1 - DUMG

Prise en charge au long cours de l ’asthme
 Conférence de consensus sur la prise en charge des
crises d’asthme aigües graves 2002
 Guide affection de longue durée asthme
(HAS Octobre 2006)
 Le consensus OMS ( GINA 2006)
 Recommandations de la SPLF (Asthme et Allergie 2007
Les 4 pierres angulaires de la prise en
charge de l’asthmatique

Mettre en place un “partenariat” patient/ médecin

Comprendre différence traitement de fond/traitement de crise

Prendre correctement le traitement

Savoir graduer modalités de recours aux profesionnels de santé

Identifier et éradiquer les facteurs de déséquilibre

Evaluer, traiter et assurer le suivi de la maladie

Prendre en charge les exacerbations
Asthmes aigus graves
Crises sévères inhabituelles, ne cédant pas aux
traitements habituels, avec un ou plusieurs signes de
gravité:
 soit crise s’aggravant sur quelques heures
(« état de mal asthmatique »)
 soit crise suraiguë
(« crise soudaine et grave »)
Crise d’asthme instable
(exacerbation)







Augmentation de la fréquence des crises
Gêne retentissant sur les activités quotidiennes
Diminution de la sensibilité aux broncho-dilatateurs
Augmentation de consommation des β2 agonistes
Aggravation progressive du DEP
Variations du DEP (instabilité)
Chute matinale des débits bronchiques
Signes de gravité de l’asthme (AAG):
cliniques avant tout
 Signes respiratoires
 difficultés à parler, tousser
 orthopnée, FR > 30/mn, contraction des MRA
 sueurs, cyanose
 silence auscultatoire
 Signes hémodynamiques
 FC > 120, pouls paradoxal > 20 mm Hg
 Signes neurologiques: anxiété, agitation
 Examens complémentaires:
 DEP < 150 l/mn ou < à 60% de l’optimale
(DEP théorique moyen: H 500-600, F 400-500)
 Saturation < 90%
 PaCO2 > 45 mm Hg
Patients à risque d’Asthme Aigu Grave (AAG) : ANAES 2004
 Facteurs socio-démographiques




Conditions socio-économiques défavorisées
Adolescent et sujet âgé
Terrain psychiatrique
Consommation tabagique > 20 P/A
 Histoire de l’asthme









Visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin généraliste
Hospitalisations itératives
Antécédents d’asthme «presque fatal» ou de séjour en réa (VA)
Exacerbations non contrôlées
Patients « mauvais percepteurs » de leur obstruction bronchique
VEMS < 40% de la théorique
Degré de réversibilité sous bêta-2 mimétiques > 50%
Éosinophilie sanguine élevée (> 1000/mm3)
Facteur étiologique non pris en compte
Patients à risque d’Asthme Aigu Grave (AAG)
 Facteurs thérapeutiques
 Mauvaise observance du traitement de fond (déni de la
maladie)
 Pas de traitement par corticoïdes inhalés
 Utilisation de 3 médicaments (ou plus) pour l’asthme
 Recours fréquent aux corticoïdes oraux, ou en cours
 Arrêt d’une corticothérapie dans les 3 mois précédent l’AAG
 Consommation quotidienne fréquente de β2+
d’après l’ANAES. Recommandations pour le suivi médical des
patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004
Les bronchodilatateurs dans l’AA
 ß2 agonistes et atropiniques
 Buts
  rapide et maximale de l’obstruction
 Avant l’activité anti-inflammatoire des CS
 Effets secondaires minimaux
 Accord : ß2 agonistes inhalés à forte dose en première intention
 Théophylline IV: plus en 1° ligne
 BD // taux sérique  effets secondaires
 Interactions médicamenteuses
ß2 agonistes inhalés dans l’AA
 Nébulisation (meilleur rapport efficacité/tolérance)
 Salbutamol ou terbutaline
 5 mg / dose (+ 1.25 et 2.5 mg pour le salbutamol)
 Toutes les 20 mn (1h), puis toutes les 3 à 4h
 Air + O2 à 6 l/mn
 Nébuliseur performant
 Chambre d’inhalation + aérosol-doseur ?
 Equivalence: Idris (Chest 93), Colacone (Chest 93)
 Mais biodisponibilité locale variable (dose inhalée, bouffées
multiples, charge statique) Clark Thorax 1996;51:981-4
 Réservé au traitement à domicile: 2 à 4 bouffées, q 5 à 10 mn
 Voie sous-cutanée (domicile)
Salbutamol ou terbutaline
Ampoules 0,5 mg/ml
Anticholinergiques inhalés dans l’AA
Bromure d’Ipratropium
 Etudes divergentes (critères variables)
 Rationnel -  tonus vagal ?
- altération réponse des ß2R ?
 Effet bronchodilatateur < ß2 stimulants
 Pic de concentration plus tardif
 Peu d’effets secondaires
 Bénéfice supplémentaire / ß2 seuls ?
 Associés aux β2 en cas de réponse insuffisante
Corticothérapie et AA
 Action des CT dans l’ AA

 Effet précoce = potentialisation effets broncho-dilatateurs ß2
 Effet retardé = activité anti-inflammatoire
Voie
 IV = habitude
 PO = efficacité comparable dans la plupart des études
 Dose = discuté
 Effet dose-réponse, avec plateau à dose moyenne
 1 à 2 mg/kg (Salmeron: 1 mg/kg 2 fois/j; DEP>50%: 1 mg/kg 1/j)
 CSI ?
 Pas d’argument évident
 Avantages CT systémiques >> effets secondaires éventuels
 Coût: Fluticasone 2 mg/Prednisolone: 16 j (x par 34)
Stratégie de la prise en charge au domicile
Traitement initial : bronchodilatateur de courte durée d’action
Réponse
Symptômes
DEP
Bonne
Disparition
Incomplète
Persistance
Mauvaise
Aggravation
> 80 %
40%< DEP < 80%
DEP < 40 %
Poursuivre β 2 +
Ajouter
corticoïdes
systémiques
Poursuivre β 2 +
Ajouter
corticoïdes
systémiques
+/- Domicile
Hôpital
CAT
immédiate
Reprendre le
traitement
habituel
A court terme
Domicile
Revoir tt de fond Revoir tt de fond
Après le diagnostic: quel bilan effectuer ?
 INTERROGATOIRE: recherche de facteurs étiologiques
 Allergie (IgE dépendante): environnement
• Domicile: acariens, blattes, animaux, moisissures
• Extérieur: pollens, profession
• Alimentation (allergie ou intolérance)
 Tabagisme (actif ou passif)
 Exercice physique
 Infections: bronchiques, ORL (sinusite)
 Pathologie ORL (polypose, Widal)
 RGO
 Médicaments (AAS, AINS, β- , IEC)
 Hormones (cataménial, grossesse, ménopause)
 Contexte socio-familial, psychologique
 Etat général et signes fonctionnels associés
(ABPA: Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique, angéïte
de Churg et Strauss)
Evaluer l’allergie (60%)
 Allergènes liés aux symptômes d’asthme: acariens,
pollens, moisissures, chats, blattes
 IgE totales: non sauf ABPA et Xolair
 TDM sinus: non en première intention
 Indication désensibilisation: acariens, pollens
graminées, bouleaux, ambroisie
 Risques professionnels: coiffeurs, boulangers,
peintres au pistolet, agriculteurs, professions de
nettoyage, professions de santé
Travail en pizzeria
 Exposition aux farines, améliorants…: le plus fréquent
 Exposition aux aliments (poissons: crevette, épices…)
 Exposition par ingestion (épices, fromages, tomate…)
Allergènes auxquels sont exposés les ouvriers
qui travaillent avec les farines :
 Farine
 Acariens de la farine
 Adjuvants : enzymes (alpha-amylase...)
 Contaminants de la farine (charançons, blattes...)
Après le diagnostic: quel bilan effectuer ?
 QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
 Radio pulmonaire: face et profil (retentissement, étiologie)
 Exploration fonctionnelle respiratoire (sévérité, effet des
traitements, obstruction résiduelle, suivi à distance)
 NFS (éosinophiles), marqueur inflammation
 Examen ORL souhaitable
 Bilan allergologique (dépistage: Phadiatop; tests cutanés)
 Pas de dosage d’IgE en première intention
Investigations en cas de suspicion de MP
 Pour l'aspect professionnel :
– Interrogatoire: symptômes et chronologie
– On peut envisager :
• un suivi du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) pendant les
périodes d'activité et de repos (dépend beaucoup de la
coopération du malade)
• une épreuve de retrait-réintroduction en cas de doute
 Pour l'étiologie :
– bilan immuno-allergique : prick-tests (méthode de référence
pour étudier la sensibilisation IgE-dépendante)
– complétés, si nécessaire, par un dosage d'IgE spécifiques
Eléments diagnostiques nécessaires et suffisants pour la
reconnaissance en maladie professionnelle
dans le cadre des tableaux
 Eléments figurant au tableau correspondant des
maladies professionnelles (tableau N° 66) :
"Asthme objectivé par explorations fonctionnelles
respiratoires, récidivant en cas de nouvelle exposition
au risque ou confirmé par test"
 L'asthme a été affirmé sur les éléments cliniques et la
réversibilité du VEMS
 La récidive a été démontrée lors des contacts professionnels
 Sinon: tests complémentaires (tests cutanés, test de
provocation par inhalation)
Conditions administratives nécessaires pour une
reconnaissance en MP dans le cadre de ces tableaux
 Ces conditions sont les suivantes (tableau N° 66) :
– Salarié du Régime Général
– Respect du délai de prise en charge
– Profession appartenant à la "liste limitative des
–
travaux susceptibles de provoquer ces maladies" :
ici « Broyage des grains de céréales alimentaires,
ensachage et utilisations de farines »
Déclaration faite par le malade en joignant le
certificat médical stipulant qu'il y a un lien entre
l'asthme et l'activité professionnelle
Mesures thérapeutiques si le diagnostic d'asthme
professionnel est retenu
 Traitement de l'asthme
 Prise en charge de la composante professionnelle
– mesures de précautions au poste de travail
permettant l'éviction des allergènes responsables
– changement de poste de travail si l'importance de
l'entreprise le permet
– réorientation professionnelle si non (dans ce cas,
maladie professionnelle, l'employeur a une
obligation de reclassement)
Rhinite
Diagnostics différentiels
Histoire clinique, Tests allergologiques
Polypose
Tumeurs
Examen ORL
Granulomes
Dyskinésie ciliaire
Rhinirrhée cérébro-spinale
Rhinite
allergique
Intermittente
Persistante
Rhinite
professionnelle
Intermittente
Persistante
Infection
Virale
Bactérienne
Autres
Médicaments
Aspirine
Autres
Autres
NARES
Irritants
Aliments
Emotions
Hormones
Gravidité
Autres
Idiopathique
« Vasomotrice »
ALLERGOLOGUE
ORL
Rhinite intermittente
Rhinite persistante
< 4 jours/semaine et
> 4 jours/semaine ou
< 4 semaines consécutives
> 4 semaines consécutives
Légère
Modérée à sévère
• Sommeil normal
• Sommeil perturbé et/ou
• Activités sociales et loisirs
normaux
• Activités sociales et loisirs
perturbés et/ou
• Activités professionnelles
et/ou scolaires normales
• Activités professionnelles
et/ou scolaires normales et/ou
• Symptômes peu gênants
• Symptômes gênants
Classification de la rhinite allergique (ARIA)
Objectifs du traitement (1)
Obtenir et maintenir le contrôle de l’asthme






Obtenir le contrôle des symptômes
Garantir la pratique normale des activités physiques
Maintenir une fonction pulmonaire proche de la normale
Prendre en charge les exacerbations
Eviter les effets secondaires du traitement
Prévenir la mortalité liée à l’asthme
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006
Sévérité et contrôle de l’asthme
• GINA 2004: prise en charge basée sur la sévérité à
un temps donné
• GINA 2006: prise en charge basée sur le niveau de
contrôle au long cours
– Sévérité (s’évalue sur plusieurs mois)
– Réponse au traitement
– Processus évolutif: ajustement sur le long cours
→
→
→
→
adaptation régulière (« step up, step down »)
paliers de contrôle de 3 mois recommandés
traitement minimal efficace (coût, tolérance)
après vérification fact. étiologiques, technique, compliance…
= éducation thérapeutique
Stades de sévérité (2004)
Clinique avant traitement
Symptômes
diurnes
4
Persistant
sévère
3
Persistant
modéré
2
Symptômes
nocturnes
Continus
Limitation de
l ’activité physique
Quotidiens
Exacerbations
invalidantes
Fréquents
> 1 fois / semaine
> 2 fois / Mois
léger
> 1 fois / semaine
< 1 fois par
jour
1
Intermittent
< 1 fois par
semaine
≤ 2 fois / mois
Persistant
DEP ou VEMS
≤ 60% prédites
Variabilité > 30%
60 - 80% prédites
Variabilité > 30%
≥ 80% prédites
Variabilité 20 - 30%
≥ 80% prédites
Variabilité < 20%
Stades de sévérité (GINA 2004)
diurnes et nocturnes
Stratégie thérapeutique dans l’asthme
Persistant
Intermittent
Traitement
de fond
Léger
Modéré
Néant
Corticoïdes inhalés
ß2 LA
Anti-leucotriènes
Traitement
de la crise
Sévère
± corticoïde oral
β2 courte action à la demande
Contrôle de l ’environnement
Contrôle de l’asthme (GINA 2006)
Contrôlé
(critères tous
présents)
Partiellement
(≥ 1 critère
présent)
≤ 2 fois/semaine
> 2 fois /sem.
Limitation des
activités
Aucune
Présente
Symptômes
nocturnes
Aucune
Présents
Besoin en BD de
courte action
≤ 2 / semaine
> 2 fois /sem.
Fonction respir.
(DEP ou VEMS)
Normale
< 80% prédite
ou optimale
Exacerbations
Aucune
≥ 1 / an
Symptômes
diurnes
Non contrôlé
≥ 3 critères
par semaine
Toute au cours
d’1 semaine
Corticoïdes inhalés et posologie
Les corticostéroïdes inhalés (CSI)
 CSI: rôle pivot en première ligne
 Relation dose/réponse: plateau
 Relation en terme d ’effets II: linéaire
 Pas d ’avantage évident à  des doses de CSI
(sauf exacerbations aigues)
Pas d ’avantage à dose initiale élevée
Avantage associer autre Trt si nécessaire


  CSI dans asthme stable de stade 3 (-25%)
Les ß2-mimétiques
 Action rapide et durée d'action courte (4 – 6h)
– traitement de la crise d'asthme…
– voie inhalée: spray / inhalateur poudre /
nébulisation
– voies générales: SC / IV
 Longue durée d'action (> 12h)
– traitement symptomatique continu
– voie inhalée / voie orale
Les ß2-mimétiques courte durée d'action:
indications
 Traitement symptomatique
de la crise d'asthme
 Traitement symptomatique des
exacerbations de l'asthme (ou BPCO)
 Prévention de l'asthme d'effort
 EFR (test de réversibilité)
Quel que soit le niveau de sévérité
 β2 mimétiques d’action rapide
– Administration à la demande en fonction des symptômes
– Pas plus de 3 à 4 fois par jour
– Indication particulière: Symbicort 200 (fond + demande)
 Education du patient essentielle
 Contrôle obtenu à un palier pendant 3 mois: réduction
du traitement de fond au palier inférieur
Le suivi du patient au long cours
Si asthme contrôlé :
asthme intermittent: 1 EFR / an
asthme sévère: 3 à 4 EFR / an
Si asthme non contrôlé: paliers de 3 mois
En période d’instabilité (quel que soit le stade
de l’asthme): consultations aussi fréquentes que
nécessaires jusqu’au contrôle
Nouveau patient
Fixation de l‘anticorps
humanisé anti-IgE omalizumab
IgE
Omalizumab
Région Cε3
Omalizumab (Xolair°)
 Chez des patients avec:
un asthme allergique persistant sévère
mal contrôlé par le traitement maximal reccommandé
avec exacerbations répétées
 le traitement additionnel par omalizumab a entraîné un
bénéfice cliniquement pertinent (étude Innovate):
− diminution du taux d’exacerbations de l’asthme
− diminution du nombre d’exacerbations sévères et de visites
médicales non programmées / en urgence
− amélioration de la qualité de vie, des symptômes d’asthme et de
la fonction pulmonaire
Traitement non médicamenteux
 Traitement étiologique selon le bilan





Eviction allergénique
Vaccination anti-allergique (désensibilisation)
Envisager déclaration maladie professionnelle
Arrêt du traitement béta-bloqueur, du tabac
Autres en fonction du bilan (sport, RGO…)
 Education thérapeutique
 Plan d’action en cas d’aggravation (3 zones)
 Favoriser programme d’éducation: maîtrise de la maladie
(connaissances sur l’asthme, les traitements, le DEP, la
prévention…)
 Suivi au long cours (recommandations ANAES)
Immunothérapie
 Traitement étiologique global de la maladie allergique
 Modifie l’évolution naturelle de la maladie allergique
 Symptômes chroniques


 mal équilibrés par le traitement médical
 avec altération de la qualité de la vie
 éviction impossible
Voies d’administration
 sous-cutanée
 sublinguale
 bientôt orale
Surveillance médicale
IS dans l’asthme: quels patients ?










Asthme stable et équilibré, à crises espacées et répétées
Qualité de vie altérée malgré une thérapeutique adaptée
Obstruction intercritique mineure: VEMS > 70 %
Facteur allergique relativement pur (sujets jeunes)
Surtout si rhinite associée
Allergène standardisé
Eviction impossible
Bonne compliance
Absence de contre-indications
Patient objectivement informé (risques, durée, efficacité)
ENSEIGNEMENT THERAPEUTIQUE
La prescription : objectif thérapeutique
L ’éducation : objectif pédagogique
– transmission des connaissances : savoir
– utilisation des connaissances : savoir-faire
– appropriation des connaissances : savoir-être
Suivi de l’asthme: plan d’action individuel
CARTE D’ ASTHMATIQUE
Nom ________________ Prénom_______________
Médecin _______________ Tél: 02 .
.
.
.
Débit expiratoire de pointe : DEP (théorique/optimal)
DEP _________ / _________ l/mn
Bon contrôle
Traitement habituel
Bonne respiration
Symptômes nuls ou minimes
DEP >80 %: > _______
Attention: vigilance
Essoufflement, toux, sifflements
Gêne nocturne ou à l’effort
Modifier le traitement
DEP 60-80 %:______ à ______
Alerte : danger
Médicaments inefficaces
Souffle difficile et rapide
Gêne au repos
DEP < 60 %: < _________
Crise grave
ou DEP < 40%: < _________
Appeler le médecin
Prendre en attendant
Appeler le médecin de garde
ou le SAMU
15 (poste fixe) 112 (portable)
PAI: Projet d’Acceuil Individualisé
Demande de la famille
Directeur ou
chef d’établissement
Médecin
traitant
Médecin de
l’ Education Nationale
Collectivités
locales
Définition du contenu du PAI
Besoins spécifiques
Prise en charge
Aménagements spécifiques
Le traitement est-il bien adapté ?
 Les posologies médicamenteuses sont-elles adaptées
au degré de sévérité de la maladie ?
 Le choix du traitement est-il optimal ? (quel CSI ?)
 La technique d’inhalation est-elle adaptée au patient ?
 La compliance est-elle correcte ?
 Le contrôle de l’environnement est-il effectif ?
 Les mesures d ’urgence ont-elles été envisagées ?
 L’éducation thérapeutique a-t-elle été prise en compte ?
Utilisation correcte d'un aérosol-doseur
 Retirer le capuchon et secouer le flacon
 Le tenir verticalement, l'embout buccal vers le bas
 Prendre l'embout dans la bouche ou le placer 4 à 5 cm
devant la bouche ouverte
 Expirer doucement par la bouche
 Commencer à inspirer lentement, et appuyer
une fois sur le flacon au début de l'inspiration
 Continuer à inspirer jusqu'au bout
 Maintenir une apnée d'une dizaine de secondes
 Attendre au moins 30 sec. avant une autre bouffée
Mauvaise utilisation des aérosols-doseurs
standards
Solutions alternatives
Gaz propulseur
Chambre
Autohaler
d'inhalation
Voie orale
Poudre sèche
Diskhaler Turbuhaler Gélules
Diskus
Prise en charge globale du patient
 Traitement au long cours (observance +++: CSI)
 Plan d’action: consignes de sécurité
 Bilan étiologique de l’asthme
 Education thérapeutique = acte de soin
compréhension de la maladie et des traitements
apprentissage et contrôle du DEP
maniement des médicaments inhalés
mesures d’éviction des allergènes et des facteurs
aggravants (tabac, ORL…)
 gestion des efforts et du sport
 autogestion des crises
Suivi médical régulier





En synthèse
(1)
 L’asthme: maladie chronique, définition essentiellement clinique
 On définit plusieurs types, de gravité croissante dans l’asthme :
– Le symptôme (essoufflement, gêne respiratoire, oppression
thoracique, toux…)
– La crise d’asthme (aggravation paroxystique des symptômes sur
une durée inférieure à 1 jour)
– L’exacerbation d’asthme (aggravation de la symptomatologie sur
plusieurs jours)
– L’asthme aigu grave
 Le suivi du patient asthmatique est centré sur le contrôle de
l’asthme qui doit être évalué à chaque visite.
 Le choix de la stratégie thérapeutique ainsi que sa réévaluation
doivent être adaptées au niveau de contrôle de la maladie.
 La fréquence des consultations de suivi ainsi que des EFR dépend de
la dose de corticoïde nécessaire à l’obtention du contrôle.
(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques
adultes et adolescents. 2004
GINA (Novembre 2006)
www.ginasthma.com
Global strategy for asthma management and prevention
Pocket guide for asthma management and prevention (2006)
Pocket guide for…in children (< 5 ans) (2006)
Version française du guide (édition 2004)