• Histoire clinique : hiatus de Winslow (8 %), les hernies transmésosigmoïdiennes

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Tout le monde n’est pas colopathe !
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G. Genin*
• Histoire clinique : homme de 59 ans avec un long passé d’altérations du transit attribuées à une “colopathie fonctionnelle”,
sans aucun antécédent chirurgical, adressé pour un syndrome
subocclusif apyrétique avec nausées et vomissements.
ou gauches (53 %), les hernies péricæcales (13 %), les hernies du
hiatus de Winslow (8 %), les hernies transmésosigmoïdiennes
(6 %), les hernies transmésentériques et transmésocoliques
(13 %), et les hernies para-utérines du ligament large (4 %).
• Scanner abdominal (figure 1) : sur les coupes les plus hautes, on
objective une “masse” rétropancréatique (figure 1a) qui apparaît
être en relation ave le jéjunum sous-jacent (figure 1b). Le troisième duodénum (figure 1b) est dilaté dans la pince mésentérique
avec un arrêt cupuliforme. Les vaisseaux mésentériques (figure
1c) sont déviés à droite. Le côlon gauche (figure 1c) est en situation anormalement antérieure. Enfin, les coupes les plus basses
retrouvent un pseudosac (figure 1d) développé dans le mésocôlon
gauche. Le diagnostic de hernie paraduodénale gauche a été proposé et confirmé par l’intervention chirurgicale.
• Les hernies paraduodénales représentent plus de la moitié des
hernies internes de l’adulte. On différencie les hernies paraduodénales droite et gauche.
La hernie paraduodénale droite : il s’agit d’une forme particulière de hernie interne se développant dans la fossette paraduodénale droite de Waldeyer, dans laquelle l’intestin s’engage et
crée, par sa pression et son péristaltisme, un diverticule. Cette
formation diverticulaire intrapéritonéale pourrait être secondaire
à des anomalies de rotation (notamment par une rotation incomplète du duodénum) avec une incarcération du grêle derrière le
mésocôlon ascendant. On distingue deux types de hernies paraduodénales droites, pré- et rétrovasculaires, en fonction de leur
position par rapport aux vaisseaux mésentériques supérieurs. Les
opacifications digestives peuvent montrer un amas d’anses
grêles en dessous du duodénum. L’artère mésentérique supérieure et les branches iléo-coliques sont retrouvées sur la paroi antérieure du sac herniaire au scanner (ou autrefois sur les explorations angiographiques des hernies internes paraduodénales).
La hernie paraduodénale gauche : fréquente hernie interne (75 %
des hernies paraduodénales), trois fois plus souvent chez l’homme
que chez la femme. Elle se développerait dans la fossette paraduodénale gauche de Landzert, le plus souvent dans la fossette veineuse avec un large orifice, pouvant être favorisée par des anomalies de
rotation, l’intestin venant s’engager dans le mésocôlon gauche
entre son insertion pariétale et la veine mésentérique inférieure. Le
collet herniaire est situé entre l’angle duodéno-jéjunal, en haut, et
l’artère mésentérique inférieure, en bas, alors que le bord antérieur
libre du collet contient la veine mésentérique inférieure et l’artère
colique supérieure gauche ; le sac est donc bien rétromésocolique.
Les opacifications digestives hautes peuvent objectiver un effet de
masse des anses grêles proximales sur l’anse gastrique, un amas
d’anses grêles dans l’hypochondre gauche déplaçant l’angle duodéno-jéjunal en dedans et en avant, et une empreinte de ces anses
jéjunales sur la face postérieure de l’estomac. Le scanner peut montrer une anse intestinale en arrière de la queue du pancréas, un amas
d’anses grêles encapsulées entre le côlon transverse et la surrénale
gauche, ou des anses intestinales entre l’estomac et le pancréas.
Tous ces signes radiologiques peuvent faire défaut en cas de hernie
intermittente. Il faut également se méfier au scanner des anomalies
de position comme le côlon rétrogastrique ou les épanchements
dans l’espace spléno-rénal de Whalen.
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• La hernie interne : elle est définie par le déplacement d’un ou
plusieurs viscères à travers un orifice ou une dépression de la cavité abdominale (selon Treitz, en 1857). Cet orifice peut être normal,
comme le hiatus de Winslow ou les fossettes péritonéales, ou anormal à travers un méso ou un épiploon. On en rapproche les orifices
pathologiques postopératoires ou post-traumatiques des mésos ou
de l’épiploon. Malgré la fréquence des anomalies congénitales,
elles sont rarement diagnostiquées chez l’enfant, à l’exception de
la hernie transmésentérique. Leur rareté, soit 2 % de l’ensemble
des hernies, explique leur caractère déroutant même pour le chirurgien (“L’étrangeté de la disposition du contenu abdominal
déroute nombre de bons opérateurs.” Ménégaux, 1934), et a fortiori pour les radiologues en préopératoire. Certaines hernies
internes restent latentes et sont une découverte opératoire fortuite
dans 5 à 10 % des cas. Leur étranglement est redoutable, en particulier pour certaines localisations comme les hernies intersigmoïdiennes ou mésosigmoïdiennes. Le diagnostic préopératoire est
difficile lorsque la hernie n’est pas compliquée, tantôt asymptomatique, tantôt avec de vagues douleurs abdominales évoluant par
crises, des crampes, une distension épigastrique, des nausées ou
vomissements postprandiaux. Toutefois, lorsqu’il s’agit d’une
occlusion aiguë du grêle sans antécédent chirurgical, sans hernie
extériorisée, sans notion de lithiase vésiculaire (qui pourrait faire
craindre un iléus biliaire), le diagnostic de hernie interne doit être
évoqué de principe (au même titre qu’une exceptionnelle bride
congénitale sur un diverticule de Meckel). Par ordre de fréquence,
les principales hernies internes sont, chez l’enfant : la hernie transmésentérique, et, chez l’adulte : les hernies paraduodénales droites
* Service de radiologie, centre hospitalier de la région annecienne, Annecy.
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 6 - décembre 1998
Figure 1a
Figure 1b
Figure 1c
Figure 1d
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 6 - décembre 1998
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