Attestation médicale

CONFIDENTIEL : A L'ATTENTION DU SERVICE PROMOTION SANTÉ
ATTESTATION MÉDICALE
En vue de la participation à la semaine de santé
Le patient mentionné ci-dessous participera à la semaine santé:
de lundi 14 mars au dimanche 20 mars 2016 inclus
de lundi 7 novembre au dimanche 13 novembre 2016 inclus
La semaine santé consiste à un programme de groupe résidentiel proposé par les Mutualités
Libres et leur partenaire l’asbl Au sein des femmes. La semaine est organisée dans leur
centre de séjour de soins, Dunepanne. Le programme se compose: d’activités physiques
(marche nordique, etc.), de techniques de relaxation et respiration, de moments de partage,
d'un atelier sur l'alimentation après cancer et de soins individuels "bien-être" (pour le
programme complet : www.dunepanne-mloz.be).
Données relatives au patient
Nom du patient :
Le patient a suivi un traitement pour (quel cancer) :
Traitement(s) suivi(s) :
Date du dernier traitement :
Données pertinentes relatives à la situation actuelle (séquelles, co-morbidité, effets secondaires des
médicaments, etc.) :
Si vous n'avez pas suffisamment de place, vous pouvez également utiliser le verso de ce formulaire.
Le patient répond-il aux critères de participation ?
Les traitements primaires (chimio, rayons, etc.) sont terminés
depuis au moins 1 mois.
oui
non
Le patient est physiquement, psychiquement et socialement
capable de participer au programme de groupe.
oui
non
Il n'y a pas d'objections (médicales) ou de risques physiques en
raison du cancer, d'une autre malade ou de la prise de
médicaments.
oui
non
Coordonnées du médecin généraliste & du spécialiste traitant
Coordonnées du médecin généraliste
Coordonnées du spécialiste traitant
Date :
Signature :