TRAITEMENT DES ESCARRES.23052008

TRAITEMENT DES
ESCARRES
INTRODUCTION
• 1- DEFINITION
• Lésion cutanée d’origine ischémique liée à une
compression des tissus mous entre un plan dur et
des saillies osseuses.
•  Plaie de dedans en dehors de forme conique à
base profonde d’origine multifactorielle.
1 - TYPES D’ESCARRE
1) erythème
L’escarre au stade d’érythème est en fait un érythème
persistant à la pression : contrairement à un érythème
inflammatoire qui blanchit sous la pression du doigt, l’escarre
au stade d’érythème reste rouge si l’on appuie dessus.
Cet érythème est parfois chaud, sa périphérie est
oedémateuse, souvent douloureuse.
Il correspond à une atteinte de l’épiderme, voire du derme.
Ce stade est rapidement réversible avec un traitement
(changement de position), d’où la nécessité d’une observation
régulière et attentive des zones d’appui chez les patients à
risque.
2) La désépidermisation
Elle se traduit par une érosion épidermique puis dermoépidermique.
Sa topographie est celle de la zone d’appui.
Elle est entourée par un bourrelet oedémateux. Le fond est
recouvert de petits épanchements hémorragiques et d’exsudat.
Elle peut
- succéder à une lésion de type phlyctène sur les régions à
épiderme épais et solide (talon notamment)
- se constituer d’emblée sur des régions de moindre résistance
(appui sacrococcygien par exemple).
3) La phlyctène
Elle correspond à un décollement de l’épiderme avec création
d’une poche de liquide séreux (phlyctène séreuse), qui peut
éventuellement contenir des éléments sanguins coagulés ou
non (phlyctène hématique).
Elle siège plus fréquemment sur les points d’appui où
l’épithélium est très kératinisé (talons).
4) La nécrose
Elle témoigne d’une dévitalisation définitive des tissus sousjacents
Son aspect extérieur et ses dimensions sont parfois
faussement rassurants et ne permettent pas de préjuger de
l’importance des lésions alors que l’atteinte en profondeur est
le plus souvent massive.
Elle est adhérente au plan profond par des tractus fibreux et
limitée par un sillon dont la progression vers le centre de
l’escarre va entraîner le décollement de l’ensemble de la
plaque.
5) L’ulcère
C’est la cavité résiduelle apparaissant après l’élimination de
la nécrose.
Elle peut présenter des particularités anatomiques selon la
localisation :
- escarre sacrée : elle est plus étendue que profonde. La
graisse, l’aponévrose et le muscle sont détruits et le fond est
le siège d’un enduit jaunâtre ou verdâtre.
- escarre trochantérienne : elle est toujours plus étendue en
profondeur qu’en superficie.
- escarre ischiatique : ici aussi les dégâts cutanés sont souvent
peu importants alors que les lésions en profondeur sont
toujours considérables.
2- Les phases de la cicatrisation d’une plaie cutanée aiguë :
Les matières mortes et le sang issu des capillaires sanguins
endommagés produisent une masse nécrotique au fond de la
plaie. Cette masse est souvent dure et sèche. Elle s’oppose au
processus de reconstruction cellulaire. Sa détersion est don un
préalable à la cicatrisation. Cette nécrose initiale n’apparaît
pas dans les stades superficiels (érythème et
désépidermisation) sans écoulement sanguin.
La cicatrisation est un processus continu qui peut être
différencié en différentes phases.
1- phase vasculaire et inflammatoire ou de détersion
Elle débute dès la formation de la plaie par la formation d’un
caillot à base de fibrine et de plaquettes. Les plaquettes
libèrent un certain nombre de médiateurs, qui vont
déclencher de nouveaux phénomènes locaux, permettant
l’infiltration du foyer par des cellules à activité détersive,
telles que les polynucléaires neutrophiles, puis les
macrophages puis les lymphocytes, qui ont aussi une action
de défense anti-infectieuse. Cette phase permet l’arrêt du
saignement, l’élimination des débris tissulaires divers, la lutte
anti-infectieuse locale, et le passage à la phase suivante par la
libération de facteurs de croissance par les plaquettes.
2- Phase proliférative ou cellulaire
Le foyer va être colonisé par des fibroblastes, qui vont
reconstituer une nouvelle matrice extracellulaire, favoriser la
formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Cette
prolifération fibroblastique et vasculaire permet
progressivement de comblerp la perte de substance qui arrive
finalement à niveau par rapport aux tissus normaux
environnants.
1- l’épidermisation
Elle assure la couverture finale de la plaie et termine la phase
macroscopiquement visible de la cicatrisation.
Elle débute par la formation d’une membrane basale à partir
des cellules bordant la plaie, puis ces mêmes cellules vont se
diviser et coloniser progressivement toute la surface de la
plaie, et la profondeur. Progressivement, l’épiderme grossier
initial va se différencier et acquérir les caractères habituels de
l’épiderme normal, notamment en terme de kératinisation et de
cornification.
2- le remodelage
Elle doit permettre le retour à une structure et une fonction
aussi proche que possible de la normale.
Cette phase peu visible peut durer jusqu’à 18 mois.
1 – EVALUATION
1- Description initiale par le médecin et l’infirmière.
Faire un plan de soins :
nombre de plaies
localisation
stade
mesures de surface : par un calque ou une réglette
mesure de la profondeur
aspect de la peau périlésionnelle
évaluation de la douleur pendant les soins et en dehors
des soins.
Les stades :
Classification des stades de l’escarre du National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 1989), corrigée selon les
travaux de l’hôpital de Garches :
Stade 0 : peau intacte
risque d’escarre (échelle de Braden  à 15)
Stade 1 : érythème cutané sur une peau apparemment intacte,
ne disparaissant pas après la levée de la pression.
Stade 2 : perte de substance impliquant l’épiderme et en partie
(mais pas sur toute l’épaisseur) le derme, se présentant
comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération
superficielle.
Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous-cutané
avec ou sans décollement périphérique, en précisant le type
de nécrose, sèche ou humide.
Stade 4 : perte de substance atteignant et dépassant le fascia et
pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons.
Stade 4 avec facteurs péjoratifs : décollement, contact osseux,
fistule et infection (érythème, chaleur locale, œdème,
suppuration, odeur, nombre de germes  105/ml).
2 - Le suivi :
Fréquence du suivi :
quotidienne tant qu’il existe de la nécrose ou de la
fibrine, des signes d’infection, un hyperbourgeonnement
par l’infirmière à chaque changement de pansement
(selon le type de pansement)
par l’infirmière et le médecin selon l’évolution locale,
générale, s’il y a un changement de lieu ou de prise en charge.
Toujours remettre en cause un traitement qui ne marche
pas au bout de 5 à10 jours.
2 – PRISE EN CHARGE PREVENTIVE
3 – PRISE EN CHARGE CURATIVE
• 1-Principes
•
• poursuite des mesures préventives
• interdire les massages et les frictions, les produits
alcoolisés (assèchent), les colorants
• prendre en compte la douleur, qu’elle survienne
pendant les soins ou en dehors des soins
• établir un protocole de soins et s’y tenir environ 10
jours avant de changer
2 principes :
- maintenir l’exsudat séreux au contact de la plaie car il
participe à la détersion et à la reconstruction tissulaire
- entretenir un milieu chaud et humide, tout en respectant le
bactériocycle naturel de la plaie : gram- puis gram+ (à la
phase de bourgeonnement).
La flore gram- favorise la première phase de cicatrisation.
Elle stimule les polynucléaires et les macrophages, détruit les
tissus nécrosés et les désolidarise des tissus sains en phase de
granulation.
Le respect de cette flore justifie la non-utilisation des
antibiotiques locaux dans le traitement de l’escarre.
2- types de pansement :
Qu’attendre d’un pansement
-
permettre la cicatrisation dirigée en milieu humide
ne pas être douloureux pour le patient
na pas laisser passer de micro-organismes
ne pas laisser de fibre dans la plaie
être non-adhérent, stérile et confortable
s’adapter aux localisations de l’escarre
ALGINATES
Comfeel Seasorb®, Algosteryl®, Sorbstan®, Urgosorb®
(compresses, mèches)
plaies très exsudatives, très suintantes et/ou infectées,
saignement
surtout en début de la phase de détersion jusqu’au
bourgeonnement
changement tous les jours
absorption+++
contre-indiqués si la plaie est sèche
nécessité d’un pansement secondaire consolidant la
fixation (film de polyuréthane)
HYDROFIBRES
Aquacel® (pansements ou mèches)
- se transforment en gel au contact de la plaie, sans se déliter
nécessité d’un pansement secondaire (hydrocolloïde)
indiquée en cas de plaie exsudative
peuvent être indiquées en cas d’infection, mais alors
sans pansement occlusif secondaire
CHARBONS
Actisorb®
si germes, exsudats, mauvaises odeurs, pourtour
inflammatoire, plaie atone
l’humidifier
changement tous les jours
nécessité d’un pansement secondaire (films,
compresses)
HYDROCELLULAIRES
Allevyn®, Tielle®, Biatain®
sous formes de plaques adhésives ou non adhésives,
formes anatomiques pour le sacrum, les talons, plaies creuses
(forme « cavity® »)
au stade de bourgeonnement
absorbant+++
contre-indiqué si la plaie est infectée
très coûteux
risque de décollement des parties saines en enlevant le
pansement, d’où l’intérêt des mousses non adhésives
HYDROCOLLOÏDES
Comfeel plus®, Duoderm E®, Algoplaque HP®
-
à tous les stades sauf si nécrose dure
exsudation abondante
exsudation purulente
à la phase de détersion
contre-indiqué si la plaie est surinfectée, chez
l’artéritique, chez le diabétique
changement quand la plaque se décolle (tous les 2 à 7
jours)
odeur désagréable possible
roule au niveau sacré
HYDROCOLLOÏDES TRANSPARENTS
Duoderm Extramince®
-
-
au stade 1 et 2, en fin de cicatrisation
contre-indiqué si infection, plaies artérielles
en pansement secondaire
peut rester en place jusqu’à 7 jours
HYDROGELS
Duoderm hydrogel® , Intrasite gel applipak®
plaies sèches, fibrineuses et nécrotiques
changement tous les 1 à 3 jours
nécessitent un deuxième pansement (film transparent,
hydrocolloïde)
phase de détersion et de bourgeonnement
en couche d’une épaisseur de 5 mm
FILMS DE POLYURETHANE TRANSPARENTS
Tégaderm®, Opsite®
au stade 1 ou 2, ou au stade de réépithélialisation
renfort aux hydrocolloïdes dans les localisations
difficiles
transparents, ils permettent de surveiller la plaie
2 à 7 jours en place
semi-perméables gardent l’humidité naturelle de la
plaie
coûteux
PANSEMENTS GRAS ET INTERFACES
Adaptic®, Cuticerin®, Jélonet®
maintien de l’humidité
plaie sèche ou phase de réépithélialisation
tous les 1 à 3 jours
risque d’arracher les bourgeons
nécessité d’un pansement secondaire (compresses,
bandes tissées)
BIAFINE
détersion par effet osmotique
en couche épaisse avec 2 compresses humides pardessus
changé 2 fois par jour
CONCLUSION
Se poser la question : à quoi sert un pansement ?
confort : contrôle de la douleur
contrôle des exsudats
prévention de l’infection
diminution des odeurs
cicatrisation
vie en société
Se poser la question de la pertinence du soin selon l’état
général de la personne en fin de vie.