PLAIES CANCEREUSES ET PANSEMENTS COMPLEXES
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PLAIES CANCEREUSES ET PANSEMENTS COMPLEXES Dr Sophie DUJARDIN Pascaline DEWITTE, stomathérapeute Groupe RAMSAY-GDS Clinique de la Victoire 59200 Tourcoing Lucie TASSART, stomathérapeute Santelys Plaies tumorales • Cancer ulcéré à la peau – – – – Cancer cutané primitif Métastase cutanée d’un cancer sous jacent Cancer de proximité ulcéré à la peau Cancérisation d’une plaie chronique • Aucune cicatrisation possible – Sans traitement du cancer • Prise en charge spécifique Infiltration cutanée par des cellules tumorales Prolifération cellulaire anarchique Modification microcirculatoire Plaie cancéreuse Hypoxie Nécrose Inflammation Chronicité / Complications Diagnostic • Diagnostic facile – Localisation : sein / périnée – Cancer connu • Diagnostic difficile : y penser devant – Localisation atypique – Une ulcération chronique / rebelle aux traitements • Ancienneté de la plaie +++++ – Un nodule ulcéré – Un tissu de granulation friable / hémorragique – Une induration des berges Aspect clinique • Tumeur / Nodules ulcérés à la peau • Plaies superficielles extensive • Plaie cavitaire / fistulisée Prise en charge d’une plaie cancéreuse Prise en charge oncologique Chir / chimiottt/ radiottt Envisageable Cicatrisation possible Prise en charge « classique » Non envisageable Aucune cicatrisation possible Prise en charge d’une plaie cancéreuse Aucune cicatrisation possible Prise en charge d’une plaie cancéreuse Aucune cicatrisation possible Prise en charge symptomatique Prise en charge d’une plaie cancéreuse Aucune cicatrisation possible Prise en charge symptomatique Hémorrag ie Douleur Exsudats Infection Odeur Peau péri lésionnell e Inconfor t Prise en charge d’une plaie cancéreuse Évaluer la gène et les besoins du patient Evaluer les risques Choix du soin / du pansement Origine hémorragie • Angiogénèse tumorale • Thrombopénie induite / chimiottt • Fragilité vasculaire / radiottt • Détersion excessive Risques • Pronostic vital si hémorragie massive • Anxiété Prise en charge • Saignement spontané : Alginate • Bénéfice risque de la détersion ????? • Pas de pansement qui risquent d’être traumatiques au retrait • tulles gras • attention aux pansements absorbants • Privilégier • Siliconés / lipido colloïdes / Hydrocellulaires Origine Douleur • Nociceptive : inflammation locale • Neuropathique : hyper esthésie cutanée • Psychogène : anxiété / contexte de fin de vie Risques • Inconfort • Douleur induite par le soin • Refus de soins Prise en charge • Anticiper la douleur : rassurer / expliquer / antalgie adaptée • Pas de soin inutile : détersion à réfléchir • Choix des pansements : évitez • psmt qui vont sécher / • psmt traumatiques au retrait • psmt adhésifs Origine Exsudats • Croissance cellulaire • Inflammation : nécrose /colonisation bactérienne • Augmentation de la perméabilité capillaire • Majorée par : insuffisance cardiaque , rénale / hypo albuminémie Risques • Macération des berges > inflammation / infection • Inconfort • Fréquence des soins Prise en charge • Pansement à haut pouvoir d’absorption • Fibres de CMC / Alginate / Super absorbant • Hydrocellulaire Origine Infection • Plaie inflammatoire • Plaie cavitaire : anaérobies • Hypoxie péri lésionnelle • Immunosuppression et Neutropénie induite Risques • Sepsis • Odeur • Exsudats / Macération • Infection par contiguité : VVC / KT Prise en charge • Hygiène : eau + savon / douche • Détersion à minima • Lutter contre l’humidité +++ : psmt secs • Pansements anti bactériens : Sorbact® / Argent • Antibiotiques per os ? Origine • Prolifération bactérienne : Anaérobies / Pyocyanique • Plaies cavitaires / anfractueuses Odeur Risques • Inconfort Prise en charge • Lutter contre l’infection • Pansements • Psmt secs • Charbon • Métronidazole ( Flagyl®) • per os / IV • local : irrigation avec Flagyl IV® ou Rozex crème Origine Peau péri lésionnelle • Sécheresse • Inflammation • Eczéma / Dermite d’irritation ( exsudats) • Infiltration tumorale Risques • Inconfort Prise en charge • Sécheresse : crème hydratante • Macération : crème barrière • Eczéma : Dermocorticoïdes • Evitez les pansements adhésifs Origine Inconfort • Anxiété / contexte de fin de vie • Fréquence des soins • Limitation des gestes / pansements • Esthétique Risques • Altération de la qualité de vie Prise en charge • 1 symptôme = 1 pansement • S’adapter aux besoins / aux désirs du patients • Psmt le plus simple possible • Maintient : jersey tubulaire ( pas de limitation des mouvements) Détersion d’une plaie cancéreuse • Intérêt de la détersion – Réduire l’inflammation – Limiter le prolifération bactérienne – Réduire les odeurs • Aucun intérêt en terme d’ accélération de la cicatrisation • Évaluer les risques – Hémorragie – Douleur – Inconfort • Nécrose sèche – Détersion mécanique prudente « à minima » – Attention aux pansements humides : risque de macération / inflammation / infection • Nécrose et fibrine humide : assécher – Pansements absorbants – Mécher ++++ les cavités / fistules • Techniques spécifiques – Hydrojet ( Jetox) ++++ – Contre indication : TPN / Electrostimulation Pansement secondaire et pansement primaire • 1 symptôme = 1 pansement • Pansement sandwich « toléré » si raisonné • S’adapter – – – – Aux souhaits du patient À la localisation À la forme de la plaie Aux exsudats CONCLUSION Cas cliniques Cas N°2 Contexte : Patient de 58 ans. Commerçant. Marié. Demande de prise en charge pour du pansement complexe en HAD par le service. Pansement à 4 mains. Suite à un accident de moto : fracture humérus gauche. Enclouage réalisé, mais dans une zone « étrange » au niveau osseux. Enclouage dans une métastase osseuse provoquant une dissémination et des nodules de perméations. Pour stopper cette évolution : amputation du membre supérieur gauche avec désarticulation de l’épaule. Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 29 Plaies tumorales Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 30 Plaies tumorales Dans la prise en charge du pansement plusieurs problématiques : – Problème hémorragique : - Retrait du pansement sous la douche - Interface + Alginate + pansements américains + bandes - Radiothérapie évoquée, mais non retenue - Bilan hématologique régulier car saignements importants et réguliers + transfusions régulières - Chimiothérapie per os pour la gestion de la plaie (nécrose) Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 31 Plaies tumorales – Les exsudats : - Pansements en plusieurs couches - Pansements américains puis passage aux super absorbants - Réfections : 2/jour si nécessaire – La mutilation (modification de l’image corporelle) : - Le douche est réalisée dans la salle de bain, draps posés sur les miroirs - Refus de voir sa plaie car dégoût - Adopter une attitude neutre et empathique Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 32 Plaies tumorales – Prise en charge psychologique : - Suivi par un psychiatre - Lien étroit avec oncologue, médecin traitant - Visite à domicile du médecin coordonnateur HAD et psychologue pour répondre aux questions du patient (patient dans le déni) - Souhait du patient de voir sa famille en Normandie (Relai HAD) - Xanax 0,25 prescrit puis SAP hypnovel lors de la situation palliative Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 33 Plaies tumorales – Prise en charge de la douleur : - Evaluation régulière de la douleur : intensité, localité, type de douleur - Appeler le patient avant le passage pour la prise des traitements antalgiques - Soins délicats - Antalgiques pour douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques - Passage des antalgiques en voie iv lors de la phase palliative Journée Régionale Santé et Maintien A Domicile – 15 décembre 2016 34 Merci de votre attention • [email protected] / 03 20 11 51 41 • [email protected] / 03 20 11 50 37 • [email protected] / 03 62 28 80 00
