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L’Encéphale (2010) 36S, D32—D40
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉTHODOLOGIE
Revue de mortalité-morbidité en psychiatrie :
«suicide ou tentatives de suicide »
Morbidity-mortality review in psychiatry: Suicide or suicide attempts
A. Thomasa,∗, N. Combalbertb,J.Fay
c, J. Paquisc
aConsultation de prévention de la violence et réseau prévention violence et orientation santé (Previos), CHRU de Toulouse,
1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France
bLaboratoire IPSé, université Paris-X, Nanterre, France
cCentre hospitalier de Montauban, Montauban, France
Rec¸u le 28 mars 2008 ; accepté le 3 f´ evrier 2009
Disponible sur Internet le 9 mai 2009
MOTS CLÉS
Suicide ;
Revue de
mortalité-morbidité
en psychiatrie ;
Analyse des causes ;
Diagramme
d’Ishikawa ;
Évaluation des
pratiques
professionnelles
Résumé Peu d’études se sont intéressées à la prévalence des décès en milieu psychiatrique
et à leurs causes. S’agissant du taux de mortalité par autolyse chez les patients hospitalisés
en psychiatrie, très peu de données sont disponibles. Ces événements indésirables graves,
vraisemblablement liés à de multiples facteurs, sont importants à analyser collégialement
au sein des équipes hospitalières. Suite à la survenue de trois cas de tentative de suicide
ou de suicide dans un espace de quelques mois, une équipe de psychiatrie a initié une
démarche d’évaluation des pratiques professionnelles sur ce thème. La recherche des causes
approfondies de survenue de ces cas a été privilégiée et a été intégrée dans une revue de
mortalité-morbidité (RMM). Les auteurs présentent la mise en œuvre de cette démarche en
précisant les outils utilisés. L’utilisation d’une démarche clinique, dans l’analyse de problème,
a permis une adhésion de l’équipe soignante et a favorisé des échanges pluridisciplinaires
féconds. De même, les outils proposés ont largement facilité l’identification des améliorations
possibles. Les résultats obtenus permettent ainsi d’envisager l’utilisation de la RMM dans
d’autres thématiques ou registres de la gestion des risques.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
KEYWORDS
Suicide risk;
Mortality-morbidity
conferences;
Psychiatric services;
Professional practices
Summary Further to the occurrence of three cases of suicide attempts or suicides within a
few months, a psychiatric team introduced a method of evaluation of the professional practices
on this subject.
Objective. — The objective aimed by the team was to collectively identify the risk factors of
the acting out and the strategies to prevent it.
Methods. — The analysis and the treatment of unwanted events require an approach per pro-
blem. Because of the obligation for the doctors to perform an evaluation of their professional
∗Auteur correspondant. Consultation de prévention de la violence, CHRU de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032,
31059 Toulouse cedex 9, France.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Thomas).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009.
doi:10.1016/j.encep.2009.02.003

Revue de mortalité-morbidité en psychiatrie : «suicide ou tentatives de suicide »D33
practices, a proposition to use a method presented by the High Authority of Health was looked
for. Considering the necessity of favoring the exchanges between team members, the arti-
culation of two methods was proposed: a morbidity mortality review (MMR) and an analysis
of the detailed causes. The objective of the MMR is to analyze the deaths of certain prede-
termined morbid accidents within a service. The aim of the MMR is to highlight actions for
improvement. The analysis of the causes allows the professionals to list all the causes of the
problem identified, without limiting themselves to the immediate causes. In this case, a simple
method was chosen: the Ishikawa diagram (or fishbone diagram, or also cause-and-effect dia-
gram).
Results. — A specific Ishikawa diagram for suicide was created by the coordinating physician
and was proposed to the team. In the term of the first MMR, the tool was improved by
the collective clinical experience and served as support of analysis for the studied events.
Three cases related to the evaluation were prepared beforehand by the referent doctor and
later presented by him in MMR sessions. For each case, approximately a dozen of profes-
sionals were invited to fill in the biography of the patient. A discussion was then engaged
by the external doctor on the circumstances of self injuries or suicide attempts. The three
detailed analyses of cases were transcribed into a virgin Ishikawa diagram. Furthermore,
several points were discussed on the safety aspects (diversion of the possessions with sui-
cidal aim, and importance of the ‘‘almost incident’’) and on the interest in exchanging on
the current and\or local professional practices (exchange on tools possibly used in the other
psychiatric health establishments; favor the training). The actions of improvement put in
perspective mainly concerned the professional practices. In this particular case, the aware-
ness of professional knowledge was the most sought by the ancillary medical members of the
team.
Discussion. — We observed an important investment of the team, as far as the MMR bases are
concerned, on a shared clinical method. The participants easily got to grips with the tool. The
initiation with the MMR tool was time consuming, in particular for the doctor coordinating the
project and the referent doctor of the department (30 hours). The exchanges also permitted
the assessment of the competence of each professional present, and the common priorities
were fast identified and focused on sharing the professional practices. The intervention of an
external speaker (doctor, qualitician or other) seems important since it favors the emergence
of questionings in the team.
Conclusion. — When faced with unwanted events such as suicides or suicide attempts, the MMR
method allows the care teams to have time to ponder, listen and argument. What is learnt from
dealing with unexpected events should enable the collective development of the capacity to
react with the right reflexes when a surprising situation occurs. The RMM should find a place in
the systems of clinical risk management, as a supplement to the declaration of the incidence.
The results make it possible to anticipate on the use of the MMR in other thematic studies or
issues of risk management.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
Introduction
Peu d’études se sont intéressées à la prévalence des décès
en milieu psychiatrique et à leurs causes [26]. D’après une
méta-analyse [9] basée sur la revue de 66 articles anglo-
phones publiés entre 1934 et 1996, un nombre important
de patients psychiatriques souffrent de maladies somatiques
non diagnostiquées et non traitées. Plusieurs publications
mettent en évidence le manque d’intérêt des psychiatres
pour la santé somatique et inversement, la stigmatisation
des patients psychiatriques par les somaticiens [3,14]. Pour
ces raisons, il semble difficile d’identifier l’ensemble des
causes des décès en psychiatrie. S’agissant du taux de
mortalité par autolyse chez les patients hospitalisés, très
peu de données sont disponibles. Les suicides pourraient
représenter 13 % de l’ensemble des décès [7]. Aussi vrai-
semblablement liés à de multiples facteurs (y compris aux
soins1) et source de traumatisme pour les équipes hospita-
lières [6], il semble important d’analyser ces événements
de manière collégiale au sein des équipes hospitalières.
Les auteurs présentent la mise en œuvre d’une éva-
luation des pratiques professionnelles (EPP) sur ce thème.
Cette démarche clinique menée par une équipe de psychia-
trie s’inscrit suite à la survenue de trois cas de tentative
1L’événement indésirable lié aux soins est un événement clinique
ou paraclinique non désiré pour le patient, consécutif aux stratégies
et actes de prévention, de diagnostic, de traitement ou de sur-
veillance relatifs à la prise en charge du patient. Ces soins peuvent
avoir été réalisés en dehors de l’établissement de santé dans lequel
le patient est admis.

D34 A. Thomas et al.
de suicide ou de suicide dans un espace de quatre mois.
Une recherche des causes approfondies de survenue de ces
cas, associée à une revue de mortalité-morbidité (RMM), a
été initiée par l’équipe avec l’aide d’un médecin extérieur.
L’objectif visé par l’équipe était d’identifier de manière col-
lective les facteurs de risque d’un passage à l’acte grave2
afin d’intervenir préventivement (dégager des pistes de pré-
vention secondaire).
Méthodes et calendrier
L’analyse et le traitement d’événements indésirables ou de
dysfonctionnements graves nécessitent une approche par
problème. Du fait de l’obligation, pour les médecins, de
satisfaire à une évaluation de leurs pratiques profession-
nelles, l’utilisation d’une méthode présentée par la Haute
Autorité de santé a été recherchée (Tableau 1). Compte
tenu de la nécessité de favoriser les échanges et le partage
des points de vue des membres de l’équipe dans le temps,
l’articulation de deux méthodes a été proposée : la RMM et
l’analyse des causes.
La revue de mortalité-morbidité
La RMM permet de répondre à la référence 41 (ex-référence
45) du manuel de la deuxième procédure de certification
prévue à l’article L. 4135-1 de la loi du 13 août 2004. Elle
reste un outil de référence dans le manuel pilote de la
V2010 (référence 28a)3. Elle a pour objectif l’analyse des
décès et de certains accidents morbides prédéterminés ou
non, au sein d’un service. La RMM mise sur le partage
des points de vue entre les individus et les compétences
des différents corps de métiers présents dans le service
de soins, voire l’établissement [4,25]. Il s’agit d’analyser
des événements survenus non désirés afin d’en tirer des
enseignements. Cette analyse doit se faire de fac¸on répé-
tée dans le temps et aboutir à des actions d’amélioration
[8,18,23].
Elle fait partie des méthodes proposées aux équipes
médicales dans leur démarche d’EPP [17]. Développée dans
les années 1980 aux États-Unis comme méthode pédago-
gique pour la formation initiale et continue des chirurgiens,
cette méthode s’est peu à peu imposée comme une méthode
d’amélioration des pratiques médicales mais aussi de ges-
tion des risques cliniques [10].
La RMM est rarement utilisée en psychiatrie [16] alors
qu’elle l’est plus fréquemment en chirurgie [12,13,15],en
gastroentérologie [1,2], en médecine d’urgence [20] ou
encore en pédiatrie [11]. Idéalement, un outil de présen-
tation définit les critères de validation de la RMM au sein de
2Est qualifié de grave, l’événement indésirable qui est associé à
un décès ou à une menace vitale ou s’il est susceptible d’entraîner
une prolongation d’une hospitalisation de plus d’au moins un jour
ou un handicap ou une incapacité à la fin de l’hospitalisation. Les
événements à l’origine d’une hospitalisation sont considérés comme
graves.
3Manuel de certification des établissements de santé V2010, HAS
décembre 2008, 84p. (http://www.has-sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2008-12/20081217 manuel v2010 nouvelle
maquette.pdf).
l’établissement et propose des modèles d’intervention fai-
sant consensus au sein de l’établissement4. Cette démarche
permet une homogénéisation des pratiques et pourrait per-
mettre, dans le temps, d’élargir la RMM (la RMM interservice
est souvent un souhait exprimé par les praticiens déjà impli-
qués dans une RMM).
L’analyse des causes
Méthodologiquement, l’analyse des causes est d’autant
plus souhaitable que l’événement non souhaité a une
criticité5inacceptable et/ou un caractère évitable6[21].
Une méthode d’analyse favorise la réflexion collective sur
l’ensemble des facteurs sources probables de l’événement.
Les professionnels recensent, de manière orientée et sys-
tématique, l’ensemble des causes du problème identifié
sans se limiter aux causes immédiates. Ainsi, ils envi-
sagent systématiquement les causes dites «profondes ».
Il s’agit d’aller identifier l’ensemble des causes favo-
risant la survenue de l’évènement au-delà de celles
liées au facteur humain (patient/entourage et/ou pro-
fessionnels) et donc de ne pas méconnaître les causes
liées à l’environnement, aux méthodes de soins utilisées,
etc.
Dans le cas présent, une méthode simple (méthode des
5M) a été choisie, symbolisée par le diagramme d’Ishikawa
encore appelé «diagramme en arête de poissons ». Elle
consiste à passer en revue les causes possibles classées en
cinq domaines : milieu, méthode, moyens, main d’œuvre
et matériel. Selon les services ou les évènements ciblés, le
contenu de chacune des arêtes peut être réfléchi au regard
de l’activité.
Résultats
Validation d’un outil par l’équipe
Un diagramme des 5M spécifique à l’événement suicide a
été proposé par le médecin coordonnateur et validé par le
médecin référent (revue de la littérature sur les facteurs
de risques de survenue des suicides). Une fois ce travail
préalable réalisé, l’outil a été proposé à l’équipe. Au terme
de la première RMM, l’outil a été enrichi par l’expérience
clinique collégiale et a servi de support d’analyse pour les
événements (Annexe 1).
4Pour exemple, les outils AP—HP : optimiser la sécurité du
patient : revues de mortalité-morbidité Pibarot M.-L., Papier-
nik E. Guide AP—HP, 2006, 46p. associé à une valise-outil
appelée «Kit RMM »(disponible sur l’Intranet de l’AP—HP) et
une autoévaluation de sa RMM (http://intranet.aphp.fr/sections/
dpm/metiers/gestion-risques/revue-morbidite/).
5La criticité d’une situation est caractérisée par sa gravité mul-
tipliée par sa fréquence.
6Le caractère évitable d’un évènement indésirable (EI) se carac-
térise par le fait que l’EI ne serait pas survenu si les soins avaient
été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante
au moment de la survenue de l’EI.

Revue de mortalité-morbidité en psychiatrie : «suicide ou tentatives de suicide »D35
Tableau 1 Approches et méthodes d’évaluation des pratiques, HAS 2005a.
Objectifs Approches Méthodes utilisables
Réaliser un bilan d’une pratique au regard
de l’état de l’art
Approche par comparaison à un
référentiel
Audit clinique
Audit clinique ciblée
Revue de pertinence
Enquête de pratique
Optimiser ou améliorer une prise en charge
ou un processus donné
Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une
activité
Approche par processus Analyse de processus
Chemin clinique
AMDEC
Traiter un dysfonctionnement
Analyser et traiter des évènements
indésirables
Approche par problème Méthode de résolution de problème
Analyse des processus
Revue de mortalité-morbidité (RMM)
Méthodes d’analyse des causes
Surveiller un phénomène important et agir
en fonction du résultat
Approche par indicateurs Mise en place et analyse d’indicateurs
Maîtrise statistique des processus
Implanter une démarche d’évaluation et
mesurer son efficacité
Recherche évaluative Méthodes spécifiques
aL’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé HAS juin 2005, 56p.
L’analyse des cas
La première analyse des cas (trois cas) a été réalisée sur
une séance de RMM d’une durée de deux heures. L’ensemble
des membres du service présent ce jour-là a été convié (dix
professionnels). Cette séance de RMM constituait, à notre
connaissance, la première RMM sur l’établissement. Les trois
cas sur lesquels l’évaluation devait porter ont été préalable-
ment préparés par le médecin référent et présentés en RMM
par celui-ci. Pour chacun des cas, les professionnels ont été
invités à compléter la connaissance du cas par tout moyen
(vécu, ressenti, anamnèse, dossier du patient...)(Encadré
1). Une discussion a ensuite été animée par le médecin
extérieur à l’équipe sur les circonstances ayant pu favori-
ser le passage à l’acte auto-agressif. Avec l’outil préétabli
(Annexe 1), les items identifiés comme causes possibles
de l’événement ont été soulignés et annotés. Les analyses
détaillées des trois cas ont été retranscrites sur un dia-
gramme des 5M vierge. Chaque cas a fait l’objet d’un résumé
rendu anonyme pour archivage (extrait en Annexe 2).
Si aucune action d’amélioration n’a été immédiatement
programmée, les échanges ont permis de les définir et de
les mettre en perspective avec les connaissances préexis-
tantes de l’équipe.
Sur les aspects de sécurité
Détournement des biens à visée suicidaire. Les événe-
ments non souhaités liés au détournement de l’usage des
effets personnels des patients (notamment sont citées les
ceintures) étaient déjà identifiés comme un problème. Sur
ce point, la RMM a apporté un éclairage sur l’attention à
porter aux effets personnels des personnes qui restent lon-
guement hospitalisées. Ces effets peuvent effectivement
être détournés dans leur usage par des patients à risque
de passage à l’acte séjournant dans la même chambrée ou
à proximité.
Encadré 1: Calendrier de mise en œuvre de la RMM
•accord du directeur médical du pôle pour initier la
démarche d’EPP sur le thème du suicide ;
•choix du coordonnateur du projet (médecin extérieur
à l’équipe et garant de la méthode) ;
•désignation d’un praticien référent de l’équipe de
psychiatrie ;
•proposition de mise en œuvre par le coordonnateur
(méthodes, outils, cadre de l’EPP à faire connaître
au niveau de l’institution) ;
•réalisation d’une note explicative destinée à
l’équipe (cadre, méthode, outils) ;
•validation des outils par le praticien référent ;
•première rencontre avec l’équipe : présentation de
la démarche et réalisation d’une revue de mortalité-
morbidité sur trois cas (animation par le médecin
référent et le coordonnateur extérieur) ;
•synthèse de la réunion adressée à chacune des per-
sonnes présentes ;
•présentation des modalités de la poursuite des
réunions de RMM visant à l’analyse d’autres évè-
nements indésirables et à l’identification d’actions
d’amélioration et leur suivi (inscription de l’action
dans la durée et validation en tant qu’EPP) ainsi
qu’une restitution au niveau de l’institution (valo-
risation dans le cadre de la certification par la
production d’un rapport de synthèse).
L’importance des «presque incidents ».Il a été noté, en
particulier au sujet du cas résumé en Annexe 2, que la lec-
ture de l’événement a été qualifiée différemment selon les
membres de l’équipe : «intention de suicide »ou «tentative
de suicide ». Cela permet de faire considérer à l’équipe

D36 A. Thomas et al.
l’intérêt de l’analyse d’événements graves «qui auraient
pu survenir »et de les intégrer dans la RMM. Ces derniers
pourraient être, à tort, mis de côté alors qu’ils sont riches
d’enseignements.
De l’intérêt d’échanger sur les pratiques
professionnelles actuelles et/ou locales
Le point très positif de la RMM initiée renvoie au fait que
les personnels ont exprimé la nécessité d’approfondir par
la suite l’aspect de leurs pratiques (ce qui correspond au
développement plus approfondi de l’arête «Méthode »des
5M). Ils ont spontanément évoqué l’idée de développer la
possibilité d’un audit sur leurs pratiques avec un intervenant
extérieur7. Cet échange avec d’autres professionnels a été
mis en parallèle avec la nécessité :
•d’échanger sur des outils éventuellement utilisés dans
d’autres établissements de santé psychiatriques ;
•de favoriser la formation continue, notamment à un
niveau de connaissance sur les référentiels de bonnes pra-
tiques émises par les sociétés savantes ou les agences
sanitaires ;
•de laisser la place à la subjectivité afin de (re)donner du
sens à la pratique.
Les actions d’amélioration
Les actions d’amélioration mises en perspective concer-
naient principalement les pratiques professionnelles. En
l’occurrence, l’actualisation des connaissances profession-
nelles était la plus sollicitée par les membres paramédicaux
de l’équipe. Différentes pistes ont été évoquées :
•réunions de service (ou interservices) favorisant le par-
tage des connaissances de fac¸on continue ;
•motivations de demandes de formations continues axées
sur «les pratiques professionnelles en psychiatrie »;
•exploration de l’antériorité de ces événements dans le
service (sollicitation du gestionnaire de risque pour une
restitution des cas signalés l’année antérieure) ;
•actualisation de la synthèse des circonstances favorisant
les passages à l’acte auto-agressifs réalisée en Annexe
1par une revue de la littérature pour les conforter,
les valider et les actualiser (démarche des praticiens de
l’équipe) ;
•exploration de certains facteurs de risque susceptibles
d’être améliorés (interrogation du médecin du dépar-
tement d’information médicale sur les mouvements
intersecteurs pour la variable «n’est pas hospitalisé dans
son secteur habituel »).
7Une approche similaire peu formalisée avait déjà été vécue très
positivement par l’équipe (observation par un médecin psychiatre
extérieur à l’établissement et partage d’expérience entre ce prati-
cien et l’équipe pluridisciplinaire).
Discussion
L’investissement de l’équipe
Nous avons observé une adhésion et un important inves-
tissement de l’équipe dans la mesure où la RMM repose
sur une démarche clinique partagée. L’initiation à l’outil
RMM a été coûteuse en temps, notamment pour le médecin
coordonnateur du projet et le médecin référent du service
(30 heures). Il est à noter que l’essentiel de l’investissement
de ce dernier a porté sur l’analyse préalable des dossiers
(préparation de la restitution des cas). Tous les participants
se sont facilement appropriés l’outil et ont, semble-t-
il, apprécié les échanges sur les trois cas ciblés. Les
temps d’échanges ont également permis de valoriser les
compétences de chaque professionnel présent et les prio-
rités communes se sont vite focalisées sur l’actualisation
des connaissances et le partage des pratiques profession-
nelles.
Les précautions
La prise de distance avec les événements graves
Le binôme avec un intervenant extérieur (médecin,
qualiticien ou autre compétence) peut être enrichis-
sant. La neutralité du regard extérieur vise à favoriser
l’émergence des questionnements dans l’équipe (cf. infra).
De plus, elle facilite la relation de confiance entre diffé-
rentes équipes/ressources et permet l’appropriation d’une
démarche transversale dans l’institution.
Il est recommandé aux équipes qui souhaitent analyser
en profondeur des événements graves liés aux soins de lais-
ser quelques semaines entre la réalisation d’un événement
grave et son analyse (quatre à six semaines). Cette période
permet l’observation des conséquences de l’événement
pour le patient (décès, incapacité permanente éventuelle)
mais aussi pour l’équipe. Ce délai permet aux tensions de
s’apaiser et donc une analyse plus sereine avec des membres
de l’équipe ne l’ayant pas vécu [24].
L’apport du regard extérieur
Le regard extérieur porte assez volontiers sur les aspects
organisationnels. Dans le cas présent, différents points ont
été soulevés :
•la nécessité d’une bonne information au(x) patient(s)
et/ou à (aux) entourage(s) sur les contraintes imposées :
règlement intérieur, contrats personnalisés individuels,
méthodes thérapeutiques initiées ;
•l’importance d’une réunion d’équipe régulière intégrant
l’analyse systématique des dossiers des patients (staff
programmé à intervalle régulier dont la fréquence est à
estimer par l’équipe et à adapter secondairement) ;
•l’accueil et la formation de nouveaux personnels ne béné-
ficiant pas d’expérience en psychiatrie (parcours parfois
obligé dans les services psychiatriques pour les profession-
nels nouvellement arrivés) ;
•la nécessité d’un dossier médical unique rendant lisible
l’ensemble du parcours du patient ;
•le partage sur les pratiques professionnelles entre les pro-
fessionnels présents (isolement, contraintes, etc.) et plus