Alcoolisme et comorbidité psychiatrique

Alcoolisme et comorbidité psychiatrique
Psychiatric disorders associated with alcohol misuse
●J.D. Favre*, J.P. Rondier**, É. Mèle**
DO S S I E R T H É M A T I Q U E
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. VII - mars-avril 2004
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Le traitement médicamenteux de la dépression nécessite
l’obtention préalable d’un sevrage.
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Le risque suicidaire doit être systématiquement recherché
et prévenu chez l’alcoolodépendant.
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La prescription de tranquillisants doit toujours être faite
pour une durée limitée.
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Les schizophrènes doivent aussi bénéficier d’une prise en
charge alcoologique.
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L’association d’un trouble de la personnalité à la conduite
alcoolique diminue la compliance.
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L’étude des facteurs psychopathologiques chez les sujets
présentant des mésusages de l’alcool doit être systématique.
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La recherche de mésusages de l’alcool chez les sujets pré-
sentant des troubles du comportement, de la personnalité ou
des troubles psychiatriques doit être systématique.
P O I N T S F O R T S
L
a coexistence de tro u bles liés à l’usage de l’alcool et de
t ro u bles psych i at ri q u e s , très fréquente, est à l’ori gi n e
d’une cl a s s i fi c ation basée sur l’histoire des deux types
de tro u bl e s , opposant les alcoolismes pri m a i re et secondaire (à
des tro u b les psych i at riques). Les travaux psych o d ynamiques insis-
tent sur le principe d’une automédication par l’alcool, p r é s u p p o-
sant donc une psych o p at h o l ogie antéri e u re à l’alcoolisation. Les
t ravaux épidémiologiques et les études de devenir montrent à l’in-
ve rse que l’alcoolisme secondaire est plus ra re. Quoi qu’il en soit,
le rep é rage d’une pat h o l ogie psych i at rique associée est fo n d a-
mental en raison de ses implications thérap e u t i q u e s .
En pratique quotidienne, ce sont les états dépressifs et anxieux
qui dominent cette question. Mais la connaissance de tro u bl e s
p s y c hotiques d’une part , et de la personnalité d’autre part , est utile
pour une bonne ori e n t ation du traitement. D’une façon généra l e,
les tro u bles associés à une alcoolodépendance augmentent glo-
balement le re c o u rs aux soins et gr è v ent le pro n o s t i c.
ALCOOLISME ET TROUBLES DÉPRESSIFS
L’association entre alcoolisme et dépression est une donnée cli-
nique d’observation courante. En effet, 98 % des patients alcoo-
liques présentent des symptômes dépressifs à un moment donné
de leur existence (1). On doit savoir que les alcooliques dépri-
més sont spécialement exposés au risque suicidaire. Ce sont aussi
les patients qui re q u i è rent le plus souvent une hospitalisat i o n .
La séquence d’apparition de la dépression et de l’alcoolodépen-
dance amène à diff é rencier les alcoolismes pri m a i re s , c o m p l i -
qués d’une dépression secondaire, des alcoolismes secondaires,
apparus dans les suites d’un trouble de l’humeur. Conformément
aux études qui sont réalisées dans ce domaine,il ne semble pas
que la dépression soit un facteur de risque majeur de survenue
d’une alcoolodépendance,même si la notion d’alcoolisme secon-
daire à la dépression et d’“autotraitement” de la dépression par
l’alcool connaît une fortune certaine dans l’imaginaire social de
la maladie alcoolique.
La prévalence de la dépression varie aussi selon le moment où
elle est recherchée. Avant le sevrage, 80 % des patients alcoo-
liques présentent des symptômes dépressifs et un tiers une dépre s-
sion majeure caractérisée (2). Après le sevrage, la dépression est
beaucoup moins fréquente. Davidson et al. (3) ont retrouvé 67 %
de dépression au début du sevrage et 13 % après sept à dix jours
de sevrage.
La plupart des travaux s’accordent sur le fait que les patients pré-
sentant une association alcoolisme-dépression évoluent dava n t age
comme des alcooliques que comme des dépri m é s , même si la dépre s-
sion majore les conséquences sociales de l’alcoolodépendance et
c o n t r i b ue à augmenter la fréquence des hospitalisations ( 4 ).
La principale complication de l’association alcoolisme-dépres-
sion est le risque suicidaire. Le taux de mortalité par suicide,i n f é -
rieur à 1 % dans la population généra l e, va r ie entre 7 et 27 %
chez l’alcoolique. Le risque de mort par suicide chez les patients
alcooliques est ainsi comparable à celui des patients présentant
un trouble de l’humeur (5), et il se majore encore chez les alcoo-
liques dépri m é s , chez qui les idées et les tentat ives de suicide
* Service de psychiatrie, hôpital du Val-de-Grâce, Paris, hôpital d’instruction
des armées Percy, Clamart.
** Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart.
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sont plus fréquentes que chez les déprimés non alcooliques (6).
En outre, la consommation d’alcool majore la gravité médicale
du geste suicidaire.
Les épisodes dépressifs majeurs re t rou vés chez les patients alcoo-
liques sont habituellement typiques sur le plan cl i n i q u e. La fa i bl e
estime de soi et la dépendance affe c t ive sont des éléments psy-
ch o l ogi ques fréquemment re t rou vés chez l’alcoolique déprimé ( 7 ).
Aucun traitement spécifique d’un trouble dépressif chez un sujet
alcoolique ne doit être entrepris sans traitement simultané de la
conduite alcoolique elle-même, qui consiste, avant tout, d a n s
l’obtention d’un sevrage total (8). Ce n’est qu’après une période
de trois à quatre semaines de sevrage que la persistance d’une
symptomatologie dépressive doit faire éventuellement mettre en
route un traitement antidépre s s e u r, en l’absence de gravité du
syndrome dépressif qui justifierait alors une hospitalisation (9).
ALCOOLISME ET TROUBLES ANXIEUX
Les études pharm a c o l ogiques concernant l’éthanol indiquent
qu’une ingestion aiguë d’alcool induit une brève période d’anxio-
ly s e. Cep e n d a n t , l ’ i n gestion répétée d’alcool de même que le
s ev r age augmentent l’anxiété. Les symptômes anxieux induits
par les intox i c ations alcooliques ou les sev rages dispara i s s e n t
souvent avec la poursuite de l’abstinence alcoolique. Les princi-
pales fo rmes cliniques d’anxiété re t rouvées chez l’alcoolique sont
l’anxiété généra l i s é e , le tro u ble panique et la phobie sociale.
Si la comorbidité entre tro u bles anxieux et alcoolisme a été ab o n-
damment décrite, elle reste au centre d’une controverse. En effet,
il est difficile de définir l’anxiété comme un trouble homogène.
Les patients phobiques recourent souvent à l’alcool pour ses pro-
priétés anxiolytiques, désinhibitrices et psychostimulantes. Par
a i l l e u rs , il est fréquent de constater que les patients souff ra n t
d ’ ago raphobie ou de phobie sociale et abusant de boissons alcoo-
lisées ne les consomment pas dans le même but que ceux souf-
frant de trouble panique ou d’anxiété généralisée.
La prévalence de l’alcoolisme varie sensiblement en fonction du
type d’anxiété. Les sujets présentant une anxiété généralisée ou
un trouble panique ne consomment pas sensiblement plus d’al-
cool que les sujets contrôles (10). Les phobies simples ne consti-
tuent pas non plus un facteur de risque majeur d’alcoolodépen-
dance. Par contre, la phobie sociale et l’agoraphobie comportent
un risque beaucoup plus net d’alcoolodépendance. Chez les
patients présentant une phobie sociale associée à un alcoolisme,
la phobie sociale ap p a raît sensiblement plus sévère, cette der-
nière étant le plus souvent antérieure à l’alcoolisme.
Une place doit être faite aux états de stress post-traumatiques,
dont l’évolution est souvent marquée par le développement d’une
alcoolodépendance, qui d’ailleurs masque parfois totalement le
tableau psychotraumatique. Par ailleurs, certains auteurs émet-
tent l’hypothèse que l’exposition à l’événement tra u m at i q u e,p u i s
le développement d’un état de stress post-traumatique sont favo-
risés par l’existence d’une alcoolodépendance (11). En effet, les
sujets dépendants affrontent plus volontiers des situations à haut
ri s q u e, l’alcool étant alors utilisé pour lutter contre toutes les
formes de stress, en contribuant ainsi à minimiser la notion de
risque et l’évaluation de celui-ci.
Le traitement des troubles anxieux associés à l’alcoolisme peut
être entrepris au moment du sevrage ou immédiatement après.
Le traitement de l’anxiété pri m a i re repose sur l’association d’une
p s y c h o t h é rapie à un éventuel traitement médicamenteux. La
question du risque de dépendance aux benzodiazépines chez les
alcooliques sevrés a fait l’objet de nombreuses études. Ce risque
ne semble pas tel qu’il interdise l’usage des benzodiazépines (dia-
zépam, oxazépam) chez les patients alcoolodépendants (12). Les
p a tients les plus exposés au risque de dépendance aux benzo-
diazépines sont ceux présentant un alcoolisme à début précoce,
ainsi que ceux présentant un trouble de la personnalité antiso-
c i a l e. Des pre s c riptions de tranquillisants seront dans tous les cas
é t ablies pour une durée limitée (un mois au maximu m ) , a f in d’évi-
ter les risques de surdosage ou de consommation excessive.
ALCOOLISME ET SCHIZOPHRÉNIE
Pa rmi les sujets souff rant de pat h o l ogies psych i at ri q u e s , les sch i-
zophrènes paraissent particulièrement exposés à la consomma-
tion de substances psych o a c t ives ( 1 3 ). L’alcool est, après le tab a c,
le produit le plus utilisé par les schizophrènes, qui ont un risque
relatif particulièrement élevé d’en développer un abus ou d’en
d evenir dépendants ; l’alcool est éventuellement associé à la
c o n s o m m a tion de substances illicites, notamment le cannab i s .
La prévalence des conduites alcooliques chez les schizophrènes
est de l’ordre de 30 %, la consommation nocive (ou abus) étant
plus fréquente que la dépendance. La consommation d’alcool
exerce chez eux une anxiolyse et une euphorisation dans un pre-
mier temps, une augmentation de l’anxiété ensuite (14).
Les sch i zophrènes présentant une dépendance alcoolique sont
plus souvent hospitalisés et restent plus longtemps à l’hôpital
(15). L’alcoolisme est donc un facteur de péjoration pronostique
de la schizophrénie.
La prise en charge thérapeutique de ces patients est rendue dif-
ficile par la nécessité d’un traitement neuro l ept ique pro l o n g é ,
associé à une prise en charge spécifique de leur alcoolodépen-
dance. Les neuroleptiques à action prolongée améliorent la com-
pliance des patients schizophrènes et facilitent la double prise en
charge psychiatrique et alcoologique. Les neuroleptiques pres-
crits chez l’alcoolique exposent cependant à un risque accru de
dyskinésies tardives. Les alcoolisations sont souvent l’occasion
de ruptures de la prise en charge, compromettant les démarches
de resocialisation (16).
ALCOOLISME ET TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
L’étude des interre l ations entre personnalité et alcoolisme est pas-
sée de la re c h e rche d’une personnalité “ s p é c i f i q u e ” de l’alcoolique,
dans une pers p e c t ive psych o dy n a m i q u e, à une éva l u a tion plus épi-
d é m i o l ogi q u e, fo rmulée en termes de comorbidité et d’éva l u a t i o n
des tro u bles de la personnalité associés à l’alcoolodépendance ( 1 7 ) .
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L’existence d’une “personnalité préalcoolique” ne peut pas être
retenue, mais certains travaux insistent sur l’existence chez l’en-
fant d’un déficit neuropsychologique, nommé “syndrome d’hy-
peractivité” avec troubles déficitaires de l’attention, ou de traits
de caractère chez le jeune,tels la recherche de sensations, l’im-
pulsivité ou la dépressivité, considérés comme étant des facteurs
prédictifs de l’évolution ve rs la dépendance. D’autres re l è v e n t
l’existence d’un mode de pensée particulier centré sur le concret,
avec difficulté de représentation mentale des émotions (mode de
pensée nommé alexithymie).
Les troubles de la personnalité les plus fréquents sont la person-
nalité psychopathique ou antisociale,la personnalité limite et la
personnalité hystérique (18). Les formes d’alcoolisme associées
à la psychopathie se caractérisent principalement par leur âge de
début plus précoce,leur plus grande sévérité et la présence de
t ro u ble s du comport e m e n t , notamment vo l s , f u g u e s , mu l t i p l e s
m a n i fe s t ations d’hétéro agre s s ivité. Ces conduites, s p o ra d i q u e s
et parox y s t i q u e s , impliquent l’ab s o rption massive d’alcools fo rt s ,
isolément ou en association à certaines drogues. Le parcours de
ces patients se fait vers la déviance et la marginalisation. La per-
sonnalité limite s’ex p r ime aussi par des alcoolisations impul-
sives, massives, fréquemment associées à des troubles du com-
portement alimentaire (boulimie), des tentatives de suicide ainsi
qu’à d’autres comportements impulsifs. La personnalité hysté-
rique, notamment dans sa forme “passive-dépendante”, est aussi
fréquemment exposée aux conduites d’alcoolisat i o n , s o u ve n t
associées à des conduites toxicophiles de tous ordres.
Une place doit être faite aux modifi c ations de la personnalité liées
à l’évolution de la dépendance. L’alcoolodépendant, après plu-
sieurs années d’évolution, présente une organisation psychopa-
thologique spécifique décrite par Fouquet, l’apsychognosie, qui
se traduit par une inconscience de l’état morbide avec perte de
la capacité de se voir,de se juger, de se jauger par rapport aux
autres et à soi, un défaut de maîtrise émotionnelle et instectuelle,
entraînant des perturbations caractérielles et relationnelles, et un
maintien des apparences dans la routine professionnelle. Cet état
est progre s s ivement réve rs i ble après le sev rage, mais il nuit gra n-
dement à la prise de conscience nécessaire à la démarche théra-
peutique. Les attitudes de régression affective et la méconnais-
sance des conséquences de l’alcoolisation s’associent aux
troubles cognitifs, qui passent longtemps inaperçus.
Le rep é r age de ces tro u bles de la personnalité associés aux
conduites d’alcoolisation a des implications thérapeutiques : la
compliance est souvent médiocre, les ch i m i o t h é rapies doive n t
être utilisées avec prudence et vigilance en raison du risque de
l ’ é t ablissement de dépendances, et l’ori e n t ation psych o t h é ra-
pique doit être recherchée. De plus, la fréquence et la gravité du
retentissement familial et professionnel des troubles demandent
une approche psychosociale au sens large.
En concl u s i o n , il est admis que le traitement de l’alcoolisme, q u ’ i l
s’associe ou non à des tro u bles mentaux, peut impliquer le re c o u r s
successif ou simultané à des praticiens de disciplines diverses.
L’existence d’une comorbidité psychiatrique doit être prise en
compte pour établir un projet global de soins, notamment en ce qui
c o n c e r ne la place et les modalités d’un sev rage. Elle impose une
p rise en ch a rge intégrée et simultanée des pat h o l ogies psych i a t r i q u e s
et add i c t i ves. L’ i n t e r vention du psych i at r e sera plus part i c u l i è re-
ment indiquée en fonction de la gravité des tro u bles associés,q u ’ i l s
soient dépre s s i f s , a n x i e u x , p s y chotiques ou de la personnalité. Po u r
c o n cl u re, nous souhaitons recommander à tous les praticiens la
re ch e rche systématique de tro u bles psych o p at h o l o giques chez les
sujets présentant des mésusages d’alcool, et la re ch e rche systéma-
tique de mésusages d’alcool chez les sujets présentant des tro u b l e s
de la conduite, de la personnalité ou des tro u bles psych i at riques.
■
M o t s - c l é s .
Alcoolodépendance - Dépression - Anxiété -
Schizophrénie - Troubles de la personnalité.
Key wo rd s .
Alcohol dependence - Depression - Anxiety -
S c h i z o p h r enia - Psychopathology.
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