Anesthésie maternelle et retentissement neurologique foetal
publicité
Anesthésie maternelle et retentissement neurologique foetal Agnès RIGOUZZO Service d Anesthésie Hôpital Armand Trousseau, Paris Introduction • Retentissement neurologique sur le fœtus d’une anesthésie maternelle : - Effet direct par toxicité potentielle sur le cerveau fœtal - Effet indirect par perturbations hémodynamiques maternelle • Etudes animales montrant une apoptose neuronale augmentée chez fœtus sous hypnotiques : Implications cliniques et extrapolation à l’homme ?? Littleford J, Can J Anesth 2004 Palanisamy A, IJOA 2012 • Moyens d’évaluation des effets fœtaux et néonataux - Score Apgar - GDS au cordon - NACS - RCF - Oxymetrie de pouls Amiel-Tison C, Anesthesiology 1982 Halpern SH, Anesthesiology 2001 Ross MG, AmJOG 2002 Effet direct : toxicité sur cerveau en formation • Rats P7 • N2O 75%, Isoflurane 0,75%, Midazolam 9 mg/kg pendant 6 heures Neuroapoptose diffuse dans toutes les régions cérébrales X 53 contrôle anesthésie Jevtovic-Todorovic, J. Neurosci 2003 • Rats P7 • N2O 75%, Isoflurane 0,75 pendant 6 heures Neuroapoptose dans les cordons dorsaux de la moelle epinière X4 contrôle anesthésie Shu, neurobio disease, 2012 Effet direct : toxicité sur cerveau en formation • RAT • Cortex préfrontal médial Diminution de la synaptogénèse J85 Briner, Anesthesiology 2011 Toutes les espèces animales ? • Macaque Rhésus P6 • Anesthésie ISOFLURANE 0,7-1,5% pendant 5h Brambrink, Anesthesiology 2010 Quelle dose… Quelle durée ? HALOGENES • Souris P6 : Anesthésies de durées variables • Evaluation à 6 semaines de la mémoire spatiale de travail (Labyrinthe en Y) NEUROAPOPTOSE MÉMOIRE DE TRAVAIL Kodama, Anesthesiology 2011 Vutskits, Toxicology 2007 Effet direct : toxicité sur cerveau en formation PROPOFOL • DOSES UNIQUE vs DOSES REPETEES • Rat P7 : • 75mg/kg 1 fois par jour pendant 7 jours • 75 mg/kg 1 fois à J7 NEUROAPOPTOSE MÉMOIRE DE TRAVAIL Yu, Neuroscience Letters, 2013 Potentialisation ? • HYPNOTIQUE SEUL vs COMBINAISON D HYPNOTIQUES Frediksson, Anesthesiology 2007 • Souris P10 Evaluation à 6 semaines de la mémoire spatiale de travail (Labyrinthe en Y) NEUROAPOPTOSE • MAIS AUSSI : • Kétamine + Midazolam • Isoflurane + Midazolam • Isoflurane + Midazolam + N2O MÉMOIRE DE TRAVAIL / SPATIAL Young, Brit Journ Pharmacol 2005 Jevtovic-todorovic, J Neurosc 2003 Eléments rassurants …. Tous les hypnotiques ? PRODUIT NEUROAPOPTOSE TROUBLES FONTIONS SUPERIEURES HOMME Benzodiazépines Rat P7 Souris P5 - P10 Aucune donnée Aucune donnée Barbituriques Rat P7 Aucune donnée Aucune donnée Kétamine Rat P7 Souris P7-P10 Macaque P5 Apprentissage Mémoire Comportement Aucune donnée Propofol Rat P7 Souris P5-P10 Apprentissage Mémoire spatiale Aucune donnée Isoflurane Rat P7 Souris P5-7 Macaque P5 Apprentissage Mémoire spatiale Sévoflurane Souris P6-P7 Rat P7 Apprentissage Mémoire spatiale Comportement Aucune donnée Desflurane Souris P6 Mémoire Aucune donnée N2O Rat P7 Aucune donnée Aucune donnée Aucune donnée Difficulté d’extrapolation • Modèles bioinformatiques de comparaison du développement cérébral. E20 P7 P10 Conception Naissance Conception 4 SA 8 SA 12 SA 16 SA 20 SA 24 SA 28 SA 32 SA 36 SA 40 SA 6 mois 1 an Naissance e Limbiqu Conception E40 E80 E120 P5 E160 Naissance Clancy, Neurotoxicology 2007 Anand, Anesthesiology 2007 Brambrink, Anesthesiology 2010 Difficulté d’extrapolation Palanisamy A, IJOA 2012 Fenêtre de vulnérabilité Synaptogénèse chez l’homme Difficulté d’extrapolation • Synaptogénèse : période de vulnérabilité particulière - Porcs gravides : pic développement cérébral en anténatal. - 3 groupes : Contrôle, Fentanyl, IsoF+N20+midazolam - Etude cerveau fœtal à 8j post natal Rizzi S, Brain Pathol 2008 Palanisamy A, Anesthesiology 2011 Effet direct : toxicité sur cerveau en formation èNeurones pyramidaux : migration radiaire èInterneurones : migration tangentielle, neurones GABAergiques Wang D, J Physiol 2009 Effet direct : toxicité sur cerveau en formation Les synapses GABA èSont fonctionnelles les premières. è Fournissent l’essentiel de l’excitation à une phase précoce du développement. è Sont impliquées dans croissance, migration et synaptogénèse. Une affaire de chlore ? Activation des recepteurs GABA èNeurone mature : effet inhibiteur/flux entrant de Cl èNeurone immature : effet excitateur / flux sortant de Cl Chute progressive du chlore au cours du développement Ben-Ari Y, Front Cell Neurosci. 2012 GABA et accouchement Interactions entre le GABA et l’ocytocine Rôle inhibiteur transitoire du GABA dans la période néonatale Protection des neurones centraux du fœtus à des épisodes d’anoxie est renforcée par la libération d’ocytocine Ben-Ari Y, Science 2014 Vulnérabilité et gestation TRIMESTRE DE GROSSESSE HYPNOTIQUES ESPECES NEUROTOXICITÉ 1er trimestre Halothane Isoflurane Nitrous oxyde Rat Souris Apprentissage Pas d’effets observés Tératogenicité 2ème trimestre Isoflurane Nitrous oxyde Ketamine 3ème trimestre Isoflurane Apprentissage Mémoire Comportement Synaptogénèse Apoptose diffuse Rat Porc Souris Primate Rat Hippocampe Palanisamy A, IJOA 2012 Morbidité du Stress – douleur néonatale Diminution facteurs neurotrophiques Diminution neurogénèse Diminution synaptogénèse Sensibilisation douleur Aisa, hippocampus 2009 Peters, Pediatrics 2003 Taddio, Lancet 1997 Neurotoxicité au 1er trimestre è è Allaert SE, Acata Anaesth Belg 2007 Sylvester GC, Am J Public Health 1994 Duncan PG, Anesthesio 1986 è Risque anomalies congénitales non augmenté Risque FCS augmenté pour chirurgie gynécologique sous AG Pas de données neuro développementales Anesthésie maternelle pour chirurgie foetale 2ème trimestre : vulnérabilité particulière ? Adzick NS, NEJM 2011 è Tocolyse par concentrations élevées halogénés + IC è Risque OAP èConcentrations élevées hypnotiques Stress et douleur foetales ? Ngamprasertwong P, Scient W Journal 2013 è Anesthésie peridurale + vasopresseurs è Pas de corrélation entre incidence hTA et survie foetale èPas de données neuro développementales Tran K, Sem in Fetal and Neonatal Medecine 2010 Van de Velde M, Fetal Diag Ther 2012 Anesthésie maternelle pour chirurgie non obstétricale Concerne 0,5 à 2% des femmes enceintes Reedy MB, Am JOG 1997 è Augmentation RCIU, naissances < 37SA è Mortalité périnatale laparotomie vs laparoscopie :NS è Pas de données neuro développementales McClaine R, J of Cereb Blood Flow and Metabolism 2005 è Sous AG par Isoflurane pendant 4H00 è Pas de lesions neuronale à l’histologie è Pas de données neuro développementales Anesthesie maternelle pour chirurgie non obstetricale Pneumoperitoine de coelioscopie - Chute de 40% du DUP - Maintien de la perfusion placentaire - Aquilibre acido basique préservé - Pas d’effets délétères foetaux Barnard JM, Obstet Gynecol 1995 Pneumoperitoine maternel : - Hypercapnie - Acidose Chez foetus - Hypoxie prolongée Cruz AM, Anesthesiology 1996 Uemura K, Anesthesiology 2004 Instabilité hémodynamique maternelle Flux sanguin utérin : - 10-15% DC à terme Corke B, Anaesthesia 1982 - 700 ml/min Bonnin A, Embryon INSERM 2002 - 80% DU perfuse le placenta Skillman C, Am J Physiol 1985 - Pas d’autorégulation - Si baisse DUP≥ 50% : hypoxie fœtale puis acidose EPHEDRINE - CU- CU+ t CU : → Vdiast pendant CU : 15% contr CU- EPHEDRINE + CU+ t Ephedrine → Augm PAM 17% → Vdiast pendant CU : 74% contr Ducros et al, Anesthesiology 2002 Asphyxie périnatale Altération grave des échanges gazeux entre la mère et le fœtus avec une acidose d abord respiratoire , puis métabolique significative ( pH art æ et BD ä) = 2% des naissances J.Low, Am JOG 1997 Bradycardie foetale et pronostic néonatal Chute du pH artériel de 0,01 U/min Leung T, Obstet Gynecol 2009 Kamoshita E, Int J Gynecol Obstet 2010 Asphyxie périnatale - pH < 7,00 et BD ≥ 12 mmol/L (lactates ≥ 8 mmol/L) - Encéphalopathie précoce modérée à sévère (≥ 34SA) - Quadriplégie spastique ou dyskinésie - Exclusion des autres causes Hankins and Speer, Obstet and Gynecol 2003 Pronostic néonatal → Pas de complications neurologiques si BD < 10 mmol/L Pas de séquelles cognitives à 6-8 ans si pH > 7,00 → Si pH < 7,00 : Morbi mortalité = 23% Séquelles neurologiques = 14% E.Graham , AJOG 2008 Da Silva , Actat Paediatr 2000 Analgésie pour l’accouchement Analgésie péridurale vs absence d’analgésie Schocket M, Anesthesiology 2005 Analgésie péridurale vs analgésie systémique pH ì BE î Pas de données neuro développementales Reynolds F, BJOG 2002 Reynolds F, Best Pract and Res Clin 2010 Analgésie pour l’accouchement Oxymétrie pulsée fœtale au cours du travail obstétrical: è Augmentation au cours des CU è Non modifiée après APDL Paternoster DM, IJOA 2001 AVB sous APDL vs AVB ( N = 4600) Pas de différence dans les apprentissages de la lecture Flick R, Anesth Analg 2011 Anesthésie pour césarienne Evaluation nouveau-né :ALR vs AG Dépression respiratoire ì sous AG vs ALR mais pH > 7,20 dans 90% des cas Crawford J, BJA 1982 Evans C Anaesthesia 1989 Césarienne pour ARCF chez patientes pré éclamptiques Dyer R, Anesthesiology 2003 RA vs AG : Aggar 5min NS BD ì, pH î Implications cliniques réelles ?? Anesthésie pour césarienne Retentissement hémodynamique Incidence hTA sous ALR périmédullaire pour césarienne è 50 à 75% après RA è 30% après APDL en dehors du travail è <10% après APDL au cours du travail Skillman C, Am J Physiol 1985 Pas d’alteration du pH art ombilical è Si hTA courte durée (<5min) è Si durée extraction brève è Acidose respiratoire le plus souvent Brizgys RV, Anesthesiology 1987 Roberts S, Obstet Gynecol 1995 Ngan Kee W Anaesthesia 2003 Césariennes programmées sous ALR (N= 919) - Incidence hTA > 50% - Durée <5min - Aucun retentissement néonatal Maayan-Metzger A, AJOG 2010 Conclusion Etudes animales suggèrent un effet des agents d’anesthésie sur le cerveau en voie de formation . Fœtus humain : données rares, extrapolation difficile mais vulnérabilité particulière potentielle au 2ème trimestre de la grossesse . L’hypotension maternelle prolongée est associée à une acidose fœtale et le BD est corrélé à l’évolution neurologique néonatale : la clé de la réanimation du fœtus reste la réanimation de la mère Etudes cliniques neuro comportementales humaines nécessaires ++
