chirurgie digestive

CHIRURGIE DIGESTIVE
« Chirurgie viscérale »
ou « Chirurgie du mou ».
Les différentes techniques chirurgicales

Laparotomie
Ouverture chirurgicale de l'abdomen par incision de sa paroi.

Cœlioscopie (permet l’inspection et le prélèvement)
 Sous anesthésie générale
 Incision para ombilicale qui permet d’introduire le
cœlioscope
 Instruments introduits par une ou plusieurs
incisions
 La cavité à examiner est dilatée par du gaz
carbonique ( s’élimine en 24h)
Avantages/inconvénients
LAPAROTOMIE COELIOSCOPIE
Pansement
Complexe avec
agrafes ou fils
voire drains
Reprise dès
gaz+selles
3 petits
Douleurs
Cicatrice
Omoplate
Hospitalisation
Sortie plus
longue
Sortie précoce
Alimentation
Reprise rapide
Les drainages

Définition drainage
= évacuation vers l'extérieur de l'organisme,
de substances liquidiennes septiques ou
aseptiques de manière continue en
maintenant ouvert l'orifice dans lequel est
introduit le drain c'est-à-dire le tube qui
permet l'aspiration.
DRAINAGES ABDOMINAUX

Il en existe de différents types :

les drainages simples : lame de caoutchouc,
tube

les drainages aspirés : le redon, le Shirley, le
monovac

le méchage : utilisé pour contrôler un
saignement ou combler une vaste cavité
DRAIN DE KHER

C’est un drain de caoutchouc en T qui est
destiné à assurer l’évacuation de la bile vers
l’extérieur après une intervention sur la voie
biliaire principale (cholédoque)

Surveillance du drainage :







Toujours en déclive
vérifier la perméabilité du système et son
étanchéité
Surveillance du pansement
manipulations précautionneuse pour éviter de
l’arracher
température
douleur
Pour le drain de Kher : coloration de la peau
(=signes de rétention biliaire)
Les interventions
HERNIES ABDOMINALES

Définition :


hernie = sortie spontanée d'un organe (ou d'une
partie d'un organe) hors de la cavité qui le
contient normalement, par un orifice naturel ou
accidentel.
Dans le cas des hernies abdominales, ce sont les
viscères abdominaux (intestin grêle, péritoine) qui
passent à travers un orifice anormal de la paroi
abdominale.

Suivant la localisation, il y a :





les hernies inguinales
les hernies crurales ou fémorales
les hernies ombilicales
hernie de la ligne blanche (ou épigastriques),
hernie scrotale (hernie inguinale descendant dans
le scrotum

Signes:


Tuméfaction indolore qui apparaît
spontanément ou à la suite d’un effort
Les hernies ne donnent lieu à aucune
manifestation digestive si elles ne se
compliquent pas.

Complication :


L’étranglement herniaire = urgence opératoire
Signes :
 Hernie douloureuse, qui devient dure et
irréductible
 Tableau d’occlusion intestinale

Intervention :
But : restituer l'organe abdominale et
renforcer la zone herniaire par suture
des muscles affaiblis, ou par
l'interposition d'un filet, ou mèche
recouvrant le site herniaire.
 Par cœlioscopie ou laparotomie sous
anesthésie locorégionale (anesthésie
épidurale) ou générale.


Rôle AS spécifique = rôle éducatif. Informer
le patient des précautions à prendre :






Limiter l’activité physique
Privilégier les douches plutôt que les bains
Protéger les muscles abdominaux de l’abdomen
lorsqu’il se baisse (dos droit, plier les jambes)
En cas de toux ou d’éternuement, retenir la paroi
abdominale avec les mains (pour limiter la
pression abdominale)
Prévenir les efforts de défécation par une
alimentation riche en fibres et une bonne
hydratation
Ne pas porter de charges lourdes
L’APPENDICECTOMIE

Définition :
C’est l’ablation
de l’appendice.

Appendicite = inflammation aigüe de
l’appendice d’origine infectieuse

Urgence chirurgicale la plus fréquente (300
000 chaque année), 25% des syndromes
douloureux abdominaux

Signes :





Examens :


douleur fosse iliaque droite, spontanée
nausées, vomissements accompagnés de
constipation ou de diarrhées
fièvre aux alentours de 38°C
Langue saburrale
ASP, échographie abdomino pelvienne
Au retour du bloc :

pansement

Complication :

PERITONITE = abcès péri-appendiculaire qui se
rompt dans la cavité péritonéale
= intervention en urgence

Signes cliniques:





Douleur
Hoquet
Vomissements, troubles du transit
Ventre dur du à une contracture musculaire
Fièvre
PERITONITE



Urgence chirurgicale nécessitant un
traitement précoce.
Définition : inflammation du péritoine
Etiologies:




Péritonites secondaires par perforation d’un
organe creux (ulcère gastrique ou duodénal, de
diverticule)
Perforation par diffusion d’un abcès
(appendiculaires et vésiculaires)
Péritonites post traumatiques
Péritonites post opératoires

Complications




Évolution mortelle (choc toxi infectieux),
aggravation rapide en quelques heures
Complications à distance : abcès pulmonaires..
Séquelles importantes avec risques d’occlusion
secondaires
Traitement



Réanimation(perfusion, alimentation
parentérale…)
Antibiotiques
Chirurgie
L’OCCLUSION INTESTINALE
AIGUE


Définition :
Arrêt complet des du transit des matières et
des gaz de plus de 48h = urgence
Etiologies :
L’obturation traitée par chirurgie peut être
due à :


une strangulation
une obstruction par un obstacle interne (fécalome,
tumeur, corps étranger) ou externe (péritonite,
diverticulite, traumatisme), une agglutination ou
adhérence inflammatoire ou néoplasique

Signes :






Douleur abdominale (signe le plus précoce)
Vomissements alimentaires, biliaires voire
fécaloïdes
Arrêt des matières et des gaz = symptôme
essentiel
Distension gazeuse abdominale (= météorisme)
Température rarement supérieure à 38,5°C.
Complications : perforation intestinale
(péritonite), septicémie et décès

Traitement


Chirurgical :
 Lever de l’obstacle
 Retrait de la partie lésée (=colectomie)
 Eventuellement colostomie temporaire ou
définitive
Médical
 Mise au repos du système digestif (à jeun)
 Aspiration digestive
 Réanimation médicale (perfusions, nutrition
parentérale)
LA COLECTOMIE

Définition :
C’est la résection plus ou moins importante du
côlon. Elle peut être segmentaire (sigmoïde),
sectorielle (colectomie droite) ou totale
Les suites de l’opération peuvent être :
 L’anastomose (= abouchement deux
segments intestinaux restants dans
l’abdomen) qui permet la continuité
digestive.
 La colostomie, qui consiste à fixer l’orifice
du tube digestif à la paroi de l’abdomen
(ventre) de manière temporaire ou définitive

Causes :
 Cancers colorectaux
 Formes sévères, invalidantes de maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin
(maladie de Crohn, RCH) ou de leurs
complications (hémorragie, perforation)
 Diverticules (hernies de la muqueuse
intestinale qui peuvent s’infecter =
diverticulite)

Retour de bloc







Perfusion
Pansement(s)
SNG
Redons
SAD
(O2)
Bas de contention
LES STOMIES


Définition:
Abouchement d’une partie de l’intestin à la
paroi de l’abdomen pour dériver les matières
fécales vers l’extérieur par l’intermédiaire
d’une poche.
Elles peuvent être temporaires ou définitives

On les distingue selon leur emplacement sur
le tube digestif :






colostomie gauche ou sigmoïdostomie
colostomie transverse droite ou gauche
caecostomie, mais beaucoup plus rare
l’iléostomie (partie terminale de l’iléon)
la jéjunostomie d’élimination, très rare
Soins : d’abord IDE jusqu’à la cicatrisation
puis As (entretien d’une stomie cicatrisée cf.
cours)
HEMORROIDECTOMIE

Définition : ablation des hémorroïdes (=
varices ano- rectales par dilatation veineuse)

Complications :



douleurs
hémorragies
prolapsus hémorroïdaire avec étranglement
parfois
Technique de Milligan et Morgan

Retour de bloc :





un pansement
bains de siège (matin et soir et après chaque
selle) et soins locaux (application de crème)
régime laxatif
antalgiques
Surveillance:




de la 1ère miction (souvent difficile et incomplète)
du transit
de la douleur
Des saignements
LITHIASE VESICULAIRE



Définition :
La lithiase vésiculaire est la présence d’un ou
plusieurs calculs dans la vésicule biliaire
Absence de symptômes dans 80% des cas.

Traitement

Par voie endoscopique :
 cholangiographie rétrograde permet
l’extraction de calculs de la voie biliaire
principale, drainage, ou la pose
d’endoprothèse

Sphinctérotomie (section du sphincter
d’Oddi)

Chirurgical :
 Ouverture du cholédoque
 Cholécystectomie :en prévention des
récidives et complications.

Complications :
Lorsque les calculs migrent dans les voies
biliaires cela peut entrainer une obstruction
des canaux biliaires ( cholécystite) ou
pancréatiques ( pancréatite)
CHOLECYSTECTOMIE


Définition :
C’est l’ablation de la vésicule biliaire et le
traitement chirurgical de la cholécystite aigüe
Elle est réalisée sous cœlioscopie ou
laparotomie

Au retour du bloc :





Pansements
Perfusion
Bas de contention
un Redon
si laparotomie, possibilité d’une lame, un drain de
kher en plus
Rôle AS
Pré opératoire


Préparation locale : rasage, douche ou
toilette pré op
Dans certains cas (chirurgie du colon)
Préparation digestive
préparation laxative : absorption de 3 à 4l
d’une préparation diluée (Fortran, X-prep …)
, le patient doit éliminer de l’eau claire en fin
de préparation
 +/- lavement évacuateur par l’IDE sur PM
(cf. cours surveillance)
Post opératoire







Surveillance des perfusions (cf. cours)
Surveillance des constantes ( pouls, TA, T°)
Evaluation de la douleur
Evaluation de la conscience
Surveillance de la diurèse (parfois SAD)
Surveillance des pansements
Surveillance des stomies

Surveillance des drainages


Vérifier le fonctionnement des dispositifs
d’aspiration (absence de coude, bonnes
connections au dispositif d’aspiration, niveau de
remplissage du sac, aspiration correcte)
SNG : en aspiration ou en déclive (cf. cours)
Quantité, aspect du liquide. Position de la sonde (/
confort du patient)

Surveillance des drainages (suite)

Drains abdominaux : en aspiration ou en déclive





Surveiller l’abondance des produits drainés
et de leurs aspects
Ne pas couder les tubulures
Vérifier le vide des redons
Installer le patient de façon à ce que les
drains ne tirent pas au niveau de la peau
Surveillance de la reprise du transit
 Retour des gaz
 Retour des selles

Surveillance risques thromboemboliques




Bas ou bandes de contention sur PM
Surélever les pieds du lit (sauf CI)
Surveillance du membre(douleur, rougeur,
chaleur), des constantes
Soins d’hygiène et de confort





Évaluer la douleur avant
Soins de bouche tant que la personne est à jeun
Toilette : adapter selon l’état de fatigue de la
personne et de la douleur.
Réinstaller confortablement en étant
particulièrement vigilant aux différents drains.
Penser à mettre des protections si les drainages
ou pansement coulent

Mobilisation



Lever très précoce (cf. cours premier lever)
Penser à évaluer la douleur
Réalimentation post opératoire


Interventions extra péritonéales : réalimentation le
soir même de l’intervention
Interventions intra péritonéales : réalimentation
plus tardive au retour du transit


Retour des gaz : boissons (eau, tisane, bouillon)
Retour des selles ; reprise repas léger puis progressive


Soins relationnels
Rôle éducatif : conseil