La médecine nucléaire :
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Juin 2012 • n° 21 La température du Centre Hospitalier Peltzer - La Tourelle de Verviers La médecine nucléaire : la technologie au service de l’humain 2 Thermomètre 21 Edito Ce numéro 21 de votre Thermomètre est à l’image de la médecine du 21e siècle et de la vision médicale du CHPLT : humanisme et haute technologie sont les deux valeurs centrales qui garantissent des soins pour tous dans le respect de chacun, en utilisant toute la technicité disponible au service des soins. Les possibilités croissantes des sciences médicales imposent depuis quelques années des réflexions éthiques. Ces réflexions ont lieu au sein de notre Comité d’éthique qui regroupe des acteurs hospitaliers, mais également extra hospitaliers, tant médicaux que non-médicaux. En tant qu’Institution hospitalière de référence dans l’est de la Belgique, le CHPLT prend en charge l’humain de la naissance (et même avant) à la fin de vie. C’est dans ce cadre que nous avons le plaisir de mettre au service des couples une consultation de fertilité. La collaboration avec les autres institutions de l’est de la Belgique existe depuis de nombreuses années, elle s’est vue renforcée par la mise en place d’une Clinique du Sein commune avec Malmedy et Eupen, en attendant Saint-Vith. Cette structure de collaboration met à la disposition des patientes une prise en charge conciliant qualité irréprochable, conforme aux standards scientifiques les plus exigeants, et réelle proximité. Quel meilleur exemple de lien entre technologie et humanisme que la médecine nucléaire ? La technologie fait appel à des produits radioactifs présentant des normes de qualité très strictes et humanisme par le contact permanent entre le corps médical et les patients, sans oublier le travail en équipe qui associe médecins, technologues et secrétariat. La médecine nucléaire a aussi cette particularité de proposer des outils diagnostics et une série de traitements curatifs avec, là aussi, des normes de qualité d’un très haut niveau. Le CHPLT, c’est aussi un service de Dermatologie qui propose maintenant, grâce à la photothérapie et à la puvathérapie, des traitements uniques dans l’arrondissement de Verviers. La technologie dans une institution hospitalière, c’est encore le support de la téléphonie dont les développements, tant qualitatif que quantitatif, ont été impressionnants ces dernières années. À côté de tous ces moyens techniques de pointe, il reste des mesures simples, mais indispensables, à mettre en oeuvre pour des soins de qualité. L’hygiène des mains fait partie des mesures de lutte contre les infections nosocomiales. Les campagnes de sensibilisation de tous les acteurs de soins sont donc indispensables et l’équipe d’hygiène du CHPLT oeuvre depuis quelques années à une sensibilisation de tous les acteurs de l’Institution, et ce, avec des résultats concrets comme nous le verrons dans ce numéro. Au nom de toute l’équipe de rédaction, je vous souhaite de bonnes vacances et peux vous assurer que le CHPLT continuera à mettre, malgré les difficultés financières actuelles, toute son énergie au service des patients. Dr Eric Brohon, Directeur médical du CHPLT Thermomètre 21 3 Le Comité d’éthique du CHPLT L’éthique peut se définir comme discipline philosophique pratique (action) et normative (règles) dans un milieu naturel et humain qui étudie les principes du bien et du mal dans la conduite de l’homme. Elle se donne pour but d’indiquer comment les êtres humains doivent se comporter, agir et être, entre eux et envers ce qui les entoure. Le comité éthique est composé de médecins, de membres du personnel de l’Institution non médecins et de juristes. Le Comité éthique (CE) dans une Institution hospitalière comme le CHPLT a différents rôles. Il est notamment sollicité dans la validation des études expérimentales. En effet, dans le contexte d’investigation clinique sur l’être humain, l’éthique tente de concilier deux principes fondamentaux : le droit et la liberté de la recherche, d’une part, le respect et la protection de l’autonomie de la personne, d’autre part. Tout projet de recherche dans le domaine des soins de santé doit être soumis à l’évaluation d’un ou plusieurs Comités d’éthique dont la mission essentielle est la protection du patient. Les progrès rapides des sciences médicales et biologiques comme la transplantation d’organes, la maîtrise de la reproduction ou encore la promesse d’une maîtrise de l’hérédité ont imposé que l’on s’interroge régulièrement sur les implications éthiques de ces progrès. Le besoin toujours croissant d’essais médicamenteux, la nécessité de faire appel à de plus en plus de volontaires pour des expériences thérapeutiques ou physiologiques nouvelles font courir le risque d’abus et créent donc le besoin de règles faisant l’objet du plus large consensus possible selon la loi d’Helsinki. Il y a un premier contrôle de l’entièreté d’une étude une fois qu’elle est soumise au CE, à savoir sur l’existence d’une assurance, des consentements éclairés en deux voire trois langues... Bien entendu, chaque étude doit être soumise au CE accompagnée d’un questionnaire sur l’étude en question par son investigateur. Ensuite, l’étude est soumise à deux lecteurs qui ne sont pas dans la même discipline que celle présentée (par exemple, une étude en oncologie est soumise à un médecin qui n’est pas oncologue) pour ainsi vérifier la faisabilité de l’étude et le contenu du consentement. Il existe également une procédure de soumission d’un dossier pour les travaux de fin d’études (TFE). Les séances des CE se font à «porte ouverte» et sont également accessibles à tous les membres de l’hôpital. Le CE est à disposition des professionnels de la santé et peut donc à ce titre recevoir et débattre de toute question d’ordre éthique ou de conscience professionnelle vis-à-vis d’une situation vécue. Malheureusement, jusqu’à ce jour, le CE n’a été que trop rarement sollicité pour des sujets épineux et délicats d’ordre éthique. Le Comité d’éthique entend resté disponible pour tous les services hospitaliers. Il peut recevoir, discuter et fournir une réponse et/ou une suggestion en rapport avec une situation délicate et/ou une prise de conscience. La présence d’un juriste dans le groupe, Maître Dandenne, permet de répondre à un grand nombre de questions et d’interrogations légales et juridiques. L’Ordre des médecins est sollicité pour certaines questions spécifiques ne pouvant pas être arbitrées par le Comité d’éthique de l’Institution. En moyenne par an, une vingtaine d’études cliniques sont reçues et 4 à 5 TFE sont évalués. Le Comité d’éthique se réunit tous les 2 mois. Le mandat des membres du Comité d’éthique (CE) est de 4 ans. Le terme de cette mandature est septembre 2015. Par ailleurs, le Comité d’éthique peut être convoqué en dehors de ses sessions habituelles pour toute question d’éthique qui nécessiterait une réponse urgente. Le Comité d’éthique est composé de : Docteur Hassan REZAEI KALANTARI Président, Oncologue Docteur Anette BRETZ Médecin spécialiste, Radiothérapeute Docteur Georges CORNET Responsable investigations cliniques, Néphrologue Docteur Benoît DARON Médecin spécialiste, Pédiatre Docteur Bernard FEYTMANS Médecin spécialiste, Gastroentérologue Docteur Muriel FROIDCOEUR Médecin spécialiste, Pneumologue Docteur Philippe LOUSBERG Médecin spécialiste, Cardiologue Docteur Gaëtan VANSTRAELEN Médecin spécialiste, Hématologue Docteur Murielle SCHREIDEN Médecin généraliste externe - SMAV Madame Véronique HUBERTY Pharmacien Biologiste Madame Mariannick BERNARD Pharmacien hospitalier Monsieur Michel COLSON Infirmier, EMSP - Soins Palliatifs Madame Sonia BAGGEN Infirmière de référence, centre L’Olivier Maître André DANDENNE Juriste, Avocat Madame Anne GOEBELS Invitée, Assistante sociale Madame Myriam WYZEN Secrétaire administrative Vous pouvez contacter le Comité d’éthique pour obtenir le guide dans le cadre de la constitution d’un dossier de soumission de recherche clinique ou TFE en vue de son évaluation par le Comité d’éthique ou pour connaître la date des réunions au cours desquelles vous pourrez leur soumettre vos questions. Numéros utiles > Secrétariat : [email protected] - 087/21.26.10 - Président : [email protected] - 087/21.21.28 Enfin, merci de noter que le CE fait appel à toute personne intéressée par une collaboration à ses travaux. 4 Thermomètre 21 La Clinique du Sein du CHPLT s’élargit La Clinique du Sein du CHPLT s’élargit : évolution vers une Clinique du Sein de l’Est, avec l’Hôpital d’Eupen. L’arrondissement administratif de Verviers présente la particularité de couvrir deux communautés : francophone et germanophone. Par ailleurs, l’arrondissement, particulièrement étendu, offre un recrutement important de patients. L’ é q u i p e m e n t des institutions hospitalières de l’arrondissement et ce haut recrutement de patients ont permis l’apparition et le maintien d’équipes médicales offrant des soins complets en hémato-oncologie et radiothérapie dans notre région, tout au long du trajet de soins. Depuis le début des années 90, des collaborations dans les domaines de l’oncologie et de la radiothérapie se sont développées entre le CHPLT et les hôpitaux d’Eupen, de Malmédy et de Saint-Vith. Un oncologue médical consulte de manière hebdomadaire à Malmédy et à Saint-Vith. Les radiothérapeutes du CHPLT consultent à Eupen et Malmédy, et participent également aux CMO dans ces hôpitaux. Ce type de collaborations entre institutions hospitalières, ayant parfois des cultures et stratégies différentes, sont particulièrement importantes sur un territoire dont les spécificités démographiques et géographiques impliquent une stratégie particulière en termes d’accessibilité des soins. Sur cette base, et étant donné les normes d’agrément actuellement requises pour les Cliniques du Sein en Belgique, une convention de collaboration concrète a vu le jour, spécifiquement dédiée à la prise en charge du cancer du sein dans l’Est de la Belgique. Le maintien de soins oncologiques complets dans notre région de l’Est de la Belgique, et le maintien de l’agrément de la clinique du sein du CHPLT, passe par la nécessité de renforcer les collaborations avec certaines institutions de l’arrondissement tels que les hôpitaux d’Eupen, de Malmédy et de Saint-Vith, pour répondre aux normes qualitatives et quantitatives (minimum 150 cas par an) imposées aux Cliniques du Sein belges et harmoniser la prise en charge de nos patientes. Le but de cette collaboration inter-hospitalière est de créer une Clinique du sein selon les prescriptions légales en termes de qualité précisées par l’AR du 26 avril 2007, fixant les normes d’agrément, et selon les recommandations de la Société Européenne de Mastologie (EUSOMA) publiées le 25 mai 2000. L’objectif est de créer une clinique du sein multisite, tout en conservant une coordination centralisée. L’agrément et la coordination de la Clinique du Sein étant assurés par le CHPLT, l’équipe médicale du CHPLT travaille en étroite collaboration avec les collègues d’Eupen depuis fin novembre 2011, pour garantir aux patientes des soins en cancérologie mammaire de qualité et ce, si nécessaire, en langue allemande. Les hôpitaux de Malmedy et de SaintVith pourraient également dans le futur se joindre à cette collaboration concrète, le but étant d’évoluer à terme vers une «Clinique du Sein de l’Est» regroupant quatre hôpitaux partenaires. En pratique Juste après le diagnostic sénologique, le dossier de chaque patiente est présenté en pré-opératoire à la CMO d’oncologie sénologique, qui a lieu en salle de réunion de radiothérapie au CHPLT chaque mardi dès 12h. Le médecin traitant de la patiente est convié à cette réunion via le secrétariat de l’hôpital d’origine de la patiente. Les patientes sont traitées dans leur hôpital d’origine, sauf exigence particulière de la patiente ou participation à des protocoles d’études cliniques validés par les Institutions partenaires. Le but de la collaboration est d’uniformiser la prise en charge des patientes à tous niveaux. Par ailleurs, le financement prévu par le Plan Cancer permet l’engagement de l’équipe paramédicale et psychosociale qui entoure la patiente (infirmière coordinatrice, psychologue, assistante sociale, data manager responsable des études cliniques). Ce financement est attribué à l’hôpital ou au groupement hospitalier où a lieu le premier traitement (soit la chirurgie dans 90% des cas). Dans le cadre de l’accord, ce financement est réparti de manière équitable entre les deux Institutions partenaires, dans un but d’uniformiser également l’accompagnement infirmier et psychosocial des patientes, tout en leur permettant d’être suivies dans leur région culturelle et linguistique. L’idéal est donc que le médecin traitant avertisse la patiente en préopératoire que sa prise en charge oncologique globale devra idéalement rester centralisée par le réseau hospitalier dans lequel la patiente a été opérée (en cas de chimiothérapie post-opératoire par exemple). Avec ce réel projet médical de mise en commune des compétences, et la volonté institutionnelle d’atteindre les objectifs de proximité et de qualité des soins, il appartiendra aux autorités politiques respectives d’apporter leur soutien à ce projet avec une demande de dérogation à l’AR sur la Clinique du Sein pour un fonctionnement multisite avec coordination centralisée, basée sur « l’exception culturelle », la notion de fonctionnement dans le cadre d’un bassin de soins, tout en garantissant l’expertise et la formation continue des acteurs de cette collaboration en termes de prise en charge de la pathologie mammaire. Numéros utiles pour tout souhait de prise en charge de vos patientes atteintes d’un cancer du sein Au CHPLT : Mme Zahra Bouami, infirmière coordinatrice de la Clinique du sein 087/21.92.59 A Eupen : Secrétariat Dr Baltus : 087/56.08.18 • Secrétariat Dr Jousten : 087/59. 93.13 A Malmédy : Secrétariat Dr Taziaux 080/79.33.48 Mmes Claudine Piront et Evelyne Goffard, Infirmières coordinatrices en Oncologie : 080/79.33.97 Evolution Thermomètre 21 5 La fertilité... La fertilité naturelle de l’espèce humaine n’est pas de 100 %. En moyenne, un couple fertile ayant des rapports sexuels réguliers et complets a une chance sur cinq de faire débuter une grossesse lors de chaque cycle. L’âge est un facteur limitant puisque la fertilité de la femme diminue à partir de 30 ans et cette diminution s’intensifie au-delà de 35 ans. D’autre part, la fertilité d’un homme ou d’une femme normalement constitué est variable d’un moment à l’autre de leur vie (fatigue, stress, consommation de tabac, poids ou autres circonstances). Ceci explique la durée variable d’obtention d’une grossesse d’un couple à l’autre. Un couple sur six en moyenne consulte pour infertilité. L’équipe médicale du Centre de Procréation Médicalement Assitée (CPMA) de l’Université de Liège prend en charge tous les problèmes de reproduction : stérilités féminines et masculines, fausses couches à répétition. Sa philosophie est d’accueillir les patients, si possible en couple, et de leur offrir une prise en charge intégrée de l’ensemble des problèmes médicaux (il y en a plusieurs dans 60 % des cas) et émotionnels liés à la souffrance du manque d’enfant. Elle assure également la mise au point des problèmes de stérilité (y compris les aspects andrologiques) et effectue l’ensemble des traitements nécessaires. Depuis le 2 janvier 2012, le Dr Sophie Lorquet a repris l’activité du Professeur Dubois sur le site du CHPLT. Elle y assure une consultation spécialisée en fertilité. Cette consultation permet le plus sou- vent d’établir un premier contact avec le centre ainsi que de débuter l’exploration du couple infertile sur le même site. Dans le cas des couples déjà en traitement au Centre de Procréation Médicalement Assisté, cette consultation permet d’effectuer le bilan au terme des traitements, de les adapter en fonction des résultats et de réorienter les techniques utilisées si nécessaire. En pratique Cette consultation a lieu le vendredi après-midi à la polyclinique du CHPLT. Numéros utiles > Rendez-vous : 087/21.22.36 ou 087/21.22.66. 6 Thermomètre 21 La Médecine Nucléaire au CHPLT : dynamisme et professionnalisme « Il est facile de trouver une aiguille dans une botte de foin si l’aiguille est radioactive… » Cet adage s’applique parfaitement à la médecine nucléaire : en marquant une molécule à un traceur radioactif on la rend très facilement détectable dans l’organisme. C’est cet aspect fonctionnel qui caractérise la médecine nucléaire. En effet, le principe de la médecine nucléaire est simple : un radio élément est fixé sur une molécule : c’est ce qu’on appelle un radiotraceur. Ce radiotraceur va permettre d’étudier l’activité métabolique dans l’organe cible. Ainsi, lorsqu’on réalise des scintigraphies osseuses, un diphosphonate marqué à du Technétium-99 est injecté : celui-ci va se fixer au niveau des zones de formation osseuse, permettant d’obtenir des images - non pas anatomiques - mais fonctionnelles. Le technétium-99 est le principal radioélément utilisé pour les marquages. Il émet des rayonnements gammas qui sont détectés par les caméras scintigraphiques. Contrairement à bien des idées reçues, la réalisation d’une scintigraphie n’est pas très irradiante pour le patient. De manière générale, la quantité moyenne de rayonnements ionisants est comparable à celle produite au cours d’un examen utilisant des rayons-X et inférieure à la quantité de radiations générées par un scanner. La dose d’irradiation est déterminée au départ ; elle n’augmente pas avec le nombre d’images nécessaires. En outre, la durée de vie de l’élément radioactif est très courte, allant de quelques secondes à quelques jours. Enfin, il est bon de savoir que la mise sur le marché d’un radio-pharmaceutique doit répondre aux mêmes contraintes qu’un médicament. Thermomètre 21 7 Le CT-Scanner : collaboration entre Médecine Nucléaire et Radiologie Les substances injectées ne sont pas toxiques, sont indolores et ne provoquent pas d’allergie. Il n’y a pas de contre-indications aux scintigraphies excepté la grossesse et l’allaitement. Précisons enfin que la technique est sans danger. Le service de Médecine Nucléaire du CHPLT est équipé de trois caméras. La première est un modèle hybride dans lequel est installé un scanner 2 barrettes permettant de faire de la « fusion d’images ». Les deux autres sont des caméras deux têtes dont une tout récemment installée, de haute technologie « up gradable », c’est-à-dire pouvant être équipée a posteriori, dans un avenir proche, d’un scanner 16 barrettes. Cet équipement permet de réaliser une très grande variété d’examens en rapport avec de nombreuses disciplines : oncologie, pathologies ostéo-articulaires, thyroïdologie, endocrinologie, cardiologie, néphrologie, pédiatrie… Le Service est situé au niveau -1, juste à côté de la Radiologie. L’équipe est consti- tuée de trois médecins nucléaristes, de quatre technologues formés spécifiquement et de trois secrétaires. Les rendez-vous peuvent être pris tous les jours ouvrables de 8h à 17h sans interruption. Les examens sont - comme les examens radiologiques - transmis sur le système d’archivage de l’Institution et peuvent être consultés à n’importe quel moment. La très grande diversité des examens de médecine nucléaire et les avancées technologiques de l’imagerie médicale au sens large amènent souvent à collaborer avec les confrères hospitaliers : les radiologues pour la lecture des images scintigraphiques fusionnées aux images radiologiques (SPECT-CT), les cardiologues pour les tomoscintigraphies myocardiques, les chirurgiens pour les ganglions sentinelles dans les cancers mammaires ou les mélanomes… Les possibilités de la médecine nucléaire ne s’appliquent pas qu’au diagnostic, ils s’appliquent également à la thérapeutique par le biais de l’iode 131 utilisé avec beau- coup de succès dans les cancers thyroïdiens : c’est la radiothérapie métabolique. Le CHPLT est par ailleurs le seul hôpital de l’Est de la Belgique à être équipé de chambres d’hospitalisation spécifiquement dédiées à ces traitements. L’iode 131 à plus faibles doses permet également un traitement efficace et non invasif de certaines formes d’hyperthyroïdies. Par ailleurs, chaque semaine, au sein du Service, des consultations de thyroïdologie sont organisées (mise au point d’hypo ou d’hyperthyroïdie, mise au point de goitre nodulaire...). A l’issue de celles-ci, une attitude thérapeutique est proposée. D’autres traceurs sont également disponibles comme le Samarium (Quadramet) utilisé dans le traitement palliatif et antalgique des métastases osseuses du cancer de la prostate ou du sein. 8 Thermomètre 21 Accueil et secrétariat Les examens réalisés en médecine nucléaire au CHPLT Impossible de passer en revue dans cette publication l’ensemble des examens scintigraphiques qui sont réalisés au CHPLT. Voici donc quelques-uns des aspects parmi les plus intéressants à connaître. Pour tous les autres examens, les professionnels du Service sont à votre disposition tous les jours ouvrables. Les explorations osseuses Les explorations digestives • Scintigraphie osseuse en 3 temps ou dynamique • Scintigraphie osseuse du corps entier • Tomoscintigraphie et images de fusion (SPECT-CT) • Recherche d’un reflux gastro-oesophagien • Etude de la vidange gastrique pour les solides • Recherche malabsorption des sels biliaires • Diverticule de Meckel • Recherche d’un saignement digestif • Scintigraphie des voies biliaires Les explorations cardiologiques • Epreuves d’effort • Tomoscintigraphie post effort • Tomoscintigraphie de repos • Gated spect Les explorations thyroïdiennes • Consultation • Scintigraphie au Tc99 • Scintigraphie à l’Iode 123 • Hyperthyroïdie et doses thérapeutiques d’Iode 131 • Cancer thyroïdien et doses ablatives d’Iode 131 Les explorations rénales • Scintigraphie fonctionnelle au MAG 3 (+DTPA) • Scintigraphie morphologique (DMSA) • Cystographies directe et indirecte Les explorations neurologiques • Scintigraphie cérébrale de perfusion • DAT-SCAN Les explorations diverses • Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion • Scintigraphie des parathyroïdes • Scintigraphie des surrénales • OCTREOSCAN • LEUKOSCAN • Lymphoscintigraphie La densitométrie osseuse Le traitement antalgique des métastases osseuses par Samarium (Quadramet) Thermomètre 21 Technique de pointe au CHPLT : 9 le SPECT-CT, la fusion de l’imagerie fonctionnelle et de l’imagerie anatomique Première machine de ce genre en province de Liège, le SPECT-CT est installé dans le service de Médecine Nucléaire depuis mars 2008. Environ 1.000 SPECT-CT sont réalisés par an en Médecine Nucléaire. Rappelons qu’une caméra SPECTCT fait partie des techniques d’imagerie hybride. En pratique, cela signifie que des modalités d’imagerie différentes - un SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) et un CT radiologique - sont assemblées en une seule structure fonctionnelle permettant donc d’acquérir en un seul passage, sans déplacer le patient, deux imageries complémentaires dans les mêmes conditions et de fusionner celles-ci. En effet, le SPECT (en français : tomographie computée à émission de photon unique) fournit une information fonctionnelle, ce qui explique la grande sensibilité de cette technique, tandis que le CT scanner apporte l’information anatomique et morphologique correspondante, donc une plus grande spécificité. Le CT scanner installé en Médecine Nucléaire est comparable à ceux utilisés classiquement en Radiologie. Il diffère de ceux-ci par son plus bas débit de rayons émis. De plus, les images radiologiques étant en général centrées sur le foyer hyperfixant, cela réduit le champ investigué et donc l’irradiation du patient. Une autre différence est qu’en principe aucun produit de contraste radiologique n’est jusqu’ici utilisé. Les images fusionnées sont lues en collaboration par le nucléariste et le radiologue présents dans le Service, de manière à pouvoir discuter de chaque cas individuellement. Un protocole unique est ensuite envoyé au médecin demandeur, ceci permet dans de nombreux cas d’obtenir un diagnostic plus rapide. Les CT réalisés en Médecine Nucléaire ne sont pour la plupart pas refaits en Radiologie. Ces CT sont soit prescrits par le nucléariste sur base des résultats de la scintigraphie, soit demandés d’emblée par le prescripteur. Ils n’augmentent le temps total de l’examen que de quelques minutes. L’expérience actuelle la plus étoffée en cette technique concerne les pathologies ostéo-articulaires bénignes ou malignes (environ 90 à 95% des CT réalisés). En recherche et suivi de métastases osseuses, cette technologie permet d’emblée de poser un diagnostic correct (métastases versus lésions bénignes, arthrose ou fracture) évitant de devoir réaliser les examens complémentaires dans un second temps et de générer une perte de temps, d’une part, et beaucoup de stress pour le patient, d’autre part. Concernant l’exploration des syndromes douloureux d’origine arthrosique ou rhumatologique en général, là aussi l’imagerie hybride est intéressante améliorant significativement la sensibilité et la spécificité de détection des lésions. Par exemple, il est plus facile pour le radiologue d’interpréter un scanner à la recherche de microfractures quand il est guidé par le spot scintigraphique d’hyperactivité osseuse. Ceci est loin d’être le seul domaine où cette machine hybride permet une amélioration significative du diagnostic, citons par exemple la recherche et la localisation des tumeurs neuroendocrines, des adénomes parathyroïdiens, des lésions infectieuses, des ganglions sentinelles … Acquisition d’images de haute définition 10 Thermomètre 21 La prise en charge des cancers thyroïdiens au CHPLT : une pratique unique dans l’Est de la Belgique. Le CHPLT peut assurer la prise en charge complète des cancers thyroïdiens. En effet, une fois l’indication chirurgicale de thyroïdectomie totale posée, si l’anatomopathologie démontre au sein de la thyroïde un carcinome papillaire ou folliculaire bien à moyennement différencié d’au moins 1 cm de diamètre ou des lésions semblables plus petites mais multifocales, il est nécessaire de compléter la chirurgie par une radiothérapie métabolique. Cette radiothérapie est aussi un moyen de traiter les métastases. L’administration se fait le plus souvent par voie orale sous forme d’une gélule de 100 mCi d’Iode 131. Ce traitement est destiné à éradiquer tout tissu thyroïdien résiduel facilitant le suivi et permettant par la même occasion de réaliser un bilan d’extension initial. Pour des raisons de radioprotection, il est nécessaire pour ce traitement d’hospitaliser les patients pour une durée d’environ trois jours en isolement spécifique. Le CHPLT dispose au C1 de deux chambres dédiées à la radiothérapie métabolique. Ces chambres sont en apparence tout à fait semblables aux autres chambres privées. La différence est que leurs parois sont blindées (pour arrêter les rayonnements) et surtout que les WC dont elles disposent sont reliés à une cuve permettant la collecte et le stockage des excréments, lesquels sont relâchés dans les égouts une fois que la radioactivité aura totalement décru. Au cours des trois jours d’hospitalisation, le patient ne reçoit évidemment pas de visite et ne sort pas de sa chambre. A la fin des trois jours, le nucléariste vérifie à l’aide d’un instrument de mesure spécifique que la radioactivité résiduelle est suffisamment basse pour permettre le retour à domicile, ceci sous réserve de l’observance de consignes de radioprotection (essentiellement éviter les contacts Le traitement en hospitalisation et la consultation prolongés et rapprochés avec l’entourage pendant une semaine voire quinze jours pour les femmes enceintes et les bébés). Une scintigraphie du corps entier « postdose » sera réalisée environ quinze jours plus tard permettant un premier bilan d’extension. Dans l’Est de la Belgique, le CHPLT est la seule Institution à disposer de telles chambres aménagées pour la radiothérapie métabolique. Ces deux chambres modernes ont été conçues selon les règles de radioprotection réglementaires et mises en service depuis avril 2001. Les trois médecins nucléaristes du CHPLT possèdent l’autorisation d’utilisation de la radioactivité à des fins thérapeutiques pour les pathologies néoplasiques. Ceci leur permet de traiter les patients de la région, même si le suivi de ceux-ci n’est pas nécessairement assuré au CHPLT. Thermomètre 21 11 Scintigraphie après test d’effort Les explorations cardiaques Tests à l’effort Toutes les semaines, un cardiologue, le Dr P. Michel réalise au sein même du Service des épreuves d’effort (vélo, persantine ou dobutamine) à la demande de médecins généralistes ou spécialistes. Durant ce test, un monitoring de la tension artérielle et un enregistrement ECG sont réalisés et interprétés. A l’issue de celui-ci, un traceur technétié, le MIBI, est injecté au patient. Ensuite, l’exploration se poursuit par la réalisation d’images tomoscintigraphiques étudiant la perfusion et la fonction cardiaque. Tomoscintigraphie myocardique post-effort Le MIBI (méthoxy-isobutil-isonytril) se fixe au niveau des parois myocardiques de manière proportionnelle au flux sanguin régional. Les principales indications de cet examen sont : • Établir le diagnostic initial de maladie coronarienne et sélectionner les patients chez qui des procédures invasives telles que la coronarographie sont nécessaires. • Localiser et démontrer l’ischémie, c’est-à-dire les répercussions hémodynamiques d’un rétrécissement précédemment documenté (CT-scan ou coronarographie) d’une artère coronaire et ainsi déterminer si un bénéfice peut être attendu d’une correction de ce rétrécissement par dilatation ou par pontage. • Établir le risque d’accidents cardiaques chez des patients présentant des facteurs de risque, en particulier avant une intervention chirurgicale. • De réaliser le suivi de patients coronariens connus et d’évaluer à court ou moyen terme les conséquences d’un geste thérapeutique (pontage, angioplastie, thrombolyse...) Tomoscintigraphie myocardique au repos Lorsqu’un défect de perfusion est détecté sur les images scintigraphiques réalisées après effort, un examen de repos est systématiquement programmé. Ainsi, un défect « réversible », c’est-à-dire une anomalie de perfusion en post effort et qui se normalise au repos, permettra de détecter une ischémie. A contrario, un défect « non réversible » (présent au repos comme à l’effort) permettra de déceler une nécrose myocardique. Gated-spect La synchronisation de la réalisation d’images tomographiques à l’enregistrement ECG permet d’étudier la cinétique des parois myocardiques et de calculer une fraction d’éjection ainsi que les volumes télésystolique et télédiastolique. On obtient donc ainsi des informations sur la fonction myocardique. 12 Thermomètre 21 Mesure de la densité osseuse : DEXA et recherche d’ostéoporose Le service de Médecine Nucléaire dispose d’un appareil d’absorptiométrie radiologique à double énergie (DEXA) qui permet de mesurer la densité minérale osseuse (DMO) et ainsi de réaliser le diagnostic de l’ostéoporose et d’en assurer le suivi. L’examen est rapide (plus ou moins 15 minutes) et comprend en routine deux mesures. La première au niveau de la colonne lombaire et la deuxième au niveau du col fémoral. Il est réalisé quotidiennement sur rendez-vous. Il ne nécessite aucune injection. Seule une grossesse constitue une contre-indication. La technique consiste à émettre des rayons X en direction d’un os, que celuici absorbe en partie. On mesure alors ce qui reste du rayonnement après sa traversée de l’os, ce qui renseigne sur sa densité. L’irradiation est très faible, dix fois moindre que pour une radiographie pulmonaire. Notez que les radiographies classiques ne sont pas utiles au diagnostic d’ostéoporose, sauf pour confirmer un tassement de la colonne vertébrale. L’ostéoporose est une maladie caractérisée par une fragilité excessive du sque- lette, due à une diminution de la masse osseuse et à l’altération de la microarchitecture osseuse. C’est une maladie fréquente chez les femmes après la ménopause car la masse osseuse diminue avec l’âge et avec la carence en hormones féminines (œstrogènes). Elle touche moins souvent les hommes que les femmes et exceptionnellement les enfants. Il s’agit d’un facteur de risque important de fractures osseuses (en particulier du col du fémur). L’ostéoporose est un enjeu majeur de santé publique, puisqu’on estime à 200 millions le nombre de personnes souffrant de cette pathologie dans le monde et que 30 % des femmes ménopausées en Europe et aux États-Unis ont de l’ostéoporose. Selon l’OMS, l’ostéoporose est définie comme une valeur de DMO inférieure à 2,5 écart type de la valeur moyenne observée dans une population jeune et en bonne santé (T score inférieur à 2,5). Entre -2.5 et -1 déviations standard, on parle d’ostéopénie. Plus récemment, l’OMS a mis au point un algorithme : le FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) qui permet d’évaluer plus correctement le risque individuel de fracture chez les patients ostéoporotiques. Actuellement, le remboursement des thérapeutiques spécifiques de l’ostéoporose (Diphosphonates, Denosumab, Raloxifène) est conditionné à la démonstration d’une ostéoporose par examen DEXA. L’examen en lui-même n’est cependant actuellement remboursé par l’INAMI que dans certaines conditions bien précises. Ce remboursement est également lié à la détermination du FRAX. Ce paramètre est calculé systématiquement chez tous les patients. Outre la détermination de la densité osseuse, l’appareil d’absorptiométrie permet en mesure total body l’évaluation de la masse corporelle totale et de ses composantes masse grasse, masse maigre et masse osseuse. Cette mesure peut être utile chez les patients obèses, notamment dans le cadre d’une chirurgie bariatrique et chez les patients anorexiques. La Médecine Nucléaire en 10 chiffres clés • 3 gammacaméras dont 1 Spect CT • 1 appareil de mesure de densitométrie osseuse • 3 médecins • 4 technologues • 6.800 examens réalisés en 2011 • 2.000 densitométries osseuses en 2011 • 3.500 scintigraphies osseuses en 2011 • 1.200 CT réalisés en 2011 en Médecine Nucléaire + de 1.000 consultations de thyroïdologie par an Le dépistage de l’ostéoporose + 50 traitements à l’iode 131/dose ablative/an Numéros utiles > Médecine Nucléaire - prise de rendez-vous et secrétariat : 087/21.24.86. Thermomètre 21 13 La PUVAthérapie générale La PUVAthérapie est une technique de photochimiothérapie qui consiste à administrer par voie orale un agent photosensibilisant de la famille des psoralènes (P), puis à irradier la zone à traiter avec des ultraviolets A (UVA). Utilisée depuis près de 40 ans pour traiter diverses formes de psoriasis, cette modalité thérapeutique a vu progressivement ses indications dont plusieurs remboursées - s’élargir à d’autres dermatoses chroniques : lymphomes, parapsoriasis, lichen plan, dermatite atopique, vitiligo, pelade… Elle est devenue incontournable pour tout service de dermatologie soucieux de proposer à ses patients une prise en charge optimale de ces nombreuses pathologies communes. Dr Claudia Marquez Da Costa Un bilan préthérapeutique a pour but de sélectionner de façon stricte les patients et de les informer sur les contraintes du traitement, en particulier le fait que les séances seront répétées 3 fois par semaine. Chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances, une surveillance annuelle sera réalisée durant 15 ans, afin de s’assurer de l’absence d’apparition de lésions cutanées précancéreuses. Ces patients seront également éduqués au dépistage de telles lésions. La photothérapie UVB à spectre étroit Utilisés depuis 25 ans, les ultraviolets B à spectre étroit ont la préférence des dermatologues. En effet, l’effet thérapeutique de cette émission spectrale ne s’accompagne pas de l’effet érythématogène des UVA. De plus, ils peuvent être utilisés en présence de contre-indications à la PUVAthérapie telles que la grossesse, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique. Enfin, toutes les données actuelles de la littérature scientifique s’accordent sur le fait que le risque carcinogène des UVB à spectre étroit est moindre que celui de la PUVAthérapie. Cette modalité thérapeutique tend à détrôner la PUVAthérapie dans plusieurs indications. La photothérapie dynamique en dermatologie La photothérapie dynamique (PTD) est une nouvelle alternative thérapeutique non invasive destinée à détruire par la lumière des cellules pathologiques de la peau. Ceci est rendu possible grâce à l’application topique préalable d’une crème photosensibilisante à base de méthyl aminolévulinate (Metvix®), un précurseur des porphyrines. L’accumulation de cette substance se fait de manière élective par les cellules tumorales ou à renouvellement rapide. Trois heures après l’application du Metvix®, le tissu cible est exposé durant 9 minutes à une source lumineuse dont la longueur d’onde (630nm) permet d’activer le méthyl aminolévulinate. Cette activation entraine la production de dérivés toxiques de l’oxygène (oxygène singulet et radicaux hydroxyles), qui entrainent à leur tour la mort des cellules photosensibilisées. Ce traitement est actuellement remboursé en Belgique dans 2 indications avec, au préalable, soumission au médecin conseil d’un rapport circonstancié par le médecin spécialiste en dermatologie : • les kératoses actiniques non hyperkératosiques et non pigmentées du visage et du cuir chevelu; • les carcinomes basocellulaires superficiels et/ou nodulaires. Le traitement des kératoses actiniques se fait en 2 séances, celui des carcinomes basocellulaires en 3. L’intervalle entre 2 séances est de 2 semaines. Les effets secondaires sont mineurs : douleur (variable et interindividuelle, propor- tionnelle à la surface traitée), érythème et plus rarement vésicules et croûtes, hyper- ou hypo-pigmentation résiduelle et transitoire. En conclusion, la PTD est un traitement non invasif de certaines tumeurs cutanées, pratiqué en ambulatoire. La technique est particulièrement intéressante dans la prise en charge de lésions multiples, de grande taille, sur des sites à fort préjudice esthétique, ou chez des patients difficilement opérables. Bien tolérée, cosmétiquement très attractive et permettant une discrimination entre tissu tumoral et sain, cette technique est promise à un bel avenir. Numéros utiles > Rendez-vous : 087/21.22.36 ou 087/21.22.66. 14 Thermomètre 21 Faisons plus ample connaissance Ghislain Thelen celui par qui passent toutes vos communications. Dans notre dernier numéro, nous avons introduit une nouvelle rubrique destinée à faire plus ample connaissance avec notre personnel. Cette rubrique est en effet l’occasion de mettre en avant celles et ceux qui mettent leurs compétences au service de l’Institution. • Déviations des appels internes et externes vers une messagerie. • Consultation d’un annuaire interne. • Utilisation de numéros abrégés vers des numéros usuels. • Enregistrement d’une base personnalisée de contacts pour chaque utilisateur. • … Le CHPLT à votre service Dans ce numéro 21 du Thermomètre, nous sommes allés à la rencontre de Ghislain Thelen, ingénieur de formation et responsable du département Biomédical du CHPLT. A ce titre, il a notamment en charge la maintenance des applications électroniques dédiées aux soins des patients et au diagnostic, mais aussi plus largement de toute l’électronique (téléphonie, appel infirmières…). Au cours de ces dernières années, Ghislain Thelen a vu différentes technologies évoluer de manière assez exceptionnelle. C’est évidemment le cas des technologies liées à la téléphonie. Au CHPLT, la centrale téléphonique générale se compose en réalité de trois centrales. La principale se trouve rue du Parc ; elle gère tous les bâtiments de la rue. La seconde est située rue Hauzeur de Simony, elle prend en charge tous les bâtiments de la rue, en ce compris le nouveau Bloc Médico Technique. La troisième est située sur le site de la clinique Peltzer. Quelques chiffres illustrent bien l’importance de la téléphonie au sein de l’Institution : • Au CHPLT, 1.800 numéros sont attribués, en ce compris les 450 postes attribués aux patients hospitalisés. • Le coût mensuel moyen de la facture de téléphonie au CHPLT est d’environ 10.000 euros TVA comprise! Chaque centrale a la possibilité de gérer jusqu’à 30 communications simultanées vers l’extérieur. Autant dire que les nouvelles technologies permettent d’éviter tout risque d’encombrement des lignes. Les centrales modernes sont en effet devenues de plus en plus performantes et extrêmement fiables. Un exemple de l’intensité de certains flux : le service de Radiologie reçoit, au niveau des rendez-vous, environ 300 appels par jour! La Radiologie reçoit environ, mensuellement, 4.785 appels. Vers la prise de rendez-vous, hors Radiologie, ce sont pas moins de 9.624 appels qui sont reçus par mois. Au niveau de la centrale générale, celle-là même qui gère tous les appels venant de l’extérieur, adressés au numéro général 087/21.21.11, ce sont trois opérateurs qui sont nécessaires en journée pour assurer leur réception. En soirée, les nuits et les week-ends, un seul opérateur est en poste. La centrale offre un grand nombre de possibilités : • Intégration de différents messages d’accueil. Sur la centrale, un système est en relation avec l’AS400 (ordinateur central) qui permet d’attribuer des numéros de téléphone aux patients. Exemple : si le patient est amené à changer de chambre au cours de son séjour, son numéro attribué le suivra. Il reçoit en fait deux numéros : 1. Un numéro d’appel à communiquer. 2. Un code qui lui permet d’émettre des communications. C’est son code qui permettra au service Facturation d’effectuer le décompte du flux en rapport avec son numéro. Dès la sortie du patient, son numéro est automatiquement désactivé. Pour éviter de mauvaises surprises au patient, mais aussi à l’Institution, le système plafonne les appels à un montant de 50 euros. Une somme éventuellement renouvelable si le patient en fait la demande. Quelques chiffres (sur un mois de référence, février 2012) : • Appels sortants : 55.489, soit 1.528 heures, dont 11.067 établis via le numéro général 087/21.21.11. • Appels entrants : 204.770, soit 4.510 heures, dont 21.203 passent par le poste opérateur. • Appels internes : 126.575, soit 2.239 heures de communication. Les installations électriques sont véritablement impressionnantes au CHPLT. L’Institution possède en fait trois réseaux électriques: 1. Le réseau normal non secouru identifié par des prises de couleur blanche. 2. Le réseau secouru, activé en cas de Thermomètre 21 panne côté distributeur. Des groupes électrogènes prennent alors le relais. Ce réseau est identifié par des prises de couleur verte. Exemple : en cas de panne sur le réseau du distributeur, les ascenseurs (17 répartis sur les deux sites) peuvent être immobilisés pendant quelques secondes. Ce sont des groupes électrogènes qui prennent le relais quasi immédiatement. Il y a 5 groupes électrogènes dans l’Institution (3 Tourelle - 2 Peltzer). 3. Le réseau dit «No Break», ininterrompu, inauguré en même temps que le bloc médico-technique. Ce dernier réseau est identifié par des prises de couleur rouge. Sont greffées sur ce réseau «No Break» des applications comme les monitorings de blocs opératoires ou de soins intensifs, les «appels infirmières», les automates d’analyse du sang du laboratoire... Autant d’applications essentielles ne pouvant évidemment pas être interrompues pour des questions de sécurité assez évidentes. 15 Bon à savoir Si l’on estime la puissance moyenne d’une habitation classique à 15 kW, sur le site Peltzer, la puissance générée est de 1.000 kW, soit l’équivalent de 66 maisons. Sur le site Tourelle, elle est de 6.400 kw, soit l’équivalent de la puissance générée par 426 foyers classiques. Numéro utile > Ghislain Thelen : 087/21.22.96 - [email protected] Retour sur événements L’hygiène des mains au CHPLT : une préoccupation majeure! Depuis 2004, une campagne nationale d’hygiène des mains a permis d’améliorer considérablement la prise en compte de cette importante problématique. La maîtrise des infections nosocomiales dans les hôpitaux belges par le biais de l’hygiène des mains constitue, depuis plusieurs années, une priorité absolue pour les autorités fédérales. Une hygiène des mains correcte engendre une baisse du nombre d’infections hospitalières. Une bonne hygiène des mains sauve donc des vies ! Chaque année, depuis 2004, une journée nationale consacrée à l’hygiène des mains est organisée. Le CHPLT s’y inscrit pleinement. Elle est l’occasion de rappeler l’importance de ce geste dans la vie quotidienne de chacun, professionnel de la santé ou non! Ce 5 mai dernier, la campagne 2012 était dirigée au CHPLT vers les membres du personnel, mais aussi vers le grand public. Il faut dire qu’au CHPLT, l’hygiène des mains est une préoccupation majeure. Depuis 2004, un comité d’hygiène a été mis en place. Il est dirigé par le Dr Jean-Luc Strivay (médecin hygiéniste). Sur le terrain, une équipe opérationnelle composée des Drs Dominique Collard (biologiste) et Philippe Michel (médecin hygiéniste), de Catherine Henrioulle et Sylvie Pereira (infirmières hygiénistes) assurent la gestion des problèmes épidémiologiques, la gestion des épidémies, la gestion courante des questions, mais aussi les relations extérieures (maisons de repos…) et la gestion des campagnes internes (vaccination contre la grippe, campagne nationale sur l’hygiène des mains…). Le comité d’hygiène est également chargé de faire appliquer les recommandations du Conseil International de la Santé. Si les résultats des actions menées en faveur d’une meilleure hygiène des mains au CHPLT donnent de vrais résultats, il reste cependant un bémol : la sensibilisation des médecins. En effet, toutes les autres catégories de personnel ont bien intégré les gestes à faire dans leur pratique. Au niveau national, l’observance est d’un peu plus de 60 % en 2010 (49 % en 2004). Au CHPLT, en 2010, l’observance était de 59 % (contre 34 % en 2004). L’objectif interne pour 2020 est d’atteindre les 80 % d’observance en cette matière. L’on peut en tout cas dire que tout a été mis en oeuvre au CHPLT pour permettre à toutes les catégories de personnel d’intégrer l’hygiène des mains dans sa pratique, grâce notamment à la généralisation de solutions hydroalcooliques dans tous les services. À ce jour, le comité d’hygiène collabore avec une quarantaine de personnes qui sont autant de relais issus de tous les services que compte l’Institution. 16 Thermomètre 21 Retour sur événements « Make every day World No tobacco Day » Journée Mondiale Sans Tabac - 31 mai 2012 Bien que le tabagisme constitue l’un des plus importants facteurs de risque de nombreuses pathologies telles que le cancer, les affections pulmonaires et les maladies cardiovasculaires, il reste une habitude de vie très répandue. La Journée Mondiale Sans Tabac a pour objectif, chaque année, de sensibiliser le public aux dangers liés au tabagisme, mais aussi de lui proposer des solutions pour arrêter de fumer. C’est pour cette raison que le 31 mai dernier, le Centre d’Aide aux Fumeurs du CHPLT, membre du réseau Hôpitaux Sans Tabac, a invité tous les fumeurs, patients, visiteurs et collègues, à réaliser un parcours santé lors duquel ils ont pu évaluer leur dépendance tabagique, mesurer leur taux de CO expiré, calculer le coût de leur tabagisme, mais aussi recevoir des informations et conseils personnalisés sur les diverses méthodes qui existent pour se débarrasser définitivement de l’envie de fumer. En complément de cette journée, il est bon de rappeler que le Centre d’Aide aux Fumeurs propose des consultations permettant de bénéficier d’un accompagnement personnalisé en vue d’arrêter de fumer ou d’apprendre à mieux gérer son tabagisme. Ces consultations peuvent être intégralement remboursées auprès de la mutuelle à raison de maximum 8 séances sur une durée de 2 ans. Pour une prise de rendez-vous : 087/21.23.26 Pour plus d’informations : Laurie Chitussi (Psychologue-Tabacologue) : 087/21.93.71 Catherine Jongen (Infirmière-Tabacologue) : 087/21.92.99 Bienvenue Mme Mélanie MALMEDIER en tant que psychologue au sein du Service de Revalidation Dr Vincent BOURS en tant que médecin spécialiste en génétique Mme Bernadette DIMBLON en tant qu’Infirmière en chef du Service d’Endocrinologie Dr Marvyn SOOKNUNDEN en tant que médecin assistant en chirurgie M. Jean-Michel FELLMANN en tant qu’Infirmier en chef du Service de Cardiologie Christiane LEPEE en tant qu’Infirmière Chef de Service Mme Christiane RENSONNET en tant qu’Infirmière en chef du Programme de soins pour le patient gériatrique Dr Françoise RINKEN en tant que médecin assistant en Hématooncologie Mme Béatrice DANDRIFOSSE en tant qu’Infirmière Chef de Service Mme Christine ORTMANN en tant qu’Infirmière en chef du Service de Chirurgie générale Mme Marie CHABOT en tant que psychologue au sein de la Clinique de la Douleur Mme Bon à savoir Le Dr Jean-Christophe Philips, qui travaille au CHPLT depuis de nombreuses années en diabétologie (consultations), a brillamment passé et réussi son doctorat en Sciences Médicales le 29 février 2012 et nous l’en félicitons. Ont collaboré : E. Brohon - éditeur responsable - Edition : P. François (Boiteacom) - A. Barbeaux - C. Betz - L. Chitussi - C. De Barsy - A. Heeren - C. Henrioulle - B. Leclercq - S. Lorquet - Ph. Magermans - C. Marques Da Costa M. Muller - S. Pereira - H. Rezaei Kalantari - G. Thelen - M. Wyzen
