Chapitre 6 - Programme National (RDC) de lutte contre la Tuberculose
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Chapitre 6 : Le traitement Objectifs pédagogiques : « Nommer les médicaments de la tuberculose « Citer les différents régimes de traitement appropriés aux différents cas de tuberculose « Prescrire le régime de traitement approprié « Pouvoir expliquer le traitement « Enoncer les caractéristiques du traitement « Montrer l’importance de chaque examen de contrôle dans le traitement « Pouvoir expliquer avec des mots simples l’importance de chaque contrôle « Nommer les médicaments possibles et leurs effets secondaires « Pouvoir expliquer avec des mots simples les effets secondaires et leur traitement « Donner les informations sur la co-infection VIH/TUB et son rôle dans la recrudescence de la maladie « Surveiller correctement le traitement des malades tuberculeux Introduction Si les personnes qui souffrent de la tuberculose sont correctement dépistées, il faut également bien les traiter pour assurer la guérison. En effet, un malade mal traité peut sélectionner des bacilles résistants et les transmettre à une autre personne qui aura beaucoup plus de difficultés à se soigner et à guérir. La tuberculose, c’est l’affaire de tous ! Le dépistage ne va pas sans le traitement et inversement. Le traitement complet de la tuberculose avec toutes ses variantes se retrouve bien évidemment dans le PATI IV. Ce chapitre n’est qu’un rappel de ce qui est déjà connu. Il comporte également les supports d’information que l’infirmier doit utiliser pour suivre le traitement d’un malade. Le traitement Le traitement de la tuberculose, si on veut qu’il tue tous les bacilles, doit répondre aux principes suivants : « Bien classifier les cas à traiter « Bien peser le malade « Bien déterminer la posologie adaptée « Donner au moins 4 médicaments dont 2 pouvant tuer les bactéries (bactéricide) pendant la première phase de traitement « Donner des médicaments pendant 6 à 8 mois, selon le schéma de traitement utilisé « Etre régulier au traitement « Organiser une supervision directe des prises de médicaments (traitement directement observé, TDO) « Approvisionner le malade en médicaments anti-tuberculeux de bonne qualité et en quantité suffisante Chapitre 6 1 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Classifier les cas Il y a 4 catégories de traitement, elles sont définies en fonction de la localisation de la tuberculose (aux poumons ou ailleurs), et des antécédents en la matière. A) Catégorie 1 : Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive et autres formes graves de la maladie, jamais traités (ou traités moins d’un mois) B) Catégorie 2 : Cas de retraitement (rechutes, échecs, reprise de traitement) C) Catégorie 3 : Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et autres cas de tuberculose extra-pulmonaire D) Catégorie 4 : Cas chroniques (cas résistants au traitement) Donner la posologie Les régimes du traitement sont repris intégralement dans le PATI IV. Donner 4 médicaments dont 2 tuant les bactéries Les médicaments essentiels sont les suivants : û Isoniazide (H) û Rifampicine (R) û Pyrazinamide (Z) û Streptomycine (S) û Ethambutol (E) Certains sont distribués sous forme combinée avec des proportions fixes : û R+H+Z+E û R+H+Z û R+H û E+H û Et autres associations Il est très important que les suspects déclarés tuberculeux pulmonaire à microscopie positive prennent leur traitement de manière régulière et sous observation d’une personne formée pour ne pas développer de résistance au traitement. Chapitre 6 2 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Donner des médicaments pendant 6 à 8 mois, selon le schéma de traitement utilisé Deux phases de traitement sont requises, dans le schéma de traitement de 6 ou de 8 mois. Ces phases sont essentielles parce qu’elles sont liées à la posologie des médicaments. Il est donc essentiel de les suivre scrupuleusement. La première dure deux ou trois mois et la deuxième de 4 à 6 mois. Etre régulier au traitement C’est la clé du traitement. Les médicaments doivent être pris tous les jours, à jeun. L’infirmier doit être à l’écoute du patient afin de pouvoir résoudre les problèmes que celui-ci lui soumettrait (par exemple absences prolongées, effets secondaires,…) Organiser une supervision directe des prises de médicaments (traitement directement observé, TDO) La première phase de traitement se passe toujours sous observation directe1 d’un membre du personnel formé et supervisé pour cela. Si la deuxième phase comprend de la rifampicine, elle se fera aussi sous supervision directe. Le traitement en ambulatoire (c’est-à-dire sans hospitalisation, où le patient peut rentrer chez lui) doit être appliqué le plus souvent possible et le plus près possible du domicile du patient. Dans la première phase, c’est-à-dire les deux premiers mois, les médicaments doivent être pris en une fois le matin à jeun (sans avoir mangé). 1 Voir chapitre 7 Chapitre 6 3 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Aide pédagogique pour les infirmiers qui parlent aux patients On a vu que dans les poumons, la paroi des alvéoles pulmonaires était tellement mince qu’elle laissait passer l’oxygène dans le sang pour qu’il puisse l’apporter partout dans le corps. Au niveau de la digestion, c’est la même chose. Tout au long de celle-ci, les aliments vont devenir de plus en plus liquides. La paroi de l’intestin grêle est tellement fine qu’elle laisse passer la nourriture dont les parties du corps ont besoin pour continuer leur travail. Par exemple, si on prend les médicaments en ayant mangé auparavant une grosse portion de la « boule nationale »2, les intestins auront tellement de travail à faire passer la boule, devenue toute liquide, qu’ils n’auront plus assez d’énergie pour faire bien passer les médicaments dans le sang3. (26)une coupe de l’intestin grêle (27) une coupe de l’intestin dans laquelle on peut voir le transfert de la nourriture vers le sang La prise pendant les deux premiers mois doit être entièrement supervisée tous les jours par un agent de santé formé pour cela. Dans certains cas, il est possible de déléguer la responsabilité de la supervision à une personne volontaire de la communauté qui aura été au préalable formée et qui sera supervisée. En phase de continuation, l’infirmier remet au malade les médicaments pour une semaine tout au plus à prendre sous supervision directe d’un membre de famille (ou d’un proche) à la maison. L’infirmier responsabilisera des structures intermédiaires pour s’assurer que son patient prend bien ses médicaments (membres de la famille, agents de développement, groupes religieux,…)4. 2 Le célèbre fufu de Kinshasa ou le bukari de Lubumbashi, par exemple ! Pour information, pour l’infirmier qui parle au patient : une fois plus loin dans le trajet de la nourriture, arrivé au colon, le corps pompe l’eau qui s’y trouve. La masse d’aliments transformés devient donc plus dure pour former les selles. C’est pourquoi, il est impératif de donner beaucoup d’eau à boire aux personnes souffrant de diarrhées, le corps n’arrive plus à pomper l’eau tout seul, il faut constamment le réhydrater (lui rendre l’eau). 3 4 Voir chapitre 7 Chapitre 6 4 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Approvisionner le malade en médicaments anti-tuberculeux de bonne qualité et en quantité suffisante Le malade doit prendre ses médicaments tous les jours. Il est très grave qu’il passe un jour. L’infirmier est donc le garant de l’approvisionnement en médicaments5 afin de pouvoir fournir les médicaments nécessaires à ses patients. Et l’hospitalisation ? Elle est contraignante et n’est indiquée que dans certaines situations : « Si le malade habite trop loin de l’unité sanitaire pour pouvoir suivre un traitement supervisé « Si le malade est grabataire, s’il ne peut pas bouger « Pour les formes aiguës de la maladie « Pour les formes compliquées « Si le malade a une complication dans son traitement « Si le malade a une autre maladie qui peut influencer le cours du traitement (diabète, insuffisance rénale ou cardiaque,…) Le transfert en cours de traitement ne devrait pas poser de problème. Il s’agit d’un passage d’un registre d’une zone de santé à une autre pour la poursuite et la surveillance du traitement. Lors d’un transfert, l’infirmier remplit une fiche de transfert qui contient toutes les informations. Il devra également récolter des informations sur le devenir du malade. La résistance au traitement, qu’est-ce que c’est6 ? La résistance au traitement, c’est la résistance du micro-organisme à un ou plusieurs antibiotiques. Les antibiotiques ne sont plus capables d’attaquer le BK et le malade ne peut pas guérir. Comment peut-on éviter cela ? Le patient atteint de la tuberculose doit bien prendre tout son traitement régulièrement et à dose suffisante pour être sûr que tous les BK ont disparu dans le corps du patient. En effet, les BK résistants seront les derniers présents dans le corps (par un processus de sélection classique) et si le malade ne prend pas bien son traitement (pas Voir chapitre 8 Quelques notions : Résistance primaire : résistance bactérienne notée chez le malade n’ayant jamais été traité avec des médicaments antituberculeux (certitude qu’il n’a pas reçu un traitement auparavant). Résistance acquise : résistance bactérienne observée chez le malade ayant déjà été traité auparavant. Résistance initiale : résistance bactérienne notée chez le malade n’ayant jamais été traité avec des médicaments antituberculeux (MAIS on n’est pas sûr qu’ils n’ont pas reçu un traitement auparavant). C’est donc un mélange de résistance primaire et acquise. Tuberculose à bacilles résistants : cas de tuberculose avec des bacilles résistant à un ou à plusieurs médicaments antituberculeux. Tuberculose à bacilles multirésistants : Cas de tuberculose dont les bacilles résistent au moins à l’isoniazide et à la rifampicine. 5 6 Chapitre 6 5 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer régulièrement et pas à bonne dose), il risque de sélectionner les BK les plus forts. Ceux-ci vont alors se multiplier et développer une tuberculose multi-résistante (c’est-à-dire résistante aux deux médicaments principaux : la rifampicine et l’isoniazide). Il est également utile de savoir que la tuberculose à bacilles résistants a été entièrement fabriquée par l’homme à cause de : û û û û û prescriptions d’une chimiothérapie inadaptée la monothérapie (un seul antibiotique) l’interruption du traitement pour diverses raisons l’association des médicaments dont la biodisponibilité n’est pas établie (achetés dans la rue ou au marché) l’auto-médication C’est pour éviter cela que la stratégie DOTS7 a été mise en place. Les examens de contrôles Les examens de contrôle permettent de mesurer l’efficacité du traitement. Quelle est l’importance de faire des examens de contrôles ? Pour les malades à tuberculose pulmonaire positive (TPM+) Le contrôle au deuxième mois (C2) doit, dans 85% des cas, donner un résultat négatif, c’est-à-dire qu’il ne doit plus y avoir de BK dans les crachats. Si après deux mois, les résultats sont positifs, c’est-à-dire qu’il reste des BK dans les crachats, le patient doit continuer un 3ème mois en phase intensive. Le contrôle du 3ème mois (C3) est fait dans le cas des retraitements, c’est-à-dire les rechutes, les échecs ou les reprises de traitement : les rechutes définies par la réapparition des BK dans le crachat d’un malade considéré comme guéri (ou traitement terminé) auparavant û les échecs définis par la présence des BK dans le crachat d’un malade, à deux examens successifs à 15 jours d’intervalle, au 5è mois du traitement ou au-delà. û les cas de reprise de traitement après interruption de 2 mois ou plus (avec microscopie positive) et ayant reçu plus d’un mois de traitement. û S’il est positif, on prolonge la phase initiale pendant un mois (sans streptomycine) et ensuite on passe en phase de continuation. 7 Voir chapitre 7 Chapitre 6 6 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Le contrôle du 4ème ou du 5ème mois (C4-C5), selon le schéma de traitement utilisé, permet d’affirmer la bonne voie de la guérison et permet de détecter les cas d’échecs au traitement. Dans le cas où le contrôle du 4ème mois est positif, on refait un contrôle au 5ème mois et s’il est toujours positif, c’est un échec. Le contrôle du 6ème ou 7ème mois (C6-C7), selon le schéma de traitement utilisé, permet d’affirmer les guérisons ou de détecter les échecs tardifs. Si l’échantillon de crachat est toujours positif au C4-C5 ou au C6-C7, c’est un échec au traitement. Vous devez le réinscrire d’abord dans le registre tuberculose et ensuite, le re-traiter en catégorie 2 avec une nouvelle carte de traitement. Si l’échantillon de crachat reste positif après le re-traitement, le cas sera déclaré chronique et classé en catégorie 4. Deux échantillons seront demandés à chaque contrôle. Pour les malades à tuberculose pulmonaire négative ou extra-pulmonaire (TPM-/TEP) Pour les malades à microscopie négative ou extra-pulmonaire, le PATI IV recommande de vérifier l’efficacité du traitement par l’ensemble des données cliniques et para cliniques éventuelles. Dans ce cas, la décision de l’arrêt du traitement est du ressort du médecin responsable de l’application du PATI IV. Les effets secondaires Ce sont des troubles mineurs ou graves que le malade peut présenter après avoir pris les médicaments. Le tableau suivant présente les principaux effets secondaires et les médicaments responsables. Pour plus d’informations, nous demanderons au lecteur de se référer au PATI IV. Effets secondaires majeurs Hypersensibilité généralisée Purpura, anémie hémolytique agranulocytose Hépatite avec ictère Vertiges, surdité définitive, bourdonnements d’oreilles, ataxie Polynévrites Névrite optique Anurie Médicament(s) repsonsable(s) Tous les médicaments Rifampicine, streptomycine Isoniazide, pyrazinamide, rifampicine Streptomycine Isoniazide Ethambutol Rifampicine intermittente streptomycine Chapitre 6 7 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Effets secondaires mineurs Euphorie, insomnie Urines colorées Douleurs gastriques Nausées vomissements Syndrome goutteux ou arthralgie Dyspnée asthmatiforme, état grippal Prurit Vertige, constriction de la face autour de la bouche, réactions locales Médicaments responsables Isoniazide Rifampicine Rifampicine Rifampicine, streptomycine, éthambutol Pyrazinamide Rifampicine Rifampicine Streptomycine Il est important que le patient puisse dialoguer avec l’infirmier. Ce dernier doit être attentif à son patient, le laisser s’exprimer, le laisser poser des questions, le rassurer. Prise en charge du malade Pour les cas de tuberculose à frottis positif (TPM +), c’est l’infirmier responsable de l’unité sanitaire où le malade a été diagnostiqué qui prescrit et applique le traitement. Pour les autres cas, c’est le médecin qui décide de la mise sous traitement et qui fixe le schéma thérapeutique. L’infirmier aura la charge d’appliquer strictement le traitement. Nous venons de voir8 à quel point il est important de dialoguer avec le patient et de prendre le temps de le faire. Les explications claires garantissent la meilleure compliance du malade. Le personnel soignant doit donc commencer par dialoguer avec le patient. Il donne les informations nécessaires et ensuite ouvre un dossier. Constitution du dossier û û û Remplir complètement la carte personnelle de traitement et la fiche de traitement Inscrire dans le registre de la tuberculose les informations nécessaires sur le malade Délivrer au malade sa carte personnelle de traitement qui lui permettra de se souvenir des jours de rendez-vous La démarche est la même en cas d’hospitalisation ou de transfert. 8 Voir chapitre 5 Chapitre 6 8 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer En cas de rechute, les mêmes modalités sont à introduire, mais le malade sera inscrit sous un nouveau numéro. Il sera souhaitable dans ce cas de mentionner les antécédents et le numéro précédent de déclaration s’il est connu dans la colonne observation. Co-infection TUB-VIH Le VIH contribue à augmenter le nombre de cas de tuberculose. Il favorise l’évolution vers une tuberculose active chez les personnes ayant déjà été infectées. Le tiers de la population dans les pays à haute prévalence de la tuberculose est infecté par le BK9. De même le tiers des personnes vivant avec le VIH (PVV) est infecté par le BK10. Comme le corps est affaibli par le Sida, il ne peut plus se défendre contre les maladies et ceux qui étaient infectés par le BK sans être malade vont plus facilement le devenir. Les PVV infectées par le BK ont un risque annuel allant de 5 à 15% de développer la tuberculose. Cela signifie que la tuberculose se développe plus facilement chez les personnes infectées par le VIH. En plus, il y a de plus en plus de rechutes de tuberculose et l’augmentation des cas de tuberculose chez les PVV accroît le risque de transmission à la communauté, chez les personnes non infectées par le VIH. La montée en flèche du nombre de cas de tuberculose constatée ces dernières années est en grande partie due à l’épidémie de VIH. Diverses maladies opportunistes, dont la tuberculose, surviennent à différents stades de l’infection au VIH. Etant donné que les séropositifs développent la tuberculose quand ils sont déjà sévèrement immunodéprimés, c’est-à-dire que les défenses du corps ne fonctionnent plus, leur vulnérabilité à une série de maladies entraîne un taux élevé de mortalité. Or, nombre de maladies et de causes de décès chez les tuberculeux séropositifs peuvent, en théorie, être traitées ou évitées. Tableau clinique de la tuberculose liée au VIH Le tableau clinique de la tuberculose dépend du stade de l’infection au VIH et de l’importance du déficit immunitaire qui lui est associé. Aux stades précoces de l’infection, lorsque l’immunodépression est légère, ce sont les manifestations habituelles de la tuberculose. Une immunodépression plus sévère est associée à une recrudescence de la forme pulmonaire ressemblant à une tuberculose primaire et de la forme extrapulmonaire (y compris disséminée). 9 Cela veut dire que un tiers des congolais sont infectés par le BK, parce que la RDC est un pays à haute prévalence. D’après le PATI IV, page 41. 10 Chapitre 6 9 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer La tuberculose est donc généralement plus facile à diagnostiquer aux premiers stades de l’infection au VIH, lorsqu’une forte proportion des patients présente une tuberculose pulmonaire à frottis positif, qu’aux stades ultérieurs, lorsque la proportion des cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif et extra-pulmonaire (y compris disséminée) est plus importante. La tuberculose bactériémique survient généralement chez les cas de SIDA avancé. Le bacille tuberculeux est la cause la plus fréquente de bactériémie chez les séropositifs hospitalisés avec fièvre. Parce qu’elle est difficile à diagnostiquer, la forme diffuse de la tuberculose est responsable d’une forte proportion des décès chez les séropositifs hospitalisés. La tuberculose constitue une des principales causes de décès des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Quelles mesures de lutte peut-on adopter ? Puisque le VIH participe à l’épidémie de la tuberculose, une des priorités de la lutte contre la tuberculose doit être la prévention de l’infection au VIH. Et puisque la moitié des personnes vivant avec le VIH/SIDA contractent la tuberculose et que cette maladie peut favoriser l’évolution de l’infection au VIH vers le SIDA, une des priorités du Programme VIH/SIDA doit être la prévention et la prise en charge de la tuberculose. Ainsi, pour combattre le VIH, il faut lutter contre l’une des premières causes des décès chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA : la tuberculose ; pour combattre la tuberculose, il faut lutter contre un des moteurs de l’épidémie : le VIH. Pour juguler la tuberculose dans les populations où la prévalence du VIH est élevée, il faut non seulement obtenir des taux élevés de dépistage et de guérison grâce à une prise en charge plus efficace, mais aussi prendre des mesures pour réduire la morbidité et la mortalité dues à d’autres infections courantes chez le tuberculeux VIH-positifs. Il faudra donc réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA et réduire la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux. Les activités communes tub/VIH ont pour objectifs : • D’instaurer des mécanismes de collaboration entre le PNT et le PNLS • De réduire la charge de la tuberculose chez les PVV • De réduire la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux Chapitre 6 10 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Instaurer des mécanismes de collaboration entre le PNT et le PNLS û û û û Créer des organes qui coordonnent les activités tub/VIH à tous les niveaux Surveiller la prévalence de l’infection à VIH chez les tuberculeux Procéder à la planification conjointe TUB/VIH Procéder au suivi et évaluation des activités communes De réduire la charge de la tuberculose chez les PVV û û û Intensifier le dépistage de la tuberculose partout où sont assurés le dépistage du VIH et les conseils Instaurer le traitement préventif à l’isoniazide aux PVV lorsque l’absence de tuberculose évolutive est établie avec succès Lutter contre la tuberculose dans les établissement de santé et les collectivités De réduire la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux û û û û Assurer des services de dépistage du VIH et de conseil à tous les tuberculeux Adopter des méthodes de prévention de l’infection par le VIHB (prévention de la transmission et dépistage des IST) Instaurer la chimioprophylaxie par le co-trimoxazole aux PVV qui souffrent de la tuberculose évolutive Instaurer le traitement antirétroviral Chapitre 6 11 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Schéma montrant comment le conseil et le dépistage volontaire peuvent constituer le point d’accès à toute une gamme d’interventions liées à la prévention et aux soins prodigués en cas de VIH/Sida et de tuberculeuse11 Traitement TB+ Dépistage de la tuberculose TB - Conseil et dépistage volontaire Traitement préventif à l’INH Prophylaxie par le co-trimoxazole Infections liées au VIH - Traitement des IST - Sécurité des injections - Préservatifs - Comportement sexuel moins risqué » VIH Traitement ARV Antirétroviraux TUB TUB Prévention de la transmission mère-enfant Soutien psychosocial 11 D’après PATI IV, page 44. Chapitre 6 12 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Les supports d’information de la mise sous traitement du malade Pour mettre le malade sous traitement, il faut se servir de la fiche de traitement. Les éléments de la fiche (recto) sont les suivants : « Le nom de la zone de santé « Le nom de la formation médicale « Le nom et le post nom du patient « L’âge « Le sexe (F ou M) « L’adresse exacte du malade « Le numéro d’un dossier précédent (fiche familiale par exemple) « Une autre adresse de contact (essayer d’être le plus précis possible) « Le nom et l’adresse d’un parent responsable « Le nom d’une personne ressource pour le suivi « Les autres suspects examinés dans l’entourage immédiat du patient « La cicatrice du BCG (visible ou pas, ou douteuse) « Les résultats des examens ZIEHL effectués « Le tableau de surveillance comprenant la date, la plainte, les examens et les résultats, ainsi que la décision qui a été prise à ce sujet « Le diagnostic : TP +, TP -, TEP et le site de la maladie « Le type de malade : NC, E, R, RT, T « Le traitement avec la catégorie (1, 2 ou 3) Chapitre 6 13 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Chapitre 6 15 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Au verso, nous avons les éléments suivants : « Le nom et post nom « L’âge « Le sexe (F ou M) « Le schéma de traitement qui est suivi « Pour la phase intensive, un calendrier comprenant chaque jour du mois. Une case est prévue pour les dates de contrôle prévues, réalisées effectivement et les résultats « Pour la phase de continuation, c’est la même chose. « Le résultat final : guéri, traitement terminé (on n’a pas fait le dernier examen de contrôle), décédé (de n’importe quelle maladie), abandon, transfert Pour chaque phase, il faut préciser le poids après chaque contrôle pour permettre de réajuster le traitement si besoin est. Les mesures de récupération mises en œuvre « Date de l’invitation écrite « Résultat de l’invitation écrite « Date de la visite à domicile « Résultat de la visite à domicile « Remarques Chapitre 6 16 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Chapitre 6 17 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Le patient reçoit également une carte de traitement, qui reprend les éléments suivants : « « « « « « « « « « « « « « « Le numéro tuberculose de la formation La zone de santé La formation sanitaire Le nom du malade L’âge L’adresse (être le plus précis possible, c’est un élément important) Le sexe Le diagnostic (TP+, TP-, TEP et le site) Le type de malade (NC, R, RT, …) La durée du traitement (TC 6mois ou TC 8 mois) et la catégorie La quantité de médicaments à donner La date de début de traitement Les dates de contrôle Une liste avec les rendez-vous pris L’issue du traitement et la date de fin de traitement Chapitre 6 18 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Chapitre 6 19 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer La page de droite du registre de la tuberculose permet également de suivre l’évolution du malade grâce aux contrôles et à la date d’arrêt du traitement, ainsi qu’à l’issue réservée à ce patient (guéri, traitement terminé, abandon,…) Chapitre 6 20 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Chapitre 6 21 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Résumé en quelques rappels… Le traitement de la tuberculose est constitué de deux phases. Ces deux phases comportent des combinaisons différentes de médicaments. En règle générale, la première phase (intensive) dure 2 mois et la phase de continuation de 4 à 6 mois, selon le schéma de traitement utilisé. Si les médicaments anti-tuberculeux ne sont pas pris régulièrement ou s’ils ne sont pas bien pris, le patient ne pourra pas être guéri. La maladie se prolongera et il aura plus de difficultés pour guérir dans l’avenir. L’infirmier jour un rôle très important dans la réussite du traitement de la tuberculose. Il est responsable de chaque patient pour voir s’il prend ses médicaments, aux bons dosages, et au bon moment. Pour faire cela, l’infirmier doit pratiquer le traitement directement observé qui consiste à regarder chaque patient avaler ses médicaments chaque jour à son rendez-vous. De ce fait, l’infirmier peut aussitôt repérer une interruption chez un patient et l’encourager à reprendre son traitement. Le traitement directement observé peut également l’être par une personne de confiance qui sera formée et qui pourra améliorer la compliance au traitement. La catégorie de traitement correcte est sélectionnée sur la base du site de la maladie, le type de patient et les résultats de l’examen de crachat. « Il faut pour cela déterminer le site de la maladie (pulmonaire ou extrapulmonaire) à partir des résultats de l’examen de crachat et/ou le diagnostic du médecin. « Il faut ensuite déterminer le type de patient en lui posant ces questions : û Avez-vous déjà été traité contre la tuberculose ? û Avez-vous déjà reçu des injections d’une semaine ou de plusieurs semaines ? (si oui, il y a des chances que ce soit la streptomycine) û Avez-vous déjà pris un médicament qui vous faisait uriner orange ou rouge ? (Si oui, il y a des chances pour que ce soit la rifampicine) « Un patient qui n’a jamais été traité pour la tuberculose (ou qui a pris les médicaments moins d’un mois) sera considéré comme un nouveau cas. Ceux qui ont déjà été traités ont peut être acquis une résistance à certains médicaments. Cela nécessitera un traitement différent. L’infirmier choisira la catégorie 1 pour les nouveaux cas à microscopie positive. En revanche, il choisira la catégorie 2 pour les patients déjà traités antérieurement pour la tuberculose. Pour les autres cas, l’infirmier se référera à un médecin. Chapitre 6 22 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer La carte de traitement doit être correctement remplie. Pour cela, remplissez-la complètement. Assurez-vous de la véracité de l’adresse que le patient vous donne et au besoin, demandez-lui l’adresse d’une personne de contact. Il faut une adresse qui permettra de le retrouver au cas où il ne viendrait plus pour son traitement. Vérifiez le régime de traitement recommandé par le Programme National de lutte contre la Tuberculose. Remplissez la carte de traitement pour les deux phases de traitement. Remplissez également la fréquence et le nombre de médicaments pour chaque dose. Notez le nombre total de doses que vous allez avoir besoin pour terminer chaque phase. Ainsi, tout sera prêt pour le bon déroulement du traitement. Si le patient peut venir au centre de santé, un infirmier observera tous les jours la prise du traitement. Si cela ne peut pas de faire, le patient aura besoin d’une autre personne pour observer le DOTS communautaire. Dans cette situation, essayez de discuter le plus possible avec la personne de la communauté qui sera le garant de la prise de traitement du malade. Mettez-vous d’accord sur les modalités pratiques avec le patient et avec son « parrain ». L’hospitalisation n’est pas recommandée sauf si le patient est grabataire. En effet, un patient tuberculeux sous traitement n’est plus contagieux après deux semaines et peut rependre son activité. L’hospitaliser revient à lui retirer son activité. Informez le patient et sa famille à propos de la tuberculose pour qu’ils comprennent bien la maladie et la nécessité de prendre le traitement jusqu’à la fin. Comme vous allez continuer à voir le patient, vous devrez renforcer autant que possible ce discours. Donnez-lui des supports pour continuer le traitement. Demandez au patient de vous informer de ses plans de voyages pour qu’il n’interrompe pas son traitement. Pour bien observer le patient, n’oubliez pas : û Regardez le patient avaler ses médicaments û Assurez-vous que le patient les a bien avalés (en le faisant tousser par exemple) û Cochez la case adéquate sur la feuille de traitement. Si vous n’avez pas pu l’observer, marquez non. Faites de la prévention auprès des membres de la famille en donnant une thérapie préventive si besoins est. Si le patient ressent des effets secondaires12 majeurs, arrêtez immédiatement de donner les médicaments anti-tuberculeux et référez le patient à un médecin ou à l’hôpital. Si le patient a des effets secondaires mineurs, rassurez le patient et donnez-lui des conseils sur comment faire partir les symptômes. Les effets secondaires sont encore plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH. 12 Voir page 7 et 8. Chapitre 6 23 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Si le patient a quelqu’un de la communauté pour suivre le traitement, vous devez le rencontrer afin de discuter des problèmes du patient au moins chaque mois. Les grandes étapes de la surveillance au traitement La régularité du malade au traitement est la garantie du succès. La rifampicine est un médicament qui peut causer de la résistance assez rapidement C’est pourquoi il est indispensable de surveiller le traitement lorsqu’on utilise ce médicament chez le tuberculeux (TDO). La première phase de traitement nécessite obligatoirement de la rifampicine, elle est donc supervisée par quelqu’un de formé. Elle consiste à regarder et à s’assurer que le malade avale effectivement ses médicaments. Une absence d’un jour impose l’invitation écrite (IE). Si c’est deux jours, ce sera une visite à domicile (VD). On peut, pour cela, utiliser la communauté ou les autres malades. La supervision consiste également au suivi du traitement en vérifiant les résultats des examens de contrôles. Si la phase de continuation comprend également de la rifampicine, elle devra être supervisée. La page de droite du registre de la tuberculose comprend les données fondamentales pour le suivi du traitement du malade : « Les examens de Ziehl, avec une colonne pour chaque examen de contrôle. Si le résultat est positif, écrire le résultat en rouge « L’évolution et la date d’arrêt du traitement : guéri, traitement terminé (les derniers contrôles-C4-C5 et C6-C7 n’ont pas été faits), décédé, échec, abandon et transfert out. Quand le patient a terminé sa cure ou même s’il abandonne, vous devez indiquer sur la carte de traitement l’issue de ce dernier : guéri, échec, abandon, traitement terminé, transféré, décédé. La différence entre le traitement terminé et la guérison est la suivante. Pour déclarer un malade guéri, il faut que le dernier contrôle et celui qui le précède aient été réalisés et soient négatifs. Surveillance au cours du traitement En phase initiale, le malade doit avaler ses médicaments tous les jours, sans avoir mangé, à jeun, au centre de santé devant l’infirmier. Si un patient n’est pas venu un jour, il faut lui adresser une invitation écrite (I.E.), si au deuxième jour il n’est toujours pas venu, une visite à domicile (V.D.) s’impose de manière à éviter toute interruption du traitement. En phase de continuation, l’infirmier va donner les médicaments pour une période déterminée. Ensuite, le malade devra revenir au centre pour prendre la suite du traitement. Chapitre 6 24 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer L’infirmier doit informer le malade que si une obligation (travail, deuil,…) lui impose une absence plus longue, il doit le dire pour que l’infirmier puisse prendre ses dispositions. Souvent, le malade ne le dira que si une relation de confiance entre lui et l’infirmier a pu se créer. A chaque rencontre avec le malade, l’infirmier doit insister sur l’importance de la prise régulière du traitement. N’oubliez pas que si le malade comprend comment fonctionne son corps, il y a plus de chances pour qu’il applique ce que l’infirmier lui dit de faire. L’idéal est d’utiliser des images. Organisation pour la surveillance du traitement Comme nous venons de le voir, la prise des médicaments doit être contrôlée quotidiennement au centre de traitement. Le responsable du traitement doit avoir devant lui, avant leur arrivée, toutes les fiches des malades qui doivent se présenter chaque matin. Ainsi, il lui sera plus facile en fin de journée d’identifier ceux qui ne se sont pas présentés et d’aller les chercher dès le lendemain s’ils sont absents. Pour la phase de continuation, les médicaments peuvent être remis pour une ou deux semaines, selon le schéma de traitement utilisé ( 6 ou 8 mois) selon les cas que le médecin jugera, l’infirmier devra vérifier correctement la présence des patients aux jours fixés. Pour cela, il est nécessaire de bien classer les fiches de traitement pour pouvoir reconnaître, sans avoir besoin de chercher, les malades absents durant les deux phases de traitement. Par exemple, pour la phase intensive, l’infirmier peut utiliser un échéancier à 2 cases. Dans la première, il met toutes les fiches et dans la seconde les fiches de patients qui sont venus. Il sera facile de voir les patients qui n’ont pas pris leur traitement. Pour la phase de continuation, il faut utiliser un échéancier à 31 cases. Vous disposez les fiches dans les cases en fonction de la durée de la cure que vous avez données. Par exemple, on est le 1er septembre, vous donnez une cure de 15 jours à votre patient, vous mettez sa fiche dans la case n°16. Le 16ème jour du mois, vous prenez toutes les fiches de la case. Si un patient ne vient pas, il vous restera sa fiche. Les casiers peuvent être confectionnés avec différents matériaux : le bois ou le carton dur. (28) une infirmière utilisant un échéancier Chapitre 6 25 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer En résumé13 : Choisir le traitement approprié : Définir le site de la maladie Choisir la catégorie de traitement Sélectionner les médicaments Déterminer où le patient va recevoir son traitement directement observé Préparer la carte de traitement du patient Inscrire les informations générales concernant le patient Inscrire le site de la maladie et le type de patient Inscrire les résultats de l’examen de crachat et le poids du patient Inscrire le régime de traitement et les doses pour les deux phases Informer le patient et sa famille à propos du traitement Si cela est nécessaire, identifier et former un parrain pour suivre le traitement Obtenir ou préparer une boite de médicaments pour le patient Donner une prévention aux membres de la famille Examiner les contacts du malade Les enfants qui n’ont pas la tuberculose et âgés de moins de 5 ans recevront un traitement préventif Les enfants qui n’ont pas la tuberculose et âgés de plus de 5 ans seront suivis cliniquement, mais ne recevront pas de traitement préventif Les enfants qui ont la tuberculose seront traités selon le schéma de traitement de PATI IV Traiter le patient Observer la prise de chaque dose et l’inscrire dans la carte de traitement Si le patient a des effets secondaires, lui donner des conseils ou le référer au médecin continuer à donner des informations au patient tout au long de son traitement. Evaluer les progrès du traitement en faisant un suivi par les examens de crachats Déterminer quand le patient doit se présenter pour faire les contrôles Recueillir le crachat pour le contrôle Inscrire les résultats du contrôle Décider de l’action à mettre en place Décider si le patient doit continuer la phase initiale Utiliser les contrôles pour prendre des décisions dans la phase de continuation Exécuter les décisions relatives au traitement Quand le patient commence sa phase de continuation Si le patient doit continuer la phase initiale pour un mois supplémentaire Si le patient est en échec de traitement Si le patient était négatif au 5ème mois et qu’il redevient positif au 7ème mois A la fin du traitement, enregistrer l’issue de celui-ci sur la carte de traitement 13 D’après WHO, 2003. Traduction de l’auteur Chapitre 6 26 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Questionnaire du chapitre 614 : 1. Quand un patient a son examen de crachat qui est positif, le site de la maladie est-il pulmonaire ou pas ? 2. Comment déterminer le type de patient ? (Nouveau cas, rechute, échec, traitement terminé,…) ? 3. Si un malade a ses examens de crachats positifs, mais qu’il n’a jamais pris de médicaments pour la tuberculose, quel sera son type ? De quelle catégorie de traitement aura-t-il besoin ? 4. Pourquoi est-ce que le traitement pour les personnes en rechute ou pour les multirésistants est-il aussi long et difficile ? 5. Qu’est-ce qu’un parrain ? 6. Quels sont les patients qui ont ou qui pourraient avoir besoin d’un parrain ? 14 WHO, 2003. Traduction de l’auteur. Chapitre 6 27 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer 7. Qui peut recevoir de l’isoniazide pour prévenir la tuberculose ? 8. Qui va recevoir une immunisation contre la tuberculose parmi les proches du malade ? 9. Quel est l’aspect essentiel du traitement directement observé ? ?áparler au patient et lui donner des informations ?ádonner les médicaments au patient ?áregarder le patient avaler ses médicaments ?áenregistrer le traitement sur la carte de traitement 10. Si un patient qui prend le traitement tous les jours n’est pas venu hier et n’a pas pris ses médicaments, qu’est-ce que je dois faire aujourd’hui ? 11. Un patient se plaint d’avoir mal à la tête dans la soirée après son travail. La couleur de son urine a changé et est colorée en rouge, orange. Que faut-il faire ? 12. Si les résultats de l’examen de crachat montrent que le suspect est tuberculeux à microscopie positive, mais que le suspect ne revient pas chercher ses résultats, que doit faire l’infirmier ? Chapitre 6 28 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer 12.1. Pourquoi est-ce important de faire cette démarche ? 13. Quand est-ce qu’un patient de catégorie 2 (échec) doit faire son premier contrôle ? 14. Quand est-ce qu’un nouveau cas doit faire son premier contrôle ? 15. A quelle occasion la plupart des patients doivent-ils faire un contrôle ? 16. Que se passe-t-il si au 2ème mois, un nouveau cas est toujours positif ? 17. Que se passe-t-il si au 5ème mois, un nouveau cas est positif ? Chapitre 6 29 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer Notes personnelles Chapitre 6 30 Create PDF with GO2PDF for free, if you wish to remove this line, click here to buy Virtual PDF Printer
