Femme 37 ans - Collège PACA de Médecine d`Urgence

COPACAMU 2007
ATELIER « TROUBLES DU
RYTHME »
ACZEL – LEYRAL
LOISEL
Bataillon de Marins-Pompiers de Marseille
6ème congrès du Collège PACA de médecine d’Urgence 22 et 23 mars 2007
Homme, 82 ans
 Appel 15 pour « palpitations » et
« malaise »
Bilan du SMUR :
- Pâleur +++, CGS 15, SaO2 98%, FR 30
- Douleur angineuse + palpitations (45 min)
- Malaise sans perte de connaissance
- Examen cardiovasculaire :
- FC = 220 bpm, PA = 140/100
- pas d’ ICA, pas de souffle,
- pouls périphériques tous perçus,
Reste de l’examen : sans particularité
 ATCD : - Bradyarythmie appareillée (2002)
- Coronarographie normale (2001)
 TTT : Préviscan (1/j), Lopril 25 (3/j), Vastarel
(2/j), trinipatch 10 (1/j)
FRCV : HTA équilibrée
Questions
1) Quel est le diagnostic le plus
probable du trouble du rythme ?
Pourquoi ?
2) Quel traitement mettez-vous en
place en urgence ?
ECG
Diagnostic positif d’une TV
TV = Tachycardie régulière à QRS larges
Dogme : « Une tachycardie à complexes larges est
une TV jusqu’à preuve du contraire »
Diagnostics différentiels :
- tachycardies jonctionnelles avec bloc de branche
- tachycardies auriculaires avec bloc de branche
Critères cliniques évocateurs de TV
Critères
cliniques
En faveur TV
- Cardiopathie
arythmogène
Antécédents - Coronaropathie
- Insuffisance cardiaque
- Dyskaliémies
Traitement
- Antiarythmiques
- Digitaliques
- Stabilisants de
membrane
Contexte
- Effort
- Douleur thoracique
Tolérance
- Mauvaise
En faveur TSV
- WPW, Bouveret ou autre TJ
- ECG de référence : onde delta
et PR court
- Ablation d’une voie accessoire
- Aucun ATCD et âge jeune
Aucun
Émotion
Bonne
Signes ECG en faveur d’une TV
ECG
Faveur TV
Onde P
Dissociation AV complète
Ondes P rétrograde avec phénomène de
Wenckebach ou bloc complet (2:1)
Largeur
des QRS
QRS > 0,16
QRS > 0,14 et aspect de retard droit
Aspect
des QRS
- Absence d’aspect R/S
- Concordance précordiale des QRS
- Aspect de BBDC et aspect qR, Rs, Rr en V1
et/ou S>R en V6
-Aspect de BBGC et R > 30 mm en V1, et/ou
R au nadir de S > 60ms, et/ou aspect qR ou
qS en V6
- Crochetage de la branche descendante de
l’onde S ou QS en V1-V2
Axe QRS
Entre –90 et -180°
Faveur TSV
Ondes P rétrogrades
régulières,
Ondes P > QRS
< 0,14
Aspect de BBDC ou de
BBGC « typique »
normal
Prise en charge d’une TV
Indications du test à l’adénosine - Non indiquée si TV suspectée [1,2]
- Accès de tachycardies jonctionnelles [1,2,3,4]
- Indication dans les tachycardies à QRS larges
si une TSV est suspectée [1,2,3, 4]
- Tachycardie à QRS large, d’origine
indéterminée : test diagnostique
[1] AHA – circulation 2005; 112 : III17-III54 ; [2] ERC – resuscitation 2005; 67S1: S39-S86 ; [3] Dinanian S –
Traitement médical des troubles du rythme – EMC cardiologie-angiologie 2005 ; [4] Taboulet P - Prise en charge par
l’urgentiste d’une tachycardie ou fibrillation ventriculaire – JEUR 2005 ; 18 : 81-91.
Prise en charge d’une TV
TV mal tolérée : Cardioversion électrique synchrone
–
–
–
1ère dose : 100 Joules [1] ou 200 J [2]
Si échec 200
300 360 Joules [1]
Anesthésie générale si patient conscient
(midazolam seul = NON )
TV bien tolérée : cardioversion médicamenteuse
–
–
–
Amiodarone [1,2]
Alternative : Sotalol – Procaïnamide [1]
Lidocaïne : plus indiquée [1,2]
[1]– AHA – circulation 2005; 112 : III17-III54; [2] – ERC – resuscitation 2005;
67S1: S39-S86
Prise en charge d’une TV
• Prévention des récidives :
– Amiodarone
– Bêta-bloquants : si IDM +++
– Amiodarone +bêta-bloquants ?
• Traitement étiologique +++
– Correction électrolytique : dyskaliémie
– Antidotes : digidot, sels de sodium, Ca++ …
– Reperfusion coronaire +++
Prise en charge d’une tachycardie à complexes larges ‫٭‬
‫٭‬d’après FRDV BMPM
Signes de
gravité?
oui
•CEE synchro
Si échec ou récidive:
• Amiodarone pour
CEE facilité
non
Démarche diagnostique:
ECG 12 dérivations
Test thérapeutique:
manœuvres vagales
et/ou adénosine
Tachycardie
Supra-Ventriculaire
Algorithme
tachycardie
à complexes fins
Tachycardie
ventriculaire
Tachycardie de
nature indéterminée
Amiodarone
Si échec:
CEE synchro
TV monomorphe
TV polymorphe,
QT long (intercritique),
Torsade de pointe
Amiodarone
Alternative sotalex
Si échec CEE synchro
Corriger les anomalies électrolytiques,
Magnésium
Lidocaïne
Isuprel
EES pour overdriving
Après réduction de la TV …
Références
1- Taboulet P – Prise en charge par l’urgentiste d’une tachycardie
ou fibrillation ventriculaire – JEUR 2005 ; 18 : 81-91.
2) Marriott HJL, Boudreau Conover M. Diagnostic différentiel des
tachycardies à QRS larges. In : Approche raisonnée des troubles du
rythme. Paris : Frison-Roche, 1995 : 218-46.
3) Aczel T, Le Goff Y, Leyral J, Loisel P, Meyran D : Formation
à la réanimation des détresse vitales. Algorithme de prise en charge
des tachycardies à QRS larges. Manuel pédagogique 2006.
Femme, 83 ans
 Appel 15 pour dyspnée depuis plusieurs jours
et « gêne thoracique » récurrente
Bilan du SMUR :
- CGS 15, FC 140 bpm, PA 120/90 mmHg
SaO2 95% (MHC 10l/min), FR 20.
- Pas de Douleur, tachypnée bruyante,
sans sueurs ni cyanose
- Examen cardiovasculaire :
- Pas de souffle cardiaque
- Crépitants des bases : KILLIP 2
- Pas ICD, mollets souples
Reste de l’examen : sans particularité
 ATCD :
- Sd restrictif séquellaire
- Bloc de Branche Gauche Complet
- « arythmie »
 TTT : Lasilix 20mg/j, amiodarone 100 mg/j,
Oxéol 1:j, vastarel 35mg 2/j, ventoline ALD
 FRCV : 0
Questions
1) Quel est le diagnostic le plus
probable du trouble du rythme ?
Pourquoi ?
2) Quel traitement mettez-vous en
place en urgence ?
Critères diagnostiques ECG d’une FA
- Trémulation de la ligne de base +++
(disparition des ondes P)
- Tachycardie irrégulière à QRS fins
( Mais QRS élargis si BB pré-existants où
fréquence-induits)
FA avec bloc de conduction
intra-ventriculaire
intermittent
PEC de la FA en urgence :
3 messages
•
Primum non nocere : pas de cardioversion
en urgence si arythmie bien tolérée
2) Arythmie mal tolérée
–
–
–
Fonctionnel : ralentissement
Hémodynamique : ralentissement de la cadence
ventriculaire ou cardioversion
Très mal tolérée : Cardioversion synchrone
3) FA et WPW : Amiodarone ou CEE .
CI formelle : digitaliques - inhibiteurs calciques
Contrôle de la cadence ventriculaire : Antiarythmiques
Classe VW /DCI
Posologies
Effets IIres
CI
Hypotension
BPCO/asthme
II Aténolol
2 bolus de 5mg
BAV
ICA
0,15 mg/Kg
- Propranolol
β
ICA
BAV
Métoprolol
2,5-5mg/Kg
Asthme
FC<55
Esmolol
0,5mg/Kg
Hypotension
MRO
BAV
Bradycardie
III Amiodarone
Sotalol
5mg/Kg PSE sur
45min
IV Vérapamil
ICa
Diltiazem
0,075-0,15 mg/Kg Hypotension
sur 2 min.
BAV
Bolus : 0,25mg/Kg ICA
Relai : 5-15mg/H
HC Digoxine
0,25 mg à 0,5 mg
IVL, renouvlable
ICA
BAV
FC<55
BAV
BAV
Bradycardie
Antiarythmiques indiqués pour la cardioversion d’une FA
Classe
IA
IC
DCI
Procaïnamide
Quinidine
Disopyramide
Flécaïnide
Propafénone
Amiodarone
III
Contre-indications (CI)
et effets adverses (EA)
Hypotension
Torsades
ICA
EA : hypotension, flutter
auriculaire rapide (1/1)
CI : coronaropathie,
insuffisance cardiaque, trouble
la conduction ventriculaire
EA : Hypotension, bradycardie,
torsade de pointe
CI : MRO, grossesse
Niveau
de
preuve
IIb/C
IIb/B
III/C
I/A
IIa/A
FA et WPW
• Risque de mort subite par transmission
rapide aux ventricules de l’influx par le Fx
de Kent
Cadence ventriculaire très rapide  risque
de TV/FV
• Risque réel si période réfractaire du Fx de
Kent < 240 ms
• Aspect de « super-Wolff» : QRS larges,
onde delta , aspect « polymorphe » des
QRS Prise en charge
des
Fibrillation et
flutter auriculaire‫٭‬
‫٭‬D’après FRDV BMPM
oui
WPW
Si pas d’avis spécialisé en urgence
et
•Mal supportée: CEE synchro
•Bien supportée: Amiodarone 5 mg/kg
CI: digoxine, bêtabloquants et verapamil
non
Signes de
gravité ?
non
Avis cardiologique,
Pas de cardioversion en urgence,
Ralentissement si besoin par:
Digitaliques, bêtabloquants,
inhibiteurs calciques bradycardisants
oui
Évolution
< 48h ?
oui
non
Ralentissement par
digitaliques ou amiodarone,
anticoagulation,
avis spécialisé immédiat.
Persistance
des signes de
gravité ?
oui
non
Transfert médicalisé
en USIC
Femme 37 ans
Appel Centre 15
- Palpitations depuis 24 heures
- Malaise sans perte de connaissance
- Episode identique il y a 5 ans
Bilan du SMUR
-
CGS 15, pâle, anxieuse, sans douleur thoracique
TA :110/67; SaO2: 98%; FC: 200; t°: 36.6
Examen clinique sans particularité
FRCV: tabac
1) Quel est votre diagnostic?
2) Quel traitement mettez vous en place en
urgence?
3) Prenez vous des précautions particulières?
LES MANŒUVRES VAGALES
Mécaniques
- massage carotidien
- massage oculaire
- valsalva
Médicamenteuses
- adénosine
- ATP
DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE TJ
• Définition
• Clinique
– Début et arrêt brutal, sans prodromes
– Signes fonctionnels variables
• ECG
– Rythme régulier, rapide, entre 180 et 200/min
– Complexes QRS fins, <12/100ème sec
– Ondes P rétrogrades négatives en DII, DIII, Vf
• Contexte
– Adulte jeune, antécédents de crise similaire
– Traitements (β-) disponible
DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE TJ
• Les circuits de rentrées extranodaux
– Kent, Mahaim, James
• Clinique
– Crises intermittentes
– Mort subite
• ECG
•Espace PR court (≤12/100ème de seconde)
•Allongement de la durée du QRS (≥120ms)
•Elargissement de la base du QRS
Arythmie et WPW
ECG normal en dehors des crises
10 à 20% de WPW typiques
Tachycardie
jonctionnelle
par rythme
réciproque
(70%)
2
types
de
TDR
Tachycardie
auriculaire
ectopique
(30%)
F
FA
E
S
Préexcitation +
(10%)
Préexcitation (90%)
Absence d’ondes P
Complexes QRS
variables
Super Wolff
Tachycardie
antidromique
Aspect ECG de
bouveret
Tachycardie
orthodromique
FV
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE D’UNE TJ
CI formelles:
-Digitaliques
- IC
mal tolérée
Super Wolff
TACHYCARDIE
CEE
synchro+/amiodarone
bien tolérée
Arrêt de la
tachycardie
Démarche diagnostique:
ECG 12 dérivations
Test thérapeutique:
manœuvres vagales
et/ou adénosine
la tachycardie
persiste
Antiarythmiques
Tachycardie
jonctionnelle
la tachycardie
persiste
Erreur
diagnostique
?
Homme 72 ans
 Appel Centre 15
– Syncopes répétées, sans précordialgies
 ATCD CV
– HTA, maladie de l’oreillette
 Traitements
– Cozaar, kardégic, physiotens, corvasal, lipanthyl
 Examen clinique
– Bradycardie à 34, tolérance hémodynamique,
respiratoire correcte.
– Malaise syncopal et épisode convulsif
– Pas de douleur thoracique
– Pas d’ICA, pouls periphériques perçus
1) Quel est votre diagnostic?
ECG 1
2) Quelle est votre attitude thérapeutique?
DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE BRADYCARDIE
• Simple…
• ECG
– Bradycardie sinusale, BAV 1
– BAV2
– BAV3
• Traitements
– Atropine, beta+
– PM
– Traitement étiologique
BAV 2 MOBITZ 1
L’espace PR augmente progressivement, jusqu’au blocage
de l’onde P
40
BAV 2 MOBITZ 2
L’onde P est brutalement bloquée
41
BAV 3
ondes P
QRS
42
Prise en charge d’une
bradycardie
• Bradycardie bien tolérée
– Absence de bloc ou BAV2 möbitz 1
– Bloc de haut degré
• Bradycardie mal tolérée
Algorithme de prise en charge d’une bradycardie‫٭‬
Mise en condition (oxygène,
VVP, Cardioscope)
•ECG 12 dérivations
signe
de gravité ?
‫٭‬d’après FRDV
Atropine 0,5-1mg
oui
à renouveler
sans dépasser 3mg
Bradycardie
Persistante?
oui
Entraînement
électro-systolique
non
non
Bradycardie
Persistante?
non
oui
Dopamine 5-20 µg/kg/mn
Adrénaline 2-10 µg/kg/mn
Isuprel® 2-10µg/kg/mn