FAQ destinées aux médecins traitants
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Liste de questions-réponses destinées aux médecins traitants Sommaire Nouveaux instruments de la 5e révision de la LAI ..............................................................2 La 5e révision de la LAI est sur toutes les lèvres. Qu’est-ce que cela change pour les médecins ? .......................................................................................................................2 A quel moment une communication à l’office AI est-elle judicieuse ? ..............................2 En tant que médecin traitant*, puis-je déposer une demande AI pour mon patient ? ......2 Investigations formelles et investigations médicales ........................................................3 J’ai déjà envoyé mon rapport médical à l’office AI il y a plusieurs mois. Il n’y a eu aucune réaction depuis lors. Pourquoi les investigations durent-elles aussi longtemps dans certains cas ?...........................................................................................................3 Mon patient a été convoqué à un examen médical auprès du Service médical régional. Est-il tenu de donner suite à cette convocation ?.............................................................3 Pourquoi l’office AI ne me tient-il pas au courant des décisions relatives à ma patiente ? .........................................................................................................................................3 Qu’entend-on par «limitations fonctionnelles» ? Je ne suis pas un spécialiste de la réadaptation !....................................................................................................................4 Evaluation de l’incapacité de travail.....................................................................................4 Pourquoi, lors de l’évaluation de l’incapacité de travail, le Service médical régional (SMR) parvient souvent à un autre résultat que le médecin traitant, qui connaît pourtant beaucoup mieux la patiente / le patient ? .........................................................................4 Voies de droit..........................................................................................................................4 Ma patiente n’est pas d’accord avec le préavis dans lequel l’office AI refuse d’accorder les prestations qu’elle a demandées. Elle aimerait attaquer ce préavis. Doit-elle prendre un avocat ? .......................................................................................................................4 Décompte d’honoraires .........................................................................................................5 La caisse d’assurance-maladie a corrigé ma facture relative au rapport médical à l’attention de l’office AI. Comment dois-je facturer correctement mes honoraires ? .......5 Nouveaux instruments de la 5e révision de la LAI La 5e révision de la LAI est sur toutes les lèvres. Qu’est-ce que cela change pour les médecins ? La détection précoce et l’éventuelle intervention précoce consécutive sont des nouveaux instruments de la 5e révision de la LAI. Il existe en outre une série de nouvelles mesures d’intégration. Lors de l’intervention précoce, il s’agit d’identifier le plus tôt possible la menace d’une invalidité potentielle et de la combattre. C’est pourquoi différentes institutions et personnes – dont également le médecin traitant – ont déjà la possibilité de communiquer le cas à l’office AI à partir d’une période ininterrompue d’incapacité de travail d’une durée de 30 jours ou en cas de plusieurs absences de brève durée survenues pendant l’année précédente. A cet effet, il existe un formulaire de communication spécifique que vous pouvez télécharger à partir de la présente page Internet ou que vous pouvez commander auprès de l’office cantonal AI, des caisses de compensation ou des agences communales AVS. Sont habilités à s’annoncer: la personne assurée elle-même, les membres de sa famille vivant sous le même toit, l’employeur, le médecin traitant ou le chiropraticien, les assureurs sociales (LAMaL, LAA, LAM, LPP, LACI, etc.), les services sociaux ainsi que les institutions de l’assurance privée. A quel moment une communication à l’office AI est-elle judicieuse ? Pour la communication à l’office AI, aucun certificat d’incapacité de travail n’est nécessaire. Une communication est recommandée dans les situations suivantes: - - Lorsque le poste de travail de votre patient est mis en péril en raison de problèmes de santé ou lorsque la personne concernée a déjà reçu sa lettre de licenciement. Lorsqu’il est devenu nécessaire de décharger la personne concernée à son poste de travail en raison de limitations à sa santé, par exemple en adaptant le type d’activités à effectuer ou en recourant à des moyens auxiliaires au poste de travail. Lorsque certains points demeurent peu clairs lors de l’évaluation de la capacité de travail, en particulier parce que vous n’êtes pas suffisamment informé/e des exigences concrètes posées à l’assuré/e à sa place de travail. Les médecins peuvent aussi s’adresser au préalable par téléphone à l’office AI afin de clarifier d’éventuelles questions. Mais la communication proprement dite doit être effectuée par écrit. En tant que médecin traitant*, puis-je déposer une demande AI pour mon patient ? Non. Il ne faut pas confondre la communication relative à la détection précoce avec la demande relative à l’annonce AI effective. Seule la personne assurée elle-même ou son représentant légal peut procéder à l’annonce AI au sens propre du terme. Le médecin * Par le terme de «médecin», nous entendons à la fois les femmes et les hommes médecins. 2 traitant peut – et il devrait également le faire dans la mesure du possible – communiquer à l’AI le nom d’un patient pour la détection précoce. Mais pour ce faire, il faut avoir informé au préalable la personne assurée de cette démarche. Vous pouvez télécharger pour votre patient les formulaires de communication et les formulaires d’annonce à partir de la page Internet ou vous pouvez les commander auprès de l’office cantonal AI, des caisses de compensation ou des agences communales AVS. Investigations formelles et investigations médicales J’ai déjà envoyé mon rapport médical à l’office AI il y a plusieurs mois. Il n’y a eu aucune réaction depuis lors. Pourquoi les investigations durent-elles aussi longtemps dans certains cas ? Les investigations relatives au contrôle du droit à la rente sont complexes et nécessitent de procéder avec un très grand soin à ces clarifications dès lors qu’une décision positive est de conséquence élevée. Les investigations incluent l’étude de questions d’ordre administratif, médical, économique et juridique: la personne assurée remplit-elle les conditions légales donnant droit aux prestations ? Sommes-nous en présence d’une invalidité ? Comment l’invalidité déploie-t-elle ses effets sur la situation de revenu ? Y a-t-il des chances d’augmenter la capacité d’exercer une activité lucrative, par exemple via une réorientation professionnelle ? La personne assurée s’acquitte-t-elle de son obligation de collaborer lors de la réadaptation professionnelle et lors des investigations médicales ? En particulier en cas de tableau clinique peu clair, la clarification de ces questions peut malheureusement traîner en longueur. Mon patient a été convoqué à un examen médical auprès du Service médical régional. Est-il tenu de donner suite à cette convocation ? Oui. La personne assurée est tenue de collaborer. S’il n’y a pas de motifs excusables qui expliqueraient l’absence du patient lors de l’examen médical, l’office AI ouvre ce qu’on appelle une procédure de mise en demeure avec délai de réflexion. Si la personne assurée ne donne pas suite à la convocation même après ce délai de réflexion de dix jours, l’office AI peut renoncer, selon la loi, à procéder à d’autres investigations. Il rend sa décision ensuite sur la base du dossier ou décide même de suspendre entièrement les investigations et de ne pas entrer en matière. Pourquoi l’office AI ne me tient-il pas au courant des décisions relatives à ma patiente ? Comme les médecins, l’office AI est soumis à l’obligation légale de garder le secret professionnel. Avec une demande écrite, des médecins peuvent toutefois exiger la remise des copies des décisions de l’AI qui concernent leurs patients. Cependant, ils doivent * Par le terme de «médecin», nous entendons à la fois les femmes et les hommes médecins. 3 disposer à cet effet d’une procuration signée par la personne assurée. Qu’entend-on par «limitations fonctionnelles» ? Je ne suis pas un spécialiste de la réadaptation ! Pour apporter leur appui à la réadaptation, les offices AI doivent savoir dans quelle mesure la personne assurée est limitée dans ses capacités lorsqu’elle travaille. En fonction du type de limitation fonctionnelle concerné, il conviendra de changer de profession ou d’adapter en conséquence le poste de travail de l’assuré/e. Le patient est-il, par exemple, encore capable de porter de lourdes charges et, si oui, jusqu’à quel poids maximum ? Est-il encore en mesure d’exécuter des travaux nécessitant des efforts, des tâches stressantes ou impliquant de grandes responsabilités ? Y a-t-il certaines immissions auxquelles il ne doit pas être exposé ? Devrait-il pouvoir changer continuellement de position corporelle ? Pour pouvoir porter une appréciation sur les limitations de la santé de l’assuré/e, les offices AI sont tributaires des renseignements fournis par les médecins traitants. Evaluation de l’incapacité de travail Pourquoi, lors de l’évaluation de l’incapacité de travail, le Service médical régional (SMR) parvient souvent à un autre résultat que le médecin traitant, qui connaît pourtant beaucoup mieux la patiente / le patient ? En règle générale, le diagnostic de la maladie est incontesté. Mais compte tenu des différentes interprétations de leurs rôles respectifs, il se peut que le médecin traitant et le médecin du SMR parviennent à un résultat divergent lorsqu’il s’agit d’évaluer l’incapacité de travail. A la différence du médecin traitant qui évalue l’incapacité de travaiI dans le domaine d’activité actuel, le médecin du SMR tient compte prioritairement des capacités encore disponibles de la personne assurée. Ce qui est décisif pour l’évaluation, c’est la question de savoir quels types d’activité la personne assurée pourrait encore exécuter, par exemple après un reclassement malgré l’atteinte à la santé. Voies de droit Ma patiente n’est pas d’accord avec le préavis dans lequel l’office AI refuse d’accorder les prestations qu’elle a demandées. Elle aimerait attaquer ce préavis. Doit-elle prendre un avocat ? Non, selon la loi, les personnes assurées ne sont pas tenues de se faire représenter par un avocat, et elles ne sont même pas tenues de le faire lorsqu’elles attaquent un arrêt du Tribunal cantonal des assurances ou du Tribunal fédéral. 4 Décompte d’honoraires La caisse d’assurance-maladie a corrigé ma facture relative au rapport médical à l’attention de l’office AI. Comment dois-je facturer correctement mes honoraires ? La facture s’effectue selon TARMED avec une valeur de point taxe de Fr. 0,92 pour les médecins et de Fr. 1.– pour les hôpitaux. La facture doit contenir les indications suivantes: numéro d’assuré/e, nom, prénom et adresse de la personne assurée, numéro de la décision, resp. 311299 pour les rapports médicaux, émetteur de la facture, y compris les indications sur le compte et le numéro NIF. 5
