La tuberculose - Prévenir la transmission nosocomiale
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Pratique Soins 15 La tuberculose Prévenir la transmission nosocomiale La tuberculose n’a pas disparu en France, notamment à cause du plus grand nombre de populations en situation précaire. La déclaration est obligatoire et la maîtrise du risque de transmission nosocomiale doit être assurée par l’équipe d’hygiène. S ans vouloir être alarmiste, le risque existe, mais les mesures de sécurité doivent être adaptées au niveau de ce risque. La transmission de la tuberculose est interhumaine. Elle se fait principalement par voie aérienne. Ainsi, le regroupement dans des mêmes services de patients immunodéprimés et de patients tuberculeux crée les conditions favorables à la survenue d’infections nosocomiales. Le risque est d’autant plus accru lorsque le bacille est multirésistant, car la période de contagiosité est plus longue. Depuis 1995, aucun cas de transmission de ce type n’a été publié en France mais la transmission de bacilles sensibles est possible bien que plus difficile à démontrer. Le personnel soignant est concerné. La maladie caractérisée par un délai parfois très important entre la contamination et la déclaration de la maladie rend difficile la démonstration d’une transmission dans un cas particulier. Et en cas d’infection secondaire, la comparaison des souches n’est pas possible. La prévention de la tuberculose dans les hôpitaux repose sur quatre ordres de mesures : la prévention chez les sujets infectés, le diagnostic et le traitement précoce, et enfin la prévention dans les établissements de soins. Les établissements de soins Les sujets contagieux sont ceux qui souffrent d’une tuberculose pulmonaire ou laryngée. La durée et la période contagieuse après mise en route d’un traitement efficace est variable, soit de l’ordre de 2 à 3 semaines, et il est dépendant de l’inoculum initial. Lorsque les frottis sont négatifs à l’examen microsco- pique, mais positifs en culture, le risque de transmission est beaucoup plus faible, mais non nul surtout quand les patients sont immunodéprimés ou infectés par le VIH. Les premières mesures à prendre sont l’isolement respiratoire qui doit faire l’objet d’une prescription médicale écrite. Le patient isolé reste confiné dans sa chambre dont la porte est fermée, et ne se déplace pas dans les couloirs. Certains examens doivent être évités sauf sur indication formelle et après avoir averti l’examinateur. Toute personne qui pénètre dans la chambre du patient doit porter un masque de protection respiratoire (à ne pas confondre avec un masque de soin) qui ne doit être enlevé qu’après la sortie de la chambre et une fois la porte refermée. La chambre doit être correctement aérée. Trois ordres de circonstances déterminent les indications de précautions respiratoires. En premier lieu, dès l’entrée à l’hôpital d’un patient chez lequel il y a suspicion diagnostique de la maladie. En deuxième, en cas de tuberculose active contagieuse lorsque l’examen microscopique des crachats est positif. La durée moyenne d’isolement est de 15 jours mais elle peut être prolongée. Enfin, et quel que soit le patient, des précautions spéciales doivent être prises lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux et la production d’aérosols, telles que l’intubation, l’expectoration induite, la fibroscopie bronchique, etc. La transmission étant essentiellement aérienne, il va de soi que la ventilation, le port des masques entrent dans la stratégie de prévention de la maladie en milieu de soin. La ventilation des locaux Les particules infectieuses en suspension sont évacuées par la ventilation des chambres. En théorie, l’installation d’une ventilation permettant 6 renouvellements d’air par heure dans la chambre et le port de masque ne fait pas de doute, même si l’efficacité sur le terrain est difficile à apprécier, d’autant plus que les études sont rares sur le sujet. La mise en dépression de la chambre empêche la diffusion des particules infectées vers les parties communes. La ventilation naturelle, aléatoire, est assurée par le vent ou l’écart de température entre l’extérieur et l’intérieur. La ventilation mécanique permet un balayage des locaux par introduction d’air propre et extraction d’air contaminé. Le recyclage de l’air doit être évité à moins de prévoir des filtres à particules de très haute efficacité (H10 à H14 selon la classification de la norme NF EN 1822-1) dont l’efficacité devra être régulièrement contrôlée. En France, depuis 1994, les recommandations de la DGS sont pour le renouvellement d’air minimal de 6 mouvements par heure comme sont celles officiellement recommandées aux États-Unis. La mise en dépression doit être contrôlée, notamment à l’aide d’un manomètre et la mise en suppression doit être évitée. La désinfection de l’air s’exerce également grâce à l’utilisation du pouvoir germicide des UV C. Mais la méthode s’avère d’un intérêt limité. Les masques respiratoires (NF EN 149 ou FFP-filtering facepiece particles) sont en mesure de filtrer les bacilles tuberculeux véhiculés par des aérosols de fines gouttelettes en provenance d’un patient bacillifère. Ils ne sont pas à confondre avec les masques de soin de chirurgie et doivent être conformes à la directive européenne 89/686/CEE. ALP D’après les sources de l’INRS, médecine du travail Infos ... Protection du personnel En cas de découverte d’un cas de tuberculose contagieuse sans que n’aient été prises des précautions respiratoires, le CLIN et l’équipe opérationnelle d’hygiène en collaboration avec la médecine du travail, doivent réaliser une enquête concernant les personnels et les malades. Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005
