Prévention des complications des postures au bloc opératoire
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Les différentes installations d’un patient au bloc opératoire: prévenir les complications Rapport annuel du groupe des assurances mutuelles médicales Exercice Déclarations (anesthésie) Imputabilité posturale 1998 285 18 (6,3%) 1999 271 12 (4,4%) 2000 256 5 (1,9%) 2006 207 8 (3,8%) 2007 239 14 (5,8%) 2008 250 16 (6,4%) Installation du patient au bloc opératoire : un risque mineur ou maitrisé ? Stratégie de réduction du risque postural? 1. Connaissance des postures à risque 2. Facteurs associés Niveau de compromis avec les impératifs chirurgicaux • Mr X, 55 ans, 1m80, 57 kg, diabétique /s insuline, hypertendu, est opéré d’une hernie inguinale sous AG • Installation en DD, bras en abduction à 90°, avant bras en pronation, protection par un gel viscoélastique au niveau des coudes , durée intervention = 45’ • J+3, décrit des paresthésies et un engourdissement de l’annulaire et du 5ième doigt. ! neuropathie ulnaire Les lésions nerveuses périphériques ASA Closed Claims 2009: 2ème cause de plaintes (18%) Compression Etirement Nerf ulnaire Plexus brachial Plexus lombo-sacré 30% 20% 13% 30 min: dégénérescence Wallérienne Rôle de la posture? Mesure de la pression dans la gouttière épitrochléenne Prielipp, Anesthesiology 1999 Nerf ulnaire 95 mm Hg 2 mm Hg position neutre: 69 mm Hg O’Driscoll, JBJS 1991 Gelberman, JBJS 1998 Lésions du nerf ulnaire • MA Warner, Anesthesiology 1994; 81: 1332-40 • • • • > 1 100 000 anesthésies Paralysies ulnaires > 3 mois Incidence 1/2729 Facteurs de risque Sexe masculin Maigreur Hospitalisation prolongée Obésité (BMI > 38) • MA Warner, Anesthesiology 2000; 92: 613-5 • Incidence 1/500 en médecine Nerf ulnaire Warner, ASA 2008 Compression Etirement Contrainte métabolique ou vasculaire Neuropathie ulnaire postopératoire • apparition à distance de la chirurgie (2 - 7e j) Warner, Anesthesiology 1999 • bilatéralité: 9% Warner, Anesthesiology 1994 • lésions EMG controlatérales: 85 % Alvin, JBJS 1987 • apparition malgré protection efficace Cheney, Anesthesiology 1999 • implication posturale évidente < 10% des cas (ASA closed claims) Warner, ASA 2005 Prévention des lésions ulnaires • supination ou à défaut position neutre • pas de pronation • limitation des flexions • protection locale? Lésions du plexus brachial Rétropulsion Abduction >90° + rotation de la tête C5-C6 : nerf musculo-cutané Lésions du plexus brachial Abduction forcée Compression épaule Trendelenburg + anti-glissement Installation des bras en DV? Rotation de la tête Abduction > 90° Flexion coude > 90° Pronation de l’avant bras Kamel, Anesth Analg 2006: anomalies PES/3 si bras le long du corps Quelles sont les situations à risque de neuropathie périphérique au niveau des membres inférieurs 1. La flexion de la cuisse à 90° sans flexion du genou (gynécologique) 2. La flexion exagérée de la cuisse (> 90°) sur le tronc (gynécologique) 3. La flexion plantaire exagérée du pied 4. Un appui direct sur le col du péroné 5. Une cale en position médiane sur une traction du membre inférieur en DD Lésions nerveuses périphériques n radial n fibulaire commun 81% nerf honteux interne n sciatique 15% 4% n fémoral n fémoro-cutané Membres inférieurs: incidence: 0,03% position de lithotomie Warner, Anesthesiology 1994 prospectif lithotomie: 1,5% Warner, Anesthesiology 2000 Nerf fibulair e commu n Nerf fibulaire commun compression directe de la loge antéro-­‐externe ? flexion plantaire exagérée du pied ? OGE Neuropathie pudendale Corps caverneux Nerf obturateur Vaisseaux fémoraux Lésions nerveuses périphériques : prévention Recherche facteurs associés Evaluation de la tolérance chez le patient éveillé Protection locale / position 1 Pas d’élongation 2 Pas de compression directe: distribution des pressions sur une surface la + large possible Lésions nerveuses périphériques postopératoires: CAT • CAT? • Interrogatoire + examen clinique • Examen clinique + EMG précoce et tardif (3 sem) • Conseils posturaux • Contexte inflammatoire? • Douleur, fatigabilité • Atteinte focale, multifocale, diffuse • A distance de la chirurgie et/ou site distant • IRM caractéristique • Biopsie nerveuse: inflammation, micro-vascularite et ischémie • Amélioration /s immunothérapie (CTC) Cord injury: - Non cervical spine procedure: n=6 (46%) - Cervical spine procedure : n= 1 (4%) - Spondylosis : n= 5 - Extension: n= 5 Cervical spondylosis and stenosis physiopathology Neutral Extensio n Flexio n Hindman, Hyperlordose et ischémie médullaire Amoiridis, Anesthesiology 1996 Matsuura, Anesth Analg 1997 de Souza Neto, Anesthesiology 2000 Roberts, Br J Anaesth 2003 Cekic, Acta Anaesthesiol Belg 2008 ! canal lombaire étroit Précautions posturales neurologiques centrales • Déterminer l’amplitude et la tolérance des mouvements d’extension, de flexion et de rotation axiale du rachis cervical chez le sujet éveillé si cervicarthrose ou athérome des vaisseaux cervicaux • Limiter l’installation en hyperlordose (amplitude et durée) notamment en cas de canal lombaire étroit. Modifications hémodynamiques posturales PAM= 18 (90-72) PAM= 26 (90-64) 80 cm 90 cm PAM= 46 (90-44) PAM 90 120/75 55 cm PAM= 68 (90-22) 27 cm Thromboses artérielles chez les sujets à risque Geeraerts, Anesthesiology 2000 Rhabdomyolyse posturale SaO2 = 100% Gène au retour veineux PAM < 40 Pression Durée > 3 h +++ Obésité Hémodynamique diminution de la pression de perfusion PAM = 90 Syndromes compartimentaux posturaux • positions genu-pectorales Kuperwasser, Anesthesiology 1995 • décubitus latéral et ventral Mathes, Anesthesiology 1996 Ziser, Anesth Analg 1996 • décubitus dorsal Bertrand, Anesth Analg 1997 Uratsuji, Anesthesiology 1999 Chirurgie robotique Bilateral Gluteal Compartment Syndrome Following Robotic-assisted Prostatectomy by Roxanne Keene, MD; John M. Froelich, MD; Joseph C. Milbrandt, PhD; Osaretin B. Idusuyi, MD ORTHOPEDICS November 2010;33(11):852. Ischémie cérébrale et chirurgie de l’épaule en position assise Pohl, J Clin Anesth 2005; Batthie, Anesth Analg 2003 ; Hindman, Anesthesiology 2011; Drummond , Anesth Analg 2011 • Limite inférieure d’autorégulation de la circulation cérébrale? • Facteur de correction pour la TA? • Place de l’oxymétrie cérébrale? Murphy, Anesth Analg 2010 YaDeau, Can J Anaesth 2011 Désaturation cérébrale même si TA ± 20% valeurs référence /s AG Les lésions de cornée Roth et al Anesthesiology 1996 Les lésions de cornée - Lésions les plus fréquentes: 0,05% et => séquelles définitives 16 % - Facteurs de risques: - Durée l’anesthésie OR = 1.18 [1.1-1.3] - Anesthésie générale OR = 6.4 [1.3-32] - Chirurgie de la face / cou OR = 4.3 [2.0-9.2] - Décubitus latéral OR = 3.7 [1.5-9.5] Roth et al Anesthesiology 1996 Lésions de cornée Incidence: 0,15% Facteurs de risque Analyse univariée chirurgie céphalique Exophtalmie, Basedow anesthésiste non titulaire Analyse multivariée Durée chirurgie (OR : 1.2, 95% CI 1.1–1.3 par 30 min) ASA 1-2 vs ASA 3-4 (OR 0.5, 95% CI 0.3– 0.8) Inexpérience : élève IADE (OR 2.6, 95% CI 1.3–5.0) Martin, Anesthesiology 2009 Lésions de cornée Prévention institutionnelle Un cours de 45’ pour les médecins puis les IADE Lien hypertexte sur le e-formulaire de demande de CS OPH 0,15 % => 0,045 % (bilatérale 13%) Martin , Anesthesiology 2009 Homme 63 ans diabete NID, fumeur, HTA Reprise double arthrodèse rachis /AG propofol/ isoflurane/remifentanil/nimbex DV durée: 6 heures pertes: 3,5 Litres remplissage: 4CG + 4,5 litres Ringer-Lactate hypoTA 30 minutes : ephédrine 30mg J0: chemosis + oedème paupière gênant ouverture J1: flou visuel Etiologie? Rôle de la posture? CAT??? Occlusion artère centrale rétine Indolore Cécité ± complète, unilatérale Aucun traitement curatif Artères fines Rétine oedemateuse, blanchâtre Macula: rouge cerise Facteur postural plausible dans la majorité des cas… Pas de liaison avec la durée de la chirurgie Lee, Anesthesiology 2006 Décubitus ventral • Compression extrinsèque PIO => PIO > PA => ischémie rétine => 120 min = définitif Hayreh Ophtalmology 1980 OUI mais… 16/93 cas Lee, Anesthesiology 2006 Névrite optique ischémique Névrite optique ischémique AVC ischémique de la tête du nerf optique: § lésion bilatérales (66%) Lee, Anesthesiology 2006 § Dc retardé (15h) • antérieure : • papille oedémateuse • hémorragies en flamme • !! rx pupillaire • postérieure • FO ! normal initialement • ! ou abolition rx pupillaire Les pertes de vision postopératoires • Atteinte rétinienne • Atteinte du nerf optique Lee Anesthesiology 2006 The ASA postoperative visual loss registry: analysis of 93 spine surgery cases Lee, Anesthesiology 2006 96% cas: durée intervention > 6h et perte sanguine ! 1000 ml NOI en chirurgie rachidienne: hypothèses? • Syndrome compartimental du nerf optique? PVC accumulation liquide interstitium 10 volontaires sains éveillés PIO : Tredelenburg 10° > Horizontal > proclive 10° > Assis Ozcan, Anesth Analg 2004 Cheng, Anesthesiology 2001 80 cas NOI / 315 sujets contrôles appariés par année chirurgie Analyse multivariée: OR, (IC 95%) sexe masculin = obésité = cadre de Wilson = durée anesthésie = perte sanguine = colloides % rplct = 2,53 (1,35-4,91) 2,83 (1,52-5,39) 4,3 (2,13-8,75) 1,39/h (1,22- 1,58) 1,34/l (1,13-1,61) 0,67/5% (0,52-0,82) Pas d’effet de l’hypotension (<40% pdt 30 min) et de l’anémie www. prevention-medicale.org Installation du patient pour une intervention chirurgicale: optimiser la sécurité Les différentes postures Répercussions et risques Situations particulières décubitus dorsal décubitus ventral décubitus latéral positions de lithotomie positions genu-pectorales positions déclives positions proclives … nerveux hémodynamiques respiratoires oculaires ostéo-articulaires parties molles … terrains spécifiques (obèse, enfant, femme enceinte, sujet âgé) Épidémiologie générale Physiopathologie aspect techniques particuliers … Limiter les traumatismes ostéo-articulaires • Surélévation simultanée des jambes en position de lithotomie Limiter les traumatismes ostéo-articulaires • Ne pas dépasser la position maximale tolérée sans douleur chez le sujet éveillé +++ • Respecter les axes et les courbures rachidiennes ! rachis cervical: inclinaison latérale rotation, flexion, extension Limiter les traumatismes ostéo-articulaires • Compenser la perte de la lordose lombaire physiologique O’Donovan, Br J Anaesth 1986 • Position de la chaise longue de décubitus dorsal flexion 20° Protections visco-élastiques Lésions cutanéo-muqueuses • Pression limite: 100 mm Hg / 2 h • calcanéum / grand trochanter / sacrum • occiput • Facteurs associés: • âge, état nutritionnel, infection • état cutané local, hypothermie, vasoconstricteurs • Prévention
