Nantes-2012-BEZAT-Divers
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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation des Pays de la Loire 54, rue de la Baugerie 44230 St Sébastien sur Loire POUR UN PATIENT CORONARIEN ET AMPUTE FEMORAL COMBINER REEDUCATION ET REENTRAINEMENT A L’EFFORT Dossier d’évaluation clinique en Masso-kinésithérapie En vue de l’obtention du diplôme d’état Stage du 6 septembre 2010 au 15 octobre 2010 3 ème BEZAT Juliette année de masso-kinésithérapie Résumé M.R., 66 ans, est amputé transfémoral suite à une thrombose d’un pontage fémoro-poplité. La prise en charge masso-kinésithérapique est orientée sur la «…réadaptation de l’amputé à l’appareillage et une réadaptation cardiorespiratoire à l’effort… » chez un patient qui est appareillé 15 jours après son arrivée en centre de réadaptation. Dans ce cadre, différents moyens sont mis en place afin de permettre le réentrainement à l’effort et d’atteindre l’objectif d’une marche en sécurité. Les différents paramètres de surveillance pris en compte sont la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène. A la fin de la prise en charge, la marche avec Rollator s’effectue en sécurité. Sans aide technique, elle est possible mais de nombreux déséquilibres persistent encore. Mots clés Amputation / Amputation Appareillage / Equipment Réentrainement à l’effort / Rehabilitation training Marche / Gait Sommaire 1 Introduction : contexte rééducatif ...................................................................................... 1 2 Anatomie et pathologie ...................................................................................................... 1 2.1 Athérosclérose ............................................................................................................. 1 2.2 Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ...................................................... 2 2.3 Traitements de l’AOMI ............................................................................................... 2 3 Présentation du patient ....................................................................................................... 4 4 Evaluation initiale du patient.............................................................................................. 4 5 6 7 4.1 Déficits de structure ..................................................................................................... 4 4.2 Limitations d’activités ................................................................................................. 5 4.3 Restrictions de participation ........................................................................................ 6 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................... 6 5.1 Diagnostic kinésithérapique ........................................................................................ 6 5.2 Objectifs....................................................................................................................... 7 5.3 Moyens ........................................................................................................................ 7 Techniques masso-kinésithérapiques ................................................................................. 7 6.1 Principes ...................................................................................................................... 7 6.2 Lutte contre la douleur ................................................................................................. 7 6.3 Entretien du moignon .................................................................................................. 9 6.4 Prévention du flexum de hanche ............................................................................... 11 6.5 Amélioration de l’équilibre ....................................................................................... 11 6.6 Correction de la qualité de la marche ........................................................................ 12 6.7 Réentrainement progressif à l’effort .......................................................................... 14 6.8 Réadaptation fonctionnelle ........................................................................................ 17 Evaluation à 6 semaines ................................................................................................... 18 7.1 Evaluation globale ..................................................................................................... 18 7.2 Evaluation cardio-respiratoire ................................................................................... 18 7.3 Evaluation fonctionnelle ............................................................................................ 18 7.4 Evaluation psycho-sociale ......................................................................................... 19 8 Discussion ........................................................................................................................ 19 9 Conclusion ........................................................................................................................ 21 Bibliographie Annexes Dossier Clinique 1 Introduction : contexte rééducatif Retraité de 66 ans, M.R est admis au Centre Régional de Rééducation et de Réadaptation des Capucins à Angers, le 15 septembre 2011 suite à une amputation trans-fémorale droite datant du 6 septembre 2011. Un appareillage est réalisé deux semaines après son arrivée. Il s’agit d’une prothèse contact à ischion intégré et d’un genou à verrou. Le moignon est recouvert d’un manchon en silicone injecté et tramé. Cette amputation fait suite à une ischémie aigue sur une thrombose du pontage fémoropéronier. Celle-ci provoque une rhabdomiolyse1 chez un patient coronarien. La prescription médicale mentionne "…une rééducation à la marche et un réentrainement à l’effort…" Dans le contexte d’amputation, comment permettre la rééducation et le réentrainement à l’effort chez un patient présentant des antécédents cardiaques ? 2 Anatomie et pathologie 2.1 Athérosclérose L’athérosclérose [1] est une maladie inflammatoire qui touche principalement les artères cérébrales, les artères carotidiennes, les artères coronaires, l’aorte abdominale et les artères du membre inférieur. Elle correspond à une perte d’élasticité de la paroi artérielle et à une accumulation d’athérome c'est-à-dire de lipide, de glucide, de sang et de calcaire dans la tunique artérielle [2]. A terme la plaque athéromateuse peut causer une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un infarctus du myocarde si la plaque athéromateuse se rompt, entraînant alors la formation d’un thrombus qui peut être la cause 1 Figure 1: Athérosclérose La rhabdomyolyse correspond à une destruction des fibres musculaires squelettiques et dont le contenu se déverse dans la circulation sanguine. Certains de ces produits de dégradation, comme la myoglobine sont nocifs pour les reins et peuvent entraîner une insuffisance rénale 1 d’une occlusion de la circulation sanguine. Les facteurs de risque de l’artériopathie sont l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabac, le surpoids, le diabète, l’alcool et la sédentarité. 2.2 Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs L’AOMI [cf. Annexe 1] ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une conséquence de l’athérosclérose. Elle se traduit par une chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique humérale (IPS<0,90). La plaque athéromateuse entraine une diminution du flux sanguin. Dans les premiers temps, la maladie est asymptomatique (stade I de Leriche et Fontaine). Avec l’évolution de la maladie, des douleurs musculaires à type de crampe vont se produire et sont en rapport avec une diminution du débit artériel lors d’un effort (stade II ou stade d’ischémie d’effort). A ce stade, la douleur disparaît à l’arrêt de l’exercice mais revient dès la reprise de l’activité physique. Ce symptôme est appelé claudication intermittente. Au stade III, les douleurs sont présentes au repos, et au stade IV lorsque le débit sanguin est minime les souffrances tissulaires deviennent permanentes, entraînant des douleurs du décubitus et des troubles trophiques. 2.3 Traitements de l’AOMI Les traitements de l’AOMI ont pour but de diminuer l’évolution de la pathologie. Ils sont à la fois médicaux, endovasculaires, chirurgicaux et une éducation à une meilleure hygiène de vie. Les traitements médicaux comprennent les antiagrégants plaquettaires qui préviennent la formation du thrombus, la statine qui est un hypolipidémiant utilisé pour baisser la cholestérolémie. Enfin les inhibiteurs de l’enzyme de conversion inhibent l’enzyme de conversion de l’angiotensine ce qui se traduit par une diminution du tonus vasculaire et de la pression artérielle. Parmi les traitements endovasculaires on retrouve les angioplasties qui consistent à introduire et à gonfler un petit ballonnet à l’endroit de la sténose. Celui-ci est ensuite retiré de l’artère. C’est pourquoi ce geste est souvent complété par la pose d’un Stent™ afin de permettre l’ouverture parfaite de l’artère lorsque l’angioplastie n’a pas été suffisamment efficace. Ces 2 Figure 2: Traitement endovasculaire par angioplastie et pose de Stent deux techniques chirurgicales ont pour but de maintenir l’artère ouverte. D’autres méthodes, la thrombolyse in situ et la thrombo-aspiration, ont pour but d’aspirer ou de dissoudre le thrombus. Si les lésions sont trop importantes et que le traitement par dilatation n’est pas possible, on réalise un pontage. L’intervention consiste à court-circuiter le rétrécissement de la lumière artérielle en réalisant une dérivation de la portion d’artère qui n’est plus perméable. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse. Lorsque la zone artérielle à opérer est localisée, au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, on réalise une endartériectomie. Cela consiste à ouvrir l’artère et à décoller l’athérome de la paroi. Figure 3: Etapes d’une endartériectomie Une autre technique consiste à annuler le tonus vaso-constricteur sympathique, afin d’obtenir une vasodilatation des artères distales. La sympathectomie lombaire consiste en une ablation des ganglions L3 L4. Cette méthode n’est plus pratiquée en première intension du fait du développement de la chirurgie vasculaire endovasculaire. Cependant elle est toujours utilisée pour des patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs à un stade critique et ne pouvant pas bénéficier des techniques endovasculaires. Enfin, lorsque l’ischémie est permanente et que les lésions tissulaires sont irréversibles, le membre doit être amputé. Le chirurgien essaiera d’être le plus conservateur possible, tout en tenant compte des possibilités de cicatrisation. Les traitements qu’ils soient médicamenteux ou chirurgicaux sont systématiquement complétés par une éducation afin d’obtenir une meilleure hygiène de vie. Cela comprend un régime alimentaire afin de contrôler la dyslipidémie et le diabète, la suppression des facteurs de risque tel que l’arrêt impératif du tabac, la réduction de la surcharge pondérale, et de l’hypertension artérielle. L’éducation thérapeutique comprend également une sensibilisation aux soins des pieds et à l’importance d’une activité physique régulière. En France, il n’existe pas de registre recensant les amputations comme cela peut se faire dans des pays tels que le Danemark et la Grande Bretagne [3]. Néanmoins selon les données extraites de la base PMSI 2003 [4], on note que 17 551 amputations de membres inférieurs ont été enregistrées en 2003, correspondant à 15 353 personnes. Un diabète est retrouvé chez 7 955 personnes soit chez 52%. 3 3 Présentation du patient Mr R. est âgé de 66 ans et habite Angers. Il est veuf. Son fils vit à Bayonne. Deux de ses frères sont à Nantes. Le troisième qui habite Angers est très présent. Son appartement est situé en centre-ville au 2eme étage avec ascenseur. Retraité (cadre commercial), ses loisirs étaient la marche et le nautisme. Antérieurement la marche se faisait sans aide technique mais sur un périmètre limité (500m) Ses antécédents médicaux sont : Un tabagisme sevré depuis 15 ans (32 paquets année) Une hypertension artérielle non traitée. Une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Un triple pontage aorto-coronariens. (2010) Un Stent™ fémoral gauche et droit (2007) Un pontage fémoro-poplité droit et gauche (2008) qui après multiples tentatives de désobstructions ont été prolongés en péroniers. Un adénocarcinome pulmonaire droit traité par une lobectomie moyenne (2003) actuellement en rémission. Un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique avec syndrome frontal séquellaire et épilepsie (2003) 4 Evaluation initiale du patient L’évaluation initiale se fait à J9 de l’amputation. Le patient n’est pas encore appareillé et ne possède pas encore de manchon. 4.1 Déficits de structure Des douleurs de membre fantôme à type de brûlures sont présentes au niveau du pied et du talon. Elles sont cotées au repos à 7/10 sur l’échelle numérique verbale. Celles-ci sont particulièrement présentes le soir et la nuit. La palpation a tendance à diminuer ces douleurs. Le moignon est de forme cylindrique. Un pansement recouvre la plaie, la voie d’abord n’est donc pas visible. Le membre inférieur droit présente une cicatrice au niveau du pli de l’aine. Celle-ci n’étant ni inflammatoire ni adhérente, 4 Figure 4: Vue supérieure du moignon à J9 de l’amputation elle ne gêne en rien l’extension de hanche. Un œdème est présent (+5 cm en moyenne par rapport au coté gauche [cf. Annexe 2]. Des périmétries sont régulièrement effectuées afin de pouvoir surveiller son évolution. Le moignon mesure 37 cm de l’EIAS jusqu'à sa partie inférieure et est tonique et matelassé. M.R. présente une tendance à la cyphose dorsale qui est particulièrement marquée en position debout. Aucune attitude vicieuse n’a été mise en évidence aussi bien en décubitus dorsal qu’en charge. Les sensibilités superficielles et profondes sont normales. Seule l’extrémité distale du moignon présente une hypoesthésie qui n’a pu être testée qu’avec la présence du pansement. Les amplitudes articulaires au niveau de la hanche droite, du membre inférieur gauche ou des membres supérieurs sont comparables au côté sain. [cf. Annexe 2] La force musculaire a été évaluée en s’inspirant du testing de Daniels et Worthingham. Tous les muscles du membre controlatéral sont cotés à 5. Concernant le membre inférieur droit, on observe une diminution de force du grand fessier et du moyen fessier (les deux muscles sont côtés à 4). Il n’existe pas de déficit sur les autres muscles. La force musculaire au niveau des membres supérieurs est testée de façon globale. Elle permet le béquillage et les transferts. La fréquence cardiaque de repos est de 83 battements par minute (mesurées par un oxymètre). A l’auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique. Aucun bruit surajouté n’est perçu. M.R. est porteur d’une sonde urinaire à demeure. Il est prévu qu’elle soit retirée au cours de son séjour. C’est une personne volontaire mais très anxieuse. Dans un premier temps, le soutien psychologique est refusé. Des difficultés d’attention et de concentration sont présentes, les conseils sont donc rappelés fréquemment. 4.2 Limitations d’activités M.R. est dépendant pour la toilette intime, pour le bas du corps ainsi que pour le dos. Sans prothèse, il effectue les transferts assis lit/fauteuil seul sans aide ainsi que les transferts assis debout. Les transferts couché assis sont réalisés seuls mais avec difficulté. Aucune aide ne lui est apportée pour les repas. Le périmètre de marche antérieur à l’amputation est évalué à environ 500 mètres. L’équilibre debout monopodal gauche est sûr dans les barres parallèles et est maintenu plus de 5secondes. 5 Les déplacements dans l’établissement se font avec un fauteuil roulant manuel. L’utilisation et les consignes de sécurité relatives à l’utilisation de celui-ci, à savoir mettre les freins, retirer les cale-pieds, se déplacer et se diriger sont bien comprises et intégrées. L’utilisation de la prothèse et du manchon commence à partir du 29 septembre 2011, et nécessite l’aide d’une tierce personne pour être chaussés. Les transferts sans prothèse assis/debout et debout/assis se font seul à l’aide d’un appui et sous surveillance afin de vérifier que le genou soit bien verrouillé ou pour éviter un déverrouillage trop précoce du genou. La marche entre barres parallèles se fait avec un manque d’appui sur la prothèse. Cela à pour une conséquence une inégalité de Figure 5: Prothèse à ischion intégré et verrou de genou longueur des pas. 4.3 Restrictions de participation M.R. ne peut donc plus assurer ses soins concernant la toilette intime ainsi que pour l’habillage. Il ne pratique plus ses loisirs. 5 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique 5.1 Diagnostic kinésithérapique L’amputation trans-fémorale droite du 6 septembre 2011, entraine un déficit de force musculaire au niveau du membre inférieur droit, un œdème situé au niveau du moignon, ainsi que des douleurs de membre fantôme à type de brûlure au niveau du pied. M.R. a des difficultés à maintenir son attention suite à un AVC antérieur. En raison d’un manque d’activité physique précédent l’amputation, on note un déconditionnement à l’effort. Il est incapable de mettre le manchon et de chausser la prothèse seul. De plus la marche se fait à pas inégaux et à fort coût énergétique. C’est pourquoi M.R. est hospitalisé au C3RF des Capucins, utilise un fauteuil roulant manuel et reçoit de l’aide pour ses activités de la vie quotidienne. 6 5.2 Objectifs Autonomiser le patient pour la mise en place du manchon et de la prothèse. Renforcer les muscles des stabilisateurs de hanche. Lutter contre la douleur. Préserver l’extension de hanche. Obtenir une marche sécurisée et économique sur le plan énergétique. Permettre un réentrainement à l’effort. 5.3 Moyens Afin de diminuer les douleurs, des techniques de rééducation analytique sont mises en place. La gymnastique sera utilisée pour améliorer la marche, permettre le renforcement musculaire et pour préserver l’extension de hanche. Afin de permettre un réentrainement à l’effort une rééducation cardiorespiratoire est effectuée. 6 Techniques masso-kinésithérapiques 6.1 Principes Faire du renforcement musculaire dynamique intermittent et proscrire les exercices statiques qui augmentent le risque d’ischémie. Surveiller le rythme cardiaque et la saturation en oxygène lors du réentrainement à l’effort. Tenir compte des douleurs et de la fatigabilité du patient. Surveiller l’apparition d’éventuelles zones de sur-appui dues à la prothèse. Tenir compte des crampes pouvant survenir au niveau du membre controlatéral. 6.2 Lutte contre la douleur La douleur la plus gênante est l’algohallucinose aussi appelée « douleur de membre fantôme ». Plusieurs théories sont avancées pour expliquer ce phénomène. Certains l’expliquent de manière purement psychanalytique. Le narcissisme exprime à travers le fantôme son désir de maintenir une intégralité corporelle [5]. Le membre fantôme est donc une expression du déni de la perte du membre. Mais cette théorie ne suffit pas à expliquer l’algohallucinose. Pour d’autres, il s’agirait d’un phénomène d’origine périphérique. Ils l’expliquent par la présence de névromes. A l’heure actuelle, cette théorie est critiquée car les 7 douleurs de membre fantôme apparaissent alors que les névromes n’ont pas eu le temps de se former. Grâce aux progrès de l’imagerie il semble qu’il s’agisse d’un évènement ayant une cause centrale. Pour Melzack [6] un réseau de neurones appelé neuromatrice, produit une représentation du corps. Elle possède une mémoire de la douleur. RW Davis reprend la théorie de la neuromatrice et explique les douleurs de membre fantôme par le fait qu’à la section d’un nerf, la plasticité neuronale au niveau de la corne dorsale génère des influx douloureux. Lors d’une amputation qu’elle soit d’origine vasculaire ou traumatique, il existe une recolonisation au niveau du cortex sensori-moteur. En effet l’espace cortical dédié au membre perdu est donc laissé vacant. Le cerveau se réorganise donc afin que l’espace « libre » soit réapproprié à d’autres fonctions. La plasticité cérébrale est bénéfique car c’est cela qui permet au sportif d’améliorer ses performances grâce à une contraction musculaire plus rapide et de meilleure qualité [7]. Mais selon Catherine Mercier [8] «…cette "adaptation" du cerveau que l’on a toujours vu comme bénéfique ne serait pas en fait une "maladaptation" cérébrale, dont le signe patent serait justement cette douleur ? …». Car c’est précisément lorsque cette plasticité est importante qu’apparaissent les plus grandes douleurs. L’algohallucinose serait donc, selon elle, la manifestation d’une mauvaise réorganisation cérébrale. Les traitements pharmacologiques tels que le Versatis®, le Topalgic® et le Lyrica® sont efficaces pour diminuer ces douleurs. Le massage agit sur la représentation corticale du corps [9]. Il a trois actions différentes : Aide à la cicatrisation car il facilite l’apport de sang à l’extrémité distale du moignon Objectif proprioceptif afin d’envoyer des informations au niveau du moignon et donc de recréer des limites du corps au niveau du cortex cérébral. But d’antalgie grâce à son effet décontracturant. En effet les muscles ont subi un traumatisme suite à l’intervention se traduisant par une constante tension musculaire. Il a également une visée psychologique en dédramatisant l’amputation. Il permet de se réapproprier son corps en admettant que le moignon est bien une partie de lui-même. Le confort du patient et donc son installation sont primordiales. Cela se fait sur une table, les séances commencent par le massage, en début de prise en charge ou lors des moments de fatigue et de découragement. Au cours de la rééducation, il est plutôt effectué à la fin et permet de terminer la séance. Les manœuvres effectuées sont à type d’effleurage, de mobilisation cutanée, de pressions glissées. Ces techniques sont très appréciées car elles permettent un temps d’échange où le patient peut exprimer ses craintes. C’est durant cette 8 période que sont fixés les objectifs avec le kinésithérapeute. Leurs effets étant ponctuels, il est conseillé au patient de se masser doucement le moignon dès que les douleurs sont à nouveau présentes. L’application de vibrations mécanique de faibles amplitudes et de fréquence comprise entre 80 et 100 Hz a pour but de «… recalibrer les messages afférents sensitivosensoriels et les efférences motrices… » [10]. Au niveau des tendons musculaires, elles provoquent des sensations illusoires [11] du mouvement grâce à des informations proprioceptives au niveau musculaire. Ces influx se propagent jusque dans les structures corticales ce qui explique la sensation illusoire du mouvement. Ici les vibreurs sont placés sur le quadriceps et au niveau des ischio-jambiers. Durant l’utilisation de cette technique il est demandé au patient de s’imaginer le mouvement induit par les muscles vibrés. Une étude menée sur des patients atteints de syndrome douloureux régional complexe a montré une diminution de 50% de la douleur chez les patients ayant bénéficié de rééducation proprioceptive vibratoire. En effet, elles permettent la stimulation des fibres A α et β qui provoquent une inhibition des voies de la douleur [12]. Afin de diminuer le phénomène d’accoutumance, la mise en route des vibreurs se fait de manière alternative sur des périodes de 1 minute. Les séances de vibrations durent 20 min. Cette technique est très efficace mais de très courte durée (efficacité d’une heure environ). Ne la trouvant pas suffisamment efficace sur le long terme, M. R. refuse de continuer les séances. Elles sont donc abandonnées après 1 semaine pour essayer le TENS. Le TENS ou SETA consiste en l’application d’électrodes sur la peau qui délivre un courant électrique de 80 Hz jouant un rôle inhibiteur sur les voies de la douleur [13]. Cette technique est basée sur la théorie du Gate Control System de Melzack et Wall [cf. Annexe 4]. L’électrostimulation a pour but de renforcer l’inhibition de l’interneurone inhibiteur via les fibres de gros calibres Aα et β. L’intensité du courant est réglée de manière à ce que le patient ressente des fourmillements sans que ceux-ci soient douloureux. Là encore, l’efficacité du TENS dans le temps n’est pas suffisante pour M. R.. Il ne souhaite pas poursuivre les séances d’électrothérapie antalgique au bénéfice des techniques d’automassage. Le port de la prothèse peut dans certains cas diminuer les douleurs de membre fantôme "…car permettraient de réduire la réorganisation corticale...". Ici le port de la prothèse n’a eu aucune influence [14]. 6.3 Entretien du moignon Dans les suites du geste opératoire, un œdème postopératoire se crée et les muscles non sollicités s’atrophient. Tout cela entraine des variations de volume qui vont gêner 9 l’appareillage. En effet si le moignon augmente de volume, l’appareillage devient trop serré et devient source de surappui et donc de rougeurs. Au contraire avec l’atrophie des muscles, la prothèse devient trop large et ne reste pas ancrée au moignon durant la phase oscillante de la marche. Ces deux phénomènes tendent à disparaître avec le temps pour aboutir à une stabilisation du moignon. Mais dans une optique d’appareillage précoce, des techniques sont mises en place afin d’obtenir le plus rapidement possible une absence de variation de périmétrie. 6.3.1 Bandage et port du manchon Le bandage du moignon est effectué en attendant que M.R. reçoive son manchon. Tous deux ont les mêmes rôles : éviter des grosses variations de volume lors des changements de positions et drainer l’œdème. Le bandage se fait avec une bande Velpeau® plutôt qu’avec une bande Biflex® car les risques de garrot sont diminués [15]. Ce bandage doit être porté en permanence afin d’obtenir une efficacité maximale [16]. 6.3.2 Drainage lymphatique manuel L’œdème correspond à une accumulation de liquide dans le milieu interstitiel. Dans le cadre d’une opération celui-ci fait suite à l’agression veineuse et lymphatique. Le drainage lymphatique manuel permet de drainer l’œdème au niveau du moignon. Il permet également d’envoyer des informations sensitives permettant de recréer les limites du corps. De nombreuses manœuvres décrites sont maintenant arrêtées car n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité [17]. Pour cette raison et selon une étude menée par Ferrandez [18], les manœuvres d’appel sont abandonnées. Les manoeuvres débutent en amont pour se terminer en aval. La pression tissulaire augmente facilitant la résorption veino-lymphatique et de déplacer l’œdème vers le secteur interstitiel. 6.3.3 Globulisation En contractant simultanément tous les muscles de la cuisse, celle-ci augmente de volume ce qui permet de maintenir l’appareillage durant la phase pendulaire. Certaines références bibliographiques proscrivent cette technique [19]. Selon les auteurs la globulisation serait difficile à obtenir chez des patients âgés et risque de réveiller des douleurs de membre fantôme. D’autres, [16] au contraire lui trouve un intérêt car lors de la marche cela évite de « perdre » la prothèse. Cette méthode est donc utilisée mais avec parcimonie. Le patient doit contracter simultanément tous les muscles de sa cuisse et doit résister à la traction distale 10 effectuée par le kiné. Le temps de contraction n’excède pas 6 secondes afin de ne pas mettre les muscles de la cuisse en ischémie. 6.4 Prévention du flexum de hanche Le flexum de hanche est une attitude vicieuse courante dans les amputations trans-fémorale. Il résulte d’un déséquilibre de force musculaire entre les fléchisseurs et les extenseurs de hanche. En effet l’action du puissant muscle psoas iliaque n’est contrée que par un muscle nettement moins fort, à savoir le grand fessier. Le flexum de hanche même léger est gênant lors de la marche car il ne permet pas le demi-pas postérieur. De plus, lors du port de la prothèse, la présence d’un flexum provoque des zones de sur-appui car l’axe de l’emboiture ne correspond plus avec l’axe de la prothèse. Les postures en extension de hanche sont réalisées en fin de chaque séance. Elles permettent un retour au calme et constituent un moyen de prévention efficace contre le flexum de hanche car elles permettent un étirement du psoas iliaque. Mais après quelques semaines, M.R. constate que celles-ci réveillent les douleurs de membre fantôme. Pour le confort du patient, elles n’ont plus lieu systématiquement mais un jour sur deux. Quotidiennement un contrôle de l’extension de hanche a lieu afin de pouvoir détecter rapidement un éventuel enraidissement. Le renforcement musculaire des extenseurs de hanche est particulièrement important pour leur action anti-flexum. Il consiste à réaliser 3 séries de 20 contractions de moins de 6 secondes en course interne contre résistance manuelle et contre la résistance d’un élastique. Ces exercices sont réalisés en décubitus latéral, et en position debout entre les barres parallèles. Dans cette dernière position il faut veiller au maintient du tronc et que celui ne s’incline pas vers l’avant pour éviter les compensations. Durant la marche l'esquive du demi-pas postérieur se traduit par une inégalité des pas. En veillant durant la marche, à respecter une symétrie, cela oblige M.R. à faire une extension de hanche et donc étirer brièvement le muscle psoas régulièrement. Figure 6: Sollicitation du ½ pas postérieur 6.5 Amélioration de l’équilibre L’équilibre général du patient amputé se trouve modifié durant la phase où il n’est pas appareillé du fait de l’absence de membre et de la diminution du polygone de sustentation. 11 L’acquisition d’un équilibre permettant des transferts est indispensable afin d’éviter les chutes. C’est pourquoi des exercices d’équilibres sont réalisés. En unipodal, les exercices ont pour but de permettre une marche stable grâce à un meilleur équilibre durant la phase portante. Entre les barres parallèles M.R. doit maintenir son équilibre les yeux ouverts et fermés, sur terrain stable et sur mousse et avec des déséquilibres d’abord intrinsèques (déséquilibres provoqués via des mouvements des membres supérieurs) puis extrinsèques (échange de ballon) Durant la phase d’appareillage les exercices se font en position bipodale. Le maintien de l'équilibre se faisant d’abord avec les yeux ouverts puis les yeux fermés. Les exercices sont tout d’abord réalisés sur sol stable puis sur un tapis instable. Les déstabilisations qui seront là encore intrinsèques et extrinsèques. La qualité des transferts sont travaillés. En effet spontanément M.R. les exécute rapidement. Bien souvent ils ne sont pas réalisés en sécurité car il existe une crainte quand à la chute. Pour cela Figure 7: Exercice d'équilibration sur mousse toutes les étapes d’un transfert sécurisé sont décortiquées : mettre les freins du fauteuil (étape très souvent omise), s’avancer au bord de celui-ci, une main vient se mettre à l’endroit où il souhaite se transférer, pousser sur la jambe et une fois debout se stabiliser. Lorsque cet équilibre trouvé, il peut commencer à pivoter et pour finir placer les mains soit sur les accoudoirs soit sur la table et contrôler la descente pour ne pas se laisser tomber. Lors de la phase d’appareillage et lors de la marche l’équilibre est travaillé à travers des changements de direction. Durant cet exercice le patient marche, et au signal donné il doit effectuer un quart de tour soit à droite soit à gauche en fonction de l’ordre donné. Cela apporte de la stabilité à M.R. Ce travail n’est réalisé qu’avec un rollator, les changements de direction rapide constituent un exercice trop difficile avec canne ou sans aide technique. 6.6 Correction de la qualité de la marche La qualité de la marche est sollicitée. Cette marche doit être équilibrée et fluide. Il est nécessaire d'obtenir une symétrie au niveau des pas, une diminution du polygone de sustentation et une dissociation des ceintures. La qualité de la marche est effectuée en milieu calme et protégé (salle de rééducation) ainsi 12 Figure 8: Sollicitation de la qualité de la marche entre les barres parallèles que dans le couloir. La rééducation dans la salle permet de se concentrer sur la marche et sur tous les paramètres. Cela permet donc l’intégration. Dans le couloir il existe de nombreuses possibilités pour se distraire. Cela permet donc d’automatiser cette marche. Ce travail est d’abord effectué entre les barres parallèles dès que l’appareillage est livré. L’utilisation des barres favorise la diminution de l’appui sur la prothèse. Ce qui permet de travailler très précocement les différents paramètres de marche. C’est à ce stade qu’est abordée la prise de conscience du transfert du poids du corps grâce à un biofeedback matérialisé par deux pèse-personnes. Le patient place ses pieds sur chacune des balances et grâce à l’aiguille, il peut se rendre compte de l’appui effectué sur chacun de ses pieds. Cet exercice a permis de recentrer la ligne de gravité au milieu du polygone de sustentation (alors qu’elle était décalée vers son côté droit). La marche sur tapis est un exercice qui oblige M.R. à symétriser ses pas grâce au rythme imposé. De plus un miroir est disposé en face de lui afin d’avoir un moyen d’autocorrection. Ce feedback visuel est très utilisé au début de la rééducation mais est progressivement abandonné pour permettre l’automatisation de ces paramètres de marche par le patient. Tout au long de la rééducation des corrections sont apportées. Dès que les possibilités de marche le permettent, la rééducation se poursuit avec la mise en place d’un déambulateur deux roues. En effet dans les barres parallèles il existe une tendance à décharger l’appui au niveau de sa prothèse malgré des rappels à l’ordre fréquent. La marche s’est tout d’abord faite à l’aide d’un déambulateur deux roues, mais très vite il a été abandonné en faveur d’un rollator en raison d’un besoin de concentration moins élevé. Suite à un accident vasculaire cérébral M.R., présente des troubles praxiques. La marche avec cannes anglaises est abordée mais rapidement arrêtée car elle demande beaucoup de conceptualisation : le risque de chute est maximal car le patient n’arrive pas à gérer les cannes. Elles sont sources de déséquilibres et de dangers. En revanche la marche avec une canne en T placée du côté controlatéral à la prothèse permet de stabiliser l'équilibre. La consigne donnée au patient est d’avancer la canne en même temps que la prothèse. Il faut un temps d’adaptation mais une fois ce délai passé, la marche se fait en sécurité. La marche sans aide technique est également travaillée. Elle est possible mais peu sûre. Dès que la marche se fait dans un environnement bruyant où les distractions sont trop importantes, les déséquilibres majorent le risque de chute. 13 6.7 Réentrainement progressif à l’effort Introduction Le réentrainement à l’effort s'appuie normalement sur un test d’effort [20]. Dans les structures hospitalières et rééducatives ayant pris en charge M.R. aucun test d'effort, ni bilan d'aptitude n'ont été effectué. La fréquence cardiaque maximale est calculée grâce à la formule d'Astrand à savoir Fcmax=(220-âge) ce qui nous donne une fréquence cardiaque maximale de 154 bpm. La fréquence cardiaque d’entrainement se calcule grâce à la formule de Karvonen à savoir que Fce = Fcrepos + 60% (Fcmax – Fcrepos) ce qui donne une fréquence cardiaque d’entrainement de 125.6 bpm. La réadaptation s’est donc orientée sur la surveillance de signes cliniques et sur la surveillance de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène. Celle-ci ne doit pas descendre au cours d’un effort. C’est pourquoi toute chute de la saturation en dessous de 90% impose un arrêt strict de l’effort. Lors des différents exercices, du fait de l’absence de test d’effort et en accord avec le staff médical, la fréquence cardiaque ne devra pas dépasser 110 bpm afin de respecter une réadaptation progressive. La prescription La prescription médicale stipule « Réadaptation cardiorespiratoire à l’effort, avec ou sans surveillance par télétransmission » [cf. Annexe 3] Les critères de surveillance lors d'une réadaptation Le réentrainement à l’effort se fait sous surveillance du rythme cardiaque ainsi que de la saturation en oxygène et de la dyspnée. En absence de cardiofréquencemètre portable utilisable de façon ambulatoire, un oxymètre de pouls est utilisé lors des activités physiques. Les moyens utilisés Marche avec déambulateur, avec cannes, avec une canne en T, sans aide technique La marche se fait dans le couloir. En fonction des progrès de la rééducation, elle se fera d’abord grâce à un déambulateur puis avec deux cannes anglaises, une canne en T et enfin pour finir sans aide technique. La marche sans aide technique est possible mais déclenche rapidement des douleurs à type de crampe dans le mollet gauche (périmètre = 75m.). 14 L’augmentation progressive du périmètre de marche sans douleur et sans dyspnée témoigne d’une meilleure adaptation cardiorespiratoire lors des efforts. Marche sur tapis Sur tapis de marche, sont imposés la vitesse ainsi que le rythme de la marche. Cela lui permet d’acquérir une certaine cadence. Progressivement la vitesse de marche ainsi que le degré de pente seront modifiés. L’augmentation de ces deux paramètres montre une meilleure acclimatation à l’effort. Figure 9: Marche sur tapis Cycloergomètre Le cycloergomètre permet un réentrainement à l’effort à partir des membres supérieurs. Selon Olivier, le réentrainement à l’effort via les membres supérieurs est moins efficace [21] (consommation maximale en O2 est 30% inférieure à celle des jambes et il est difficile d’obtenir la Fce). Il sera donc utilisé avant que l’appareillage ne soit réalisé ou lorsque les douleurs du moignon sont trop importantes. La fréquence et le temps de pédalage sont fixés. Le patient se règle à une cadence de 30 tours par min pendant 20 minutes. Toutes les 3 minutes sont relevées la fréquence cardiaque ainsi que la saturation en oxygène afin de modifier ou non la puissance de pédalage. Figure 10: Utilisation de cycloergomètre Les résultats L’un des critères de surveillance est la saturation. Dans le cas présent aucune désaturation n’a été observée. 15 Concernant les résultats de l’utilisation du cycloergomètre : 120 Fréquence cardiaque à l'arrêt de l'effort (bpm) 100 80 Saturation (%) 60 40 Puissance (Watt) 20 0 Temps (semaine) Figure 11: Graphique montrant les résultats de l'utilisation de cycloergomètre Ce graphique montre que la saturation est restée constante tout au long de la rééducation. Concernant la fréquence cardiaque, on n’observe pas de diminution importante mais qui est à mettre en corrélation avec une augmentation de la puissance de pédalage de 10 Watts (la fréquence de pédalage est fixée à 30 tours par minute). Concernant le réentrainement à l’effort grâce au tapis de marche 350 300 250 200 Fréquence cardiaque (bpm) 150 Distance (m) 100 50 0 Temps (semaine) Figure 12: Graphique montrant les résultats de l'utilisation de tapis de marche On observe que pour un temps fixé (10 minutes) on obtient une augmentation de la distance parcourue alors que les fréquences cardiaques en fin d’effort ont tendance à diminuer. Concernant la marche dans le couloir : le patient à la fin de cette prise en charge descend et remonte dans sa chambre à pied en poussant son fauteuil roulant (ce qui équivaut à 300 m. environ). Deux tests de marche de 6 minutes sont effectués : l’un avec un rollator et l’autre 16 avec une canne en T. Dans le cas du rollator la distance parcourue est de 141m avec une fréquence cardiaque de 60 au bout des six minutes. Avec la canne en T M.R. marche sur une distance de 112m et la fréquence cardiaque au bout des six minutes est de 83. Ces deux tests sont effectués avec un jour d’écart. Mais dans les deux cas, ils sont faits le matin en début de séance. Cette différence montre l’utilité que peut avoir le rollator pour les longs déplacements. 6.8 Réadaptation fonctionnelle La réadaptation fonctionnelle commence déjà par les soins du moignon ainsi que la mise en place de la prothèse. Concernant les soins du moignon, des conseils d’hygiène ainsi que de surveillance du moignon sont donnés (à savoir regarder à chaque fois avant de mettre ou en enlevant la prothèse qu’il n’existe pas de rougeur ou de plaie. Si besoin utiliser un miroir afin de pouvoir observer la face postérieure de la cuisse.). M.R. oubliait fréquemment certaines étapes concernant la mise en place de la prothèse ou les soins du moignon. C’est pourquoi de nombreuses séances ont été majoritairement consacrées à cet apprentissage. Dans un but d’autonomie, la montée et la descente des escaliers ont été abordées même si M.R. vit en appartement et ne doit pas franchir de marche pour se rendre à son domicile. Les séances sont d’abord réalisées sur des « escaliers de rééducation » puis dans les escaliers du service. Cet exercice a été réalisé une fois la notion du transfert d’appui bien intégrée. Même si aucune chute n’a pour le moment été déclarée, il semble important au vu des antécédents et des déficits d’équilibre, d’apprendre le relever du sol. Tout d’abord, cela consiste à se mettre en position genou redressé et à se remettre debout. Progressivement le centre de gravité est abaissé (position de départ petite sirène, assis puis couchée). Les exercices sont dans un premier temps réalisés face à un espalier puis à côté d’un plan de Bobath et pour finir le seul point d’appui disponible sera une chaise. Figure 13: Etapes du relever du sol 17 7 Evaluation à 6 semaines L’évaluation finale se fait à J45 de l’amputation. 7.1 Evaluation globale Les douleurs à type de douleur de membre fantôme sont toujours présentes le soir à type de brûlure. Elles sont localisées au niveau du talon et des orteils et sont passées de 70/100 à 20/100. Le traitement médicamenteux (Rivotril®) permet de les réguler. Au cours de la rééducation des douleurs à type de crampe dans le mollet gauche sont apparues pendant la marche. Celles-ci sont cotées à 70/100 et cessent spontanément lors de l’arrêt de l’activité physique. Le volume du moignon s’est stabilisé [cf. Annexe 2], l’œdème s’étant résorbé. La prothèse subit moins de modification et permet d’en augmenter le temps de port. Les amplitudes articulaires au niveau de la hanche ont été conservées (tout particulièrement l’extension de la hanche) 7.2 Evaluation cardio-respiratoire Au niveau cardio-respiratoire, on note une augmentation du périmètre de marche (valeur test de 6 min) ainsi qu’une diminution des douleurs à type de crampes ressenties dans le mollet gauche. Le patient possède désormais une certaine cadence de marche. Durant les exercices M.R. ne manifeste aucune dyspnée. Les éléments objectifs (l’augmentation de la vitesse et du périmètre de marche…), permettant de mettre en évidence une meilleure adaptation à l’effort sont peu nombreux. Malgré cela le patient ressent qu’il a plus de facilité à effectuer les choses et que cela lui demande moins d’énergie, signe d’une meilleure acclimatation cardiorespiratoire. Par exemple il dit qu’il lui semble plus facile de venir jusqu’en salle de kinésithérapie et qu’il a plus envie d’aller marcher. 7.3 Evaluation fonctionnelle L’autonomie au niveau de l’habillage et de la toilette est retrouvée. La mise en place du manchon ainsi que le chaussage de la prothèse se fait seul sans aide extérieure. La prothèse est chaussée le matin et est retirée l’après midi une fois que le patient est remonté dans sa chambre La marche en intérieur se fait sans aide technique pendant les séances de kinésithérapie. Mais en raison de nombreux déséquilibres, en dehors des séances M.R. se déplace soit sous la 18 surveillance d’un membre du personnel médical (une aide soignante ou une infirmière l’accompagne en salle à manger par exemple) soit en rollator. Le périmètre de marche reste limité sans aide technique à 100m. En effet au bout de cette distance des douleurs à type de crampes obligent M.R. à s’arrêter. La montée ainsi que la descente des escaliers est un exercice maintenant bien assimilé. La notion de relevé du sol est maintenant acquise et permet de rassurer M.R. quand à une éventuelle chute. 7.4 Evaluation psycho-sociale La rééducation engendre un gain d’autonomie. Il peut dorénavant aller prendre son repas en salleà manger debout. De plus, un dialogue s’est instauré avec d’autres patients ayant les mêmes antécédents que lui. Grâce à cela il semble mieux accepter l’amputation. 8 Discussion Chez les patients amputés, la désadaptation à l’effort est une constante [20]. En effet avant l’amputation, pour ceux dont l’origine est vasculaire, l’activité engendre des douleurs. Ils vont donc peu à peu baisser leur niveau d’activité ce qui aboutit à une désadaptation à l’effort progressive. Lorsqu’il existe un contexte de traumatisme, c’est l’immobilisation avant l’amputation qui est la cause de ce Désadaptation à l'effort déconditionnement. A cela on doit rajouter un temps d’immobilisation au lit post opératoire afin d’éviter une majoration de l’œdème et donc faciliter une cicatrisation Diminution des activités du membre résiduel. C’est pourquoi le réentrainement à l’effort tient une place Douleur Figure 14: Déconditionnement à l'effort prépondérante dans la rééducation. Le fait de ne pas avoir pu obtenir de test d’effort préalable pose certaines difficultés. Le test d’effort [22] permet de « …guider le niveau d’entrainement visant à l’amélioration du métabolisme aérobie, à un niveau correspondant à 70% des performances maximales… ». En effet pour des patients amputés vasculaires, la rééducation doit se faire sur un mode aérobie afin d’éviter l’hypoxie musculaire. Il est donc important de connaître l’effort maximal possible dans cette zone. Il permet également de connaitre la VO2 19 max qui est la capacité d’absorption et d’utilisation de l’oxygène. C’est un excellent indicateur de la performance potentielle dans les épreuves d'endurance. Il permet de déterminer le niveau de condition physique car correspond à la puissance maximale aérobie. De plus la détermination de la V02max a un objectif fonctionnel : en effet « …une capacité d’effort supérieure ou égale à 50% de la V02max théorique a pu être considérée comme le niveau de condition physique nécessaire pour permettre, à terme, de marcher avec une prothèse plus de 100 m… » En l’absence de test d’effort une solution consiste à calculer la Fcmax grâce à la formule : 220 – âge. Or celle-ci est empirique et surtout théorique. Il s’agit en réalité du résultat d’une étude statistique et permet de connaître une estimation de la fréquence cardiaque maximale [23]. En effet cette formule ne prend pas en compte la variabilité inter-individu, ni le niveau d’activité physique de chacun (sédentaire ou sportif). De plus la Fcmax dépend du sport pratiqué c’est pourquoi pour un individu il existe différentes Fcmax. Le résultat obtenu n’est donc fiable qu’à 10 bpm près. D’autre part la fréquence cardiaque de repos est extrêmement variable d’un jour sur l’autre. De plus sa détermination la plus exacte possible est difficilement acquise car il aurait fallu faire la mesure le matin avant le lever sur une dizaine de minutes et il faudrait prendre la moyenne des valeurs obtenues sur trois jours consécutifs. Le résultat de l’application de la formule de Karvonen qui permet d’établir la Fce comporte une marge d’incertitude du fait de la double imprécision du calcul de la Fc max et de la mesure de la Fc repos. Compte tenu de l’incertitude de la formule de Karvonen qui donnait une Fce de 125.6 bpm, la Fcmax d’entrainement a été volontairement fixée (en accord avec le staff médical) à une valeur inférieure, dans le cas présent 110 bpm. Une autre difficulté rencontrée a été la fiabilité des mesures de la surveillance cardio respiratoire durant le réentrainement. En effet les mesures prises grâce à un oxymètre de pouls sont bien moins précises qu’avec un cardiofréquencemètre par exemple. C’est pourquoi la surveillance du patient ne s’est pas basée uniquement sur la surveillance des constantes mais s’est appuyée aussi sur la présence de signes physiques. Dans les conditions présentes, en l’absence de tests préalables, et de mesures de fréquence cardiaque d’entrainement fiable, il a évidemment été privilégié la sécurité du patient, en sous dimensionnant le réentrainement à l’effort. Il a fallu également respecter des valeurs de Fce inférieures à celle apportée par le calcul. De plus les efforts ont été arrêtés dès la présence de signes physiques mineurs et/ou du ressenti du patient. 20 Malgré cette sous-évaluation de la Fcmax, des résultats satisfaisants ont été obtenus. Même s’il s’agit principalement de sensations subjectives du patient (sensation de facilité à réaliser certaines tâches, sensation d’être moins fatigué après avoir marcher…), certains éléments purement objectifs comme l’augmentation du périmètre de marche ou une diminution rapide de la fréquence cardiaque après l’effort ont pu être relevés. La question est de savoir si dans ces circonstances l’équilibre a été trouvé entre rééducation et réentraînement à l’effort ? De ce point de vue deux éléments sont à prendre en considération. D’une part on peut affirmer que la rééducation aurait été plus complexe et prolongée dans le temps s’il n’y avait pas eu le réentrainement à l’effort. D’autre part, on peut affirmer que les délais de rééducation n’aurait pas été raccourcis même avec un réentrainement plus intense (en raison de l’amputation récente du patient). Compte tenu de ces deux éléments, on peut donc estimer que l’équilibre a été trouvé entre rééducation et réentrainement et ce en préservant en permanence la sécurité du patient. 9 Conclusion Suite à cette prise en charge, nous l’avons vu, le patient a la possibilité de marcher sans aide technique. Mais du fait d’un accident vasculaire cérébral antérieur, il persiste des difficultés au niveau attentionnel. Une poursuite du traitement à effectuer serait de pallier ce déficit. Un exercice de marche dans le couloir par exemple à l’heure où il existe une plus forte affluence serait une possibilité. Un autre moyen serait le travail en double tâche : on peut tout à fait imaginer un jeu de renvoi de ballon ou en effectuant un calcul mental. Cet exercice aurait comme avantage de travailler les réactions d’équilibration. Une autre plainte du patient à la fin de cette prise en charge réside en ses douleurs qui apparaissent dans le mollet gauche. Le centre possède un service qui accueille les patients ayant une AOMI mais qui ne sont pas encore opérés. Leur rééducation consiste en une série d’exercice ayant pour but de développer la circulation collatérale. L’inclusion de M.R. dans ce groupe permettrait de diminuer ses douleurs dans le membre gauche et il pourrait ainsi augmenter petit à petit son périmètre de marche sans qu’il n’y ait de crampes. Un point qui n’a pas été abordé dans la rééducation est la marche en terrain varié. En effet jusqu’à présent la marche s’est effectuée uniquement dans les couloirs du centre c'est-à-dire sur un sol plat et lisse. Mais qu’en est-il sur un terrain en pente ou sur un sol accidenté ? C’est pourquoi la marche en extérieur sur des sols de consistances différentes (sol maléable ou 21 boueux, sur de l’herbe, ou sur un trottoir dont le revêtement est abimé) sera un point fondamental à aborder. D’autre part il faudra continuer à augmenter le temps de port de la prothèse. Pour cela il est indispensable de respecter une progression pour ne pas créer de douleurs du moignon. L’objectif est qu’il réussisse à garder la prothèse durant toute la journée. Enfin, pour maintenir les acquis concernant le réentraînement à l’effort. Une marche régulière quotidienne permettra non seulement d’entretenir le potentiel acquis mais également de maintenir la circulation collatérale qu’il aura développée. A la sortie de M. R. du centre un test de 6 minutes est effectué le 22 décembre 2011. Il parcourt 180m avec déambulateur. De plus sans aide technique il marche sur 126 m. en 4min48. Ceci lui a permit de rentrer à domicile et de se déplacer sans déambulateur en intérieur et de n’utiliser le déambulateur uniquement pour ses déplacements en extérieur. 22 Références bibliographiques [1]. BOCCALON H., Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs, http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/131c.pdf (consulté le 3/11/2011). [2]. THEYS S., RONDEUX C., FERRANDEZ J.C., BOUCHET J.Y., Réadaptation dans l'artériopathie des membres inférieurs, Encycl. Méd. Chir. Elsevier Paris, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26560-A-05, 2009, 15p. [3]. BERTHEL M., EHRLER S., Aspects épidémiologies de l'amputation de membre inférieur en France, Kinésithérapie Scientifique 2010, 512, 5-8. [4]. FOSSES S, JAQUEMINET SA, DUPLAN H, HARTEMANN-HEURTIER A, HA VAN G, GRIMALDI A, FAGOT-CAMPAGNA A, Incidence et caractéristiques des amputations de membres inférieurs chez les personnes diabétiques en France métropolitaine - 2003. 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III Douleur au repos 0,4 IV Troubles trophiques <0,2 douleur de décubitus Annexe 2 Périmétries au niveau de la cuisse Date 15/09/2011 Distance épines à partir iliaques 3/10/2011 10/10/2011 21/10/2011 15/09/2011 des antéro- Droite Gauche supérieures 20 cm 50.5 cm 49.5 cm 48.5 cm 48.5 cm 49.5 cm 25 cm 51 cm 45 cm 45.5 cm 44 cm 46 cm 30 cm 47 cm 42 cm 42 cm 41 cm 43 cm 35 cm 42.5cm 31 cm 30.5 cm 29 cm 38.5 cm 3/10/2011 10/10/2011 21/10/2011 Amplitudes articulaires de hanche Date 15/09/2011 Amplitude articulaire de Droite hanche Flexion de hanche (°) 15/09/2011 Gauche 100 105 100 100 110 Extension de hanche (°) 5 10 10 10 10 Abduction de hanche (°) 40 40 40 40 45 Annexe 3 Décret de compétences : La prescription médicale (Mme Eva C. Interne - 14/09/2011) Annexe 4 Le Gate Control System Faisceau gracile Faisceau cunéiforme Fibres Aα et Aβ Substance blanche Postérieur Fibres C et Aδ Inter-neurone inhibiteur Antérieur Substance grise Voie spinothalamique Il s’agit d’un système de modulation de la douleur qui se passe au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière. Les fibres Aα et Aβ sont des grosses fibres myélinisées, rapide, transportant des informations non nociceptives mais surtout somesthésiques. Les fibres Aδ et C sont petites, lentes, peu myélinisées et transportent uniquement des informations nociceptives. Les fibres Aα et Aβ exercent une inhibition sur les fibres Aδ et C innervant la même région. Comme les fibres sensorielles sont plus rapides que les fibres nociceptives (car elles sont plus myélinisées), elles transmettent leur message plus vite à la moelle épinière et inhibent les informations nociceptives qui arrivent après. Annexe 5
