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La Lettre du Gynécologue - n° 287 - décembre 2003
e traitement des cancers épithéliaux de l’ovaire
(CEO) repose habituellement sur la chirurgie suivie
d’une chimiothérapie adjuvante. Le pronostic
dépend essentiellement de la présence et du volume de tissu
tumoral à la fin de la première intervention chirurgicale (1-4).
L’objectif de cette première intervention est donc d’obtenir
une exérèse tumorale complète, sans aucun tissu tumoral rési-
duel. Cet objectif peut être atteint avec les tumeurs de stadesI,
II, IIIA et B (selon la classification FIGO, 1987). L’interven-
tion consiste classiquement à laver le péritoine, à réaliser
l’ablation de l’utérus, des trompes, des ovaires et de l’épiploon
et, enfin, à prélever des biopsies péritonéales multiples (une
résection du péritoine, de l’intestin et/ou de la rate sont réali-
sées si nécessaire).
L’attitude chirurgicale concernant les ganglions reste contro-
versée. En outre, de toutes les tumeurs gynécologiques, c’est le
CEO qui envahit le plus souvent les ganglions pelviens et/ou
para-aortiques. Ainsi, si l’on accepte le dogme de la chirurgie
de cytoréduction optimale, selon lequel le tissu tumoral doit
être complètement excisé pour améliorer le taux de survie,
l’ablation des ganglions pelviens et para-aortiques s’impose.
Cependant, il n’existe aucune étude randomisée démontrant
l’intérêt thérapeutique du curage ganglionnaire. Certains
auteurs ont suggéré récemment que le curage ganglionnaire,
notamment dans le territoire para-aortique, ne serait pas indi-
qué dans le COE(5). Cette attitude ne paraît raisonnable que si
l’envahissement ganglionnaire peut être stérilisé grâce à une
chimiothérapie adjuvante (sans résection chirurgicale). Dans
notre institut, depuis 1985, nous réalisons systématiquement
un curage ganglionnaire pelvien et para-aortique chez les
patientes qui ont un cancer ovarien ou cervical(6,7). L’objectif
de la présente étude est de comparer la fréquence de l’atteinte
ganglionnaire en cas de curage réalisé avant ou après la chi-
Les métastases ganglionnaires des cancers de l’ovaire
sont-elles chimio-sensibles ?
Analyse de l’atteinte ganglionnaire chez 105 patientes
traitées par chimiothérapie préopératoire
● P. Morice*, F.Joulie*, D.Atallah*, S. Camatte*, R. Rouzier*, C. Pomel*, P. Pautier*, P. Duvillard*, D. Castaigne*
RÉSUMÉ. Objectifs. Comparer la fréquence de l’envahissement ganglionnaire dans les cancers épithéliaux de l’ovaire (CEO) selon
que le curage ganglionnaire est réalisé avant ou après la chimiothérapie. Méthodes. L’étude a porté sur 205 femmes ayant fait l’objet
d’un curage ganglionnaire pelvien et para-aortique complet bilatéral pour un CEO entre 1985 et 2001. Chez 100 femmes, ce geste a
été réalisé avant la chimiothérapie (lors de la première intervention chirurgicale) et chez 105 autres à la fin de la chimiothérapie
(deuxième intervention chez 77 patientes après 6 cures de chimiothérapie à base de platine) ou au cours de la chimiothérapie (chirur-
gie intermédiaire de réduction tumorale chez 28 patientes après trois cures de chimiothérapie à base de platine et de paclitaxel).
Résultats. La fréquence globale de l’envahissement ganglionnaire était de 35 % (35/100) en cas de chirurgie première, 54 % (15/28)
en cas de chirurgie de réduction tumorale intermédiaire (avec chimiothérapie à base de paclitaxel) et 36 % (28/77) en cas de chirur-
gie à la fin de la chimiothérapie. Chez les patientes qui présentaient une tumeur évoluée (stade III ou IV), les chiffres correspondants
étaient de 70 % (24/34), 55 % (15/27) et 52 % (22/42). Conclusion. La fréquence de l’atteinte ganglionnaire est comparable que l’on
examine les ganglions avant ou après la chirurgie. L’adjonction d’une chimiothérapie à base de paclitaxel n’améliore pas le taux de
stérilisation ganglionnaire.
Mots-clés : Cancer ovarien-Chimiothérapie-Envahissement ganglionnaire-Curage ganglionnaire para-aortique-Chimio-résistant.
Are nodal metastasis in ovarian cancer chemosensitive lesions?
Analysis of nodal involvement in 105patients
treated with preoperative chemotherapy
* Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
L
MISES AU POINT

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La Lettre du Gynécologue - n° 287 - décembre 2003
miothérapie.
PATIENTES ET MÉTHODES
Nous avons analysé les observations de 205 patientes ayant
subi un curage ganglionnaire pelvien et para-aortique bilatéral
complet dans notre institut, entre juillet 1985 et juillet 2001,
pour un CEO. La technique chirurgicale a été décrite
ailleurs(6,7). En bref, les ganglions pelviens et para-aortiques
ont été excisés par une voie transpéritonéale à ciel ouvert
s’étendant en haut jusqu’à la veine rénale gauche. Les gan-
glions pelviens ont été disséqués le long des pédicules du tronc
iliaque, de l’iliaque externe et de l’obturateur. De plus, les
ganglions présacrés, caves, aorto-caves et para-aortiques infra-
et supra-mésentériques ont été excisés.
Nous avons divisé les patientes en trois groupes.
✓Le premier groupe était composé de patientes ayant eu un bilan
d’extension incomplet, sans curage ganglionnaire pendant la pre-
mière intervention. Pour réévaluer l’extension, avant une éven-
tuelle chimiothérapie, une seconde intervention a été réalisée, au
cours de laquelle les ganglions pelviens et para-aortiques ont été
excisés. Parmi ces patientes, certaines nous ont été adressées pour
une chirurgie complémentaire (notamment un curage ganglion-
naire) après une première intervention pratiquée ailleurs que dans
notre établissement, et d’autres ont subi une première intervention
de cytoréduction tumorale dans notre hôpital, mais sans curage
ganglionnaire en raison d’un état médical trop fragile à la fin du
geste sur la tumeur. Parmi ces patientes, certaines avaient des gan-
glions positifs au moment de l’examen histologique et une atteinte
limitée à l’ovaire (stadeI) ou à la cavité pelvienne (stadeII). Les
patientes stadeI ou II sont classées comme “stadeI ou II apparent”
(tableaux I et II), mais cette classification a ensuite été corrigée
d’après les résultats du curage ganglionnaire (stadeIIIC selon la
classification FIGO, 1987). De plus, les patientes stadeIA ou IB,
grade1 ou 2 (sans rupture périopératoire de la tumeur) ont été trai-
tées par chirurgie seule. Toutes les autres patientes de ce groupe
ont reçu une chimiothérapie à base de platine.
✓Les deux autres groupes de patientes ont reçu une chimio-
thérapie avant le curage ganglionnaire. Depuis 1996, les
patientes ayant un CEO “inopérable” stade IIIC ou IV reçoi-
vent une chimiothérapie néoadjuvante (platine + paclitaxel)
suivie d’une intervention intermédiaire de réduction tumorale
qui comporte un curage pelvien et para-aortique (en cas de
réduction optimale) (8) puis d’une chimiothérapie.
Certaines patientes, traitées initialement par une hystérectomie
totale abdominale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une
omentectomie et/ou un curage ganglionnaire pelvien, ont reçu
une chimiothérapie adjuvante. À la fin de la chimiothérapie,
les patientes dont l’examen clinique, la tomodensitométrie et
le CA125 étaient normaux ont bénéficié d’une nouvelle inter-
vention chirurgicale comportant un curage para-aortique et, si
cela n’avait pas encore été fait, un curage pelvien.
Le tissu lymphatique a fait l’objet d’un examen histologique.
Les ganglions ont été comptés et soumis à un examen histolo-
gique à la recherche d’un envahissement métastatique. Nous
avons étudié la fréquence d’un tel envahissement dans les trois
groupes de patientes définis ci-dessus.
RÉSULTATS
L’âge médian était de 50 ans (extrêmes : 16,1-70,4 ans). Le
tableau I présente les caractéristiques des patientes.
Le curage ganglionnaire pelvien et para-aortique a été réalisé
au cours de l’intervention de bilan d’extension chez
100 patientes, avant toute chimiothérapie. En revanche,
105patientes ont reçu une chimiothérapie avant le curage gan-
glionnaire, réalisé chez 28patientes pendant une intervention
de réduction tumorale intermédiaire et chez 77 au cours d’une
MISES AU POINT
Pas de chimiothérapie Chimiothérapie
Chirurgie d’emblée
Chirurgie Chirurgie
de réduction de réévaluation
intermédiaire de l’extension
Stade
– I* 57 0 28
– II* 9 1 7
– III+IV* 34 27 42
Sous-types
histologiques
– Séreux 46 23 41
– mucineux 22 0 3
– endométrioïde 24 1 19
– autre 8 4 14
Grade
– grade 1 27 3 1
– grade 2 33 16 39
– grade 3 29 6 24
– non précisé 11 3 13
Côté
– droit 19 5 9
– gauche 38 1 18
– bilatéral 41 22 49
– non précisé 2 0 1
Total 100 28 77
*: Stade de la maladie avant la détermination de l’état des ganglions.
Tableau I. Caractéristiques des patientes dans les trois groupes théra-
peutiques
Stade Chirurgie d’emblée Chimiothérapie préopératoire
Chirurgie Chirurgie
intermédiaire de réévaluation
de réduction de l’extension
Stade I* 9/57 (16 %) 0 4/28 (14 %)
Stade II* 2/9 (22 %) 0/1 2/7 (28 %)
Stade III* 19/29 (66 %) 15/26 (58 %) 22/42 (52 %)
Stade IV* 5/5 (100 %) 0/1 0
Total 35/100 (35 %) 15/28 (54 %) 28/77 (36 %)
* Stade de la maladie avant la détermination de l’état des ganglions.
Tableau II. Envahissement ganglionnaire dans les trois groupes thé-
rapeutiques de la présente série.

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MISES AU POINT
intervention de réévaluation du bilan d’extension. Les
28patientes traitées par une chimiothérapie néo-adjuvante, sui-
vie d’une intervention de réduction tumorale intermédiaire, ont
reçu 2 à 4 (médiane : 3) cures de platine + paclitaxel avant
l’intervention. Les patientes (n= 77) chez lesquelles le curage
a été réalisé au cours d’une intervention de réévaluation du
bilan d’extension ont reçu, avant celle-ci, 4 à 12 (médiane: 6)
cures de chimiothérapie à base de platine.
Le nombre de ganglions pelviens et para-aortiques excisés par
patient était respectivement de 2 à 55 (médiane : 11) et 1 à 61
(médiane : 14). La fréquence d’ensemble de l’envahissement
ganglionnaire était de 38 % (78/205). En cas de métastases
ganglionnaires, le nombre de ganglions atteints était de 1 à 29
(médiane : 4). Les ganglions pelviens et para-aortiques étaient
envahis chez respectivement 6 patientes (8 %) et 32 patientes
(41 %). Une atteinte simultanée de ces deux territoires gan-
glionnaires a été constatée chez 40patientes (51%).
Le tableau II décrit l’atteinte ganglionnaire dans les divers
groupes de patientes. La fréquence globale de l’envahissement
ganglionnaire chez les patientes traitées par chirurgie initiale,
réduction tumorale intermédiaire et chirurgie de réévaluation
du bilan d’extension était respectivement de 35 % (35/100),
54 % (15/28) et 36 % (28/77). La fréquence des métastases
ganglionnaires en cas de tumeur “peu évoluée” (stadeI ou II)
en fonction de la nature de l’intervention chirurgicale (“ini-
tiale” contre “réévaluation du bilan d’extension”) était de 16%
(9/57) et 14 % (4/28) en cas de stade I et 22 % (2/9) et 28 %
(2/7) en cas de stadeII. Chez les patientes dont la tumeur était
évoluée (stadeIII ou IV), la fréquence de l’envahissement gan-
glionnaire était de 70% (24/34) en cas de curage d’emblée, de
55 % (15/27) en cas de curage au cours de l’intervention de
réduction tumorale intermédiaire (avec chimiothérapie à base
de paclitaxel) et de 52% (22/42) en cas de curage pendant une
intervention de réévaluation du bilan d’extension.
DISCUSSION
Dans notre étude, la fréquence de l’envahissement ganglion-
naire en cas de curage d’emblée ou après chimiothérapie est
comparable à celle décrite par d’autres auteurs (tableau III) (9-
15). Comme d’autres l’ont déjà observé, la fréquence de
l’atteinte ganglionnaire, notamment en cas de maladie “peu
évoluée” (stadeI ou II), est comparable avant et après la chi-
miothérapie (tableau II). Ces résultats suggèrent que les méta-
stases ganglionnaires représentent peut-être des sanctuaires
pour les cellules tumorales qui ne sont pas chimio-sensibles. À
notre connaissance, nous présentons ici la plus vaste série de
patientes ayant bénéficié d’un curage ganglionnaire para-aor-
tique après (ou pendant) la chimiothérapie (105patientes). La
seconde originalité de notre étude concerne la nature de la chi-
miothérapie préopératoire. Aucun des travaux publiés à ce jour
ne porte plus particulièrement sur l’état ganglionnaire après un
traitement à base de paclitaxel. Plusieurs études randomisées
ont montré que l’administration de paclitaxel permet d’amélio-
rer la survie (16, 17). Ce médicament est donc administré en
association avec le platine, et considéré comme le schéma de
référence pour la chimiothérapie de première intention du CEO.
En cas de cancer évolué (volumineux CEO intra-abdominal de
stadeIIIC ou IV) traité par chirurgie de cytoréduction, la mor-
talité opératoire varie de 1 à 7% et les complications sont fré-
quentes (15 à 45 % des patientes) (2, 18-21). Néanmoins, la
survie est relativement médiocre, laissant penser que cette stra-
tégie chirurgicale devrait être remise en question, notamment
en cas de masses tumorales étendues. En 1995, Vand der
Burgh et al. ont publié une étude randomisée prospective de la
chirurgie de cytoréduction après chimiothérapie néo-adjuvante
(22). À la suite de ce travail, comme d’autres équipes, nous
avons développé dans notre hôpital la chirurgie de réduction
tumorale intermédiaire (après chimiothérapie néo-adjuvante)
pour les CEO “inopérables” (20, 23). Les résultats prélimi-
naires semblent démontrer que la chirurgie de réduction tumo-
rale d’emblée suivie d’une chimiothérapie adjuvante diminue
la morbidité, mais ne modifie pas la survie (8). Chez ces
patientes, nous avons fait appel à une chimiothérapie néo-adju-
vante à base de platine + paclitaxel. Nous avons pu réaliser
une intervention de réduction optimale (tissu résiduel < 2cm)
dans 94% des cas (8). Lorsque la réduction tumorale était opti-
male, nous avons réalisé un curage ganglionnaire pelvien et
para-aortique chaque fois que l’état de la patiente le permettait.
Après trois cures seulement de chimiothérapie, nous avons
observé une très bonne réponse des lésions péritonéales. Ainsi,
après trois cures, nous n’avons mis en évidence aucun tissu
cancéreux résiduel chez trois patientes qui avaient bénéficié
d’une péritonectomie large pour des lésions macroscopiques
“fibreuses” du péritoine, accompagnée d’un curage ganglion-
naire pelvien et para-aortique. Une autre patiente n’avait pas
Auteurs Nombre de patientes* Stade Type de CT** Fréquence des lésions gg
Pas de CT préopératoire** CT préopératoire**
Burghardt (9) 26 I-IV 17 PL 59/97 (61 %) 17/26 (65 %)
Wu (10, 11) 15 III 38/59 (64 %) 14/15 (93 %)
Di Re (12) 88 I-IV PL - 33/88 (27 %)
Scarabelli (13) 30 III-IV PL 23/30 (76 %) 21/30 (70 %)
Baiocchi (14) 58 I-IV 42 PL - 15/58 (23 %)
Zinzindohoue (15) 34 I-IV PL 24/52 (46 %) 18/34 (53 %)
Présente série*** 105 I-IV 77PL/28 PL+PC 35/100 (35 %) 43/105 (41 %)
* Nombre de patientes ayant reçu une chimiothérapie préopératoire.
** CT : chimiothérapie ; gg : ganglionnaires ; PL: chimiothérapie à base de platine; PC: paclitaxel.
*** Chirurgie de réévaluation de l’extension et chirurgie de réduction tumorale intermédiaire.
Tableau III. Revue de la littérature sur l’envahissement ganglionnaire après curage ganglionnaire au cours d'une intervention de réévaluation de
l’extension tumorale.

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MISES AU POINT
de lésions péritonéales résiduelles, mais présentait un envahis-
sement ganglionnaire. Ces résultats démontrent l’efficacité de
la chimiothérapie. Nous avons donc observé une réduction de
la fréquence de l’envahissement ganglionnaire en cas de chi-
rurgie de réduction intermédiaire comparativement à la chirur-
gie d’emblée dans les cancers stadeIII ou IV. Toutefois, la fré-
quence de l’envahissement ganglionnaire est voisine dans les
deux groupes (tableau II). Ces résultats importants laissent
penser que l’adjonction de paclitaxel n’augmente pas la fré-
quence de la stérilisation ganglionnaire après chimiothérapie.
Comment expliquer ces résultats? Kimball et al. ont étudié la
teneur en ADN et la proportion de cellules en phase S par
cytométrie de flux dans des prélèvements de tumeur ovarienne
primitive, de métastases péritonéales et de métastases gan-
glionnaires chez 35patientes traitées pour un CEO de stadeIII
ou IV. La présence de lignées cellulaires diploïdes et une pro-
portion faible de cellules en phase S ont été notées de façon
significativement plus fréquente dans les métastases ganglion-
naires que dans les métastases péritonéales ou la tumeur ova-
rienne primitive (24). Ces résultats pourraient expliquer pour-
quoi les métastases ganglionnaires semblent chimio-résistantes.
Ces résultats conduisent à s’interroger sur la valeur thérapeu-
tique du curage ganglionnaire dans le CEO. Plusieurs études
rétrospectives soulignent l’intérêt thérapeutique de la résection
des métastases ganglionnaires dans les formes peu évoluées
(25) et dans les stades III/IV (13, 26, 27). Dans une étude de
patientes stadeIII ou IV traitées par une chirurgie de réduction
optimale, Spirtos et al. ont observé une survie comparable que
les ganglions soient négatifs, positifs à l’examen microsco-
pique (histologie) uniquement ou positifs macroscopiquement
mais avec une exérèse chirurgicale complète (26). Aucune de
ces séries n’est randomisée. Ainsi, bien que les métastases
ganglionnaires ne semblent pas chimio-sensibles, l’intérêt thé-
rapeutique de la chirurgie de “réduction” ganglionnaire n’est
pas encore démontré. Une étude randomisée multicentrique est
en cours en Italie pour clarifier l’intérêt thérapeutique de l’exé-
rèse ganglionnaire en cas de CEO évolué.
Les résultats de notre étude montrent que la fréquence des
lésions ganglionnaires semble comparable que le curage soit
réalisé avant ou après la chimiothérapie. L’adjonction de pacli-
taxel n’a pas amélioré le taux de stérilisation ganglionnaire.
Des études randomisées sont nécessaires pour confirmer l’inté-
rêt thérapeutique de l’exérèse ganglionnaire dans le CEO. Une
telle étude est en cours dans le CEO évolué (stade III et IV),
mais les résultats définitifs ne seront disponibles que dans
deux ans environ. ■
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