Spécial RSTI Hygiène nvMCJ et ESST Une circulaire ministérielle du 14 mars 2001 (1) a permis de faire le point sur les précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission. par exemple, n’est pas efficace. Il faut donc être “au clair”. Les procédés d’efficacité nulle, partielle, importante ou maximale doivent être clairement identifiés et connus. Si le choix des procédés requiert la plus haute vigilance, le patient lui-même n’a pas lieu d’effrayer. « Il faut le dire aux familles, parfois le rappeler aux soignants, selon le Dr Brandel. Il n’y a pas de risque à donner des soins, pas plus qu’il n’y a de risque à toucher et embrasser la personne. Ce n’est pas une maladie contagieuse. » Marc Blin L a circulaire de mars 2001 complète ou modifie les circulaires antérieures, tenant compte à la fois des connaissances et des difficultés d’application rencontrées. Elle demande, pour contrer le risque de transmission, “la mise en œuvre du plus haut niveau de précaution”. Elle préconise “l’usage unique pour tout matériel en contact avec les tissus à risque, dès lors que la qualité et la sécurité des patients sont assurées”. En cas d’impossibilité de recours au matériel à usage unique, la circulaire “recommande, en tenant compte de la nature de l’acte, du tissu concerné et du niveau de risque du patient, de traiter le matériel par le procédé d’inactivation des ATNC (agents transmissibles non conventionnels) le plus efficace qu’il puisse supporter.” Ces mesures ne doivent pas être fonction des patients : « Nous sommes tous potentiellement à risque », dit le Dr Brandel. En revanche, l’évaluation du risque doit tenir compte du potentiel infectieux des tissus concernés (cf. encadré). Les ATNC ont pour caractéristique d’être résistants à la plupart des procédés habituels. Le Poupinel, Tissus considérés comme infectieux par ordre décroissant d’infectiosité 1. Le système nerveux central (y compris l’hypophyse, la dure-mère et le liquide céphalorachidien) ; 2. L’œil et le nerf optique. 3. Les formations lymphoïdes organisées comportant des centres germinatifs : rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer (et formation équivalentes du gros intestin, du rectum et du carrefour aérodigestif). (1) Circulaire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques de transmission des agents transmissibles non conventionnels. 38 Épidémiologie de la légionellose La première mise en évidence de l’agent causal (Legionella pneumophila) fut faite au cours d’une épidémie de pneumonie chez des vétérans de l’American Legion pendant un congrès à Philadelphie en 1976 (182 malades, 29 décès). n distigue deux affections appelées légionelloses : O – la maladie des légionnaires : pneumopathie aiguë, avec une incubation de deux à dix jours. On note la présence de signes cliniques et radiologiques accompagnés de signes biologiques. La maladie est à déclaration obligatoire depuis l987. La létalité est estimée entre 10 et 40 % ; – la fièvre de Pontiac : incubation d’un à trois jours, syndrome pseudo-grippal, fièvre, myalgie. La guérison est spontanée. Écologie de la Legionella On distingue deux réservoirs : – les milieux naturels hydrotelluriques : généralement, peu de cas de légionelloses sont liés à ces milieux, bien que des Legionella aient été détectées dans des eaux douces de lacs et de rivières et dans des sources chaudes. Elles n’ont pas été mises en évidence dans les eaux marines (forte salinité) ; – les milieux hydriques artificiels : souvent associés à des cas de légionellose en raison de fac- Professions Santé Infirmier Infirmière - No 33-34 - janvier-février 2002 teurs écologiques favorables au développement (réchauffement et/ou recirculation de l’eau, diffusion d’aérosols contaminés). Les facteurs associés à la colonisation des réseaux sont : – la température (entre 25 et 45 oC) : dormance inférieure à 25 oC, inactivation croissante quand la température augmente en 6 heures à 27 oC et en 27 secondes à 70 oC ; – la présence d’une flore aquatique composée de protozoaires (amibes libres, algues, etc) ; – la présence d’un biofilm : colonisation des surfaces par les micro-organismes hydriques ; – les propriétés physicochimiques de l’eau : le fer, le zinc et le potassium qu’elle contient favorisent la croissance en concentrations modérées ; le cuivre et le zinc sont toxiques à fortes concentrations. L’anaérobiose, une forte salinité, peu d’électrolytes inhibent la croissance ; – la qualité des matériaux des tuyauteries : plastiques, élastomères et aluminium favorisent l’adhésion pour créer un biofilm ; le cuivre et le caoutchouc avec du thiuram inhibent l’adhésion. Surveillance de la légionellose Il existe plusieurs systèmes de surveillance de la légionellose : – l’Institut national de veille sanitaire (INVS) comptabilise le nombre de cas de légionelloses déclarés dans le cadre des maladies à déclaration obligatoire (depuis 1987 pour la légionellose) ; – le réseau européen EWGLI comptabilise les légionelloses acquises lors de voyages ; – le Centre national de référence (Lyon) reçoit les prélèvements. Il effectue des sérologies et la recherche de l’antigène urinaire soluble ainsi que le typage des souches ; – l’observatoire des Legionella en Île-de-France (depuis 1999) reçoit les notifications de cas de légionelloses à partir d’environ cinquante laboratoires. La notification est réalisée ou laboratoire de bactériologie de l’hôpital RaymondPoincaré à Garches, qui en informe les DDASS, l’INVS et le C-CLIN Paris-Nord. Nadège Baffroy-Fayard C-CLIN Paris-Nord. Chirurgie Anesthésie et inhalation L’induction anesthésique par inhalation chez l’adulte, technique fréquemment employée au Canada et aux États-Unis, se développe en France depuis quelques années. est le cas au service de soins ambulatoires du Centre hospitalier de Gonesse (93). C’ Dans la pratique, seul le sévoflurane est utilisé dans l’induction par inhalation chez l’adulte. « Ce produit a en effet des propriétés physicochimiques et pharmacocinétiques adaptées, explique le Dr François Venutolo, anesthésiste-réanimateur au service de soins ambulatoires du Centre hospitalier de Gonesse. Outre son odeur compatible, il bénéficie d’une bonne tolérance respiratoire et hémodynamique ». Les indications de l’induction au sévoflurane concernent potentiellement tous les patients adultes, à l’exception toutefois des femmes en- ceintes et de ceux présentant un estomac plein, des reflux gastro-œsophagiens, une hypertension intracrânienne, des antécédents d’hyperthermie maligne, ou encore une hypersensibilité aux agents anesthésiques halogénés. L’utilisation de cet agent hypnotique unique, en induction comme en entretien, permet également de maintenir une ventilation spontanée possible et aisée, et rend inutile l’emploi de curare pour intuber. « En fait, l’induction au sévoflurane est l’une des techniques de choix de l’intubation difficile, résume le Dr Venutolo. J’ajoute qu’il s’agit là d’une méthode particulièrement simple à manier pour tout le personnel soignant, médical et infirmier. » Une technique bien acceptée Globalement, l’induction par inhalation fait appel à deux techniques. La première, dite de “capacité vitale”, repose sur une expiration forcée, puis une inspiration également forcée avec un blocage de la respiration le plus longtemps possible en fin d’inspiration forcée. « Cette technique suppose une induction rapide, nécessitant la coopération et l’apprentissage du patient », indique le Dr Venutolo. La deuxième technique est dite de “volume courant” : ici, la ventilation est spontanée, ●●● Professions Santé Infirmier Infirmière - No 33-34 - janvier-février 2002 39 Spécial RSTI ●●● tandis que la fréquence et le volume du courant restent normaux. « L’induction est alors plus lente, avec davantage d’apnée et de mouvements involontaires, souligne le spécialiste. Elle nécessite donc moins la coopération du patient ». La sévoflurane ne permet pas de se passer de morphiniques, « mais elle permet, rappelle encore le praticien, de réduire leur concentration plasmatique tout en assurant une stabilité adrénergique aux stimuli chirurgicaux, la possibilité de réaliser des effets bolus positif ou négatif, ainsi qu’un réveil rapide ». L’expérience montre que, en général, l’induction est très bien acceptée par les patients. Selon une récente étude, 93 % d’entre eux en gardent un souvenir agréable, et 87 % acceptent d’être endormis une nouvelle fois selon la même technique. Stéphane Henri Douleur postopératoire Référence tant en milieu hospitalier qu’en ville, le paracétamol n’a cessé d’évoluer au cours des deux dernières décennies. Le dernier en date est particulièrement adapté au traitement de la douleur en phase aiguë. L e paracétamol, mis au point au XIXe siècle, est administré par voie orale depuis une cinquantaine d’années. Il est aujourd’hui devenu l’antalgique le plus utilisé. L’extension de son emploi durant la période péri-opératoire a été rendue possible grâce à la mise au point d’une forme injectable de propacétamol qui n’est disponible que depuis 1985. « Malheureusement, indique Étienne Schmitt, pharmacien au Centre hospitalier d’Arles (Bouches-du-Rhône), le propacétamol n’est pas dépourvu d’inconvénients. Outre les contraintes de préparation pour le personnel soignant, il peut être allergisant au moment de la solubilisation de la poudre dans le soluté de perfusion. En outre, la stabilité de la solution obtenue n’excède pas trente minutes. Enfin, son administration est associée à des effets locaux (douleur au point d’injection), qui peuvent s’expliquer par certaines caractéristiques physicochimiques de la solution de propacétamol. ». L’administration du propacétamol nécessite une reconstitution du produit au lit du malade. « Il est en effet associé à des effets locaux qui en limitent le bénéfice et diminuent la satisfaction des patients 40 par rapport à leur traitement antalgique », acquiesce le Pr Dan Benhamou, du département d’anesthésie-réanimation au CHU du KremlinBicêtre (Val-de-Marne). Une formulation originale Un nouveau paracétamol injectable n’ayant pas ces inconvénients associe les qualités analgésiques de la voie intraveineuse et la tolérance de la voie orale. Ce nouveau paracétamol injectable 1 g, réservé au circuit hospitalier, est un antalgique dont la formulation originale offre des avantages en termes de confort, de sécurité et de commodité d’emploi pour le patient comme pour le personnel soignant. Ses propriétés sont en outre particulièrement adaptées au traitement de la douleur en phase aiguë, ce qui est notamment le cas en postopératoire. Deux études, française et danoise, ont en effet montré que le paracétamol après administration de la prodrogue par voie intraveineuse procurait une analgésie discrètement – mais significativement – meilleure et plus précoce que le paracétamol administré per os. « De plus, ajoute le Pr Benhamou, alors qu’un effet plafond est enregistré pour la voie orale, un effet dose-dépendant est maintenant bien établi pour la voie injectable chez le volontaire sain ». Les résultats pharmacocinétiques permettent par ailleurs d’envisager une substitution complète de l’ancien produit dans l’ensemble de ses indications. Ce nouveau médicament associe donc les qualités analgésiques de la voie intraveineuse et la tolérance de la voie orale. De meilleures conditions de travail Selon une étude pharmaco-économique menée en juillet 2001 et citée par Étienne Schmitt, il semblerait que le nouveau médicament soit particulièrement apprécié par les personnels infirmiers. La sécurité d’emploi est d’ailleurs clairement repérée par les utilisateurs : pour près de 90 % d’entre eux, en effet, il s’agit d’une forme ne présentant que peu ou pas de risques d’erreur de manipulation, permettant en particulier d’éviter d’éventuelles fautes d’asepsie. La suppression du risque de sensibilisation cutanée a également été plébiscitée. « Si le gain de temps induit par la simplicité d’utilisation est apparu comme un élément clé de la satisfaction infirmière, c’est qu’il influence leur capacité individuelle de travail et sa durée », résume Étienne Schmitt. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 33-34 - janvier-février 2002 Stéphane Henri D’après les propos tenus lors de la conférence organisée avec le soutien des laboratoires UPSA. Traitement chirurgical de la brûlure de l’enfant Il est acquis que les zones brûlées profondément relarguent dans l’organisme des substances toxiques et pyrogènes. La technique d’excision-greffe précoce permet de réduire la morbidité et d’améliorer les chances de survie des grands brûlés. équipe soignante s’efforce d’obtenir le meilleur résultat esthétique et fonctionnel. A L’ côté de l’aspect technique, la prise en charge psy- © D. Arnoult chologique de l’enfant et de ses parents par l’équipe est indispensable. L’excision et la couverture précoce des zones brûlées de 2e degré profond et de 3e degré réduisent les risques infectieux, la morbidité et la durée du séjour hospitalier. L’indication du traitement chirurgical n’est posée qu’après l’évaluation de la gravité de la brûlure, qui dépend de l’étendue, de la profondeur, de la localisation et de l’âge du patient. Ainsi l’hospitalisation s’impose pour tout enfant de moins d’un an et, lorsque la surface de la brûlure est supérieure à 5 % de la surface corporelle, pour l’enfant de moins de 3 ans. A l’hôpital pédiatrique Clocheville de Tours, l’enfant est pris en charge par une équipe multidisciplinaire pédiatrique comprenant une psychologue et une institutrice. La salle de bains est équipée d’un poste d’anesthésie, utilisé pendant les soins jusqu’à la cicatrisation quasi complète. Outre son rôle technique dans la préparation de l’intervention chirurgicale, l’infirmière est impliquée dans l’aspect relationnel : on parle à l’enfant avec le masque tombé avant de l’endormir dans son lit, que l’on fait entrer au bloc opératoire tout en évitant toute manipulation douloureuse inutile et en protégeant les zones d’appui par les coussins. Dans les premiers jours qui suivent la brûlure, l’excision tangentielle du derme permet de n’exciser que le tissu non viable en ménageant le plus possible le derme. Celui-ci est une base idéale pour recevoir une greffe, sa présence réduit en effet le risque de séquelles esthétiques et fonctionnelles. L’utilisation d’un garrot et d’une solution adrénalinée permet de réduire les pertes sanguines liées à cette technique. La lésion est recouverte, si possible, par une autogreffe immédiate de peau totale ou de peau mince expansée (amplifiée trois fois). Les zones donneuses de greffes sont préférentiellement les cuisses, les bras et le cuir chevelu, mais, en cas de brûlures étendues, toutes les zones saines (excepté la face et les mains) peuvent être utilisées. Les équivalents dermiques Lorsque les sites donneurs sont en nombre insuffisant ou lorsque l’excision est conduite dans le plan du fascia (brûlures profondes), on fait appel à la couverture temporaire par des équivalents dermiques : il s’agit d’une matrice favorisant la formation d’un néoderme par l’organisme. L’autogreffe de peau mince amplifiée au bout de 15 à 21 jours permet une reconstruction d’une peau totale fonctionnelle. Dans les suites opératoires, le risque infectieux est majeur et impose un prélèvement bactériologique toutes les 48 heures. Soulignons aussi l’importance de la qualité des pansements et de la mise en œuvre de tous les moyens visant à prévenir l’hypertrophie des cicatrices. Ludmila Couturier Rendez-vous aux prochaines RSTI, les 8 et 9 octobre 2002 ! Professions Santé Infirmier Infirmière - No 33-34 - janvier-février 2002 41