3649 - V2 RAC DEFINITIF après prise en compte des OBS

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DE DAX
Boulevard Yves-du-Manoir
40107 DAX CEDEX
MARS 2007
S O M M A I R E
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
p.
5
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
p.
8
p.
9
p.
10
p.
p.
13
13
Historique et organisation de la démarche qualité
Suivi des décisions de la première procédure
II
d’accréditation
III Association des usagers à la procédure d’accréditation
IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité
I
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
p.
15
Chapitre I – Politique et qualité du management
p.
17
Chapitre II – Ressources transversales
p.
25
A
B
C
D
E
p.
p.
p.
p.
p.
26
28
31
34
39
p.
43
p.
44
p.
46
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Qualité et sécurité de l’environnement
Système d’information
Chapitre III – Prise en charge du patient
A Orientations stratégiques et management des secteurs
d’activité
B Parcours du patient
Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration
p.
49
A
B
C
D
E
F
p.
p.
p.
p.
p.
p.
50
86
87
88
89
92
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
p.
93
I
II
III
p.
p.
p.
94
96
96
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
p.
97
INDEX
p.
99
Pratiques professionnelles
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Système d’information
Qualité et gestion des risques
Orientations stratégiques
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Appréciation globale sur la dynamique qualité
Liste des actions exemplaires
HAS/Rapport de certification
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Nom de l’établissement
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent
Situation géographique
Ville : Dax
Département : Landes
Statut (privé-public)
Public
Type de l’établissement
Centre hospitalier
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Nombre de lits et places
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Région : Aquitaine
L’établissement comprend 790 lits et places concernés par la procédure de certification :
Médecine, chirurgie, obstétrique MCO : 300 lits et 47 places ;
psychiatrie : 15 lits et 23 places ;
soins de suite : 60 lits ;
réadaptation fonctionnelle : 145 lits ;
soins de longue durée : 205 lits.
L’établissement comprend aussi 218 lits et places relevant du secteur médicosocial hors champ
d’application de la procédure de certification.
Trois sites sur les cinq que compte l’établissement sont concernés par la procédure de certification,
les deux autres concernent les secteurs médicaux sociaux
Nombre de sites
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Secteurs faisant l’objet d’une
reconnaissance externe de la qualité
Médecine, chirurgie, obstétrique, réanimation, soins intensifs, néonatalogie, traitement des affections
cancéreuses par rayonnements ionisants, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée,
psychiatrie infantojuvénile et générale
Accueil et traitement des urgences
Consultations externes
Hospitalisation sous contrainte
Néant
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
Coopération avec d’autres
établissements
(GCS, SIH, conventions…)
Origine géographique des patients
(attractivité)
Syndicat interhospitalier des Landes à Mont-de-Marsan
Centre hospitalier de la Côte-Basque à Bayonne
Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle Napoléon à Saint-Paul-lès-Dax
Clinique Jean-le-Bon à Dax
Clinique Saint-Vincent à Dax
Clinique Labat à Orthez
Clinique Lafourcade à Bayonne
Hospitalisation à domicile « Santé service » à Dax
Centre européen de rééducation du sportif à Capbreton
Hôpital Magdalena de Las Salinas à Mexico (Mexique)
Hôpital Khanh Hoa à Nha Trang (Vietnam)
Réseau de périnatalité d’Aquitaine
Réseau de santé pour l’amélioration de la prise en charge des cancers de la femme (APANTES)
Réseau aquitain de prélèvement d’organes, de cellules et de tissus (CORENTAIN)
Réseau aquitain d’accompagnement et de soins palliatifs
Réseau de cancérologie d’Aquitaine
Réseau urgence Aquitaine (RESURA)
Réseau de réhabilitation respiratoire de ville, du Pays Basque et Landes
Réseau Aquitaine douleur chronique (RAD)
Réseau aquitain de prise en charge des accidents vasculaire cérébral AVC à Bordeaux
Convention avec l’Établissement français du sang (EFS) pour le prélèvement des têtes fémorales
Fédération de cardiologie interhospitalière Sud Aquitaine
Conventions de co-utilisation de deux scanographes avec des médecins libéraux
Conventions de co-utilisation de deux Imageries par résonance magnétique (IRM) avec des médecins
libéraux
L’origine géographique des patients s’analyse en :
ville de Dax : 17 % ;
périphérie de Dax : 8 % ;
autres communes du secteur sanitaire : 45 % ;
autres secteurs sanitaires d’Aquitaine : 22 % ;
hors région Aquitaine : 8 %
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HAS/Rapport de certification
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
L’établissement avait prévu de mettre en place 10 pôles d’activité dans le cadre des dispositions sur la
nouvelle gouvernance :
gériatrie ;
réanimation/urgences ;
mère/enfant ;
psychiatrie adulte ;
cardiologie/diabétologie/neurologie ;
cancérologie/gastroentérologie/médecine interne ;
anesthésie/bloc opératoire/chirurgies ;
activités transversales ;
activités des directions.
La commission médicale d’établissement a validé cette organisation qui a été mise en place dans le
courant du mois d’octobre 2006.
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 1
LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ACCRÉDITATION
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HAS/Rapport de certification
I
Historique et organisation de la démarche qualité
Le centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent a déjà démontré au cours de la première procédure de certification un fort engagement dans la démarche
qualité qui s’est concrétisé dès 1998 par une première auto-évaluation et la mise en place de structures permanentes à cette occasion.
L’organigramme du centre hospitalier atteste de cette prise en compte puisqu’il existe un poste de directeur adjoint qualité directement subordonné
au directeur.
Le projet d’établissement 2003-2008 comporte un important volet dédié à la qualité et à la gestion des risques.
Les structures existantes lors de la précédente procédure d’accréditation ont été pérennisées et renforcées. De nouvelles structures ont été créées
telles que le CLAN et divers groupes de travail spécifiques.
8 groupes participent au plan d’actions qualité, 5 à la gestion des risques et 4 au plan d’audits.
Un plan d’actions qualité annuel est formalisé et s’articule autour de 15 actions pour la période 2006-2007.
8 indicateurs sont mis en place dans le cadre du projet COMPAQH et 4 dans le cadre du projet GINQA.
De plus, une volonté manifeste d’impliquer le corps médical dans cette démarche s’est concrétisée par la création d’une sous-commission de la CME
chargée de suivre les actions d’évaluation des pratiques professionnelles.
Dans le cadre de la gestion des risques un plan d’actions pluriannuel comportant 10 volets est également mis en œuvre.
Une organisation de la qualité est formalisée dans le projet d’établissement et est en voie de concrétisation.
Tous ces éléments permettent au centre hospitalier de Dax de mener une action continue d’amélioration de la qualité et témoignent d’une volonté
affirmée de progresser dans ce domaine.
La prochaine étape est la fin de la mise en place progressive d’évaluations systématiques dans tous les secteurs d’activité et leur centralisation.
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HAS/Rapport de certification
II.
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de
décision
Libellé de la
(Recommandation/ décision
Réserve)
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Réponses de l’établissement
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
Commentaires
Généraliser la
En cours
recherche du
consentement du
patient et la
réflexion bénéficerisque, et en assurer
la traçabilité
Des actions ont été menées
concernant un système adapté
de recherche du consentement
ainsi que pour développer la
réflexion bénéfice-risque. Des
En cours
fiches techniques sur les actes
invasifs ont été rédigées et
permettent d’assurer un support
permettant de faciliter la réflexion
bénéfice-risque et sa traçabilité.
Prendre les
mesures
nécessaires pour
garantir la
confidentialité des
informations
concernant le
patient
En cours
Des actions ont été conduites
concernant l’évaluation de la
confidentialité. Des mesures ont
été prises dans le cadre de la
restructuration architecturale des
En cours
services pour permettre les
conditions d’une confidentialité.
Mettre en place les
mesures
nécessaires à
En cours
Le cadre du dossier médical a
En cours
été revu pour prendre en compte
les éléments relatifs à la loi du 4
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Commentaires
Des actions ont été menées et la
recherche du consentement du
patient ainsi que la réflexion
bénéfice-risque lors de la prise en
charge du patient se sont nettement
améliorées (fiches techniques sur les
actes invasifs, réunions de service).
La traçabilité de la réflexion
bénéfice-risque n’est pas
systématique
Des actions ont permis d’améliorer la
confidentialité dans certains
services. L’architecture ancienne de
certaines unités qui doivent être
reconstruites, n’a pas suscité une
dynamique institutionnelle
garantissant la confidentialité et
l’intimité. Les personnels doivent
bénéficier d’un rappel concernant la
confidentialité des données
numériques (écran de veille,
changement de mot de passe…).
La tenue du dossier médical et de
soins a été harmonisée dans les
services sur la base d’un consensus
d’établissement.
HAS/Rapport de certification
Niveau de
décision
Libellé de la
(Recommandation/ décision
Réserve)
Réponses de l’établissement
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
l’harmonisation de la
tenue et du suivi du
dossier ainsi qu’à
ses conditions
d’archivage
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Commentaires
mars 2002.
Un guide d’utilisation du dossier
du patient a été rédigé et les
conditions d’archivage ont été
améliorées.
Veiller à ce que
toutes les
prescriptions soient
signées et
formalisées, y
compris pour les
préparations
spécifiques des
biberons
En cours
Réorganiser les
modalités d’accueil
des familles à la
chambre mortuaire
Oui
Réorganiser les
conditions et les
modalités de
stockage des
marchandises et
produits et des
En cours
Un plan de généralisation de la
prescription informatisée a été
arrêté dans le cadre du contrat
de bon usage des médicaments.
Un protocole de préparation des
biberons a été rédigé. Son
application doit faire l’objet d’une
évaluation.
Des améliorations ont été
apportées en ce qui concerne
l’accueil des familles à la
chambre mortuaire.
La question d’un changement de
localisation est toujours posée.
La construction d’un bâtiment de
magasin logistique est
programmée dans le projet
d’établissement.
Des actions ont été entreprises
pour éviter des stockages
Commentaires
Les modalités d’archivage ne sont
pas uniformisées. Certains services
(radiothérapie, chimiothérapie)
archivent l’intégralité de leurs
dossiers, mais sont seulement
accessibles aux heures ouvrables.
Oui
Très partiel
Oui
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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Les prescriptions sont signées et
formalisées y compris pour les
préparations spécifiques des
biberons.
Les quelques améliorations
apportées (rideau devant les tiroirs
mortuaires, extension des horaires
d’accueil) ne permettent pas de
considérer que la réorganisation des
modalités d’accueil des familles a été
modifiée fondamentalement
Un travail a été réalisé pour adapter
les stocks de marchandises aux
consommations réelles par la mise
en place d’un système de dotation
adapté à chaque service. Ce
système est effectif dans le service
de gériatrie et en cours de
HAS/Rapport de certification
Niveau de
décision
Libellé de la
(Recommandation/ décision
Réserve)
Recommandation
Recommandation
Réponses de l’établissement
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
Commentaires
médicaments
inopportuns dans les entrées et
les couloirs.
Renforcer les
Oui
dispositions
permettant d’assurer
la sécurité des
personnes
hébergées et du
personnel, la nuit
dans l’établissement
thermal et dans le
centre de gériatrie
Les renforcements des
personnels de nuit au centre de
gériatrie et à l’hôpital Thermal ont
été effectués à compter de
janvier 2003.
Les conditions de sécurité des
Oui
bâtiments ont fait l’objet soit par
des travaux d’amélioration
(hôpital Thermal), soit avec la
fermeture pour reconstruction
(bâtiment V120 du centre de
gériatrie).
Mettre en œuvre et Oui
évaluer le
programme de
gestion de la qualité
et de prévention des
risques
Un programme annuel relatif à la
qualité et aux risques est établi, il
est soumis à l’approbation des
instances. Sa mise en œuvre fait
l’objet d’évaluations régulières.
Oui
Un système global et coordonné
de signalements des événements
indésirables est en cours de
déploiement dans le cadre d’une
informatisation de la gestion des
risques.
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Commentaires
déploiement pour les autres
services.
Des mesures préventives pour
assurer la sécurité des personnes
ont été prises : renforcement des
personnels de nuit en gériatrie,
téléphone pour travailleur isolé mis
en place dans tous les secteurs à
risque.
Les objectifs de l’établissement en
matière d’amélioration de la qualité
et de gestion des risques ont été
définis de manière concertée entre la
direction et les instances. La
hiérarchisation des objectifs à
atteindre n’est pas réalisée. Les
modalités d’évaluation en sont en
place.
HAS/Rapport de certification
III.
Association des usagers à la procédure d’accréditation
Les représentants des usagers ont participé au travail des équipes d’auto-évaluation et ont été présents dans de nombreux groupes de travail :
accueil du patient ;
dossier du patient ;
droits et informations du patient ;
sécurité des biens et des personnes ;
logistique ;
parcours du patient en MCO ;
parcours du patient en SSR et SLD ;
parcours du patient à l’hôpital thermal ;
parcours du patient en psychiatrie ;
comité de lutte contre la douleur ;
comité de lutte contre les infections nosocomiales ;
comité de pilotage qualité/certification ;
comité d’évaluation et gestion des risques ;
comité du médicament ;
conseil du bloc ;
coordination des évaluations des pratiques professionnelles.
Les usagers ont été intégrés dans les groupes de synthèses issus des équipes d’auto-évaluation.
IV.
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
La fiche navette de synthèse des sécurités a été communiquée par l’établissement à l’HAS qui l’a transmise à la MRIICE. La MRIICE n’a pas établi
de commentaires à l’exception d’une observation en ce qui concerne le risque lié à la manipulation des produits cytostatiques en rappelant que le
dernier contrôle qui avait eu lieu le 20/09/05 faisait l’objet d’un rapport en date du 10/10/2005 avec 17 remarques nécessitant un suivi.
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HAS/Rapport de certification
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 2
LES CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
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HAS/Rapport de certification
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE I
POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
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- 17/102 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
en compte les besoins de population, en
données relatives à l’état de santé de la population.
termes de soins et de prévention.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
la complémentarité avec les autres
établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise
en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la
participation aux réseaux de santé. Quelques conventions de partenariat restent à
formaliser.
B
1c
La direction, les instances délibératives
Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement)
et consultatives, et les responsables
favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs
s’impliquent dans la définition des
sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective.
orientations stratégiques.
A
1d
La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
avec les orientations stratégiques.
réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage
2a
2b
L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
Le respect des droits et l’information du mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
patient sont inscrits dans les priorités de sensibilisation des professionnels doit être approfondie. Le livret d’accueil du patient
l’établissement.
est en cours de refonte afin de prendre en compte les dispositions de la loi sur les
droits des patients de 2002.
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage
sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés, mais
L’expression du patient et de son
en nombre insuffisant existent. L’établissement a prévu un espace de rencontre et
entourage est favorisée.
d’information dans le projet de la maison des usagers. Le recueil des suggestions et
des plaintes est organisé.
Cotations
B
B
2c
L’établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. Il
Une réflexion éthique autour de la prise
n’existe pas de comité d’éthique, mais une réflexion est menée chaque fois que
en charge du patient est conduite.
nécessaire au sein des services concernés.
B
2d
La politique hôtelière prend en compte Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
les attentes des patients.
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière.
A
2e
Les
représentants
des
patients
Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à
participent
à
l’évaluation
et
à
la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est
l’amélioration des services rendus par
pris en compte pour améliorer le service rendu au patient.
l’établissement.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 3
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement
Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant
au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et
leurs interfaces sont définis, mais le niveau de connaissance par les professionnels
est très variable. La direction des ressources humaines a mis en place plusieurs
actions pour améliorer la situation en particulier la tenue de permanence
décentralisée sur l’ensemble des sites géographiques de l’établissement.
Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long
terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de
l’établissement et des secteurs d’activité sur la base d’outils partagés. La gestion
prévisionnelle des emplois est opérationnelle, mais doit être totalement formalisée.
Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués régulièrement et
un plan d’amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et
d’évaluation sont planifiées en association avec les instances concernées.
Les conditions de travail et les risques professionnels dans le secteur de la
pharmacie ont fait l’objet d’une visite d’inspection par l’inspection régionale de la
pharmacie en septembre 2005. Dix-sept observations ont été faites sur la
reconstitution des produits cytostatiques. En réponse l’établissement a fait part de la
mise en place d’un plan d’actions. Plusieurs actions ont été réalisées à ce jour. La
principale action restant à réaliser nécessite un réaménagement des locaux actuels
et l’installation d’un matériel spécifique (isolateur) nécessaire pour sécuriser de façon
maximale les professionnels intervenant sur ce type de préparations
pharmaceutiques. L’établissement a rédigé le cahier des charges, l’appel d’offres est
en cours et l’installation de l’isolateur est prévue dans le courant de l’année 2007.
3a
Les responsabilités dans la gestion des
ressources humaines sont identifiées.
3b
Une gestion prévisionnelle permet
l’adaptation des ressources humaines
aux évolutions de l’établissement.
3c
L’amélioration des conditions de travail et
la prévention des risques professionnels
font partie des objectifs de la politique
des ressources humaines.
3d
La motivation des personnels est
Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour
recherchée en favorisant leur adhésion
favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels.
et leur implication.
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B
B
C
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 4
4a
4b
4c
4d
4e
La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
Cotations
stratégiques de l’établissement
Le schéma directeur du système
d’information
s’appuie
sur
les
orientations
stratégiques
de
l’établissement.
Les projets du système d’information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des
processus
à
optimiser,
en
recherchant
l’adhésion
des
professionnels concernés et, en cas
d’informatisation, de la maturité du
marché.
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l’expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser les projets du système
d’information.
Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la
hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information.
A
Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés à partir d’une
identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité
du marché. Certains utilisateurs sont été associés aux démarches.
B
Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des
utilisateurs ont été mises en place récemment.
L’évaluation concernant les méthodes de conduite de projet est à réaliser.
B
Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un
accompagnement permettant un traitement et une utilisation des données.
Les professionnels concernés reçoivent
L’établissement a constaté des disparités dans l’appropriation des connaissances et
un accompagnement et une formation
un plan d’actions pour renforcer et à maintenir l’accompagnement et la formation est
pour traiter et utiliser les données.
en place.
Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est
Une politique du dossier du patient est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique
définie afin d’assurer la qualité et la favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations
continuité des soins.
ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité. La politique de
l’archivage n’est pas harmonisée au sein de l’établissement.
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B
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication
5a
5b
5c
La direction et les responsables La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une
développent
une
politique
de communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre
communication interne.
en œuvre la politique de communication, mais la formalisation est à réaliser.
L’organisation de la communication en place dans l’établissement est opérationnelle
Les orientations stratégiques, leur mise
pour l’encadrement. Celui-ci connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre
en œuvre et leurs résultats sont connus
et leurs résultats. Les autres professionnels n’ont pas le même niveau de
de l’ensemble des professionnels de
connaissance. L’accessibilité récente de toutes les informations sur le site intranet de
l’établissement.
l’établissement est perçue comme un des éléments d’amélioration.
La direction et les responsables
Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants
développent
une
politique
de
externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement, mais
communication à destination du public et
la formalisation est à réaliser.
des correspondants externes.
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Cotations
B
B
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 6
6a
6b
6c
L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
Cotations
orientations stratégiques
Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion
La direction et les instances définissent
des risques sont définis de manière concertée entre la direction et les instances. La
les priorités et les objectifs de
hiérarchisation des objectifs à atteindre n’est pas réalisée. Les objectifs du plan
l’établissement en matière d’amélioration
d’actions qualité font l’objet d’une communication aux professionnels par intranet. La
de la qualité et de gestion des risques.
hiérarchisation des objectifs à atteindre n’est pas définie.
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) fait partie intégrante de la
La politique d’amélioration de la qualité
démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement.
et de gestion des risques intègre
Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de
l’évaluation
des
pratiques
communication et de formation est mise en œuvre. Le suivi des actions d’évaluation
professionnelles.
commence à être mis en place.
Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique,
identifiées.
responsable de fonctions transversales, professionnel).
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B
B
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 7
L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en
Cotations
adéquation avec les orientations stratégiques
7a
Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables concernés. À partir
de l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont mises
Les coûts des activités sont connus et
en œuvre avec les responsables des services. L’établissement prévoit dans les mois
leur maîtrise est assurée.
à venir une contractualisation interne dans le cadre de la mise en place des pôles afin
d’optimiser la maîtrise des coûts.
B
7b
La réalisation et le financement des La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
investissements sont planifiés de façon une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des
pluriannuelle.
responsables identifiés de l’établissement.
A
7c
Une
politique
d’optimisation
équipements est mise en œuvre.
Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La
mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée et
opérationnelle.
A
des
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE II
RESSOURCES TRANSVERSALES
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HAS/Rapport de certification
A – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
Cotations
8a
Les instances représentatives des
personnels sont consultées à périodicité Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un
définie et traitent des questions relevant suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leur avis et suggestions.
de leur compétence
A
8b
D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en
prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de
l’expression des personnels
ces actions est assuré.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés
9a
Le recrutement de l’ensemble
personnels est organisé
des
Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les
modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences
aux conditions d’exercice.
Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle pour le
personnel non médical. Son impact est régulièrement évalué et son programme
réajusté.
Pour le personnel médical une procédure d’accueil est en place, mais aucune
évaluation n’est réalisée.
Il existe un plan de formation, mais il n’inclut pas la formation médicale. Il permet de
répondre aux orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs
d’activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe
dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est
maîtrisée (recueil de besoins, politique de choix et d’achat de formation, etc.) et
évaluée. Pour la formation des médecins une organisation spécifique par pôle est
mise en place. Le plan de formation par pôle est réalisé en adéquation avec le plan
de formation du personnel paramédical, il reste à l’évaluer. Il en est de même pour la
formation dispensée aux internes.
Il existe une notation des personnels non médicaux qui est utilisée dans le cadre de
la politique des ressources humaines. Une véritable évaluation avec fixation
d’objectifs est réalisée dans certains services. Une formation des évaluateurs est
prévue.
Pour le personnel médical, l’évaluation reste traditionnelle dans le cadre du rôle
dévolu à la CME.
9b
L’accueil et l’intégration des personnels
sont assurés
9c
La formation continue, y compris
médicale, contribue à l’actualisation et à
l’amélioration des compétences des
personnels
9d
L’évaluation des personnels est mise en
œuvre
9e
La gestion administrative des personnels Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
assure la qualité et la confidentialité des l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
informations individuelles
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
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Cotations
A
B
B
B
A
HAS/Rapport de certification
B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 10
10 a
10 b
10 c
10 d
Les fonctions hôtelières assurées par l’établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux
Cotations
attentes du patient et de son entourage
Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la
Les
conditions
d’hébergement dignité des patients tout au long de sa prise en charge dans la plupart des secteurs
permettent le respect de la dignité et de de l’établissement. Un projet de restructuration et de reconstruction important est en
l’intimité du patient
cours de mise en œuvre dans le service de gériatrie pour améliorer la situation
actuelle.
Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients
handicapés ou dépendants, mais quelques secteurs restent à améliorer. Lors de
Les conditions d’hébergement des
tous travaux de rénovation des locaux, cet aspect de la prise en charge est pris en
personnes handicapées ou dépendantes
compte.
sont adaptées
Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en
charge dans le cadre de leur formation professionnelle.
La prestation restauration répond aux
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
besoins nutritionnels spécifiques, et
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
prend en compte les préférences et les
de façon coordonnée.
convictions du patient
Des solutions d’hébergement et de
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
restauration
sont
proposées
aux
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
accompagnants
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B
B
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 11
11 a
11 b
11 c
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
Cotations
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations
Le système d’assurance qualité comporte l’existence d’une démarche HACCP, de
La qualité et l’hygiène de la restauration
protocoles et d’audits. La distribution est organisée. L’établissement assure
sont assurées
l’adaptation des prestations aux attentes des patients.
Le programme qualité est assuré par l’application des protocoles établis à toutes les
La qualité et l’hygiène en blanchisserie,
étapes de la fonction blanchisserie. L’établissement assure la formation des
et dans le circuit de traitement du linge,
personnels, la diffusion des protocoles. L’évaluation des pratiques d’hygiène
sont assurées
effectuées par le responsable de la blanchisserie reste à formaliser.
Le transport du patient entre les secteurs
La fonction transport interne et externe est organisée et le personnel est formé dans
d’activité internes et/ou externe de
le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient.
l’établissement permet la continuité des
Un groupe de travail est en cours. Il est chargé de travailler sur les événements
soins, le respect concernant la dignité, la
indésirables liés au transport des patients en interne et en externe et de réaliser une
confidentialité et la sécurité, notamment
évaluation du service rendu aux patients par les transporteurs externes.
l’hygiène
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A
B
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés
Cotations
12 a
Les cadres des secteurs d’activité évaluent régulièrement leurs besoins ; ils sont pris
en compte. Les stocks de marchandises sont proportionnels aux consommations. La
dotation par service est en place en gériatrie et est en projet sur les autres services.
Un professionnel dépendant de la direction des affaires économiques est chargé
Les besoins des secteurs d’activité sont
exclusivement d’évaluer les besoins en mobilier et en matériel des services en
évalués sur le plan quantitatif et sur le
relation avec les cadres. Les professionnels ont parfois quelques difficultés à
plan qualitatif
identifier le service responsable de l’achat. La direction de l’établissement a donc
validé la mise en place (à compter du 01.01.2007) d’un numéro unique d’appel
téléphonique pour les utilisateurs.
Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins.
B
12 b
Les personnels utilisateurs sont associés L’association des utilisateurs est définie dans procédures d’achat et elle est
aux procédures d’achat
effective.
A
12 c
Les secteurs d’activité utilisateurs sont
approvisionnés à périodicité définie, et Les procédures d’approvisionnement régulier et en urgence sont opérationnelles.
des dispositions d’approvisionnement en Les services constatent régulièrement quelques ruptures de stock sur la papeterie.
urgence sont établies
B
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HAS/Rapport de certification
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place
13 a
13 b
13 c
13 d
13 e
13 f
13 g
Cotations
L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des
besoins, des attentes de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système
permet la mise en place d’actions d’amélioration.
A
L’établissement dispose d’un programme d’amélioration de la qualité comportant
des objectifs précis sans hiérarchisation formelle. Les échéances et les modalités de
suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée.
B
L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et
externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme
d’amélioration de la qualité.
A
La formation des professionnels à la L’établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une
qualité est assurée
formation adaptée aux besoins du programme qualité.
A
L’écoute des patients est organisée
Le programme d’amélioration continue
de la qualité comporte des objectifs
précis, mesurables dans le temps
Le programme d’amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d’évaluation internes et externes
Le déploiement de la démarche et des L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche
actions qualité dans les secteurs qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs
d’activité est organisé
responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs.
L’établissement a procédé en début d’année 2006, à la mise en place d’un système
de gestion documentaire informatisé. La formation des professionnels pour accéder
La gestion documentaire est organisée
à la documentation est réalisée, la formation permettant à chaque service d’émettre
sur le système est en cours. Ce système permet un accès facile à l’information.
Le suivi du programme d’amélioration de L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du
la qualité est assuré
programme d’amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées.
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A
B
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée
Cotations
14 a
L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un
Les informations relatives aux risques regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il
sont rassemblées et organisées
partage ces informations avec les différents professionnels, mais l’organisation de la
centralisation des événements indésirables n’est pas effective.
B
14 b
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
Des dispositions sont en place pour
des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de
identifier et analyser a priori les risques
risques.
A
14 c
14 d
L’établissement met en œuvre une démarche par d’identification et d’analyse des
Des dispositions sont en place pour
incidents et accidents constatés par secteur d’activité. Les responsabilités sont
identifier et analyser a posteriori les
définies pour l’identification, le signalement et l’analyse. Il n’y a pas de démarche
risques
structurée pour une centralisation du recueil des événements indésirables.
Les informations et les analyses concernant les risques sont recueillies et traitées
par des groupes thématiques et le comité d’évaluation et gestion des risques. La
Les résultats issus des analyses de
hiérarchisation n’est faite que dans quelques groupes. Il n’y a pas de hiérarchisation
risque permettent de hiérarchiser les
centralisée du traitement des risques.
risques et de les traiter
Les instances et les professionnels sont associés à la mise en œuvre du programme
d’actions.
C
B
14 e
La gestion d’une éventuelle crise est L’établissement dispose d’une organisation pour faire face aux situations de crise,
organisée
mais celle-ci est à finaliser par un groupe de travail qui vient de se mettre en place.
B
14 f
L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans
L’organisation des plans d’urgence pour d’urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les
faire face aux risques exceptionnels est modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la
en place
participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette
organisation.
A
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- 32/102 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel
Cotations
15 a
Les procédures à mettre en œuvre en
L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement
cas d’événement indésirable sont en
indésirable. Les responsabilités sont identifiées, les professionnels sont formés, il n’y
place
et
sont
connues
des
a pas eu d’évaluation de l’appropriation de la procédure par les professionnels.
professionnels
B
15 b
L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met
La traçabilité des produits de santé est en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des
professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité
assurée
du système.
A
15 c
Une
organisation
permettant
de
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de
répondre à une alerte sanitaire
répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités
concernant les produits de santé est en
sont définies et les professionnels concernés, formés.
place
A
15 d
La coordination des vigilances entre
L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des
elles et avec le programme global de
vigilances avec la gestion des risques.
gestion des risques est assurée
A
15 e
Une coordination est assurée entre
L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des
l’établissement
et
les
structures
vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance.
régionales et nationales de vigilances
A
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HAS/Rapport de certification
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Réf. 16
16 a
16 b
16 c
16 d
16 e
16 f
16 g
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiés et un
programme de surveillance adapté est
en place
Une formation de l’ensemble des
professionnels à l’hygiène et à la
prévention
du
risque
infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée
Des protocoles ou des procédures de
maîtrise du risque infectieux, validés,
sont utilisés
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
A
L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière
adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du
CLIN et régulièrement évaluée.
A
Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le
CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée.
A
Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des
l’antibioprophylaxie, est organisé
antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière.
A
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
les professionnels, y compris les
professionnels temporaires et les
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail
Le
signalement
des
infections
nosocomiales
est
organisé
et
opérationnel
Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires)
est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise
en charge des infections est élaboré et mis en œuvre.
Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel et connu
des professionnels. Il repose sur la formation de tous les professionnels de
l’établissement.
Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de
Un dispositif permettant l’alerte,
connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un
l’identification,
la
gestion
d’un
phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou
phénomène épidémique est en place
la récidive d’un tel phénomène.
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée
Cotations
17 a
Le prétraitement et la désinfection des
équipements et des dispositifs médicaux Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
font l’objet de dispositions connues des médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés.
professionnels concernés
A
17 b
L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé
En stérilisation, la maîtrise de la qualité sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des
pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions
est assurée
d’amélioration correspondantes.
A
17 c
La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des
La maintenance préventive et curative
dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les
des dispositifs médicaux est assurée
dysfonctionnements sont analysés et les actions d’amélioration mises en œuvre.
A
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
- 35/102 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée
Cotations
18 a
L’hygiène des locaux est assurée
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des
locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du
risque. Les personnels concernés sont formés ; des contrôles et des évaluations
sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre.
A
18 b
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
La maintenance et le contrôle de la
l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de
qualité de l’eau sont adaptés à ses
sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et
différentes utilisations
des actions d’amélioration.
A
18 c
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
La maintenance et le contrôle de la
l’air, adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur
qualité de l’air sont adaptés aux secteurs
l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre
d’activité et aux pratiques réalisées
de contrôles périodiques et des actions d’amélioration.
A
18 d
Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont
L’élimination des déchets, notamment
formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont
d’activité de soins, est organisée
régulièrement analysés et suivi d’actions d’amélioration.
A
18 e
Le CLIN et l’équipe opérationnelle
Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
d’hygiène sont associés à tout projet
réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
pouvant avoir des conséquences en
infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOHH est mise en place.
termes de risque infectieux
A
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
- 36/102 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
Cotations
assurées
19 a
La sécurité des bâtiments, des
Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
installations et des équipements fait
assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.
l’objet d’un suivi
A
19 b
La prévention du risque incendie est
organisée
et
les
professionnels
bénéficient d’une formation programmée
et régulièrement actualisée
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met
en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des
consignes de sécurité et des protocoles d’alerte, les exercices de simulation et les
dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention.
A
19 c
La maintenance préventive et curative L’organisation mise en place permet d’assurer la maintenance préventive et curative
est assurée
des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif est évaluée.
A
19 d
Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des
Les protocoles d’alerte et d’intervention
professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. L’affichage
concernant
la
sécurité
des
des consignes de sécurité doit faire l’objet d’une actualisation et ou d’une
infrastructures sont disponibles et
uniformisation. Pour un même type d’alerte, les numéros d’appel téléphonique sont
connus des professionnels
parfois différents.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée
Cotations
20 a
Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en
La conservation des biens des patients œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. Il
et des professionnels est organisée
reste à finaliser le programme de restructuration des vestiaires actuellement en
cours.
B
20 b
Des mesures préventives pour assurer la
L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes
sécurité des personnes sont mises en
dans tous les secteurs.
œuvre
A
20 c
Des dispositions d’alerte concernant la Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont
sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
en place et connues de tous
sont connus.
A
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HAS/Rapport de certification
E – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement
Cotations
21 a
Les bases de connaissances utiles à la Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le
réalisation des différentes activités sont mode de communication en permettent l’accès aux professionnels, mais l’évaluation
à la disposition des professionnels.
pour permettre de mesurer le niveau réel de connaissances est à réaliser.
B
21 b
Les données nécessaires à la prise en
charge des patients sont communiquées
en temps utile et de façon adaptée aux
besoins.
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des
données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en
temps utile et dans les différents secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux
besoins.
A
21 c
Le système de communication interne L’identification et l’organisation des moyens de communication internes favorisent la
permet la coordination des acteurs de la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. La
prise en charge en temps voulu.
pertinence de l’organisation mise en place n’est pas évaluée.
B
21 d
Les données nécessaires au suivi des
activités et au pilotage de l’établissement L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son
sont recueillies et transmises aux activité. Les responsables des secteurs d’activité concernés en sont destinataires.
responsables.
A
21 e
Un contrôle de la qualité des données est effectué dans les différents champs du
Le contrôle qualité des données est en système d’information. L’analyse et l’exploitation de ces contrôles sont également
effectuées. La mise à disposition des données, leur exploitation et l’évaluation de
place.
leur pertinence ne sont pas formalisées.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée
Cotations
22 a
L’établissement a défini une politique d’identification du patient, dans le cadre de son
système d’information, mais elle n’est pas formalisée. Les responsables sont
Une politique d’identification du patient identifiés.
est définie.
Il n’existe pas de charte de nommage ni de cellule d’identitovigilance. Il n’existe pas
de gestion formalisée des doublons identitaires. Il n’existe pas de recensement
formalisé des dysfonctionnements liés à l’identification du patient.
C
22 b
Des procédures de contrôle de
Il existe des procédures de contrôle de l’identification du patient tout au long de sa
l’identification du patient sont mises en
prise en charge. Elles sont mises en œuvre, mais non évaluées.
œuvre.
B
22 c
Lorsque l’établissement échange des
données personnelles de santé avec une
Il existe des modalités partielles de mise en concordance des identités lors des
autre structure sanitaire, il veille à mettre
échanges de données entre l’établissement et d’autres structures sanitaires. Leur
en concordance les identités que les
mise en œuvre ne fait pas l’objet d’un suivi et d’une évaluation.
deux
structures
utilisent
(rapprochement).
B
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
- 40/102 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
œuvre pour assurer l’intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des
données et l’auditabilité du système
d’information.
Une démarche de définition et de formalisation des règles de sécurité du système
d’information est en place. Elle comprend des mesures pour assurer l’intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des données, mais aucun audit n’a été réalisé à ce
jour pour s’assurer de la pertinence des divers plans d’actions et de la réalité de la
situation. La personne chargée de la sécurité du système d’information est identifiée.
B
23 b
La sécurité du système d’information
Des actions sont mises en œuvre régulièrement pour assurer et améliorer la sécurité
est évaluée lors d’un diagnostic initial
du système d’information. Il n’existe pas d’évaluations régulières.
puis à périodicité définie.
B
23 c
Les traitements de données à caractère
personnel font l’objet des démarches et
formalités prévues par la législation
Informatique et libertés.
Des démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et
l’information du patient sont réalisées. Il n’existe pas de liste exhaustive des
applicatifs justifiant d’une déclaration et de leur mise en conformité. L’organisation
pour assurer les déclarations auprès de la CNIL est informelle. L’information du
patient de l’existence de traitement de données à caractère personnel s’effectue par
l’intermédiaire du livret d’accueil.
C
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HAS/Rapport de certification
Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité
Cotations
24 a
Les règles de tenue du dossier de Une organisation définissant le contenu et la tenue du dossier du patient est mise en
patient sont connues des différents place, mais la formalisation n’est pas réalisée. L’organisation est connue des
intervenants.
professionnels concernés. L’évaluation du dispositif en place n’est pas engagée.
B
24 b
Les modalités de communication du dossier du patient sont opérationnelles, mais
Les règles de communication du dossier non formalisées. Elles sont partiellement connues des professionnels concernés et
du
patient
sont
connues
des l’établissement n’évalue pas leur utilisation.
professionnels concernés.
L’établissement devra formaliser les modalités de communication du dossier du
patient et organiser la formation correspondante pour les professionnels concernés.
B
24 c
Les règles de conservation du dossier L’établissement n’a pas mis en place de formation régulière des professionnels
du
patient
sont
connues
des concernés sur les règles de conservation du dossier du patient et les modalités
professionnels concernés.
d’archivage qui ne sont uniformes d’un service à l’autre.
B
24 d
Les professionnels connaissent leurs
responsabilités dans la préservation de
la
confidentialité
des
données
personnelles.
B
24 e
Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues, mais non
systématiquement mises en œuvre. La formation concernant la confidentialité des
données numériques doit être renforcée.
L’organisation mise en place concernant l’accès au dossier pour le patient et les
personnes habilitées est opérationnelle dans l’établissement. Elle est connue des
professionnels. Les patients sont informés de cette possibilité au travers du livret
L’accès aux dossiers est organisé pour d’accueil, mais les informations ne prennent pas en compte les dernières
le patient et/ou les personnes habilitées. dispositions réglementaires en particulier la loi du 4 mars 2002.
La formalisation institutionnelle de cette procédure se fait au travers d’un règlement
intérieur lui aussi non réactualisé.
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B
HAS/Rapport de certification
CHAPITRE III
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
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HAS/Rapport de certification
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ
Cotations
Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle
MCO PSY SSR SLD HAD
25 a
25 b
25 c
25 d
25 e
Les
responsables
prévoient
les
Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un
évolutions de leur secteur d’activité en
projet qui s’inscrit dans les orientations stratégiques de
cohérence avec les choix stratégiques
l’établissement.
de l’établissement.
L’implication des responsables permet d’assurer une
Les
responsables
organisent
les organisation efficiente de leur secteur, mais les
activités de leur secteur et identifient les organigrammes ne sont pas encore définis dans tous les
moyens nécessaires à leur réalisation.
services. Le fonctionnement par pôle définit une politique de
contractualisation interne financière.
L’organisation de la complémentarité interne repose sur des
fiches de liaison standardisées permettant la coordination des
Les
responsables
organisent
la
soins, mais dans la pratique c’est le cadre du service qui
complémentarité
avec
les
autres
assure seul ces tâches. La participation à des réseaux
structures et la participation à des
externes de santé est effective dans toutes les disciplines. La
réseaux de santé dans leur domaine.
formalisation de ces complémentarités internes ou externes
n’est pas totale.
Les responsables des secteurs d’activité
décident, dans le cadre de leurs Les responsables des secteurs d’activité définissent leur
attributions, des actions à mettre en processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions.
œuvre dans leur secteur.
La motivation et l’implication du personnel sont favorisées par
les conseils de service. Les entretiens annuels permettent la
Les
responsables
motivent
les
proposition de formations dans le cadre de promotions
personnels de leur secteur d’activité en
professionnelles (AS, IDE). Les bilans d’activité ne sont pas
favorisant leur adhésion et leur
présentés au personnel dans tous les services. L’absentéisme
implication.
est surtout dû aux congés de maternité et de longue maladie. Il
existe des mécanismes d’intéressement.
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HAS/Rapport de certification
Cotations
25 f
25 g
Les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur
Les responsables veillent à la bonne
d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant de
utilisation des moyens alloués.
s’assurer de la bonne utilisation des ressources.
Les responsables sont institutionnellement impliqués dans
Les responsables développent des
l’amélioration des performances de leur secteur d’activité. Ils
démarches
d’évaluation
et
disposent des outils et de la formation pour le faire, mais
d’amélioration.
l’évaluation est à généraliser.
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HAS/Rapport de certification
B – PARCOURS DU PATIENT
Cotations
Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
26 b
Si le livret d’accueil informe le patient de son droit à la
confidentialité des informations le concernant, les conditions
architecturales ne permettent pas un respect complet et les
modalités de circulation des dossiers papier présentent un
risque en termes de confidentialité. La confidentialité pour la
partie informatisée du système d’information n’est pas évaluée,
elle devrait l’être dans le cadre de l’auditabilité sur la sécurité
du système d’information.
La confidentialité des informations
Les formations sur la confidentialité sont prévues même si les
relatives au patient (résidant – usld) est
professionnels sont sensibilisés sur le sujet dès leur
garantie.
embauche. Pour la biologie, la confidentialité des résultats des
examens et leur circulation est assurée. Le colloque singulier
du patient avec son médecin est rendu difficile dans les
chambres avec plusieurs lits ; les familles sont parfois
accueillies dans le couloir. Les locaux d’accueil des patients
externes à la pharmacie ne répondent pas aux principes de
confidentialité.
Les personnels sont sensibilisés au respect de la dignité et de
l’intimité, mais certaines chambres à plusieurs lits ne favorisent
pas ces principes. Cependant le projet d’établissement prévoit
des améliorations en ce domaine pour privilégier une relation
Le respect de la dignité et de l’intimité du duale, prôner le devoir de respect des patients et de leur
patient (résidant – USLD) est préservé entourage. Les personnels s’efforcent de pallier les difficultés
liées aux chambres à plusieurs lits. Les enquêtes de
tout au long de sa prise en charge.
satisfaction des patients relèvent la nécessité d’améliorer le
respect de l’intimité.
Les locaux d’accueil des patients externes à la pharmacie ne
répondent pas aux principes de dignité.
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HAS/Rapport de certification
Cotations
26 c
26 d
26 e
L’établissement a mis en place depuis 2000 un observatoire de
la violence. Une formation sur la prévention de la maltraitance
est assurée. Les enquêtes de satisfaction auprès des patients
mettent en évidence une satisfaction à 90 % pour les relations
La prévention de la maltraitance du
avec les soignants. Les éventuelles plaintes sont adressées à
patient (résidant – USLD) au sein de
la direction qui les analyse et les transmet à la CRU. Toutefois
l’établissement est organisée.
il n’y a pas d’organisation formalisée pour identifier les
personnes à risque de maltraitance. La contention est
organisée sur prescription médicale, réévaluée régulièrement
et tracée.
La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne
La volonté du patient (résidant – USLD) l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles,
dans les limites du possible et de la déontologie médicale.
est respectée.
Les formations sur les droits des patients sont organisées
La formation des professionnels à
depuis 2003. Pour les nouveaux personnels des journées
l’écoute et au respect des droits du
d’accueil permettent d’aborder ces thématiques. Les
patient est organisée.
formations n’ont pas été évaluées.
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A
A
A
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HAS/Rapport de certification
Cotations
Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
27 a
27 b
27 c
Les besoins et les attentes du patient Les informations concernant les besoins et les attentes du
(résidant – USLD) sont identifiés, y patient sont recherchées, rassemblées aux moments d’accueil
compris les besoins sociaux.
et sont disponibles.
Le patient reçoit une information, mais le livret d’accueil n’a
pas été actualisé depuis plusieurs années ; il existe des
plaquettes spécifiques pour seulement certains services.
Le patient (résidant – USLD) reçoit une En gériatrie il y a un livret d’accueil particulier.
information claire, compréhensible et Des documents traduits en langue étrangère sont mis à
adaptée sur les conditions de son séjour. disposition aux urgences et aux admissions. Il est prévu une
généralisation de ces documents avec l’appui d’une chaîne
télévisée interne. Un questionnaire permet aux patients de
préciser ses besoins et ses habitudes ou handicaps éventuels.
L’accueil et les locaux sont adaptés aux L’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des
handicaps du patient (résidant – USLD) secteurs d’activité concernant le patient accessible aux
handicapés en dépit des contraintes architecturales.
et/ou de son entourage.
de
l’accueil
est
Les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une
réponse permanente et adaptée aux différents types de prise
en charge.
27 d
La permanence
organisée.
27 e
Une procédure spécifique d’accueil des
détenus est organisée dans les L’établissement n’accueille pas de détenus.
établissements concernés.
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A
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NA
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HAS/Rapport de certification
Cotations
Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
28 b
28 c
28 d
L’accueil de toute personne se L’accueil des patients au service des urgences est organisé
présentant pour une urgence est par un personnel dédié, formé et identifié.
organisé par des professionnels formés
Les secteurs d’activité SSR et SLD n’accueillent pas
à cet effet.
d’urgence.
L’organisation mise en place permet aux professionnels de
santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de
Selon le degré d’urgence, une prise en réorientation ou de transfert des patients dans des délais
charge, une réorientation ou un transfert compatibles avec leur état de santé. Le recueil, l’analyse et
est organisé dans un délai compatible l’exploitation des événements indésirables, même s’ils sont
peu nombreux, ne sont pas réalisés de façon organisée.
avec les impératifs de sécurité.
Les secteurs d’activité SSR et SLD n’accueillent pas
d’urgence.
L’organisation du recours aux spécialistes assure leur
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
Le recours à un avis spécialisé est
patients. Cependant, certains spécialistes, du fait de leur
organisé selon les besoins.
nombre réduit sur le secteur sanitaire, ne sont pas disponibles
en permanence.
Une organisation adaptée de la gestion des lits
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
La disponibilité des lits d’hospitalisation
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
est régulièrement évaluée et analysée
d’hospitalisation.
au sein de l’établissement.
Une démarche visant à définir des capacités de lits à maintenir
disponibles est en cours.
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L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant –
USLD)
donne lieu à un
Cotations
Réf. 29 projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son
séjour – USLD)
29 a
Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a
lieu, son entourage sont partie prenante
dans l’élaboration et le suivi du projet
thérapeutique.
29 b
Les données issues de consultations ou
hospitalisations
antérieures
sont
accessibles 24 heures/24.
29 c
Le projet thérapeutique prend en compte
l’ensemble des besoins du patient
(résidant – USLD) et organise la
coordination entre les professionnels des
différents secteurs d’activité.
En psychiatrie et en SSR, une organisation impliquant le
patient et, le cas échéant son entourage, dans l’élaboration
et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre
dans chaque secteur d’activité.
En MCO et en SLD le point de vue (refus ou approbation)
du patient et s’il y a lieu de son entourage n’est pas tracé
systématiquement dans le dossier du patient dans tous les
secteurs d’activité.
Une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble
des données antérieures.
À partir du service des urgences, le médecin psychiatre
éventuellement appelé à intervenir au service des
urgences de nuit ou les week-ends ne peut pas accéder
aux données antérieures en raison d’un manque de
compatibilité technique des logiciels informatiques.
Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en
compte de façon coordonnée, mais parfois de façon
informelle dans le secteur MCO, par les professionnels des
différents secteurs d’activité.
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MCO
PSY
SSR
SLD
B
A
A
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B
B
A
A
A
HAD
HAS/Rapport de certification
29 d
29 e
29 f
La réflexion bénéfice-risque est prise en
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte pour
compte dans l’élaboration du projet
chaque patient, mais la traçabilité au sein du dossier n’est
thérapeutique et est tracée dans le
pas systématique.
dossier du patient (résidant – USLD).
En MCO, SSR et SLD les situations de restriction de liberté
Lorsqu’une restriction de liberté de
et
de
circulation
sont
identifiées,
mais
non
circulation est envisagée dans l’intérêt
systématiquement formalisées. Elles font l’objet d’une
du patient (résidant – USLD), celle-ci fait
réflexion de l’équipe de soins et de prescriptions médicales
l’objet d’une réflexion en équipe et d’une
écrites réévaluées lorsque la situation le permet.
prescription
écrite
réévaluée
à
En psychiatrie, les situations de restriction de liberté de
périodicité définie, et d’une information
circulation sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de
au patient (résidant – USLD) et à son
l’équipe de soins, tracée dans le dossier du patient et d’une
entourage.
prescription médicale écrite réévaluée à périodicité définie.
Le projet thérapeutique fait l’objet En MCO, en psychiatrie et en SSR les professionnels
d’ajustements en fonction d’évaluations tracent leurs observations dans le dossier du patient et se
régulières de l’état de santé du patient coordonnent pour ajuster de façon régulière le projet
(résidant – USLD).
thérapeutique.
En SLD les professionnels ne tracent pas de façon
systématique leurs observations dans le dossier du patient.
L’évaluation du projet thérapeutique et la coordination sont
appliquées de façon sectorielle.
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B
B
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A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 30
Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
30 a
30 b
L’état nutritionnel du patient est évalué
et ses besoins spécifiques sont pris en
compte.
USLD – L’équilibre nutritionnel des
résidants est assuré en fonction de leurs
goûts et habitudes alimentaires.
Les conduites addictives sont identifiées
et font l’objet d’une prise en charge
adaptée
30 c
La maladie thromboembolique fait l’objet
d’une prévention dans les situations à
risque.
30 d
Les chutes des patients font l’objet d’une
prévention.
Dans toutes les prises en charge, les patients concernés sont
identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation
prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en
charge ou de prévention est défini le cas échéant.
En MCO les critères d’identification des patients concernés ne
sont pas définis formellement. Les patients hospitalisés pour
une pathologie en rapport avec une addiction font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
En psychiatrie et en SLD les patients concernés sont identifiés
et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en
compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou
de prévention est défini le cas échéant en rapport avec l’état
psychologique du patient.
En SSR, les patients concernés sont identifiés et font l’objet
d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un
plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas
échéant. La traçabilité n’est pas généralisée.
Dans toutes les prises en charge les patients concernés sont
identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation
prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en
charge ou de prévention est défini le cas échéant.
En MCO, SSR et SLD les patients concernés sont identifiés et
font l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation
clinique de façon variable selon les services. Cette évaluation
est systématique en psychiatrie. Un plan de prise en charge ou
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A
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A
A
A
A
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B
B
B
HAS/Rapport de certification
Cotations
de prévention est défini le cas échéant dans tous les secteurs
d’activité. La traçabilité n’est pas systématiquement assurée
dans tous les services.
30 e
30 f
30 g
Dans toutes les prises en charge, les patients concernés sont
identifiés et font alors systématiquement l’objet d’une
Le risque suicidaire est pris en compte.
évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de
prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
Les escarres font l’objet
d’une
la situation clinique, mais non systématiquement tracée en
prévention.
MCO. Un plan de prise en charge ou de prévention est défini le
cas échéant.
SLD
USLD – Un projet de vie est individualisé Un projet de vie intégré au dossier est élaboré pour chaque
pour chaque résidant en prenant en résidant. Il tient compte de ses souhaits et de ses capacités
compte ses souhaits.
physiques et intellectuelles. La traçabilité n’est pas
systématiquement assurée.
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A
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B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 31
Le patient (résidant –
prise en charge
USLD)
est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
31 b
Le patient reçoit une information
La coordination des professionnels permet au patient de
coordonnée par les professionnels sur
recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de
les soins et son état de santé tout au
santé, tout au long de sa prise en charge.
long de sa prise en charge.
USLD – Le résidant et/ou les personnes
habilitées reçoivent une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de son séjour.
Les informations données au patient sont adaptées à sa
Les
professionnels
délivrent
une
compréhension et aux particularités de son état de santé, de
information adaptée à la compréhension
sa situation ou de sa prise en charge.
du patient (résidant – USLD).
31 c
Le patient (résidant – USLD) désigne les
personnes qu’il souhaite voir informer.
31 d
Le consentement éclairé du patient
(résidant – USLD) ou de son représentant
légal est requis pour toute pratique le
concernant.
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
C
C
C
Les coordonnées des personnes à prévenir sont
systématiquement recueillies et tracées dans les dossiers. Une
réflexion est en cours sur la désignation de la personne de
confiance et son bilan est attendu fin 2006. Les résultats
B
permettront de définir une politique sur le sujet alors qu’une
information sur la loi du 4 mars 2002 a déjà été effectuée à
l’ensemble des acteurs.
L’information et le consentement éclairé du patient relèvent
surtout de l’oralité même si des actions ont été menées. La
traçabilité est principalement présente pour les actes les plus
invasifs. Pour le mineur ou le majeur sous tutelle, la traçabilité
du consentement du représentant légal est retrouvée dans le C
dossier systématiquement pour les actes invasifs.
L’établissement a prévu de mettre en place une nouvelle
organisation avec mise à disposition de fiches pour le patient
permettant un recueil systématique du consentement éclairé.
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HAS/Rapport de certification
Cotations
31 e
Un consentement éclairé (résidant –
USLD) du patient est formalisé dans les
situations particulières.
31 f
Le patient (résidant – USLD) est informé
de la survenue d’un événement
indésirable lors de sa prise en charge.
Pour les situations particulières intéressant sa santé, le patient
(le représentant légal, le cas échéant) est informé pour :
les protocoles de recherche médicale ;
l’hospitalisation en psychiatrie pour son hospitalisation ;
le dépistage du VIH.
La traçabilité du consentement n’est pas systématique dans le
dossier du patient sauf en réanimation.
La formalisation de l’information au patient d’un événement
indésirable le concernant n’est pas effective. L’établissement a
prévu de formaliser cette information dans le nouveau dossier
du patient en cours de standardisation.
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B
B
B
B
C
C
C
C
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
32 b
32 c
32 d
Une concertation est organisée entre les
professionnels pour améliorer la prise en
charge de la douleur selon les
recommandations de bonne pratique.
Le patient (résidant – USLD) est impliqué
et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée
périodiquement.
Une organisation de la prévention et de la prise en charge
systématique de la douleur connue des professionnels est
mise en œuvre et tient compte des recommandations des
bonnes pratiques.
Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en
charge de sa douleur.
L’évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire
évoluer la lutte contre la douleur.
Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est
Les professionnels sont formés à la
mise en œuvre. Des référents « douleur » sont intervenus
prévention, à l’évaluation et à la prise en
auprès des professionnels du secteur MCO pour uniformiser
charge de la douleur.
les pratiques, mais l’efficacité de la prévention de la douleur
n’est pas encore évaluée.
La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et
La disponibilité des traitements prescrits les règles internes aux secteurs d’activité permettent une
est assurée en permanence.
dispensation et un approvisionnement en permanence des
traitements antalgiques.
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A
A
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B
B
B
B
A
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 33 La continuité des soins est assurée
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
Des règles de responsabilité, de
présence, et de concertation sont mises
en œuvre pour assurer la continuité des
soins.
33 b
La coordination entre les équipes
médicales
et
paramédicales
est
organisée.
33 c
La prise en charge des urgences vitales
survenant au sein de l’établissement est
assurée.
La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre
secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
professionnels dans tous les secteurs d’activité. La diffusion
coordonnée des plannings d’astreinte et de garde n’existe pas.
Le recueil des dysfonctionnements n’est pas non plus
formalisé.
L’organisation des transmissions d’information entre les
équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
coordination de la prise en charge entre elles. Elle doit être
formalisée en SLD.
Un dispositif de prise en charge des urgences vitales est en
place dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement
grâce à un personnel régulièrement formé, mais le dispositif en
place n’est pas évalué. Les professionnels font part de
consignes différentes. Les chariots d’urgence ne sont pas
uniformes sur l’établissement. La maintenance est effectuée
selon une périodicité et une méthodologie variable selon les
secteurs. Les chariots ne sont pas sécurisés et parfois leur
accessibilité n’est pas facilitée par la configuration des locaux.
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A
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 34
34 a
34 b
34 c
34 d
La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations
reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD)
L’information contenue dans le dossier
du patient (résidant – USLD) est
actualisée tout au long de sa prise en
charge et également après sa sortie.
L’information contenue dans le dossier
du patient (résidant – USLD) est
accessible aux professionnels en charge
du patient (résidant – USLD), en temps
utile.
Cotation
MCO
PSY
SSR
Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont
tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les
indications retraçant son état de santé L’évaluation est à
développer.
B
B
B
B
Une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier
du patient facilite la consultation des informations qu’il
contient lorsque le professionnel de santé en a besoin.
L’organisation n’est pas évaluée.
B
B
B
B
B
B
Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour la
Tout
acte
diagnostique
et/ou
plupart des actes le nécessitant. L’identification du
thérapeutique
fait
l’objet
d’une
B
B
prescripteur n’est pas toujours conforme sur les demandes
prescription écrite, datée et signée.
d’examens complémentaires.
L’information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient La traçabilité de toute l’information donnée au patient et/ou son
(résidant – USLD) et/ou à son entourage entourage n’est pas généralisée.
B
.B
est enregistrée dans le dossier du
patient (résidant – USLD).
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B
SLD HAD
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 35
Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une
concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
35 a
La
prescription
d’examens
complémentaires est justifiée par l’état
du patient (résidant – USLD) et
mentionne les renseignements cliniques
requis et les objectifs de la demande.
35 b
Les règles relatives à la réalisation des
examens sont établies.
35 c
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent
aux besoins des secteurs d’activité
clinique en termes de qualité et de délais
de transmission.
Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation
de l’état du patient. Les demandes d’examens ne précisent
pas dans tous les secteurs les objectifs et les renseignements
cliniques
pertinents.
Les
pratiques
ne
sont
pas
systématiquement formalisées entre les services concernés.
Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont
définies et mises en œuvre. Dans le secteur SLD la
formalisation n’est pas totale.
Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
médicotechnique relatives à la communication des examens
sont définies et mises en œuvre. La formalisation en SLD n’est
pas totale.
Certains processus n’assurent pas la confidentialité et la
sécurité des dépôts des demandes et des retours de comptes
rendus notamment en imagerie.
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B
B
A
A
A
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B
HAS/Rapport de certification
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Cotation
Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD
– USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
36 a
Les conditions de prescription, de
validation,
de
dispensation
et
d’administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
36 b
L’utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l’indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
Les prescriptions médicamenteuses sont réalisées soit par
informatique soit sur support papier. La conformité des
prescriptions papier n’est pas exhaustive, mais la prescription
informatique est en extension.
Pour les DMI et les DM il y a également des prescriptions
papier.
Les infirmières procèdent à la transcription des prescriptions
des médicaments sur les dossiers de soins.
La pharmacie ne valide que les dispensations de produits
particuliers : antibiotiques à large spectre, antimitotiques.
Le transport des médicaments ne répond pas aux normes de
sécurité.
Une commission du risque iatrogène émanant du COMEDIMS
est en place pour recenser les événements indésirables.
Un contrat de bon usage du médicament a été signé avec
l’ARH d’Aquitaine en décembre 2005. Le COMEDIMS a
engagé des actions en ce domaine avec la mise en place de
fiches de bon usage. Une seule évaluation a été réalisée en
2005 sur la pertinence des prescriptions mettant en évidence
une non-conformité d’une prescription sur deux pour
l’antibiothérapie.
Un signalement automatique des interactions ou contreindications n’est possible que dans certains services
informatisés. Les outils d’aide à la prescription ne sont pas
généralisés.
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C
C
C
C
B
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B
HAS/Rapport de certification
36 c
L’administration du médicament au
patient (résidant – USLD) est conforme à
la prescription et fait l’objet d’une
traçabilité.
36 d
Les informations sur les conditions
d’utilisation des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont à la
disposition des utilisateurs.
36 e
Les
demandes
urgentes
de
médicaments peuvent être satisfaites à
tout moment.
La dispensation avec délivrance nominative n’est pas réalisée
pour toutes les classes thérapeutiques
La traçabilité du traitement délivré est effectuée par une
infirmière dont l’identification est difficile sur la feuille de
température du dossier de soins où figure la retranscription de
la prescription médicale, mais la pratique est variable d’un
service à l’autre.
Une surveillance particulière est organisée pour les patients en
perte d’autonomie.
Les outils d’aide à la prescription, le livret thérapeutique, sont
informatisés et manuscrits, mais tous les acteurs ne sont pas
familiarisés avec l’informatique et tous les secteurs ne sont pas
informatisés. Les dictionnaires de produits pharmaceutiques
ne sont pas présents dans tous les services et parfois relèvent
d’une édition ancienne.
Il existe peu de protocoles thérapeutiques.
Pour les DMS, des protocoles précisent leur utilisation pour les
actes quotidiens et les patients peuvent bénéficier de
documents pour l’utilisation de ces dispositifs.
Il n’existe pas d’organisation formalisée et connue des
personnels pour satisfaire à tout moment les demandes
urgentes de médicaments. Cependant l’approvisionnement
d’urgence est assuré dans tous les secteurs d’activité de façon
informelle avec une garde opérationnelle des pharmaciens.
Le recueil des dysfonctionnements n’est pas organisé.
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C
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B
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HAS/Rapport de certification
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation
Cotation
Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous
MCO PSY SSR SLD HAD
37 a
Les
activités
interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d’activité clinique et en intégrant la prise
en charge des éventuelles activités
d’urgence.
L’organisation
et
la
planification
des
activités
interventionnelles, définies en concertation informelle avec les
professionnels concernés, prennent en compte les contraintes
internes de l’établissement et celles liées aux situations de
prise en charge du patient dans la mesure où les éléments
sont communiqués entre secteurs d’activité. La définition et le
suivi d’indicateurs restent à définir pour permettre de faire
progresser cette organisation.
B
NA
NA
NA
37 b
Afin d’assurer la continuité de la prise en
charge pré-, per- et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
Les informations pertinentes sont identifiées et leur
transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire
auprès des professionnels concernés, du patient et de son
entourage.
A
NA
NA
NA
B
NA
NA
NA
A
NA
NA
NA
37 c
37 d
Les
événements
indésirables
graves
en
secteurs
interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement
connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à
des actions correctives et préventives à travers une action
d’évaluation de pratiques professionnelles initiée dans le cadre
de la procédure de certification.
Le suivi est à réaliser.
Les qualifications requises pour l’exercice dans les secteurs
Les compétences professionnelles au
interventionnels sont identifiées. Les compétences sont
sein
des
secteurs
d’activité
régulièrement
évaluées
au
regard
des
activités
interventionnelle sont régulièrement
interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation
évaluées.
permettant leur maintien.
Les événements indésirables graves
spécifiques
aux
secteurs
interventionnels font l’objet d’un suivi
régulier, d’une analyse et d’actions
correctives et préventives.
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
La participation de l’établissement aux
activités
ou
à
un
réseau
de
prélèvements d’organes et de tissus est
définie.
38 b
Une information sur le don d’organes ou
de tissus est disponible pour le public.
38 c
Les professionnels sont sensibilisés au
don d’organes ou de tissus.
38 d
Les prélèvements d’organes ou de tissus
sont réalisés conformément aux règles
de bonnes pratiques.
L’établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa
participation aux activités ou à réseau de prélèvements
d’organes ou de tissus. Une organisation interne et une
coordination avec d’autres établissements sont en place.
L’information au public sur les dons d’organes ou de tissus est
organisée en MCO, mais n’est pas systématique dans tous les
autres secteurs d’activité.
Les professionnels des services participant à la mise en place
de l’activité de dons et prélèvements de tissus et d’organes
sont informés et formés à ses enjeux. Les personnels des
autres services restent à informer et former sur le sujet.
Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes
pratiques est en place. Les professionnels sont formés y
compris en matière d’information des familles. Le respect de
ce dispositif, opérationnel depuis le 1er juin 2006, n’est pas
encore évalué. Les prélèvements d’organes ou de tissus ne
sont réalisés que dans le secteur MCO.
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A
A
A
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B
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B
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NA
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HAS/Rapport de certification
Réf. 39
Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité clinique (au sein des USLD – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
39 c
Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du
patient et de son entourage dans ses activités et/ou de soutien
Le patient (résidant – USLD) et son
soit obtenue. En SSR et SLD, la formalisation du projet
entourage sont partie prenante des
thérapeutique n’est pas systématique, un travail est en cours
activités de rééducation et/ou de soutien.
sur le sujet. La traçabilité n’est pas systématique dans certains
secteurs.
La prise en charge du patient associe les
professionnels des secteurs d’activité
clinique et de rééducation et de
soutien ; l’information réciproque et la
L’information réciproque et la coordination des professionnels
collaboration sont effectives.
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
USLD
–
La
prise
en
charge
prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier.
pluriprofessionnelle du résidant associe
les professionnels des USLD et ceux de
la
rééducation
et
du
soutien
psychologique.
La prise en charge du patient (résidant –
L’évaluation régulière des résultats des activités de
USLD) est évaluée régulièrement par
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée
à réajuster la prise en charge si besoin.
si besoin.
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A
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A
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 40
L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
Un
programme
d’éducation
thérapeutique adapté à son état est mis
en place en veillant à la compréhension
du patient (résidant – USLD).
40 b
L’entourage du patient est associé aux
actions d’éducation, le cas échéant.
USLD – L’entourage et/ou sa famille sont
associés aussi souvent que possible à
ces actions d’éducation thérapeutique.
40 c
Une éducation aux questions de santé
publique est délivrée au patient (résidant
– USLD) selon le cas.
Une organisation permet de faire bénéficier le patient d’une
éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise
l’appropriation des pratiques et de l’acquisition des
compétences utiles pour améliorer son autonomie dans la
gestion de sa maladie et de son traitement.
En psychiatrie, cette organisation n’est mise en œuvre que
lorsque l’état du patient, évalué périodiquement, le permet.
Une organisation permet, le plus souvent, d’associer, de façon
adaptée, l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du
patient, mais la traçabilité de ces actions n’est pas
systématique.
Dans certains cas spécifiques (HDT, HO) ces actions
d’éducation sont plus délicates à mettre en œuvre.
Une organisation permet de proposer au patient des activités
d’éducation pour la santé dans les secteurs d’activité.
En psychiatrie, une organisation permet de proposer au patient
des activités d’éducation pour la santé en profitant d’occasions
offertes par l’actualité, d’événements internes ou d’actions
planifiées.
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B
B
B
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 41
La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
41 a
41 b
41 c
41 d
Le patient, l’entourage et le médecin
traitant sont associés à la planification
de la sortie.
USLD – Le résidant, l’entourage et le
médecin traitant qu’il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
Le
patient
est
adressé
aux
professionnels et structures appropriés.
USLD – Le résidant est adressé aux
professionnels et structures appropriés
en fonction de ses besoins de santé et
de ses choix.
Les professionnels assurant l’aval sont
informés et associés à la planification de
la sortie du patient (résidant – USLD)
dans des délais compatibles avec la
continuité de la prise en charge.
Dans tous les secteurs d’activité, la sortie est planifiée le plus
tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin
traitant en tenant compte de ses besoins.
A
A
A
A
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
structures appropriées.
A
A
A
A
Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les
professionnels d’aval afin de permettre la continuité de la prise
en charge.
A
A
A
A
Les conditions de transfert du patient entre établissements
sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les
La continuité de la prise en charge est retours d’information nécessaires pour s’assurer de la
assurée lors du transfert entre continuité de sa prise en charge par les professionnels des
établissements.
structures d’aval. En MCO l’organisation pour le retour
d’informations sur la continuité de la prise en charge par les
structures d’aval n’est pas organisée.
B
A
A
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 42
Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l’entourage – (USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
42 b
42 c
42 d
Il n’existe pas de procédure formalisée sur le recueil de la
La volonté du patient (résidant – USLD) volonté du patient, mais celle-ci est recueillie et prise en
est prise en compte.
compte. Sa traçabilité n’est pas systématique suivant les
services.
La prise en charge des besoins
spécifiques du patient (résidant – USLD) Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont
en fin de vie et de son entourage est identifiés et pris en charge.
assurée.
La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs
La formation des professionnels est
est assurée, mais doit être renforcée et étendue à tous les
organisée.
professionnels dans tous les secteurs d’activité.
Les besoins d’accompagnement psychologiques des
professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés le
Les
besoins
d’accompagnement
plus souvent ; leur prise en compte se traduit par des
psychologique des professionnels sont
modalités institutionnelles d’accompagnement psychologique
identifiés et pris en compte.
des professionnels concernés de façon le plus souvent
informelle.
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B
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement
MCO PSY SSR SLD HAD
43 a
43 b
43 c
43 d
Les personnes à prévenir sont
Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est
contactées en cas d’état critique du
systématique et une organisation permet de prévenir ces
patient (résidant – USLD) et/ou en cas de
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
décès.
Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de
Les volontés et les convictions du défunt
décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en
sont respectées.
cas de décès.
Lors du décès du patient, les besoins d’accompagnement
psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte
Un accompagnement psychologique de
par les professionnels. La chambre mortuaire unique située sur
l’entourage est assuré.
le site principal de l’établissement ne permet pas d’accueillir
dignement les familles.
Les besoins d’aide psychologique des professionnels
Les
besoins
d’accompagnement confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
psychologique des professionnels sont psychologique de ces professionnels est réalisé, mais de façon
identifiés et pris en compte.
informelle.
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A
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE IV
ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
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HAS/Rapport de certification
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 a
Thème choisi : « L’évaluation de la pertinence des admissions après passage aux
urgences »
La méthodologie utilisée est la revue de pertinence ; il s’agit d’un travail d’une équipe
pluridisciplinaire (3 médecins, un cadre de santé, une secrétaire médicale) se
fondant sur les données de l’HAS de 2004, et sur de la grille AEPF des critères
d’admission (sévérité clinique, soins cliniques délivrés). L’étude a porté sur 1155
dossiers de patients au SAU de février à mars 2006.
La décision d’admission est prise par l’urgentiste.
La pertinence des hospitalisations est Les objectifs d’amélioration recherchés sont clairement définis :
évaluée.
repérer les admissions non pertinentes ;
rechercher les causes ;
mettre en place des plans d’actions pour améliorer la prise en charge du
patient.
Les résultats de cette étude font apparaître une pertinence dans 84 % des dossiers.
Les axes d’amélioration pour les non-pertinences sont la réduction des délais
d’attente pour les examens demandés et d’engager une réflexion sur le nombre
élevé des hospitalisations pour cas social.
Il n’est pas proposé d’indicateurs pour le suivi de ces actions d’amélioration.
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Cotation
B
HAS/Rapport de certification
44 b
Thème choisi : « Évaluation de la pertinence d’une endoscopie digestive haute »
Ce choix semble pertinent car cet acte invasif est pratiqué fréquemment dans
l’établissement (1200 actes/an).
La méthodologie est exposée : approche par comparaison à un référentiel avec
l’analyse rétrospective de dossiers tirés au sort des patients ayant subi une
endoscopie digestive haute. L’équipe en charge de ce critère est pluridisciplinaire
constituée d’un médecin et d’un cadre de santé.
Ce travail se réfère aux recommandations de cette pratique par l’ANAES (mars
2001).
La pertinence des actes à risque est
Les résultats révèlent qu’une majorité de ces endoscopies ont été faites à partir
évaluée.
d’une seule indication.
Les axes d’amélioration sont :
la diffusion des indications de prescription d’une endoscopie digestive haute
sur la gestion documentaire informatique ;
la mise en place d’une fiche reprenant les signes cliniques et l’indication
précise ;
le développement de la convocation des patients en surveillance d’EBO et en
cas d’hémorragie digestive l’accès à l’anesthésie générale.
L’établissement devra mettre en place le suivi et l’évaluation des axes d’amélioration.
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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C
HAS/Rapport de certification
44 c
Thème choisi : « Évaluation de la pertinence d’une thromboprophylaxie
postopératoire »
Le choix se justifie puisque la maladie thromboembolique veineuse est une cause
importante de mortalité et de morbidité chez les patients hospitalisés et qu’il est
demandé par les tutelles (loi du 9 août 2004) de diminuer ces complications de 15%.
L’objectif de cette étude est clairement défini : harmonisation de la prescription d’une
thromboprophylaxie postopératoire.
L’équipe est pluridisciplinaire constituée d’un anesthésiste, d’un chirurgien et d’un
obstétricien ; elle prend comme référence la conférence de consensus de la société
française d’anesthésie réanimation du 14/04/05 sur la prévention de la maladie
thromboembolique périopératoire et obstétricale.
La
pertinence
des
prescriptions
La méthodologie appliquée est l’approche par comparaison à un protocole avec
médicamenteuses est évaluée.
analyse rétrospective de 57 dossiers de patients tirés au sort.
Résultats de l’étude :
Dans la plupart des dossiers, l’évaluation des facteurs de risques est retrouvée et
dans 84 % une mise en place du traitement est effective.
Des actions correctives sont relevées :
amélioration de la saisie des facteurs de risque du patient ;
améliorer la sensibilisation des soignants ;
préciser les horaires de début du traitement héparinique ;
redéfinir un consensus pour la chirurgie mammaire ;
développer la pose de bas antithrombose.
Le suivi est envisagé dans 2 ans sans précisions des éventuels indicateurs.
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B
HAS/Rapport de certification
44 d
Thème choisi : « La pertinence des prescriptions des hémocultures »
Le choix est justifié par le grand nombre d’hémocultures effectuées chaque année au
CH de Dax (55 000/an).
L’objectif de cette évaluation est d’évaluer la pertinence des prescriptions de ces
hémocultures selon des critères reconnus et validés du référentiel en microbiologie
médicale (REMIC).
La méthodologie appliquée est définie : l’approche par comparaison à un référentiel
avec analyse rétrospective de 34 dossiers choisis de façon aléatoire pour le 1er
La pertinence des examens de trimestre 2006 dans tous les services prescripteurs.
laboratoire et des examens d’imagerie Le travail n’est pas l’effet d’une équipe pluridisciplinaire ; un seul biologiste est
ou d’exploration fonctionnelle est concerné.
évaluée.
Les résultats mettent en évidence :
11,56 % d’hémocultures positives ;
la prescription d’une hémoculture repose sur de 4 à 5 items.
Les actions d’amélioration établies comme prioritaires se résument à la justification
clinique de la prescription sur la base de deux critères pour tous les médecins.
L’indicateur retenu pour le suivi de ce projet, dans les 2 ans, sera le taux annuel de
prescriptions non conformes.
La communication se fera par le biais de la CME.
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B
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins
MCO PSY SSR SLD HAD
45 a
MCO : thème choisi : « Évaluation de la maîtrise des risques
liés à la pose de chambres implantables »
Le choix de ce thème est conforté par l’importance de cette
pratique au CH de Dax pour l’administration des cytotoxiques.
L’objectif est d’évaluer les pratiques de la phase opératoire et
d’améliorer les pratiques se fondant sur les recommandations
de l’HAS de décembre 2005 sur « L’évaluation de la qualité de
l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter
implantables ».
L’équipe en charge de ce travail est composée de 3
chirurgiens.
Elle applique comme méthodologie l’approche par
comparaison à un référentiel avec analyse de 60 dossiers. Les
secteurs d’activité concernés sont la chirurgie vasculaire, la
Les professionnels identifient les actes,
cardiologie et la cancérologie.
les processus et les pratiques à risque et
Les constats de cette étude mettent en évidence :
évaluent leurs conditions de sécurité.
- le choix du type d’anesthésie ;
- le manque de traçabilité des différentes vérifications de
connexion, de positionnement ;
- la non-systématisation de l’identification de la carte du
matériel implanté.
L’action d’amélioration se résume à :
un nouveau protocole opératoire standardisé comprenant
8 items dont l’anesthésie locale ;
l’assurance de la traçabilité des différentes étapes et du
matériel implanté ;
une prescription systématique écrite signée.
Le suivi est prévu en 2008 avec comme indicateur le respect
de l’ensemble des items.
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Psychiatrie : thème choisi : « La prévention des risques liés au
traitement neuroleptique ou antipsychotique en service
d’hospitalisation complète de psychiatrie générale »
Le choix est justifié par la prescription fréquente et la gravité
des conséquences nécessitant une surveillance.
L’objectif défini est de vérifier que les précautions et la
surveillance sont assurées pendant un temps donné.
L’évaluation n’est pas pluridisciplinaire ; un seul médecin est
en charge de ce dossier ; les données de la littérature sont « la
prise en charge des schizophrènes chroniques de 1994 et les
états d’agitation dans les services d’urgence ».
La méthodologie appliquée est l’étude prospective.
15 dossiers ont été étudiés dans l’unité d’hospitalisation
psychiatrique à l’aide d’une grille sur le traitement par les
neuroleptiques.
Il est constaté l’identification des prescripteurs, mais
l’insuffisance de traçabilité dans les dossiers des patients.
L’action d’amélioration proposée est la prise systématique du
poids, l’amélioration de la traçabilité de la prescription et de sa
réévaluation.
Le suivi constituera en mesurant le taux de respect du
protocole de prescription au 1er trimestre 2007.
La communication se fera auprès de la CME.
SSR : thème choisi : « Évaluation de la maîtrise des risques
liés aux légionelles »
Le choix du thème est en conformité avec l’activité thermale
importante du centre hospitalier. Les soins thermaux utilisent
l’eau chaude et de la boue avec le risque lié aux légionelles.
L’objectif découle de la stratégie de l’ES de sécuriser
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
Cotation
l’utilisation de l’eau thermale par la surveillance et le contrôle
des installations en mettant à jour les protocoles existants.
La méthodologie résulte d’une démarche HACCP sur la base
d’un cahier des charges établi par un organisme national
compétent en la matière.
Le centre hospitalier ne fait pas référence à des données de la
littérature, mais à un protocole établi par le CLIN.
L’équipe en charge de cette évaluation est pluridisciplinaire (un
médecin, un cadre de santé à l’ES thermal, un PH hygiéniste,
des cadres de l’EOH).
Les résultats mettent en évidence un point critique sur la tour
aéroréfrigérante et sur les évents sans filtre antibactérien.
L’axe d’amélioration est la refonte totale du réseau d’eau
thermal programmée 2007/2008.
SLD : thème choisi : « La contention dans le cadre de la prise
en charge des troubles du comportement »
Le choix est justifié par la gravité des conséquences de cette
pratique fréquente.
L’objectif est clairement défini : diminuer la pratique de la
contention passive et les risques en découlant.
L’équipe pluridisciplinaire (un médecin, une IDE, une AS) se
réfère aux directives de l’ANAES d’octobre 2000 « Limiter les
risques de la contention physique » et de l’ANAES/FHF de
novembre 2004 « Liberté d’aller et venir ». Elle applique
comme méthodologie, l’audit clinique. Les dossiers étudiés
relèvent du secteur de psycho gériatrie.
Les constats précisent les manques d’exhaustivité de la
traçabilité des prescriptions, de la réévaluation et de
l’information au patient et à sa famille.
Des actions d’améliorations sont définies :
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B
HAS/Rapport de certification
Cotation
-
mise en place dans le dossier du patient d’une fiche
contention et d’une fiche de surveillance de la
contention ;
prescription de la contention conforme au référentiel ;
audit clinique semestriel par le groupe de travail des
dossiers de contention.
Le suivi s’effectuera en colligeant le nombre de prescriptions
conformes avec des indicateurs sur les taux de contention, de
traçabilité et de surveillance.
La communication s’établira vers la CME.
45 b
MCO : thème choisi : « Évaluation du dispositif pour éviter au
bloc opératoire les erreurs de patient, de côté, et d’organe »
Ce choix est justifié par un caractère de gravité important et
découle de la déclaration d’un événement indésirable signalant
une erreur d’identité d’un patient.
L’objectif est clairement défini : diminuer ce type d’erreur.
La méthodologie appliquée est l’analyse des causes d’un
événement indésirable grave.
L’équipe en charge du dossier est pluriprofessionnelle (un
L’analyse des événements indésirables
médecin anesthésiste, un cadre de santé IBOD, un cadre du
et la mise en œuvre des actions de
secteur de chirurgie) ; elle se réfère au rapport du ministère de
prévention
et
d’amélioration
la santé sur les indicateurs (santé publique du 29/07/05).
correspondantes sont assurées.
L’étude a porté sur les services de chirurgie et le bloc
opératoire.
Plusieurs dysfonctionnements sont mis en évidence ; ils
concernent le circuit de l’information le dossier du patient et
son identité.
Des actions prioritaires d’amélioration sont proposées :
mise en place d’un bracelet biométrique (encours
d’installation en chirurgie) ;
check-up des informations nécessaires à l’intervention.
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B
A
B
A
A
HAS/Rapport de certification
Cotation
Informatisation
Le suivi est envisagé à court terme et comporte un contrôle
des mesures prises, mais aucun indicateur précis n’est
proposé.
Psychiatrie : thème choisi : « Prévention des récidives de
tentatives de suicide chez l’adolescent »
Le choix s’appuie sur la gravité des conséquences.
L’objectif défini consiste à évaluer la prise en charge et
d’améliorer les pratiques.
L’équipe de travail est constituée d’un pédopsychiatre et d’un
psychiatre ; elle s’intéresse aux adolescents entre 12 et 18 ans
admis pour une tentative de suicide de mai à septembre 2006.
La méthodologie est l’étude prospective s’appuyant sur les
recommandations de l’ANAES de novembre 1998 « Prise en
charge hospitalière des adolescents après une tentative de
suicide ».
L’étude a porté sur 6 dossiers d’adolescents ayant fait une
tentative de suicide. L’équipe soignante préfère le suivi
personnalisé. Aucun contrat n’a été signé.
Les actions prioritaires reposent sur le développement du
recours au cadre thérapeutique plutôt qu’à un contrat de
confiance passé entre l’adolescent et son médecin,
l’amélioration de la traçabilité des prescriptions et le recours au
médecin traitant.
Le mode de suivi n’est pas précisé.
La communication se fera vers la CME et l’équipe de
pédopsychiatrie.
SSR et SLD
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Ces 2 secteurs ont choisi et traité le même thème :
« Prévention des chutes »
Une équipe pluridisciplinaire par secteur a traité le thème
retenu.
Les résultats sont globalisés.
Le choix est justifié ; les chutes dans les établissements de
personnes âgées sont un problème de santé publique.
La méthodologie appliquée est l’approche par problème avec
analyse des causes d’événements indésirables.
Les études s’appuient sur les données de la littérature des
revues de gériatrie sur la prévention des chutes.
Les constats mettent en évidence un système de recueil des
chutes mal adapté ; ceci entraîne la proposition de plusieurs
actions d’amélioration :
amélioration du système déclaratif des chutes et le
traitement de ces informations ;
repérage des patients à risque de chutes ;
mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire
comprenant une équipe technique chargée des
assurances.
Les indicateurs définis seront les taux de chutes déclarés, et le
taux des chutes indésirables.
On peut regretter que chaque secteur n’ait pas traité un sujet
différent.
Le suivi est envisagé à 6 mois par le groupe de travail ad hoc.
La communication des résultats se fera vers la CME.
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HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
MCO
Ces secteurs ont étudié 4 prises en charge.
1-Thème choisi en médecine : « Prise en charge de la phase
aiguë de l’AVC »
A
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
Les enjeux liés à la prise en charge sont
identifiés.
Les processus et les pratiques liés à la
prise en charge sont analysés
Les recommandations et les données de
la littérature sont prises en compte.
Les objectifs d’amélioration sont définis
et les actions mises en œuvre.
Les données et les indicateurs sont
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
Les processus de prise en charge et
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons
Le thème répond à un problème de santé public majeur,
responsable de la 3e cause de décès et la 2e cause de
démence.
L’analyse des processus et pratiques a fait l’objet de 2
évaluations sur 60 dossiers par 2 médecins sur 6 indicateurs.
Les données de la littérature utilisées sont très nombreuses en
particulier les recommandations de l’ANAES sur la prise en
charge, l’imagerie de l’AVC, la place des unités
neurovasculaires.
Les objectifs sont définis : évaluer les pratiques de cette prise
en charge et les améliorer.
La méthodologie appliquée est l’approche par comparaison à
un référentiel. L’équipe est pluridisciplinaire.
Les résultats de l’évaluation portaient sur ces 6 indicateurs :
détermination du type de l’AVC, délai du diagnostic du type,
thrombolyse, mise en œuvre d’une rééducation, et analyse de
son délai, etc.
Les actions d’amélioration proposées sont exposées :
améliorer la traçabilité des actes de kinésithérapie ;
engager une rééducation précoce avec la sensibilisation
des neurologues ;
création d’une unité neurovasculaire approuvée par le
SROSS.
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Le suivi est envisagé avec le recueil annuel des 6 indicateurs
concernant cette prise en charge.
La comparaison est envisagée dans le cadre du projet
COMPAQH.
2-Thème choisi : « L’éducation thérapeutique du patient
diabétique »
Ce choix est fondé sur la fréquence de cette affection ; le
diabète sucré constitue un problème de santé publique par sa
prévalence et la gravité de ses complications.
L’objectif est d’évaluer l’éducation thérapeutique dispensée
aux patients diabétiques lors de leur hospitalisation.
L’équipe pluridisciplinaire se réfère aux recommandations de
l’ANAES et à celles de l’ALFEDIAM et applique la
méthodologie de l’approche par comparaison à un référentiel
sur 55 dossiers.
Les constats mettent en évidence un manque de traçabilité
dans les dossiers.
Les actions d’amélioration résidant en la modification du
compte rendu d’hospitalisation avec des items sur le diagnostic
éducatif.
Le suivi se fera par une 2e évaluation en avril 2008, indicateurs
à analyser.
La comparaison sera effectuée dans le cadre régional de
l’Aquitaine.
La communication intéressera la CME.
3-Thème choisi : « Prise en charge du cancer du sein –
chirurgie des lésions mammaires »
Le choix se justifie par le nombre accru de cette pathologie qui
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A
HAS/Rapport de certification
Cotation
est un grave problème de santé publique.
L’équipe pluriprofessionnelle, constituée de 2 médecins, d’un
cadre de santé, d’une IDE, a défini comme objectifs d’évaluer
les pratiques dans la prise en charge de la patiente au stade
initial. Cette équipe se réfère aux recommandations de
l’ANAES sur la prise en charge chirurgicale des lésions
mammaires en première intention. Une grille a été définie
permettant d’identifier les axes prioritaires d’amélioration et
des comparaisons ultérieures.
La méthodologie est l’approche par comparaison à un
référentiel avec analyse de 40 dossiers.
Les résultats reçus tardivement par les EV entraînent des
propositions : traçabilité des résultats des mammographies
anciennes, de l’information et du consentement de la patiente
pour son traitement.
L’établissement devra mettre en place le suivi et l’évaluation
des propositions et des axes prioritaires
C
4-Thème choisi : « Évaluation de la menace d’accouchement
prématuré »
Ce choix se justifie par le nombre important des
accouchements prématurés qui représentent 8,6 % de la
pathologie de la grossesse.
Une équipe pluriprofessionnelle constituée de 2 médecins,
d’un cadre de santé et d’une sage-femme a défini 2 objectifs :
Améliorer la qualité des pratiques diagnostiques et de la prise
en charge thérapeutique.
La méthodologie appliquée est l’audit ciblé avec analyse de 40
dossiers en s’appuyant sur les recommandations du collège
national des obstétriciens de France et sur les données de la
littérature anglo-saxonne.
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C
HAS/Rapport de certification
Cotation
L’analyse avec comparaison par le comité de coordination
d’évaluation d’Aquitaine révèle que le diagnostic de MAP est
difficile ; les données de l’échographie sont peu fiables.
L’établissement devra identifier les actions d’amélioration et
organiser le suivi.
Psychiatrie : thème choisi : « Évaluation de la prise en charge
ambulatoire des schizophrènes au secteur de psychiatrie
générale »
Le choix s’est porté sur ce thème, en raison de la fréquence de
cette affection chronique, invalidante, de sa gravité nécessitant
un suivi spécialisé psychothérapeutique et médicamenteux.
L’équipe multiprofessionnelle composée d’un médecin et de 2
IDE a retenu les données de la littérature : en particulier la
conférence de consensus « stratégies thérapeutiques à long
terme dans les psychoses schizophrènes » du 13 Janvier
1994.
La méthodologie appliquée est l’étude rétrospective sur 50
dossiers choisis de façon aléatoire.
Les constats font apparaître un manque de traçabilité des
prescriptions dans les dossiers et une difficulté à recueillir les
contacts avec les familles. Cette étude n’a pas concerné la
prise en charge ambulatoire du médecin traitant et des IDE
libérales.
Les pistes d’amélioration sont :
l’amélioration de la traçabilité médicamenteuse et des
contacts avec l’entourage ;
la réalisation en 2008 d’une évaluation spécifique de la
médication des patients atteints de schizophrénie ;
la réalisation d’une évaluation de la prise en charge
ambulatoire par le médecin traitant et les IDE libérales.
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B
HAS/Rapport de certification
Cotation
La communication est envisagée vers la CME et le personnel
du centre de psychiatrie.
SSR : thème choisi : « Prise en charge médicale et
paramédicale des personnes ayant fait un AVC (phase de
rééducation) »
Le choix du thème est justifié par la fréquence élevée de cette
prise en charge.
L’objectif présenté est clairement défini ; il réside en
l’amélioration de la prise en charge avec récupération d’un
handicap fonctionnel.
L’équipe professionnelle est multidisciplinaire.
La méthodologie suivie est l’approche par comparaison à un
référentiel avec analyse rétrospective de 30 dossiers de SSR.
Les recommandations de juin 2005 de l’HAS sur « la prise en
charge médicale et paramédicale de patients ayant fait un
AVC ».
Les résultats mettent en valeur de nombreux items conformes
aux recommandations de bonnes pratiques en particulier la
prévention des escarres selon un protocole ; il est mis en
évidence un manque de traçabilité exhaustive pour certains
autres items et la consultation non systématique d’un
neurologue.
Des actions d’amélioration sont proposées, non réalisées :
Mesurer le degré d’autonomie du patient
sensibiliser les professionnels à la traçabilité dans le
dossier ;
formaliser un protocole de surveillance des différents
paramètres médicaux du patient ;
formaliser la prise en charge de la douleur et la
prévention de l’algodystrophie.
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B
B
HAS/Rapport de certification
Cotation
Le suivi est envisagé par une évaluation en 2008 sans
indicateurs clairement définis.
La comparaison avec la pratique d’autres équipes n’est pas
engagée.
La communication est envisagée vers la CME.
SLD : thème choisi : « Évaluation de la prise en charge de la
dénutrition chez les patients âgés »
Le choix est justifié par la fréquence et la gravité de la
dénutrition.
L’objectif est d’ordre général : améliorer la prise en charge.
L’équipe est pluridisciplinaire.
La méthodologie est l’audit clinique appliqué par 2 médecins
sur 59 dossiers selon les directives de l’HAS de 2003.
Le problème le plus marquant est le manque de traçabilité.
Les améliorations proposées sont :
la mise en place future d’une fiche nutritionnelle ;
la systématisation des mesures (taille, poids, et IMC) ;
une prescription nutritionnelle.
Le suivi est envisagé par une évaluation en 2008 sans
indicateurs clairement définis.
La comparaison avec la pratique d’autres équipes n’est pas
envisagée.
La communication est envisagée vers la CME.
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HAS/Rapport de certification
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 47
Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre
Cotation
47 a
La réalisation des actions définies dans
les
orientations
stratégiques
est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation
lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH, une
évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des
dysfonctionnements.
A
47 b
La satisfaction des professionnels de Il existe à périodicité des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits
l’établissement est évaluée et prise en sociaux dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les
compte.
partenaires sociaux.
A
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HAS/Rapport de certification
C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs
Cotation
48 a
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des utilisateurs des secteurs
d’activité est organisée par l’établissement pour la restauration et la blanchisserie.
Elle reste à mettre en place pour les approvisionnements et les transports.
B
48 b
L’analyse des prestations logistiques est organisée pour la restauration et la
L’analyse des prestations logistiques blanchisserie. Elle permet de mettre en œuvre des actions d’amélioration dans les
donne lieu à des actions d’amélioration. deux secteurs. L’analyse reste à mettre en œuvre pour les approvisionnements et les
transports.
B
est
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HAS/Rapport de certification
D – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre
Cotation
49 a
Les dysfonctionnements du système L’identification des dysfonctionnements du système d’information n’est pas organisée
d’information sont recensés, analysés et formellement. L’analyse des dysfonctionnements identifiés est réalisée de manière
traités.
informelle et permet de procéder aux actions correctives nécessaires.
B
49 b
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
B
49 c
est
La satisfaction des utilisateurs n’est pas évaluée de manière formelle.
Une évaluation de la gestion dossier du patient est organisée dans le cadre de
l’enquête de la coordination de la mesure et de la performance de la qualité
La gestion du dossier du patient est
hospitalière (COMPAQH).
évaluée.
Une évaluation a été également réalisée dans le cadre d’un projet régional.
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B
HAS/Rapport de certification
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES
Réf. 50
La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
Cotation
évaluée
50 a
L’atteinte des objectifs du programme
L’établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi
d’amélioration continue de la qualité et
d’objectifs qualité. Il suit l’atteinte des objectifs et prend les mesures correctives
de gestion des risques est régulièrement
appropriées en cas d’écart entre la prévision et la réalisation.
évaluée.
A
50 b
L’établissement a défini les critères lui permettant d’évaluer l’efficacité de son
L’efficacité de la gestion des risques et
dispositif de gestion des risques. Il procède régulièrement à cette évaluation et prend
des vigilances est évaluée.
les mesures correctives appropriées.
A
50 c
L’établissement vient de mettre en place très récemment un nouveau système de
gestion électronique des documents. L’évaluation de la maîtrise de la documentation
La maîtrise de la documentation est
n’est pas évaluée dans le cadre du nouveau système, elle ne l’était pas non plus
évaluée.
dans le système précédent.
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B
HAS/Rapport de certification
Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée
Cotation
51 a
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur
Le recueil de la satisfaction des patients
entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la
est suivi d’actions d’amélioration.
qualité.
A
51 b
Les délais d’attente sont analysés et des Il existe un dispositif de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente dont les
actions d’amélioration sont entreprises. résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité.
A
51 c
Les réclamations et les plaintes des Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
patients
sont
suivies
d’actions analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans
d’amélioration.
le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité.
A
51 d
Les résultats de ces évaluations font
Il existe une concertation régulière entre l’établissement et les représentants
l’objet
d’échanges
avec
les
d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des
représentants
des
usagers
de
usagers pour définir des priorités d’amélioration.
l’établissement.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées
Cotation
52 a
L’établissement évalue les actions mises L’établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les
en
œuvre
pour
impliquer
les correspondants. Il les évalue et met en œuvre, le cas échéant, des actions
correspondants.
d’amélioration.
A
52 b
La satisfaction des correspondants est La mesure de la satisfaction des correspondants n’est pas organisée de façon
évaluée et prise en compte.
formelle.
B
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HAS/Rapport de certification
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée
Cotation
53 a
Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et
sont
utilisées
pour
réajuster
si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux
nécessaire les objectifs.
réajustements des objectifs.
A
53 b
La direction et les instances disposent Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en
d’éléments permettant les comparaisons place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements
avec des établissements similaires.
des orientations stratégiques.
A
53 c
Les
résultats font
communication interne.
Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement
les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques et aux professionnels
concernés.
A
l’objet
d’une
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
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HAS/Rapport de certification
I.
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Soins de courte durée
La prise en charge du patient se présentant aux urgences ou dans les différents services d’hospitalisation est organisée et concertée entre les
professionnels. Une démarche d’amélioration des délais d’attente aux urgences est engagée. L’évaluation de l’état de santé initial du patient et les
différentes évaluations tout au long de son séjour donnent lieu à un projet thérapeutique actualisé qui prend en compte ses besoins spécifiques.
La continuité et la coordination des soins sont assurées, notamment par la généralisation de l’informatisation des prescriptions, la traçabilité des
actes et la transmission entre professionnels. Cependant, l’établissement devra supprimer les retranscriptions des prescriptions médicamenteuses et
organiser la traçabilité de l’administration des médicaments.
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation élaborée entre professionnels et connue de tous. Une action
d’évaluation des pratiques professionnelles a été menée afin d’évaluer les événements indésirables au bloc opératoire. Des actions d’éducations
thérapeutiques individuelles ou collectives sont organisées dans plusieurs spécialités. L’établissement devra garantir une organisation homogène et
sécurisée de la prise en charge des urgences vitales et procéder à l’évaluation du dispositif.
La sortie du patient est prévue dès que possible en concertation avec lui, son entourage et son médecin traitant. Les soins palliatifs font l’objet d’une
organisation qui s’est structurée et se développe dans le sens d’une plus grande concertation avec les personnes et professionnels concernés. Le
décès du patient fait l’objet d’un accompagnement de la part des professionnels. La chambre mortuaire de l’établissement ne permet pas d’accueillir
dignement les familles malgré les quelques mesures apportées depuis la première visite d’accréditation.
Psychiatrie et santé mentale
Le secteur de psychiatrie et de santé s’inscrit dans une démarche pluridisciplinaire permanente recherchant la participation du patient et/ou de son
entourage. Cette dynamique permet d’établir un projet thérapeutique personnalisé cohérent et systématiquement réévalué lors des réunions
quotidiennes des équipes soignantes et des réunions de synthèse hebdomadaires. L’évaluation initiale du patient permet d’identifier les situations
nécessitant une prise en charge particulière. L’ensemble de ces démarches autorise une planification et une organisation avec les structures d’aval
pour la sortie du patient. Le service doit veiller à sécuriser le chariot d’urgence et à le rendre plus facilement accessible. Lors des décès,
l’accompagnement des familles est assuré.
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HAS/Rapport de certification
Soins de suite et de réadaptation
Le projet thérapeutique pour le secteur de soins de suite et de réadaptation thermale prend en compte tous les besoins du patient par un travail
partagé par l’ensemble des intervenants en amont s’appuyant sur la programmation du début et de la fin de l’hospitalisation. L’évaluation quotidienne
de l’état de santé pour les thermes au travers des soins thermaux pour la gériatrie au travers des visites, des staffs sont réalisés et tracés dans le
dossier. La douleur est traitée physiquement et psychologiquement. Les patients dont l’état de santé s’aggrave et nécessite des soins spécifiques
sont transférés dans les autres secteurs de l’établissement ou dans des structures extérieures appropriées. Les urgences internes bénéficient de
l’intervention du SMUR. L’établissement devra uniformiser les chariots d’urgence (contenu, contrôle, sécurisation) dans les différents secteurs
d’activité. La réflexion bénéfice-risque se fait de façon informelle ; la traçabilité n’est pas efficiente. L’état nutritionnel du patient est évalué tout au
long de son hospitalisation. L’organisation du secteur de restauration permet de faire face aux différentes demandes des services avec une réactivité
remarquable. Les volontés des patients sont prises en compte sans traçabilité. Les besoins d’accompagnement des familles lors d’un décès sont
identifiés. La chambre mortuaire de l’établissement ne permet pas un accueil digne des familles. Le personnel est accompagné psychologiquement
dans les situations difficiles.
Soins de longue durée
L’accueil des patients est organisé en collaboration étroite avec les diverses structures de soins de l’établissement. Un projet thérapeutique et un
projet de vie sont définis pour tous les patients et réévalués régulièrement lors de l’hospitalisation. L’état nutritionnel est pris en compte. Le dossier
médical est unique et structuré. Un accès informatique permet l’accès aux comptes rendus et à la biologie. L’état du patient est régulièrement évalué
et la prise en charge adaptée sur un mode pluridisciplinaire. Les urgences sont prises en charge au travers d’une procédure d’urgence vitale, mais la
connaissance de cette procédure est très variable selon les professionnels. Des chariots d’urgence sont à disposition, mais doivent bénéficier d’une
uniformisation de leur conditionnement et de leur vérification. La confidentialité doit être renforcée et des mesures préservant l’intimité engagées en
particulier dans certains bâtiments vétustes. La douleur et les soins palliatifs sont pris en compte. La réflexion bénéfice-risque est effective, mais sa
traçabilité inconstante. Les volontés du patient sont respectées. Le personnel peut être accompagné dans les situations difficiles.
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HAS/Rapport de certification
II.
Appréciation globale sur la dynamique qualité
L’établissement s’est engagé depuis plusieurs années, à l’initiative de la direction, dans une démarche d’amélioration continue de la qualité qui s’est
traduite par la constitution de groupes thématiques qui ont continué à travailler après la première procédure d’accréditation. La politique qualité a été
développée dans le cadre du projet d’établissement et l’engagement de nombreux professionnels est effectif. Les recommandations prononcées par
l’ANAES lors de la V1 ont fait l’objet d’actions d’améliorations dont plusieurs sont toujours en cours de réalisation. Certaines recommandations
auraient dû faire l’objet d’un plan d’actions beaucoup affirmé : la recherche du consentement éclairé, la réflexion bénéfice-risque, les conditions
d’archivage des dossiers du patient et enfin les modalités d’accueil des familles à la chambre mortuaire sont toujours nettement à améliorer.
Le département qualité est structuré et dispose des outils lui permettant de suivre la réalisation des objectifs fixés. La gestion des risques est prise en
compte, mais il manque une centralisation des déclarations des événements indésirables. La composante « évaluation » de la démarche qualité est à
développer dans de nombreux domaines, la culture de l’évaluation n’étant pas totalement acquise comme base de l’amélioration continue de la
qualité. On relève l’implication des médecins dans les évaluations des pratiques professionnelles, mais il s’agit véritablement du début de la
démarche.
III.
Liste des actions exemplaires
Aucune action exemplaire n’a été retenue.
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
Certification avec suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce
une certification avec suivi qui porte sur les points suivants :
-
Garantir la sécurité du personnel lors de la reconstitution des cytostoxiques (03 c)
Uniformiser les procédures relatives aux urgences vitales et aux chariots d'urgence (33 c)
Renforcer la sécurité du circuit du médicament (36 a, 36 c)
Un rapport de suivi sera produit sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l’issue de la date d’envoi du présent rapport.
Par ailleurs la HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
Organiser la centralisation du recueil des événements indésirables (14 c)
Formaliser la politique d'identification du patient (22 a)
Assurer l'exhaustivité des déclarations CNIL (23 c)
Assurer la confidentialité des informations donnés aux patients et l’intimité des patients dans tous les secteurs (26 a, b)
Organiser le recueil systématique du consentement éclairé et informer le patient de tout événement indésirable le concernant (31 d, 31 f)
Mettre en œuvre une politique d'amélioration des conditions d'accueil des familles à la chambre mortuaire (43 c)
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
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HAS/Rapport de certification
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
CATTP :
CCLIN :
CCM :
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médicosociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMAS :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Comorbidité associée sévère
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
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- 99/102 -
HAS/Rapport de certification
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
CSTH :
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médicoadministrative de l’informatique
et de la bureautique
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance-maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance-maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et la
qualité
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
- 100/102 -
HAS/Rapport de certification
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement postuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de santé
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Centre hospitalier de Dax Côte-d’Argent/Code FINESS 400 780 193/ Mars 2007
- 101/102 -
HAS/Rapport de certification
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
PUI :
RAI :
RAQ :
RHS :
RRF :
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système
d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
Pharmacie à usage intérieur
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
STB :
TGBT :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
UPC :
USP :
USIC :
VIH :
VSL :
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Service technique et biomédical
Transformateur général de basse tension
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
Unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
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