peut-on faire une induction au masque par sevorane®‚ chez l`adulte
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QUESTIONS POUR UN CHAMPION EN ANESTHESIE PEUT-ON FAIRE UNE INDUCTION AU MASQUE PAR SEVORANE®‚ CHEZ L’ADULTE? F. Venutolo, C. Delalande, Service de Soins Ambulatoires et Consultations Externes, Centre Hospitalier de Gonesse, B.P. 71 - 95503 Gonesse cedex. INTRODUCTION Depuis la découverte par Valérius Cordus de «l’huile de Vitriol» utilisée dès 1540 par Paracelse, l’anesthésie par voie inhalatoire s’est beaucoup développée [1]. Après les premières observations sur la physiologie circulatoire et respiratoire qui ont abouti à la découverte des gaz et vapeurs et l’utilisation de l’éther et du protoxyde d’azote dans la chirurgie dentaire, nous sommes arrivés aujourd’hui à l’utilisation de produits de très haute qualité anesthésique avec une grande polyvalence à la fois chez l’adulte et chez l’enfant permettant l’induction et le réveil [2, 3]. Dans notre service de soins ambulatoires l’induction anesthésique au masque chez l’adulte est depuis trois années une pratique courante avec l’utilisation du sévoflurane. Notre activité s’inscrit dans le cadre d’une chirurgie réglée avec des patients ASA 1 et 2 pour 80 % [4, 5]. 70% de nos patients sont des adultes. Nous avons réalisé environ 400 inductions anesthésiques chez l’adulte au masque. Pour nos patients, nous utilisons le sévoflurane‚ comme anesthésique halogéné pour sa polyvalence d’utilisation, induction chez l’enfant et chez l’adulte et entretien de l’anesthésie. La bonne acceptation de la technique par le patient, la rapidité d’induction, la qualité du réveil associé à des effets secondaires limités ont été des critères décisifs [6, 7]. Les délais de récupération à la fin de l’anesthésie et «d’aptitude à la rue» étaient déterminants dans notre choix [8, 9, 10]. 1. TECHNIQUE D’UTILISATION CHEZ L’ADULTE La prémédication est effectuée par l’administration orale de 0,06 à 0,08 mg.kg-1 d’Hypnovel‚ au mieux 30 minutes avant l’induction, sans dépasser une dose de 5 milligrammes. Nous avons 3 protocoles d’induction. 217 218 MAP AR 2000 1.1. PROTOCOLE 1 Après une pré-oxygénation du patient au masque par la technique de la capacité vitale, on procède à l’induction anesthésique au masque en circuit ouvert avec débit de gaz frais d’environ 6 litres par minute. L’oxygène est délivré avec une fraction inspirée de 100 % et le sévoflurane de 8 %. Le protoxyde d’azote est introduit progressivement dès la perte de conscience du patient et le maintien d’une ventilation spontanée régulière et stable. La fraction inspirée de protoxyde d’azote atteint 50 %. L’administration d’un morphinique type sufentanil‚ de 0,06 à 0,08 µg.kg-1 est alors réalisée, sans dépasser une dose de 5 µg [11]. • Avantage : bonne maîtrise de l’oxygénation du patient. • Inconvénient : phase d’agitation plus fréquente lors de l’induction. 1.2. PROTOCOLE 2 Après une pré-oxygénation du patient au masque par la technique de la capacité vitale et l’administration d’un morphinique type sufentanil‚ de 0,06 à 0,08 µg.kg-1, on procède à l’induction anesthésique au masque en circuit ouvert avec débit de gaz frais d’environ 6 litres par minute avec un mélange Oxygène/Protoxyde d’azote dans une proportion équivalente et une fraction inspirée de sévoflurane‚ de 8 %. • Avantage : pas de phase d’agitation. • Inconvénient : parfois rigidité thoracique d’une durée d’environ 15 à 25 secondes rendant plus difficile la ventilation. 1.3. PROTOCOLE 3 Après une pré-oxygénation du patient au masque par la technique de la capacité vitale, on procède à l’induction anesthésique au masque en circuit ouvert avec débit de gaz frais d’environ 6 litres par minute avec un mélange Oxygène/Protoxyde d’azote dans une proportion équivalente et une fraction inspirée de sévoflurane‚ de 8 %. L’administration d’un morphinique type sufentanil‚ de 0,06 à 0,08 µg.kg-1 est réalisée après la perte de conscience lorsque la ventilation du patient est régulière, spontanée et la fraction expirée de sévoflurane‚ de l’ordre de 4,5 à 5 % contrôlée sur plusieurs cycles respiratoires. • Avantage : induction douce et rapide, très rares phases d’agitation, bonne maîtrise de la ventilation. • Inconvénient : temps d’action du morphinique à prendre en compte. 2. DANS TOUS LES CAS Nous utilisons préférentiellement la technique de la capacité vitale [12]. La perte de conscience est très rapide, en général dans la minute. La mise en place d’une canule oropharyngée de type Guedel, d’un masque laryngé ou une intubation trachéale se font sans difficulté dès lors que la fraction expirée de sévoflurane‚ a atteint le niveau souhaité [13]. L’intubation trachéale est le plus souvent précédée d’une anesthésie locale de la glotte à la lidocaïne 5 % en spray sous laryngoscopie directe. La durée d’intubation trachéale détermine le choix de l’anesthésie locale. L’intubation trachéale est pratiquée sans curarisation dès lors que la fraction expirée de sévoflurane‚ se maintient de 5,5 à 6 %. L’entretien de l’anesthésie se fait en maintenant une fraction expirée de sévoflurane‚ de l’ordre de 1,5 à 2 %. Il est aisé de passer rapidement à un mode ventilatoire associant un faible débit de gaz frais. QUESTIONS POUR UN CHAMPION EN ANESTHESIE Notre pratique nous a permis de constater une excellente corrélation entre la profondeur de l’anesthésie et le pourcentage de sévoflurane expiré. En cas de nécessité, un approfondissement de l’anesthésie est réalisé très rapidement en augmentant la fraction inspirée de sévoflurane. Le réveil n’est pas associé à des phénomènes d’agitation et est facilement prévisible en fonction du niveau de la fraction de sévoflurane expirée. Les effets secondaires décrits, en particulier à type de nausées sont, dans notre expérience, rares et n’ont pas nécessité la mise en place de protocole systématique antiémétique. Un interrogatoire des patients montre une satisfaction totale et ils accepteraient volontiers d’être de nouveau anesthésié par cette technique. 3. L’APTITUDE A LA RUE ET LA SORTIE DU MALADE Les délais de sortie de la salle de Surveillance Post Interventionnelle, et de sortie du service, sont pour nous identiques à ceux que l’on peut rencontrer par l’utilisation de techniques anesthésiques intra-veineuses. CONCLUSION L’induction au masque chez l’adulte en utilisant le sévoflurane‚ est une alternative intéressante dans la pratique de l’anesthésie ambulatoire [14]. La possibilité de recourir à une intubation trachéale sans utilisation de curare est pour notre équipe un avantage certain [8]. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Miller RD, traduction par Paul J. Zetlaoui. «Anesthésie, Tome 1». Médecine-Sciences, Flammarion. [2] Walker SM, Haugen RD, Richards A. A comparison of Sevoflurance with Halothane for Paediatric Day Case Surgery. Anaesth Int Care,1997,25(6): [3] Lerman J, J.Davis PJ, Welborn LG, Orr RJ, Rabb M, Carpenter R, Motoyama E, Hannallah R, Haberkern CM. Induction, Recovery and Safety Characteristics of Sevoflurane in Children Undergoing Ambulatory Surgery. A comparaison with Halothane. Anesthesiology 1996,84(6) [4] Kamran Samii, «Anesthésie Réanimation Chirurgicale», Médecine-Sciences, Flammarion [5] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim, 1998. [6] Nathanson MH, Fredman B, Smith I, White PF. Sevoflurance Versus Desflurane for Outpatient Anesthesia: A comparison of Maintenance and Recovery Profiles. International Anaesthesia Research Society, 1996 [7] Fish WH, Hobbs AJ and Daniels MV. Comparison of sevoflurane and total intravenous anaesthesia for daycase urological surgery. Anaesthesia 1999, S4, 999-1006 [8] Tang J, Chen L, White PF, Watcha MF, Wender RH, Naruse R, Kariger R, Sloninsky A. Recovery Profile, costs, and Patient Satisfaction with Propofol and Sevoflurane for Fast-track Office-based Anesthesia. Anesthesiology 1999,91:253.01 [9] Tarazi EM, Philip BK. Original Conbributions. A comparaison of Recovery after Sevoflurane or Desflurance in Ambulatory Aensthesia. Department of Anesthesia, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA J Clin Anesth, 1988 [10] Nathan C, Peyclit A, Lahrimi A, Feiss P. Reports of Investigation. 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