Plaies et cicatrisation : De l importance du rôle infirmier

L
a peau réalise une barrière continue qui
protège les tissus profonds, et ses lésions,
et dans le métabolisme général. Fragile, la peau
est pourtant d’une résistance remarquable, no-
tamment à l’étirement, et aux nombreuses agres-
sions : chaleur, froid, mais aussi microbes. Les
tissus humains sont capables de guérir leurs lé-
sions localisées par des processus de réparation
et de régénération qui leur sont propres. Mais ce
rempart efficace contre les microbes est aussi, du
fait de sa forte vascularisation, une porte d’entrée
microbienne par excellence.
Structure
L’eau est le constituant principal de la peau. Elle
représente plus de 70 % de son poids total. D’où
l’importance d’une bonne hydratation.
Chez un adulte, la peau s’étend sur 1,5 à 2 m2
pour un poids compris entre 2,5 et 3,5 kg. Son
épaisseur varie de moins de 5/100ede mm à plus
de 1,5 mm, avec une moyenne située autour de
1/10ede mm. La peau est constituée de trois
couches.
•L’épiderme
C’est la couche la plus superficielle, elle-même
constituée de quatre couches cellulaires :
–les kératinocytes, plus spécifiquement physi-
quement protecteurs ;
–les cellules de Langerhans, qui ont aussi un
rôle défensif à rapprocher de celui des phago-
cytes mononuclés ;
–les cellules de Merkel, récepteurs sensoriels
du toucher ;
–les mélanocytes, qui synthétisent la mélanine
métabolisée avec le soleil.
Plaies et cicatrisation
De l’importance
du rôle infirmier
Plaies aiguës ou plaies chroniques, ces lésions sont les manifestations agressives
d’une enveloppe que l’on préfère silencieuse : la peau. La peau recouvre
tout le corps et en reproduit les formes extérieures (anatomie de surface) :
c’est le premier moyen naturel de communication. Cependant, la peau
n’est pas qu’un contenant, c’est une association complexe de plusieurs
structures tissulaires très hétérogènes : épithéliales, conjonctives,
musculaires, vasculaires et nerveuses. D’où l’importance du soin des plaies.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No35 - mars 2002
Sommaire
• Les soins primaires :
désinfection et antisepsie
• Les plaies chroniques :
– plaies de pression ou escarres ;
– ulcères de jambe ;
– plaies cancéreuses
• Les pansements :
mode d’utilisation
qu’elles soient exogènes ou conséquences
d’une pathologie, ont toujours une incidence sur
la santé du sujet.
La peau joue plusieurs rôles fondamentaux : pro-
tection, thermorégulation, défense immunitaire
©Joubert/Phanie
Coupe de peau :
poil, épiderme,
derme, hypoderme,
plexus nerveux,
glande sébacée,
glande sudoripare,
muscle horipilateur.

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Provenant des profondeurs de l’épi-
derme, les kératinocytes migrent progressive-
ment vers la surface en modifiant leur structure
cellulaire. Ils se chargent en kératine et per-
dent leur noyau. En gagnant la surface, ils for-
ment une superposition de couches successives
liées entre elles, réalisant ainsi un film protec-
teur, contre les modifications climatologiques
par exemple. Cette migration cellulaire de la
profondeur vers la superficie aboutit à une des-
quamation superficielle sous forme de pelli-
cules. L’épiderme ne contient ni vaisseaux san-
guins ni vaisseaux lymphatiques, mais en
revanche de nombreuses terminaisons ner-
veuses sensitives.
•Le derme
Le derme est constitué d’un tissu conjonctif
lâche en périphérie et plus dense en profon-
deur. Il est très riche en vaisseaux sanguins,
lymphatiques, nerfs, terminaisons sanguines
sensitives. Il contient des follicules pileux et des
glandes sudoripares. Il est également très riche
en eau : 70 % de l’ensemble.
•L’hypoderme
L’ hypoderme continue le derme en profondeur.
Il est constitué de tissu conjonctif lâche riche-
ment vascularisé avec, et selon les conditions nu-
tritives, plus ou moins de tissu adipeux.
L’hydratation
Le réservoir principal de la peau, et du derme
en particulier, est l’eau, à plus de 70 %. Cette eau
est contenue dans les grosses molécules que sont
les mucopolysaccharides. Cette fraction est en
fait constante. Une faible partie est susceptible
de variations, à savoir celle qui se trouve à la
jonction dermo-épidermique et qui, éventuelle-
ment, peut migrer vers la surface afin d’hydra-
ter alors l’épiderme.
Une bonne hydratation de l’épiderme est le ga-
rant de la bonne santé de la peau. C’est seule-
ment si celle-ci est lisse et bien hydratée qu’elle
peut efficacement jouer son rôle de barrière dé-
Plaies et cicatrisation
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La peau de bébé
La couche superficielle chez l’adulte réalise une
barrière quasi infranchissable. Chez le bébé, cette
couche inexistante rend l’épiderme beaucoup
plus perméable aux agressions externes comme
les rayonnements solaires, par exemple.
Le sébum, depuis la naissance jusqu’à la puberté,
n’est pas produit par les glandes sébacées et donc
la peau se déshydrate plus facilement. Une sueur
plus limitée rend l’enfant plus sensible aux diffé-
rences thermiques, lui causant une mauvaise
homéostasie. La production de mélanine est peu
développée, d’où une peau vulnérable aux ultra-
violets. La peau moins protégée l’est aussi aux
irritations et aux infections.
Hydrater correctement la peau
– Éviter le dessèchement (effets du soleil ou de
l’abus de détergents cutanés).
– Aider à reconstituer le film hydrocolloïde super-
ficiel à l’aide de préparations antidéshydratantes,
avec actifs filmogènes, si dessèchement.
– Adopter une bonne hygiène de vie (absorption
quotidienne de 1 à 2 litres de boisson, exercice
physique régulier, nourriture riche en graisses de
poissons avec les oméga 3.
©CMEABG-UCBL/Phanie
fensive. Qu’elle manque d’eau, et son aspect
change en même temps que son efficacité de pré-
vention contre les infections. C’est la porte ou-
verte aux inflammations : irritations, érosions et
infections. D’où l’importance de l’hygiène, no-
tamment chez la personne fragilisée.
Il est bon de rappeler que l’hydratation régule aussi
les capacités de rétention d’eau épidermique : que
la peau soit déshydratée et la capacité de réten-
tion d’eau épidermique diminue d’autant. Ce qui
signifie que moins la peau est hydratée, moins son
équilibre hydrique interne est maintenu.
Les moyens de défense
Après l’accident qui a causé la plaie, la première
étape de la cicatrisation est vasculaire. Le sai-

gnement est la conséquence d’une vasodilata-
tion immédiate. En réaction, se produit rapide-
ment une vasoconstriction de tous les vaisseaux
sectionnés. La constriction a comme principale
vertu d’arrêter le saignement. Phénomène au-
quel s’ajoute, dans un but de renfort d’efficacité,
une coagulation mécanique avec réalisation du
clou plaquettaire et production d’un exsudat.
Celui-ci est constitué de nombreuses protéines :
fibrinogène, fibronectine, thrombospondine,
thrombine, facteur de Willebrand. Il doit éli-
miner les bactéries, les tissus morts et abîmés,
les particules étrangères pouvant avoir été in-
troduites lors de l’effraction cutanée. L’exsudat
est utile aussi pour stopper l’hémorragie en
formant un caillot de fibrine renforçant le clou
plaquettaire.
Après cette période vasculaire, vient le stade in-
flammatoire durant lequel à la phase de vaso-
constriction succède une nouvelle phase de va-
crophages prédominent, vers les 5-7ejours ce
sont les fibroblastes qui sont les plus nombreux.
Ensuite, pendant la maturation, on observe la
formation d’un tissu de granulation. Ce sont les
fibroblastes qui jouent ce rôle primordial. De leur
migration dépend l’apparition du nouveau tissu.
Des bords où ils apparaissent en premier, ils ga-
gnent progressivement le centre. Cette matrice
de départ est riche en facteurs de croissance ga-
rants de la récupération cutanée.
Ensuite se produit l’épithélialisation, elle-même
se faisant en plusieurs phases avec migration des
cellules épithéliales et leur multiplication, puis la
différenciation de l’épiderme ainsi formé.
Enfin, se déroule la phase de maturation avec
restauration de l’état cutané initial. La durée de
cette phase comme l’apparition de son déclen-
chement sont fonction du traitement de la plaie.
Une suture chirurgicale avec affrontement des
berges accélère ce processus contrarié par un
manque de traitement ou lors d’une infection en
cas de plaie profonde. On remarquera qu’en l’ab-
sence de rapprochement artificiel, la répartition
de forces à l’intérieur de la plaie a tendance à pro-
voquer un mouvement spontané de contraction
et donc de rapprochement des berges. Pour ac-
célérer la maturation, il est nécessaire d’aider ce
phénomène naturel en éliminant tous les tissus
non vascularisés, nécrosés, par un débridement
soigneux et aseptique.
Jacques Bidart
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La peau selon le sexe
Chez l’homme, le système pileux est plus déve-
loppé que chez la femme. La sécrétion de sébum
est plus importante (peau plus lubrifiée, moins
sèche). La transpiration est plus abondante. La
peau est plus élastique au niveau de l’élastine et
plus ferme au niveau du collagène.
Quelques repères
•Une plaie rose est bien vascularisée, bour-
geonne et cicatrisera correctement.
•Une plaie jaune, tapissée de fibrine, voit sou-
vent débuter une infection : un nettoyage soi-
gneux est nécessaire.
•Une plaie noire indique que trop de tissus né-
crosés sont présents. Leur élimination chirurgicale
est fondamentale pour que la cicatrisation puisse
se déclencher.
©Burger-HIA Percy/Phanie
sodilatation, qui permet aux cellules circulantes
d’affluer vers le site de la plaie. Cette dilatation
est alors sous le contrôle essentiel de l’hista-
mine. A ce stade, tous les composants de l’in-
flammation sont réunis, à savoir : rougeur, dou-
leur et chaleur locales. Pour une durée générale
de quelques jours. Aussitôt cette phase passée,
les tissus vont s’organiser pour apporter in situ
les éléments nécessaires à la reconstruction des
tissus lésés : c’est la granulation. La prolifération
de néocapillaires apporte l’oxygène et les nutri-
ments nécessaires. La libération enzymatique
favorise la pénétration des cellules dans la plaie
mais aussi sa détersion. Cette phase, qui débute
vers le 7ejour, peut durer plusieurs semaines.
Si, entre 48 et 72 heures après la plaie, les ma-

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Les soins primaires
Désinfection et antisepsie
Soigner une plaie commence par la réduction maximale de la quantité de micro-
organismes présents sur la peau. La désinfection est la troisième phase de ces soins.
Utile pour certaines plaies aiguës, elle est controversée pour certaines plaies chroniques.
Plaies et cicatrisation
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Antiseptiques et principes de base
•Vérifier les dates de péremption.
•Respecter les modes d’emploi quant aux dilu-
tions et aux temps de contact indiqués.
•Ne toucher ni les bouchons ni les orifices des
flacons avec les outils stériles ou les compresses,
bien reboucher après usage.
•Ne pas transvaser les antiseptiques dans
d’autres flacons mal identifiés.
•N’utiliser que trois ou quatre produits que l’on
sait bien manier.
Le plateau de soins
•Une boîte à instruments stériles avec pince de
type Kocher, ciseaux, pinces à bec.
•Compresses stériles.
•Adhésifs.
•Filet ou bande de type gaze.
•Antiseptiques préférés en petits flacons.
•Sérum physiologique en petites unités.
•Pansements hydrocolloïdes et secs.
•Une paire de gants stériles.
•Haricot pour les déchets de soin.
Désinfecter une peau lésée
Il s’agit de suivre l’ordonnance établie par le mé-
decin qui doit décrire précisément la procédure à
respecter, les différents produits à utiliser.
Devant une plaie propre ou peu souillée, l’application
des soins est préventive, afin d’éviter une infection.
Devant une plaie souillée, une escarre, la pratique
est alors curative.
Dans les deux cas, la phase de désinfection doit faire
suite à celles de détersion puis de rinçage. L’atten-
tion doit être portée sur le choix de savons et d’an-
tiseptiques de même gamme. Dans tous ces cas, un
lavage de mains soigneux est indispensable, ainsi
que le port de gants stériles et d’un masque.
O
n peut dire qu’une plaie, en général, se soigne
en trois étapes. Grâce à un détergent, on so-
lubilise les matières organiques et grasses dans
l’eau. Ainsi sont éliminés les micro-organismes
présents sur la peau. Le détergent le plus clas-
sique est le savon. Afin d’éliminer souillures et
restes de détergent, le rinçage-séchage soigneux
est le deuxième temps. Grâce à un film d’eau,
sont ainsi éliminés les squames, germes et rési-
dus de produits utilisés.
Le troisième temps est celui de la désinfection ou
de l’asepsie elle-même. Par son action de contact
propre, le désinfectant utilisé permet de réduire
le nombre de germes présents. Ou, du moins,
ceux qui restent après les deux premiers temps.
Est considéré comme antiseptique un produit
qui, grâce à son application sur une zone lésée,
permet de réduire ou de faire disparaître les mi-
cro-organismes pathogènes présents.
Il en existe plusieurs types ayant tous obtenu,
une AMM (Autorisation de mise sur le marché).
Ce sont ceux à base de chlorhexidine, les dérivés
iodés, les produits chlorés, les ammoniums qua-
ternaires, les mercuriels, ceux à base de triclo-
carban, les produits à base d’hexamidine. Ce sont
aussi les dérivés anioniques, les colorants (bleu
de méthyle, éosine...). En revanche, ne sont pas
considérés comme antiseptiques les permanga-
nates de potassium, le nitrate d’argent ou l’eau
oxygénée. Pas plus que les produits moussants
utilisés en chirurgie.
Le choix de l’antiseptique se fait en fonction de
ses propriétés : de son caractère moussant, par
exemple, mais aussi de sa présentation (solution
alcoolique ou aqueuse), de son pH et de son
spectre d’action par rapport au germe craint ou
à la localisation de la lésion.
L’utilisation est guidée également par la localisa-
tion de la plaie, les éventuelles allergies présen-
tées par le patient. On doit éviter d’employer les
mélanges d’antiseptiques, utilisés ensemble ou
successivement sur la même zone. On doit évi-
ter aussi d’associer dérivés iodés et mercuriels.
Un rinçage insuffisant peut rendre l’antiseptique
inefficace.
J.B.

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Plaies et cicatrisation
Professions Santé Infirmier Infirmière - No35 - mars 2002
Les plaies chroniques
Plaies de pression ou escarres
On retrouve dans la littérature plusieurs synonymes pour décrire les plaies de pression.
La France a consacré la dénomination “escarre de décubitus”. Aux États-Unis, on parle
de “decubitus ulcer bedsore” ou de “pressure sore”.
éminences osseuses, localisées principalement
dans les zones du sacrum et des talons.
Les facteurs de risque sont nombreux. Ceux-ci
sont dits tantôt “intrinsèques et extrinsèques”,
tantôt “primaires et secondaires”. Ces classifica-
tions ne sont pourtant pas totalement validées et
admises. Les principaux facteurs de risque sont
la pression, la friction et le cisaillement dans le
tissu sous-cutané, qui jouent un rôle majeur
dans l’apparition d’escarres. Viennent ensuite
l’immobilisation et la diminution de l’activité, la
dénutrition, l’incontinence urinaire et fécale, la
macération et un état de conscience altéré, les
affections neurologiques et vasculaires.
La compression tissulaire diminue ou interrompt
la microcirculation cutanée. Le type de lit ou les
matériels d’aide à la prévention mal utilisés ou ob-
solètes peuvent entraîner l’apparition d’escarres.
Le cisaillement est un phénomène de glisse-
ment des couches cutanées les unes sur les autres
lorsque le tronc est incliné, et que le poids de
l’individu a tendance à faire glisser son corps
vers le bas.
Ce phénomène survient en position semi-assise
au lit, assise au fauteuil ou en position latérale,
avec la tête du lit surélevée. L’humidité, le port de
vêtements trop ajustés favorisent le cisaillement.
Les frottements entraînent également des plaies,
le plus souvent superficielles, par une abrasion
mécanique de la peau, fréquemment localisées
au niveau des coudes, du sacrum et des talons.
Tout malade immobilisé de façon prolongée et
dans l’incapacité de se mouvoir est susceptible
d’avoir des escarres. Cela concerne les malades
ayant des troubles de la conscience (coma, ●●●
Mécanismes d’apparition d’une plaie de pression
On a estimé qu’une pression de 60 mmHg appliquée pendant 1 à 2 heures est suffisante pour provoquer
une plaie. Cette plaie pourra prendre jusqu’à 5 à 7 jours pour se manifester. En effet, les muscles sont plus
sensibles à l’hypoxie que la peau elle-même. Lors de l’application d’une pression extérieure, le muscle peut
se nécroser et, secondairement, s’infecter. Cette infection localisée peut conduire à la formation d’un abcès.
Dans les jours suivants, celui-ci peut drainer spontanément, créant un ulcère de grand volume dont l’ouver-
ture à la peau est relativement petite (phénomène de la “plaie iceberg”).
L
a pression étant considérée comme le facteur
étiologique essentiel au développement de
ce type d’ulcère, l’appellation “plaie de pres-
sion” semble plus appropriée. La plaie de pres-
sion se définit comme une lésion tissulaire cau-
sée par la pression et entraînant un dommage
des structures sous-jacentes. La pression est en
principe une force extérieure appliquée per-
pendiculairement à la peau au niveau d’une
proéminence osseuse. Des forces variant de
32 mmHg à 480 mmHg sont nécessaires au
développement d’une plaie. La combinaison
d’une pression extérieure et d’une proéminence
osseuse favorise la compression des vaisseaux
sanguins. Il en résulte une hypoxémie loca-
lisée et une nécrose tissulaire. La prévention
des récidives fait partie intégrante du traitement
puisque les facteurs de risque de développer
une plaie persistent chez un grand nombre de
malades.
L’ utilisation d’échelles de risque, comme celles de
Norton (la plus connue, et comportant cinq do-
maines de risque) ou de Braden et Bergström (six
rubriques), permet d’évaluer le risque de déve-
lopper une plaie de pression. Ces instruments
ont pour objectif de prédire le risque d’appari-
tion d’escarres à partir du calcul d’un score seuil
et de déclencher la mise en œuvre des soins de
prévention pour les malades à risque.
Facteurs de risque
L’escarre est donc une lésion cutanée d’origine is-
chémique liée à une compression des tissus
mous entre un plan dur et les saillies osseuses.
Elle survient généralement au niveau des pro-