nvMCJ et ESST Spécial RSTI

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nvMCJ et ESST
Une circulaire ministérielle
du 14 mars 2001(1) a permis de faire
le point sur les précautions à observer
lors des soins en vue de réduire
les risques de transmission.
La circulaire de mars 2001 complète ou mo-
difie les circulaires antérieures, tenant
compte à la fois des connaissances et des diffi-
cultés d’application rencontrées. Elle demande,
pour contrer le risque de transmission, “la mise
en œuvre du plus haut niveau de précaution”.
Elle préconise “l’usage unique pour tout matériel
en contact avec les tissus à risque, dès lors que
la qualité et la sécurité des patients sont assu-
rées”. En cas d’impossibilité de recours au maté-
riel à usage unique, la circulaire “recommande,
en tenant compte de la nature de l’acte, du tissu
concerné et du niveau de risque du patient, de
traiter le matériel par le procédé d’inactivation
des ATNC (agents transmissibles non conven-
tionnels) le plus efficace qu’il puisse supporter.”
Ces mesures ne doivent pas être fonction des
patients : «Nous sommes tous potentiellement à
risque », dit le Dr Brandel. En revanche, l’évalua-
tion du risque doit tenir compte du potentiel
infectieux des tissus concernés (cf. encadré). Les
ATNC ont pour caractéristique d’être résistants à
la plupart des procédés habituels. Le Poupinel,
par exemple, n’est pas efficace. Il faut donc être
“au clair”. Les procédés d’efficacité nulle, partielle,
importante ou maximale doivent être clairement
identifiés et connus. Si le choix des procédés re-
quiert la plus haute vigilance, le patient lui-même
n’a pas lieu d’effrayer. «Il faut le dire aux familles,
parfois le rappeler aux soignants, selon le Dr Bran-
del. Il n’y a pas de risque à donner des soins, pas plus
qu’il n’y a de risque à toucher et embrasser la per-
sonne. Ce n’est pas une maladie contagieuse. »
Marc Blin
Épidémiologie
de la légionellose
La première mise en évidence de l’agent
causal (Legionella pneumophila)
fut faite au cours d’une épidémie
de pneumonie chez des vétérans
de l’American Legion pendant
un congrès à Philadelphie en 1976
(182 malades, 29 décès).
On distigue deux affections appelées légio-
nelloses :
–la maladie des légionnaires : pneumopathie ai-
guë, avec une incubation de deux à dix jours. On
note la présence de signes cliniques et radiolo-
giques accompagnés de signes biologiques. La
maladie est à déclaration obligatoire depuis l987.
La létalité est estimée entre 10 et 40 % ;
–la fièvre de Pontiac : incubation d’un à trois
jours, syndrome pseudo-grippal, fièvre, myalgie.
La guérison est spontanée.
Écologie de la Legionella
On distingue deux réservoirs :
–les milieux naturels hydrotelluriques : généra-
lement, peu de cas de légionelloses sont liés à ces
milieux, bien que des Legionella aient été détec-
tées dans des eaux douces de lacs et de rivières
et dans des sources chaudes. Elles n’ont pas été
mises en évidence dans les eaux marines (forte
salinité) ;
–les milieux hydriques artificiels : souvent as-
sociés à des cas de légionellose en raison de fac-
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
Hygiène
Hygiène
Tissus considérés comme infectieux
par ordre décroissant d’infectiosité
1. Le système nerveux central (y compris l’hypo-
physe, la dure-mère et le liquide céphalorachidien) ;
2. L’œil et le nerf optique.
3. Les formations lymphoïdes organisées com-
portant des centres germinatifs : rate, ganglions
lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de
Peyer (et formation équivalentes du gros intestin,
du rectum et du carrefour aérodigestif).
(1) Circulaire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001
relative aux précautions à observer lors des soins en vue de
réduire les risques de transmission des agents transmissibles
non conventionnels.

teurs écologiques favorables au développement
(réchauffement et/ou recirculation de l’eau, dif-
fusion d’aérosols contaminés).
Les facteurs associés à la colonisation des ré-
seaux sont :
–la température (entre 25 et 45 oC) : dormance
inférieure à 25 oC, inactivation croissante quand
la température augmente en 6 heures à 27 oC et
en 27 secondes à 70 oC;
–la présence d’une flore aquatique composée de
protozoaires (amibes libres, algues, etc) ;
–la présence d’un biofilm : colonisation des sur-
faces par les micro-organismes hydriques ;
–les propriétés physicochimiques de l’eau : le
fer, le zinc et le potassium qu’elle contient favo-
risent la croissance en concentrations modérées ;
le cuivre et le zinc sont toxiques à fortes concen-
trations. L’anaérobiose, une forte salinité, peu
d’électrolytes inhibent la croissance ;
–la qualité des matériaux des tuyauteries : plas-
tiques, élastomères et aluminium favorisent l’ad-
hésion pour créer un biofilm ; le cuivre et le
caoutchouc avec du thiuram inhibent l’adhésion.
Surveillance de la légionellose
Il existe plusieurs systèmes de surveillance de la
légionellose :
–l’Institut national de veille sanitaire (INVS)
comptabilise le nombre de cas de légionelloses
déclarés dans le cadre des maladies à déclaration
obligatoire (depuis 1987 pour la légionellose) ;
–le réseau européen EWGLI comptabilise les lé-
gionelloses acquises lors de voyages ;
–le Centre national de référence (Lyon) reçoit les
prélèvements. Il effectue des sérologies et la re-
cherche de l’antigène urinaire soluble ainsi que
le typage des souches ;
–l’observatoire des Legionella en Île-de-France
(depuis 1999) reçoit les notifications de cas de
légionelloses à partir d’environ cinquante labo-
ratoires. La notification est réalisée ou labora-
toire de bactériologie de l’hôpital Raymond-
Poincaré à Garches, qui en informe les DDASS,
l’INVS et le C-CLIN Paris-Nord.
Nadège Baffroy-Fayard
C-CLIN Paris-Nord.
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Anesthésie
et inhalation
L’induction anesthésique par inhalation
chez l’adulte, technique fréquemment
employée au Canada et aux États-Unis,
se développe en France
depuis quelques années.
C’est le cas au service de soins ambulatoires
du Centre hospitalier de Gonesse (93).
Dans la pratique, seul le sévoflurane est utilisé
dans l’induction par inhalation chez l’adulte.
«Ce produit a en effet des propriétés physicochi-
miques et pharmacocinétiques adaptées, explique
le Dr François Venutolo, anesthésiste-réanima-
teur au service de soins ambulatoires du Centre
hospitalier de Gonesse. Outre son odeur compa-
tible, il bénéficie d’une bonne tolérance respiratoire
et hémodynamique ».
Les indications de l’induction au sévoflurane
concernent potentiellement tous les patients
adultes, à l’exception toutefois des femmes en-
ceintes et de ceux présentant un estomac plein,
des reflux gastro-œsophagiens, une hyperten-
sion intracrânienne, des antécédents d’hyper-
thermie maligne, ou encore une hypersensibilité
aux agents anesthésiques halogénés. L’utilisation
de cet agent hypnotique unique, en induction
comme en entretien, permet également de main-
tenir une ventilation spontanée possible et aisée,
et rend inutile l’emploi de curare pour intuber.
«En fait, l’induction au sévoflurane est l’une des
techniques de choix de l’intubation difficile, résume
le Dr Venutolo. J’ajoute qu’il s’agit là d’une méthode
particulièrement simple à manier pour tout le per-
sonnel soignant, médical et infirmier. »
Une technique bien acceptée
Globalement, l’induction par inhalation fait ap-
pel à deux techniques.
La première, dite de “capacité vitale”, repose sur
une expiration forcée, puis une inspiration éga-
lement forcée avec un blocage de la respiration
le plus longtemps possible en fin d’inspiration
forcée. «Cette technique suppose une induction ra-
pide, nécessitant la coopération et l’apprentissage du
patient », indique le Dr Venutolo.
La deuxième technique est dite de “volume
courant” : ici, la ventilation est spontanée,
Chirurgie
Chirurgie
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tandis que la fréquence et le volume du
courant restent normaux. «L’induction est alors
plus lente, avec davantage d’apnée et de mouvements
involontaires, souligne le spécialiste. Elle nécessite
donc moins la coopération du patient ». La sévoflu-
rane ne permet pas de se passer de morphiniques,
«mais elle permet, rappelle encore le praticien, de
réduire leur concentration plasmatique tout en assu-
rant une stabilité adrénergique aux stimuli chirurgi-
caux, la possibilité de réaliser des effets bolus positif
ou négatif, ainsi qu’un réveil rapide ». L’expérience
montre que, en général, l’induction est très bien
acceptée par les patients. Selon une récente étude,
93 % d’entre eux en gardent un souvenir agréable,
et 87 % acceptent d’être endormis une nouvelle
fois selon la même technique.
Stéphane Henri
Douleur
postopératoire
Référence tant en milieu hospitalier
qu’en ville, le paracétamol n’a cessé
d’évoluer au cours des deux dernières
décennies. Le dernier en date est
particulièrement adapté au traitement
de la douleur en phase aiguë.
Le paracétamol, mis au point au XIXesiècle, est
administré par voie orale depuis une cin-
quantaine d’années. Il est aujourd’hui devenu
l’antalgique le plus utilisé. L’extension de son em-
ploi durant la période péri-opératoire a été ren-
due possible grâce à la mise au point d’une forme
injectable de propacétamol qui n’est disponible
que depuis 1985. «Malheureusement, indique
Étienne Schmitt, pharmacien au Centre hospita-
lier d’Arles (Bouches-du-Rhône), le propacétamol
n’est pas dépourvu d’inconvénients. Outre les
contraintes de préparation pour le personnel soi-
gnant, il peut être allergisant au moment de la solu-
bilisation de la poudre dans le soluté de perfusion. En
outre, la stabilité de la solution obtenue n’excède pas
trente minutes. Enfin, son administration est associée
à des effets locaux (douleur au point d’injection), qui
peuvent s’expliquer par certaines caractéristiques
physicochimiques de la solution de propacétamol. ».
L’ administration du propacétamol nécessite une
reconstitution du produit au lit du malade. «Il
est en effet associé à des effets locaux qui en limitent
le bénéfice et diminuent la satisfaction des patients
par rapport à leur traitement antalgique », ac-
quiesce le Pr Dan Benhamou, du département
d’anesthésie-réanimation au CHU du Kremlin-
Bicêtre (Val-de-Marne).
Une formulation originale
Un nouveau paracétamol injectable n’ayant pas
ces inconvénients associe les qualités analgé-
siques de la voie intraveineuse et la tolérance de
la voie orale. Ce nouveau paracétamol injectable
1 g, réservé au circuit hospitalier, est un antal-
gique dont la formulation originale offre des
avantages en termes de confort, de sécurité et de
commodité d’emploi pour le patient comme
pour le personnel soignant. Ses propriétés sont
en outre particulièrement adaptées au traitement
de la douleur en phase aiguë, ce qui est notam-
ment le cas en postopératoire.
Deux études, française et danoise, ont en effet
montré que le paracétamol après administra-
tion de la prodrogue par voie intraveineuse pro-
curait une analgésie discrètement – mais signifi-
cativement – meilleure et plus précoce que le
paracétamol administré per os. «De plus, ajoute
le Pr Benhamou, alors qu’un effet plafond est
enregistré pour la voie orale, un effet dose-dépendant
est maintenant bien établi pour la voie injectable
chez le volontaire sain ». Les résultats pharmaco-
cinétiques permettent par ailleurs d’envisager
une substitution complète de l’ancien produit
dans l’ensemble de ses indications. Ce nouveau
médicament associe donc les qualités analgé-
siques de la voie intraveineuse et la tolérance de
la voie orale.
De meilleures conditions de travail
Selon une étude pharmaco-économique menée
en juillet 2001 et citée par Étienne Schmitt, il
semblerait que le nouveau médicament soit par-
ticulièrement apprécié par les personnels infir-
miers. La sécurité d’emploi est d’ailleurs claire-
ment repérée par les utilisateurs : pour près de
90 % d’entre eux, en effet, il s’agit d’une forme
ne présentant que peu ou pas de risques d’erreur
de manipulation, permettant en particulier d’évi-
ter d’éventuelles fautes d’asepsie. La suppression
du risque de sensibilisation cutanée a également
été plébiscitée. «Si le gain de temps induit par la
simplicité d’utilisation est apparu comme un élément
clé de la satisfaction infirmière, c’est qu’il influence
leur capacité individuelle de travail et sa durée »,
résume Étienne Schmitt.
Stéphane Henri
D’après les propos tenus lors de la conférence
organisée avec le soutien des laboratoires UPSA.
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Traitement chirurgical
de la brûlure
de l’enfant
Il est acquis que les zones brûlées
profondément relarguent
dans l’organisme des substances
toxiques et pyrogènes. La technique
d’excision-greffe précoce permet
de réduire la morbidité et d’améliorer
les chances de survie des grands brûlés.
L’ équipe soignante s’efforce d’obtenir le
meilleur résultat esthétique et fonctionnel. A
côté de l’aspect technique, la prise en charge psy-
chologique de l’enfant et de ses parents par
l’équipe est indispensable.
L’excision et la couverture précoce des zones brû-
lées de 2edegré profond et de 3edegré réduisent
les risques infectieux, la morbidité et la durée du
séjour hospitalier. L’indication du traitement chi-
rurgical n’est posée qu’après l’évaluation de la
gravité de la brûlure, qui dépend de l’étendue,
de la profondeur, de la localisation et de l’âge du
patient. Ainsi l’hospitalisation s’impose pour tout
enfant de moins d’un an et, lorsque la surface de
la brûlure est supérieure à 5 % de la surface cor-
porelle, pour l’enfant de moins de 3 ans.
A l’hôpital pédiatrique Clocheville de Tours, l’en-
fant est pris en charge par une équipe multidisci-
plinaire pédiatrique comprenant une psychologue
et une institutrice. La salle de bains est équipée
d’un poste d’anesthésie, utilisé pendant les soins
jusqu’à la cicatrisation quasi complète. Outre son
rôle technique dans la préparation de l’intervention
chirurgicale, l’infirmière est impliquée dans l’as-
pect relationnel : on parle à l’enfant avec le masque
tombé avant de l’endormir dans son lit, que l’on
fait entrer au bloc opératoire tout en évitant toute
manipulation douloureuse inutile et en protégeant
les zones d’appui par les coussins.
Dans les premiers jours qui suivent la brûlure,
l’excision tangentielle du derme permet de n’ex-
ciser que le tissu non viable en ménageant le plus
possible le derme. Celui-ci est une base idéale
pour recevoir une greffe, sa présence réduit en
effet le risque de séquelles esthétiques et fonc-
tionnelles. L’utilisation d’un garrot et d’une solu-
tion adrénalinée permet de réduire les pertes san-
guines liées à cette technique. La lésion est
recouverte, si possible, par une autogreffe im-
médiate de peau totale ou de peau mince ex-
pansée (amplifiée trois fois). Les zones don-
neuses de greffes sont préférentiellement les
cuisses, les bras et le cuir chevelu, mais, en cas
de brûlures étendues, toutes les zones saines (ex-
cepté la face et les mains) peuvent être utilisées.
Les équivalents dermiques
Lorsque les sites donneurs sont en nombre insuf-
fisant ou lorsque l’excision est conduite dans le
plan du fascia (brûlures profondes), on fait appel
à la couverture temporaire par des équivalents der-
miques : il s’agit d’une matrice favorisant la for-
mation d’un néoderme par l’organisme. L’auto-
greffe de peau mince amplifiée au bout de 15 à
21 jours permet une reconstruction d’une peau to-
tale fonctionnelle. Dans les suites opératoires, le
risque infectieux est majeur et impose un prélève-
ment bactériologique toutes les 48 heures. Souli-
gnons aussi l’importance de la qualité des panse-
ments et de la mise en œuvre de tous les moyens
visant à prévenir l’hypertrophie des cicatrices.
Ludmila Couturier
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©D.Arnoult
Rendez-vous aux prochaines RSTI, les 8 et 9 octobre 2002 !
Rendez-vous aux prochaines RSTI, les 8 et 9 octobre 2002 !