Indiquer les coordonnées du médecin ou de la clinique

(Indiquer les coordonnées du médecin ou de la clinique)
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FACTURE POUR FRAIS ACCESSOIRES
ET SERVICES NON ASSURÉS
Date :
À : ____(nom du patient)____
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(adresse)_________
Nº de facture :
Date
Description des frais, fournitures ou services
Montant
Total
La présente facture doit être acquittée dès réception. Un intérêt de 1,5 % par mois (ou 19,56 %
par an) sera appliqué sur tout paiement effectué plus de 30 jours de la date des présentes.
S.V.P. effectuer votre paiement à l’ordre de _________________________________.
N.B. : Lorsque la Régie est d'avis qu'un professionnel de la santé ou un tiers a exigé paiement d'une personne assurée à
l'encontre de la Loi sur l’assurance maladie, alors que rien dans les règlements ou les ententes ne le permet, elle rembourse à la
personne assurée la somme ainsi versée et en avise par écrit le professionnel de la santé ou le tiers. La Régie effectue un tel
remboursement uniquement lorsque la personne assurée lui en fait la demande écrite dans l'année suivant la date du paiement.