La tuberculose - Prévenir la transmission nosocomiale

Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005
Pratique Soins 15
Infos ...
Protection
du personnel
En cas de découverte
d’un cas de
tuberculose
contagieuse sans que
n’aient été prises des
précautions
respiratoires, le CLIN
et l’équipe
opérationnelle
d’hygiène en
collaboration avec la
médecine du travail,
doivent réaliser une
enquête concernant
les personnels et les
malades.
S
ans vouloir être alarmiste, le
risque existe, mais les
mesures de sécurité doivent
être adaptées au niveau de ce
risque. La transmission de la tuber-
culose est interhumaine. Elle se fait
principalement par voie aérienne.
Ainsi, le regroupement dans des
mêmes services de patients immu-
nodéprimés et de patients tubercu-
leux crée les conditions favorables à
la survenue d’infections nosoco-
miales. Le risque est d’autant plus
accru lorsque le bacille est multiré-
sistant, car la période de contagiosité
est plus longue. Depuis 1995, aucun
cas de transmission de ce type n’a
été publié en France mais la trans-
mission de bacilles sensibles est
possible bien que plus difficile à
démontrer. Le personnel soignant
est concerné. La maladie caractéri-
sée par un délai parfois très impor-
tant entre la contamination et la
déclaration de la maladie rend diffi-
cile la démonstration d’une transmis-
sion dans un cas particulier. Et en cas
d’infection secondaire, la comparai-
son des souches n’est pas possible.
La prévention de la tuberculose
dans les hôpitaux repose sur quatre
ordres de mesures : la prévention
chez les sujets infectés, le diagnos-
tic et le traitement précoce, et enfin
la prévention dans les établisse-
ments de soins.
Les établissements de soins
Les sujets contagieux sont ceux qui
souffrent d’une tuberculose pulmo-
naire ou laryngée. La durée et la
période contagieuse après mise en
route d’un traitement efficace est
variable, soit de l’ordre de 2 à
3 semaines, et il est dépendant de
l’inoculum initial. Lorsque les frottis
sont négatifs à l’examen microsco-
pique, mais positifs en culture, le
risque de transmission est beau-
coup plus faible, mais non nul sur-
tout quand les patients sont immu-
nodéprimés ou infectés par le VIH.
Les premières mesures à prendre
sont l’isolement respiratoire qui doit
faire l’objet d’une prescription médi-
cale écrite. Le patient isolé reste
confiné dans sa chambre dont la
porte est fermée, et ne se déplace
pas dans les couloirs. Certains exa-
mens doivent être évités sauf sur
indication formelle et après avoir
averti l’examinateur. Toute personne
qui pénètre dans la chambre du
patient doit porter un masque de
protection respiratoire (à ne pas
confondre avec un masque de soin)
qui ne doit être enlevé qu’après la
sortie de la chambre et une fois la
porte refermée. La chambre doit
être correctement aérée.
Trois ordres de circonstances déter-
minent les indications de précau-
tions respiratoires. En premier lieu,
dès l’entrée à l’hôpital d’un patient
chez lequel il y a suspicion diagnos-
tique de la maladie. En deuxième,
en cas de tuberculose active conta-
gieuse lorsque l’examen microsco-
pique des crachats est positif. La
durée moyenne d’isolement est de
15 jours mais elle peut être prolon-
gée. Enfin, et quel que soit le
patient, des précautions spéciales
doivent être prises lors de certaines
procédures à risque de déclencher
la toux et la production d’aérosols,
telles que l’intubation, l’expectora-
tion induite, la fibroscopie bron-
chique, etc.
La transmission étant essentielle-
ment aérienne, il va de soi que la
ventilation, le port des masques
entrent dans la stratégie de préven-
tion de la maladie en milieu de soin.
La tuberculose n’a pas disparu en France, notamment à
cause du plus grand nombre de populations en situation
précaire. La déclaration est obligatoire et la maîtrise du
risque de transmission nosocomiale doit être assurée
par l’équipe d’hygiène.
La tuberculose
Prévenir la transmission nosocomiale
La ventilation des locaux
Les particules infectieuses en sus-
pension sont évacuées par la ventila-
tion des chambres. En théorie, l’ins-
tallation d’une ventilation permettant
6 renouvellements d’air par heure
dans la chambre et le port de
masque ne fait pas de doute, même
si l’efficacité sur le terrain est difficile
à apprécier, d’autant plus que les
études sont rares sur le sujet. La
mise en dépression de la chambre
empêche la diffusion des particules
infectées vers les parties communes.
La ventilation naturelle, aléatoire, est
assurée par le vent ou l’écart de
température entre l’extérieur et l’in-
térieur. La ventilation mécanique
permet un balayage des locaux par
introduction d’air propre et extraction
d’air contaminé. Le recyclage de l’air
doit être évité à moins de prévoir
des filtres à particules de très haute
efficacité (H10 à H14 selon la classi-
fication de la norme NF EN 1822-1)
dont l’efficacité devra être régulière-
ment contrôlée. En France, depuis
1994, les recommandations de la
DGS sont pour le renouvellement
d’air minimal de 6 mouvements par
heure comme sont celles officielle-
ment recommandées aux États-Unis.
La mise en dépression doit être
contrôlée, notamment à l’aide d’un
manomètre et la mise en suppres-
sion doit être évitée. La désinfection
de l’air s’exerce également grâce à
l’utilisation du pouvoir germicide des
UV C. Mais la méthode s’avère d’un
intérêt limité. Les masques respira-
toires (NF EN 149 ou FFP-filtering
facepiece particles) sont en mesure
de filtrer les bacilles tuberculeux
véhiculés par des aérosols de fines
gouttelettes en provenance d’un
patient bacillifère. Ils ne sont pas à
confondre avec les masques de soin
de chirurgie et doivent être confor-
mes à la directive européenne
89/686/CEE.
ALP
D’après les sources de l’INRS,
médecine du travail