot F, Caminero J A, Chiang C Y, Clevenbergh P, Dlodlo R,
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18. Girardi E, Sabin C A, d'Arminio Monforte A, et al. Incidence of tuberculosis among HIV-infected
patients receiving highly active antiretroviral therapy in Europe and North America. Clin Infect
Dis 2005; 41: 1772-1782.
50
ANNEXES
Annexe 1: Standards internationaux pour le
traitement de la tuberculose, préparés par la coalition
antituberculeuse pour l'assistance technique en 2002
1
Standards du diagnostic
Standard 1. Toutes les personnes ayant une toux productive non expliquée par ailleurs depuis
deux à trois semaines ou plus devraient être examinées pour la tuberculose.
Standard 2. Tous les patients (adultes, adolescents et enfants capables d’expectoration)
soupçonnés d’avoir une tuberculose pulmonaire doivent avoir au moins deux, et de préférence
trois, examens microscopique de l’expectoration. Lorsque ceci est possible, il faut obtenir au
moins un prélèvement d’expectoration tôt le matin.
Standard 3. Pour tous les patients (adultes, adolescents et enfants) soupçonnés d’avoir une
tuberculose extra-pulmonaire, il faut obtenir des prélèvements des sites soupçonnés d’être
atteints pour examen microscopique et, lorsque les moyens et les ressources le permettent,
pour culture et examen histopathologique.
Standard 4. Il faut faire des examens microbiologiques de l’expectoration pour toute personne
avec images suspectes de tuberculose à la radiographie pulmonaire.
Standard 5. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire à frottis d’expectoration négatif doit être
basé sur les critères suivants : au moins trois frottis d’expectoration négatifs (notamment, au
moins un échantillon prélevé tôt le matin) ; des images radiographique pulmonaire compatibles
avec la tuberculose ; et pas de réponse à un traitement d’essai par antibiotiques à large spectre.
(REMARQUE : étant donné que les fluoroquinolones sont actives contre les bacilles du complexe
M. tuberculosis et peuvent entraîner une amélioration transitoire chez les malades tuberculeux,
il faut les éviter.) Chez ces patients, si les moyens permettent la mise en culture, il faut faire
des cultures de l’expectoration. Chez les personnes qui sont ou que l’on soupçonne d’être
séropositives pour le VIH, l’évaluation diagnostique doit être faite sans délai.
Standard 6. Le diagnostic de tuberculose intra-thoracique (c.-à-d. pulmonaire, pleurale, et
I
médiastinale ou
ganglionnaire hilaire) chez
les enfants symptomatiques avec
frottis
d’expectoration négatifs doit être basé sur la présence d’anomalies radiographiques
pulmonaires compatibles avec la tuberculose et, soit sur un ou des antécédents d’exposition à
un cas infectieux, soit sur la preuve d’une infection tuberculeuse (test cutané à la tuberculine
positif ou dosage de libération d’interféron gamma). Pour ces patients, si on dispose de moyens
de la mise en culture, il faut obtenir des échantillons d’expectoration (par expectoration, lavage
d’estomac ou induction d’expectoration) et les mettre en culture.
2
Standards de traitement
Standard 7. Tout praticien traitant un patient contre la tuberculose assume une responsabilité
importante pour la santé publique. Pour remplir cette responsabilité, le praticien doit non
seulement prescrire un traitement approprié mais il doit également être capable d’évaluer
l’adhésion du patient à la thérapie et, le cas échéant, d’intervenir en cas de défaut d’adhésion.
Ce faisant, le dispensateur de soins pourra assurer l’adhésion au traitement jusqu’à
l’achèvement de celui-ci.
Standard 8. Tous les patients (y compris ceux qui sont séropositifs pour le virus de
l’immunodéficience humaine [VIH]) qui n’ont pas été traités antérieurement doivent recevoir
une
traitement
internationalement
reconnu
d’antituberculeux
de
première
ligne
à
biodisponibilité connue. La phase initiale doit comporter deux mois de traitement par
isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. La meilleure phase de continuation
comporte isoniazide et rifampicine administrés pendant quatre mois. L’isoniazide et
l’éthambutol administrés pendant six mois est une alternative pour la phase de continuation
qui peut être utilisée lorsqu’on ne peut pas évaluer l’observance, mais ce traitement est
associée à un taux plus élevé d’échecs et de rechutes, surtout chez les patients séropositifs
pour le VIH. Les doses d’antituberculeux utilisés doivent être conformes aux recommandations
internationales.
Les associations à doses fixes de deux (isoniazide et rifampicine), trois (isoniazide, rifampicine
et
pyrazinamide)
et
quatre
(isoniazide,
rifampicine,
pyrazinamide
et
éthambutol)
antituberculeux sont fortement recommandées, surtout lorsqu’on ne peut pas superviser
l’ingestion des médicaments.
II
Standard 9. Pour favoriser et évaluer l’observance, il faut établir avec tous les patients un climat
de confi ance basé sur l’appréciation des besoins du patient et le respect mutuel entre le
patient et les dispensateurs de soins. La supervision du traitement et le soutien apporté aux
patients doivent être adaptés à leur sexe et leur âge et doivent tirer parti de toute la gamme
des interventions recommandées et des services d’aide disponibles, notamment les conseils
aux patients et leur éducation. Un élément crucial de la stratégie centrée sur le patient est
l’emploi de mesures permettant l’évaluation et l’incitation à une bonne adhésion au traitement,
et de mesures à prendre en cas de mauvaise observance. Ces mesures doivent être adaptées
aux circonstances propres à l’individu et être mutuellement acceptables pour le patient et pour
le dispensateur de soins. De telles mesures peuvent comporter l’observation directe de
l’ingestion des antituberculeux (traitement sous observation directe ou TOD) par un tiers
partisan du traitement, accepté par le patient et responsable envers lui et les services de santé.
Standard 10. Tous les patients devraient être surveillés pour juger de la réaction au traitement,
que l’on évalue le mieux avec la tuberculose pulmonaire par des analyses microscopiques
d’expectorations (deux spécimens) au moins à la fi n de la phase initiale du traitement (à deux
mois), à cinq mois et à la fi n du traitement. Les patients ayant des frottis positifs pendant les
cinq mois de traitement doivent être considérés comme des échecs au traitement et recevoir
une thérapie modifiée comme il convient. (Voir les Standards 14 et 15.) Chez les patients
atteints de tuberculose extra-pulmonaire et chez les enfants, on évalue au mieux la réaction au
traitement cliniquement. Les examens radiographiques de suivi ne sont pas normalement
nécessaires et peuvent induire en erreur.
Standard 11. Tous les patients doivent avoir un dossier médical écrit où sont enregistrés tous
les médicaments administrés, les résultats bactériologiques et les effets secondaires.
Standard 12. Dans les régions à forte prévalence de l’infection par le VIH dans la population
générale et où il est probable que la tuberculose et l’infection par le VIH coexistent, il est
recommandé
que
tous
les
patients
tuberculeux
bénéficient
systématiquement
d’une
consultation VIH et de tests de dépistage.
Dans les régions où les taux de prévalence du VIH sont plus faibles, les consultations pour le
VIH et les tests de dépistage du VIH sont indiqués pour les patients tuberculeux ayant des
III
symptômes et/ou des signes en rapport avec le VIH et chez les patients tuberculeux ayant des
antécédents de risque élevé d’exposition au VIH.
Standard 13. Tous les patients atteints de tuberculose et séropositifs pour le VIH doivent être
évalués pour déterminer si une thérapie antirétrovirale est indiquée pendant le traitement
antituberculeux. Des mesures appropriées doivent être prises pour l’accès aux médicaments
antirétroviraux pour les patients répondant aux indications de traitement. Compte tenu de la
complexité de la co-administration du traitement antituberculeux et de la thérapie
antirétrovirale, il est recommandé de consulter un médecin spécialisé dans ce domaine avant
d’entreprendre un traitement concomitant contre la tuberculose et contre l’infection par le VIH,
quelle que soit la maladie qui se soit manifestée en premier. Toutefois, il ne faut pas retarder la
mise en œuvre du traitement antituberculeux. Les patients atteints de tuberculose et
séropositifs pour le VIH doivent également recevoir du cotrimoxazole à titre prophylactique
contre d’autres infections.
Standard 14. Il faut obtenir pour tous les patients une évaluation de leur probabilité de
résistance aux médicaments basée sur les antécédents de traitements antérieurs, sur
l’exposition à un cas-source probable à micro_organismes résistants, et sur la prévalence des
micro-organismes résistants dans la communauté. Les patients dont le traitement échoue et les
cas chroniques doivent toujours être évalués du point de vue de la résistance des
microorganismes.
Pour les patients chez qui une probabilité de micro-organismes résistants est établie, il faut
rapidement effectuer des cultures et des tests de sensibilité de ces micro-organismes à
l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol.
Standard 15. Les patients atteints de tuberculose à bacilles résistants (en particulier des bacilles
multi-résistants),
doivent
être
traités
par
des
thérapies
spécialisées
contenant
des
antituberculeux de seconde ligne. Il faut utiliser au moins quatre médicaments pour lesquels on
connaît, ou présume, la sensibilité des micro-organismes, et ce traitement devrait être
administré pendant au moins 18 mois. Il faut prendre toutes les mesures nécessaires pour
assurer l’observance du patient. Il faut également prévoir une consultation avec un
dispensateur de soins ayant l’expérience du traitement des patients atteints de tuberculose à
IV
bacilles multi-résistants.
3
Standards concernant les responsabilités vis-à-vis de la santé
publique
Standard 16. Tous les dispensateurs de soins aux patients tuberculeux doivent s’assurer que
les personnes (surtout les enfants âgés de moins de 5 ans et les personnes séropositives pour
le VIH) qui sont en contact étroit avec des patients atteints de tuberculose infectieuse soient
examinées et prises en charge conformément aux recommandations internationales. Les
enfants de moins de 5 ans et les personnes séropositives pour le VIH qui ont été en contact
avec un cas infectieux doivent être examinés pour dépister une infection tuberculeuse latente
et une tuberculose active.
Standard 17. Tous les dispensateurs de soins doivent déclarer les nouveaux cas et les cas de
retraitement de la tuberculose ainsi que les résultats de ces traitements aux autorités sanitaires
locales, conformément aux dispositions légales et réglementaires.
V
Annexe 2: Questionnaire à l'endroit des prestataires
N°
ELEMENTS
OUI
NON
Identification
ID 01
Nom du centre de santé :
ID 02
La formation sanitaire est-elle un CDT ?
ID 03
Le personnel interrogé est-il un médecin ?
ID 04
Le personnel interrogé est il un paramédical ?
Evaluation des standards de diagnostic
Standard 2
Pour un patient que vous suspectez de faire la tuberculose,
quel est le nombre d’échantillons de crachat que vous
demandé et Comment le patient doit-il prélever ses
crachats ?
Standard 3
Prescrivez-vous
pour
vos
patients
suspects
de
la
tuberculose extra-pulmonaire un examen de prélèvement
du site incriminé pour faire la preuve de la tuberculose ?
Standard 5
Utilisez-vous l’algorithme développé par le PNLT pour le
diagnostic des la tuberculose pulmonaire à microscopie
négative ? Décrire cet algorithme.
Evaluation des standards de traitement
Standard 9
Standard 10
Comment se fait le suivi d’observance au traitement
antituberculeux des patients de votre centre ?
Des examens de suivi microscopiques des crachats sont t-
ils prescrits aux patients tuberculeux sous traitement dans
votre centre ?
Standard 12
Est-il
proposé
systématiquement
à
vos
patients
diagnostiqués tuberculeux un test de dépistage du VIH ?
NB : Les questions posées vont appeler une réponse ouverte. En fonction des réponses
obtenues, la codification OUI ou NON faite.
VI
Annexe 3: Questionnaire patients
ELEMENTS
PATIENTS
Forme de la maladie (P=pulmonaire, EP=extra-pulmonaire)
Type de la maladie (TPM+=tuberculose pulmonaire à microscopie positive,
TPM-=tuberculose
pulmonaire
à
microscopie
négative,
EP=extra-
pulmonaire, R=rechute, E=échec, RA=reprise de traitement après abandon)
Standard 1 : La patient a-t-il bénéficié de la prescription d’un examen de
recherche des BAAR ? (O=oui, N=non)
Standard 2 : Le patient a-t-il bénéficié de l’examen de 3 échantillons des
crachats ? (O=oui, N=non)
Standard 3 : Le patient TEP a-t-il bénéficié du prélèvement du site
incriminé ? (O=oui, N=non)
Standard 4 : Le patient a-t-il bénéficié d’une radiographie pulmonaire ?
(O=oui, N=non)
Standard 5 : Le patient TPM- a-t-il été diagnostiqué sur la base de
l’algorithme de dépistage des TPM- ? (O=oui, N=non)
Standard 7 : Le traitement reçu par le patient tuberculeux est-il conforme à
la catégorie selon le cas Cat 1 ou Cat 2 du traitement ? (O=oui, N=non)
Standard 7bis : Le patient a-t-il bénéficié d’un dispositif de traitement
directement observé ? (O=oui, N=non)
Standard 10 : Le patient a-t-il bénéficié des examens microscopiques
complets de suivi sur les échantillons des crachats durant le traitement ?
(O=oui, N=non)
Standard 11 : Le patient dispose t-il d’un dossier ? (O=oui, N=non)
Standard 12 : Le patient a-t-il bénéficié d’un test de dépistage du VIH ?
(O=oui, N=non)
Standard 17 : Le cas a-t-il fait l’objet de déclaration ? (O=oui, N=non)
VII
Annexe 4: Liste des CDT de la RCA
Région
sanitaire
Préfecture sanitaire
Sites
CSU Bimbo
CSU Bégoua
CS de Damara
Ombella-Mpoko
CS de Boali croisement
CS de Bossémbélé
CS privé de Yaloké
RS1
CS public de Yaloké
HP Mbaiki
CS de Bangandou
Lobaye
CS Safa Loko
CS Boda
CS de Boganangone
CS de Mongoumba
HRU Berbérati
Mambéré-Kadéi
HP Carnot
CS Gamboula (Public)
CS Gamboula (Privé)
HP Bouar
CS de Gallo
RS2
CSU de Maïgaro
Nana-Mambéré
CS Ouantiguira (Privé)
CS Baoro
CS Baboua
CS de Niem
HP Nola
Sangha-Mbaéré
CS Belemboke
CS de Bayanga
RS3
Ouham
HR Bossangoa
CS de Djongombe
VIII
CS de Boguila
CS de Kabo
CS de Bouca
CS Batangafo
HP Bozoum
H Paoua
Ouham-Péndé
CS de Ngaoundaye
CS de Bocaranga
CS de Koui
HR Bambari
CS privé d’Ippy
Ouaka
CS Kouango
CS Grimari
CS public d’Ippy
CS de Bakala
RS4
HP Sibut
Kémo
CS de Mala
CS de Ndjoukou
CS de Dékoa
Nana-Gribizi
RS5
HP Kaga-Bandoro
CS des Mbrés
Haute-Kotto
HR Bria
Bamingui-Bangoran
HP Ndélé
Vakaga
HP Birao
RS6
HP Mobaye
Basse Kotto
CS Alindao
CS de Elim
CS Kémbé
Mbomou
HR Bangassou
CS Bagondé « Le bon samaritain »
CS Rafaï
CS Bakouma
CS Ouango
IX
CS Zémio
Haut-Mbomou
HP de Obo
CS de Mboki
Complexe Pédiatrique
1er Arrondissement
CNR/IST-ARV
Laboratoire National
CNHUB (phtisio)
2ème Arrondissement
3ème Arrondissement
RS7
CSU Lakouanga
CSU Mamadou Mbaiki
CSU Castors
Hop de l’Amitié
4ème Arrondissement
Camp Fidel OBROU
CS Amis d’Afrique (Privé)
5ème Arrondissement
6ème
(1)
X
Arrondissement
CSU de Malimaka
Hop Communautaire
CS de Petevo
7ème Arrondissement (2)
CS St Joseph
8ème Arrondissement (1)
CSU Bédé Combattant
Annexe 5: Calendrier du stage
N° Libellés des
activités
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
S11
1
Préparation de
la mise en
œuvre de
l’enquête
2
Stage
d’insertion
professionnel
3
Concevoir le
questionnaire
de collecte des
informations
4
Multiplier le
questionnaire
de collecte des
informations
14
mars
5
Formation des
enquêteurs
16
mars
6
Réaliser le prétest du
questionnaire
dans deux sites
(1CDT et 1
non CDT)
7
Réaliser
l’enquête
8
Analyser les
données
collectées
9
Tenir les
réunions de
planification
des activités
correctrices
S12
S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25
2223
mars
27 mars
au
02
avril
24
au
27
avril
10 Elaborer le
rapport de la
mission
11 Echanges avec
le référent
12 Envoi du
rapport de
mémoire à
Nancy
13 Soutenance du
mémoire à
Nancy
07
mars
30
mai
19
juin
XI
Annexe 6: Plan d'action des activités correctrices
N° Libellés des
activités
Tâches
Résultats
attendus
1
Mettre à
disposition des
PVVIH de la
documentation et
des informations
sur le TPI
Les PVVIH
Expert en DOTS Mois de juin
sont informés du PRSHT
2012
sur les enjeux
de TPI sur leur
santé
2
3
Organiser un atelier
de discussion avec les
PVVIH sur le
traitement préventif à
l'isoniazide
Subventionner les
examens biologiques
et radiologiques des
patients tuberculeux
Organiser la
formation des
prestataires sur le
diagnostic et le
traitement de la
tuberculose
Responsables de Délai de mise
la mise en œuvre en œuvre
Lieu de mise Coût en
en œuvre
FCFA
Sources de
financement
Les CDT
OMS
Tenir la réunion de Un consensus Expert en DOTS 5 au 6 juillet
consensus et
est obtenu
du PRSHT
2012
d'échanges sur le autour du TPI
TPI impliquant les
PVVIH
Centre de
150000
documentatio
n et
d'information
sur le sida
Bangui
OMS
Signer un accord
de subvention avec
l'Hôpital de
l'Amitié et le
Complexe
pédiatrique pour la
réalisation des
examens
radiologique
Les éléments Expert en DOTS 31/05/12
diagnostic des du PRSHT
tuberculeux
sont renforcés
Hôpital de
l'Amitié
FMSTP
Réunion
Les
Coordonnateur du 21/05/12
d'information des prescripteurs PRSHT
prescripteurs
sont informés
de la possibilité
de prescrire
gratuitement la
radiographie
pour les
suspects de la
TB
Salle de
réunion de
l'OMS
Pour mémoire
Elaborer les
modules de
formation
Modules de
formation sur
le diagnostic et
le traitement de
la TB
disponible
PRSHT
300000
FM
Tenir l'atelier de
formation
Les prestataires Expert en suivi et 11 au 13 Juillet
sont formés
évaluation
2012
Salle de
réunion du
PRSHT et
districts
15000000
FMSTP
CIDS
4000000
A rechercher
20000000
FMSTP
Expert DOTS,
01/06/12
TB/VIH, TB-MR
et Suivi et
évaluation
Organiser un atelier
d'échanges sur la
pratique du TDO
dans les CDT et au
niveau
communautaire
Tenir l'atelier
Une analyse de Expert DOTS
la mise en
œuvre du TDO
est faite et les
solutions de
renforcement
sont
disponibles
5
Organiser les
missions de
supervision des CDT
par les différents
niveau de la pyramide
sanitaire
Réaliser les
mission chaque
trimestre dans les
CDT
Les agents
Expert en suivi et Chaque trimestre CDT
dans les CDT évaluation
sont supervisés
régulièrement
16 au 17 juillet
2012
9000000
Complexe
pédiatrique de
Bangui
4
XII
50000
XIII
RÉSUMÉ
La tuberculose, par son ampleur reste un problème majeur de santé publique et aussi de
développement en République Centrafricaine. Les estimations de l'Organisation Mondial de la
Santé (OMS) donnent respectivement une prévalence et une incidence de 376 et 319 cas pour
100000 habitants. La pauvreté et la prévalence élevée du VIH seraient des facteurs déterminant la
haute transmission de la tuberculose. Environ 70% de la population vivent en dessous du seuil de
la pauvreté et 6,3% infectés par le VIH. La réponse national face à la tuberculose s'organise autour
d'un système de santé à trois niveaux dont un niveau opérationnel avec un réseau de 79 Centres
de Diagnostic et de Traitement (CDT). Les stratégies de lutte sont celle du DOTS en 1996 qui est
renforcée de celle du Halte à la Tuberculose en 2008.
L'objectif de l'étude a été l'identification des écarts aux standards de diagnostic, de traitement et
de notification des cas dans les CDT en vue de proposer des mesures d'amélioration de la prise en
charge des malades. Il s'agit d'une étude de type transversal descriptif. La méthodologie utilisée
est un audit clinique. La population d'étude est constituée des dispensateurs des soins dans 30
formations sanitaires dont 15 CDT de la ville de Bangui et ses alentours d'une part et des
tuberculeux mis sous traitement dans ces CDT au premier trimestre de l'année 2011 d'autre part.
Il a été inclus dans l'étude un échantillon de 30 prestataires de soins et un échantillon de 165
patients. Les variables étudiées ont été les critères d'évaluation déterminés à partir des standards
internationaux pour le traitement de la tuberculose préparé par la coalition antituberculeuse pour
l'assistance technique en 2006.
Il ressort de l'étude que seulement 6 prestataires sur les 30 interrogés prescrivent des examens de
diagnostic dans les cas de la tuberculose extra-pulmonaire (TEP), 17 appliquent l'algorithme pour
le diagnostic des tuberculeux pulmonaires à microscopie négative (TPM-) et seulement 8
appliquent le traitement directement observé (TDO). Ces résultats reflètent les données observées
chez les 165 patients. En effet, les proportions des patients TEP et TPM- sont relativement élevées
à 12,1% et 9,1% dans notre série. Aucun prélèvement des sites incriminés dans les cas de TEP n'a
été effectué, seulement 24, 2% des patients ont eu à faire une radiographie pulmonaire et
seulement 35,8% des patients ont pu suivre un TDO. Cette faiblesse dans la prise en charge serait
due aux difficultés financière des patients. Le traitement préventif à l'isoniazide (TPI) n'est pas
appliqué dans les CDT pour un défaut de consensus national. Des recommandations ont été faites
en mettant l'accent sur : la subvention des examens complémentaires, la formation des
prestataires, l'analyse de la situation de la mise en œuvre du TDO et du TPI et l'organisation
régulière des missions de supervision.
MOTS
CLEFS
: TUBERCULOSE, CDT, DOTS, TDO, TPM+, TPM-, TEP.
Feuille de style V1 – AP – ER – École de santé publique - 22/02/2011
ABSTRACT
Tuberculosis, its magnitude remains a major public health problem and also development in
CAR. Estimates of the World Health Organization (WHO) respectively give a prevalence and
incidence of 376 and 319 cases per 100,000 inhabitants. Poverty and high HIV prevalence are
factors determining the high transmission of tuberculosis. About 70% of the population live
below the poverty line and 6.3% HIV infected. The national response against tuberculosis is
organized around a healthcare system with three levels including an operational level with a
network of 79 Centres for Diagnosis and Treatment (CDT). Control strategies are that of DOTS
in 1996, which was increased to that of the Stop TB in 2008.
The objective of the study was the identification of gaps in standards of diagnosis, treatment
and data collection in the TDC to propose measures to improve the care of patients. This is a
cross-sectional descriptive study. The methodology used is a clinical audit. The study
population consists of providers of care in 30 health facilities including 15 CDT to Bangui and
its surroundings on the one hand and tuberculosis patients put on treatment in the CDT in the
first quarter of 2011 other part. It was included in the study a sample of 30 providers and a
sample of 165 patients. The variables studied were the evaluation criteria determined from the
international standards for the treatment of TB prepared by the Tuberculosis Coalition for
Technical Assistance in 2006.
It appears from the study that only 6 of the 30 providers surveyed prescribe diagnostic tests in
cases of extrapulmonary tuberculosis (PET), 17 apply the algorithm for diagnosing smearnegative pulmonary tuberculosis (TPM-) and 8 only apply directly observed treatment (DOT).
These results reflect the observed data for 165 patients. Indeed, the proportions of patients
and TPM-PET is relatively high at 12.1% and 9.1% in our series. No sampling sites implicated in
the case of PET has been performed, only 24, 2% of patients had to have a chest radiograph and
only 35.8% of patients were able to follow a TDO. This weakness in management is due to
financial difficulties of patients. Preventive therapy with isoniazid (IPT) is not applied in the CDT
for a lack of national consensus. Recommendations were made focusing on: the grant of
additional tests, training providers, the situation analysis of the implementation of DOT and IPT
and the organization of regular supervision missions.
KEYWORDS : TUBERCULOSE, CDT, DOTS, DOT, TPM+, TPM-, TEP.
XVII
INTITULÉ
ET ADRESSE DU LABORATOIRE OU DE L'ENTREPRISE D'ACCUEIL
MINISTÈRE
DE LA
SANTÉ PUBLIQUE,
DIRECTION GENERALE
DE LA
DIRECTION
CONTRE LE
DE
LUTTE
PROGRAMME NATIONAL
DE
DE LA
POPULATION
SIDA,
LUTTE
LA
POPULATION
ET DE
LUTTE
ET DE LA
CONTRE LE
ET LE
CONTRE LE
IST,
LE
PALUDISME,
TUBERCULOSE.
AVENUE ABDEL GAMAL EL NASSER, BANGUI RCA, BP : 3164.
XVIII
LUTTE
CONTRE LES
TUBERCULOSE
:
SIDA
SIDA,
ET LA
TUBERCULOSE,