Alcoolisme et comorbidité psychiatrique

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Alcoolisme et comorbidité psychiatrique
Psychiatric disorders associated with alcohol misuse
● J.D. Favre*, J.P. Rondier**, É. Mèle**
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■ Le traitement médicamenteux de la dépression nécessite
l’obtention préalable d’un sevrage.
■ Le risque suicidaire doit être systématiquement recherché
et prévenu chez l’alcoolodépendant.
■ La prescription de tranquillisants doit toujours être faite
pour une durée limitée.
■ Les schizophrènes doivent aussi bénéficier d’une prise en
charge alcoologique.
■ L’association d’un trouble de la personnalité à la conduite
alcoolique diminue la compliance.
■ L’étude des facteurs psychopathologiques chez les sujets
présentant des mésusages de l’alcool doit être systématique.
■ La recherche de mésusages de l’alcool chez les sujets présentant des troubles du comportement, de la personnalité ou
des troubles psychiatriques doit être systématique.
a coexistence de tro u bles liés à l’usage de l’alcool et de
t ro u bles psych i at ri q u e s , très fréquente, est à l’ori gi n e
d’une classifi c ation basée sur l’histoire des deux types
de tro u bles, opposant les alcoolismes pri m a i re et secondaire (à
des troubles psych i at riques). Les travaux psychodynamiques insistent sur le principe d’une automédication par l’alcool, présupposant donc une psych o p at h o l ogie antéri e u re à l’alcoolisation. Les
t ravaux épidémiologiques et les études de devenir montrent à l’inve rse que l’alcoolisme secondaire est plus ra re. Quoi qu’il en soit,
le rep é rage d’une pat h o l ogie psychiat rique associée est fo n d amental en raison de ses implications thérap e u t i q u e s .
En pratique quotidienne, ce sont les états dépressifs et anxieux
qui dominent cette question. Mais la connaissance de tro u bl e s
psychotiques d’une part , et de la personnalité d’autre part , est utile
L
* Service de psychiatrie, hôpital du Val-de-Grâce, Paris, hôpital d’instruction
des armées Percy, Clamart.
** Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart.
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pour une bonne ori e n t ation du traitement. D’une façon généra l e,
les tro u bles associés à une alcoolodépendance augmentent globalement le re c o u rs aux soins et grèvent le pro n o s t i c.
ALCOOLISME ET TROUBLES DÉPRESSIFS
L’association entre alcoolisme et dépression est une donnée clinique d’observation courante. En effet, 98 % des patients alcooliques présentent des symptômes dépressifs à un moment donné
de leur existence (1). On doit savoir que les alcooliques déprimés sont spécialement exposés au risque suicidaire. Ce sont aussi
les patients qui re q u i è rent le plus souvent une hospitalisat i o n .
La séquence d’apparition de la dépression et de l’alcoolodépendance amène à diff é rencier les alcoolismes pri m a i res, compliqués d’une dépression secondaire, des alcoolismes secondaires,
apparus dans les suites d’un trouble de l’humeur. Conformément
aux études qui sont réalisées dans ce domaine, il ne semble pas
que la dépression soit un facteur de risque majeur de survenue
d’une alcoolodépendance,même si la notion d’alcoolisme secondaire à la dépression et d’“autotraitement” de la dépression par
l’alcool connaît une fortune certaine dans l’imaginaire social de
la maladie alcoolique.
La prévalence de la dépression varie aussi selon le moment où
elle est recherchée. Avant le sevrage, 80 % des patients alcooliques présentent des symptômes dépressifs et un tiers une dépre ssion majeure caractérisée (2). Après le sevrage, la dépression est
beaucoup moins fréquente. Davidson et al. (3) ont retrouvé 67 %
de dépression au début du sevrage et 13 % après sept à dix jours
de sevrage.
La plupart des travaux s’accordent sur le fait que les patients présentant une association alcoolisme-dépression évoluent dava n t age
comme des alcooliques que comme des déprimés, même si la dépre ssion majore les conséquences sociales de l’alcoolodépendance et
contribue à augmenter la fréquence des hospitalisations (4).
La principale complication de l’association alcoolisme-dépression est le risque suicidaire. Le taux de mortalité par suicide, inférieur à 1 % dans la population généra l e, varie entre 7 et 27 %
chez l’alcoolique. Le risque de mort par suicide chez les patients
alcooliques est ainsi comparable à celui des patients présentant
un trouble de l’humeur (5), et il se majore encore chez les alcooliques déprimés, chez qui les idées et les tentat ives de suicide
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sont plus fréquentes que chez les déprimés non alcooliques (6).
En outre, la consommation d’alcool majore la gravité médicale
du geste suicidaire.
Les épisodes dépressifs majeurs re t rouvés chez les patients alcooliques sont habituellement typiques sur le plancl i n i q u e. La faible
estime de soi et la dépendance affective sont des éléments psych o l ogiques fréquemment re t rouvés chez l’alcoolique déprimé ( 7 ).
Aucun traitement spécifique d’un trouble dépressif chez un sujet
alcoolique ne doit être entrepris sans traitement simultané de la
conduite alcoolique elle-même, qui consiste, avant tout, dans
l’obtention d’un sevrage total (8). Ce n’est qu’après une période
de trois à quatre semaines de sevrage que la persistance d’une
symptomatologie dépressive doit faire éventuellement mettre en
route un traitement antidépresseur, en l’absence de gravité du
syndrome dépressif qui justifierait alors une hospitalisation (9).
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formes de stress, en contribuant ainsi à minimiser la notion de
risque et l’évaluation de celui-ci.
Le traitement des troubles anxieux associés à l’alcoolisme peut
être entrepris au moment du sevrage ou immédiatement après.
Le traitement de l’anxiété pri m a i rerepose sur l’association d’une
psych o t h é rapie à un éventuel traitement médicamenteux. La
question du risque de dépendance aux benzodiazépines chez les
alcooliques sevrés a fait l’objet de nombreuses études. Ce risque
ne semble pas tel qu’il interdise l’usage des benzodiazépines (diazépam, oxazépam) chez les patients alcoolodépendants (12). Les
patients les plus exposés au risque de dépendance aux benzodiazépines sont ceux présentant un alcoolisme à début précoce,
ainsi que ceux présentant un trouble de la personnalité antisoc i a l e.Des prescriptions de tranquillisants seront dans tous les cas
é t ablies pour une durée limitée (un mois au maximu m ) , afin d’éviter les risques de surdosage ou de consommation excessive.
ALCOOLISME ET TROUBLES ANXIEUX
ALCOOLISME ET SCHIZOPHRÉNIE
Les études pharm a c o l ogiques concernant l’éthanol indiquent
qu’une ingestion aiguë d’alcool induit une brève période d’anxioly s e. Cependant, l ’ i n gestion répétée d’alcool de même que le
sevrage augmentent l’anxiété. Les symptômes anxieux induits
par les intox i c ations alcooliques ou les sev rages disparaissent
souvent avec la poursuite de l’abstinence alcoolique. Les principales fo rmes cliniques d’anxiété re t rouvées chez l’alcoolique sont
l’anxiété généralisée, le tro u ble panique et la phobie sociale.
Si la comorbidité entre tro u bles anxieux et alcoolisme a été ab o ndamment décrite, elle reste au centre d’une controverse. En effet,
il est difficile de définir l’anxiété comme un trouble homogène.
Les patients phobiques recourent souvent à l’alcool pour ses propriétés anxiolytiques, désinhibitrices et psychostimulantes. Par
ailleurs, il est fréquent de constater que les patients souff ra n t
d ’ ago raphobie ou de phobie sociale et abusant de boissons alcoolisées ne les consomment pas dans le même but que ceux souffrant de trouble panique ou d’anxiété généralisée.
La prévalence de l’alcoolisme varie sensiblement en fonction du
type d’anxiété. Les sujets présentant une anxiété généralisée ou
un trouble panique ne consomment pas sensiblement plus d’alcool que les sujets contrôles (10). Les phobies simples ne constituent pas non plus un facteur de risque majeur d’alcoolodépendance. Par contre, la phobie sociale et l’agoraphobie comportent
un risque beaucoup plus net d’alcoolodépendance. Chez les
patients présentant une phobie sociale associée à un alcoolisme,
la phobie sociale ap p a raît sensiblement plus sévère, cette dernière étant le plus souvent antérieure à l’alcoolisme.
Une place doit être faite aux états de stress post-traumatiques,
dont l’évolution est souvent marquée par le développement d’une
alcoolodépendance, qui d’ailleurs masque parfois totalement le
tableau psychotraumatique. Par ailleurs, certains auteurs émettent l’hypothèse que l’exposition à l’événement tra u m at i q u e,puis
le développement d’un état de stress post-traumatique sont favorisés par l’existence d’une alcoolodépendance (11). En effet, les
sujets dépendants affrontent plus volontiers des situations à haut
ri s q u e, l’alcool étant alors utilisé pour lutter contre toutes les
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
Pa rmi les sujets souff rant de pat h o l ogies psych i atriques, les sch izophrènes paraissent particulièrement exposés à la consommation de substances psych o a c t ives ( 1 3 ).L’alcool est, après le tab a c,
le produit le plus utilisé par les schizophrènes, qui ont un risque
relatif particulièrement élevé d’en développer un abus ou d’en
d evenir dépendants ; l’alcool est éventuellement associé à la
consommation de substances illicites, notamment le cannabis.
La prévalence des conduites alcooliques chez les schizophrènes
est de l’ordre de 30 %, la consommation nocive (ou abus) étant
plus fréquente que la dépendance. La consommation d’alcool
exerce chez eux une anxiolyse et une euphorisation dans un premier temps, une augmentation de l’anxiété ensuite (14).
Les sch i zophrènes présentant une dépendance alcoolique sont
plus souvent hospitalisés et restent plus longtemps à l’hôpital
(15). L’alcoolisme est donc un facteur de péjoration pronostique
de la schizophrénie.
La prise en charge thérapeutique de ces patients est rendue difficile par la nécessité d’un traitement neuro l eptique pro l o n g é ,
associé à une prise en charge spécifique de leur alcoolodépendance. Les neuroleptiques à action prolongée améliorent la compliance des patients schizophrènes et facilitent la double prise en
charge psychiatrique et alcoologique. Les neuroleptiques prescrits chez l’alcoolique exposent cependant à un risque accru de
dyskinésies tardives. Les alcoolisations sont souvent l’occasion
de ruptures de la prise en charge, compromettant les démarches
de resocialisation (16).
ALCOOLISME ET TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
L’étude des interre l ations entre personnalité et alcoolisme est passée de la rech e rche d’une personnalité “spécifique” de l’alcoolique,
dans une pers p e c t ive psychodynamique, à une évaluation plus épidémiologique, fo rmulée en termes de comorbidité et d’évaluation
des tro u bles de la personnalité associés à l’alcoolodépendance (17).
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L’existence d’une “personnalité préalcoolique” ne peut pas être
retenue, mais certains travaux insistent sur l’existence chez l’enfant d’un déficit neuropsychologique, nommé “syndrome d’hyperactivité” avec troubles déficitaires de l’attention, ou de traits
de caractère chez le jeune, tels la recherche de sensations, l’impulsivité ou la dépressivité, considérés comme étant des facteurs
prédictifs de l’évolution ve rs la dépendance. D’autres relèvent
l’existence d’un mode de pensée particulier centré sur le concret,
avec difficulté de représentation mentale des émotions (mode de
pensée nommé alexithymie).
Les troubles de la personnalité les plus fréquents sont la personnalité psychopathique ou antisociale, la personnalité limite et la
personnalité hystérique (18). Les formes d’alcoolisme associées
à la psychopathie se caractérisent principalement par leur âge de
début plus précoce, leur plus grande sévérité et la présence de
t ro u bles du comportement, notamment vols, fugues, mu l t i p l e s
manifestations d’hétéro agre s s ivité. Ces conduites, sporadiques
et parox y s t i q u e s , impliquent l’ab s o rption massive d’alcools fo rt s ,
isolément ou en association à certaines drogues. Le parcours de
ces patients se fait vers la déviance et la marginalisation. La personnalité limite s’exprime aussi par des alcoolisations impulsives, massives, fréquemment associées à des troubles du comportement alimentaire (boulimie), des tentatives de suicide ainsi
qu’à d’autres comportements impulsifs. La personnalité hystérique, notamment dans sa forme “passive-dépendante”, est aussi
fréquemment exposée aux conduites d’alcoolisation, s o u ve n t
associées à des conduites toxicophiles de tous ordres.
Une place doit être faite aux modifi c ations de la personnalité liées
à l’évolution de la dépendance. L’alcoolodépendant, après plusieurs années d’évolution, présente une organisation psychopathologique spécifique décrite par Fouquet, l’apsychognosie, qui
se traduit par une inconscience de l’état morbide avec perte de
la capacité de se voir, de se juger, de se jauger par rapport aux
autres et à soi, un défaut de maîtrise émotionnelle et instectuelle,
entraînant des perturbations caractérielles et relationnelles, et un
maintien des apparences dans la routine professionnelle. Cet état
est progre s s ivement réve rs i ble après le sev rage, mais il nuit gra ndement à la prise de conscience nécessaire à la démarche thérapeutique. Les attitudes de régression affective et la méconnaissance des conséquences de l’alcoolisation s’associent aux
troubles cognitifs, qui passent longtemps inaperçus.
Le rep é rage de ces tro u bles de la personnalité associés aux
conduites d’alcoolisation a des implications thérapeutiques : la
compliance est souvent médiocre, les ch i m i o t h é rapies doivent
être utilisées avec prudence et vigilance en raison du risque de
l ’ é t ablissement de dépendances, et l’ori e n t ation psych o t h é rapique doit être recherchée. De plus, la fréquence et la gravité du
retentissement familial et professionnel des troubles demandent
une approche psychosociale au sens large.
En concl u s i o n , il est admis que le traitement de l’alcoolisme, qu’il
s’associe ou non à des tro u bles mentaux, peut impliquer le recours
successif ou simultané à des praticiens de disciplines diverses.
L’existence d’une comorbidité psychiatrique doit être prise en
compte pour établir un projet global de soins, notamment en ce qui
concerne la place et les modalités d’un sev rage. Elle impose une
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p rise en charge intégrée et simultanée des pat h o l ogies psychiatriques
et addictives. L’intervention du psych i atre sera plus part i c u l i è rement indiquée en fonction de la gravité des tro u bles associés, qu’ils
soient dépressifs, anxieux, p s y chotiques ou de la personnalité. Po u r
c o n cl u re, nous souhaitons recommander à tous les praticiens la
re ch e rche systématique de troubles psych o p athologiques chez les
sujets présentant des mésusages d’alcool, et la re ch e rche systématique de mésusages d’alcool chez les sujets présentant des troubles
de la conduite, de la personnalité ou des troubles psych i at riques. ■
Mots-clés. Alcoolodépendance - Dépression - Anxiété Schizophrénie - Troubles de la personnalité.
Key wo rd s . Alcohol dependence - Depression - Anxiety Schizophrenia - Psychopathology.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Miller NS. Addiction psychiatry. Current diagnosis and treatment. New
York : John Wiley 1995.
2. Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M et al. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2 945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997 ;
154 (7) ; 948-57.
3. D avidson KM et al. Diagnosis of dep ression in alcohol dependence : changes
in prevalence with drinking status. Br J Psych i at ry 1995 ; 166 : 199-204.
4. Rounsaville BJ, Dolinsky Z, B abor TF, Meyer RE. Psychopathology as a predictor of tre atment outcome in alcoholics. A rch Gen Psychiat 1987 ; 44 : 505-13.
5. Lejoyeux M, Leon E, Rouillon F. Prévalence et facteurs de risque du suicide
et des tentatives de suicide. L’Encéphale 1994 ; 51 : 8-19.
6. Cornelius JR, Salloum IM, Cornelius MD et al. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry
1995 ; 152 (3) : 358-64.
7. Vrasti R, Emasescu N, Poelinca C, Apostol V. Interpersonal dependency, selfesteem and depression in primary alcoholism. Acta Psychiatr Scand 1988 ; 78
(4) : 448-50.
8. Adès J. Conduites alcooliques et dépression. Neuro-psy 1986 ; 1 (10) : 225-34.
9. 2e conférence de consensus de la Société française d’alcoologie avec la participation de l’ANAES. Modalités de l’accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage. Alcoologie et addictologie 2001 ; 23 (2) : 311-18.
10. Allan CA. Alcohol problems and anxiety disorders : a critical review. Alc
Alcoholism 1995 ; 30 (2) : 145-51.
11. Marshall EJ, Alam F. Psychiatric problems associated with alcohol misuse and dependence. Br J Hosp Medicine 1997 ; 58 (1) : 44-6.
12. Lejoyeux M, Solomon J, Adès J. Benzodiazepine treatment for alcohol
dependent patients. Alc Alcoholism 1998 ; 33 (6) : 563-75.
13. Lellam A, Childress A, Woody G. “Drug abuse and psychotic disorders”,
in Press P (ed), Alterman A. Substance abuse and psychopathology. New York,
1985 ; 137-72.
14. Batel P, Lejoyeux M, Adès J. Prevalence and severity of alcoholism among
schizophrenics, a clinical study. Alc Alcoholism 1993 ; 28 (2) : 242.
15. Gerding LB, Labbate LA, Meason MO et al. Alcohol dependence and hospitalisation in schizophrenia. Schizophr Res 1999 ; 2738 (1) : 71-5.
16. Adès J. Les relations entre alcoolisme et pathologie mentale. Congrès de
psychiatrie et de neurologie de langue française, LXXXVIe session. Paris :
Masson, Tome III, 1989.
17. Lejoyeux M, Adès J. Troubles de la personnalité et conduites alcooliques.
In Féline A, Guelfi JD, Hardy P eds. Les troubles de la personnalité.
Flammarion, collection Médecine-Sciences, 2002 ; 332-44.
18. Adès J, Lejoyeux M. Troubles de la personnalité et alcoolisme. In Adès J,
Lejoyeux M eds. Alcoolisme et Psych i at ri e. Pa ri s : Masson, collection
Médecine et Psychothérapie, 1997 ; 153-76.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004