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Dr TASSIN Aude
EA 3860 « Cardioprotection, Remodelage et Thrombose »
& Service de Cardiologie, CHU dAngers, France
Journée de Cardiologie FMC 12 juin 2014
Surveillance d’un traitement antiarythmique
Antiarythmiques et Indications
Rappels
Indications nérales des
antiarythmiques
FA, Tachycardie atriale, Flutter
Réaliser Cardioversion
Maintien du RS
Ralentissement de FC
Traitement des Extrasystoles
Traitement et Prévention des troubles du rythme
ventriculaires
Traitement et prévention des Tachycardies par
réentrée intranodale, Tachycardie sur voie
accessoire
Potentiel d’action cardiaque
Anti arythmiques
Classification de Vaughan-Williams (1970)
- Classe I inhibe le courant entrant Na+ rapide (“stabilisant de membrane”)
. I a : quinidine (LONGACOR, SERECOR), disopyramide (RYTHMODAN)
. I b : lidocaïne (XYLOCAINE), méxilétine (MEXITIL)
. I c : cibenzoline (CIPRALAN), propafénone (RYTHMOL), flécaïnide (FLECAINE)
- Classe II inhibe les récepteurs béta-adrénergiques:
bloquants
- Classe III inhibe le courant sortant K+ (substances prolongeant le potentiel d'action)
.sotalol (SOTALEX) (a aussi un effet -bloquant)
. amiodarone (CORDARONE)
- Classe IV inhibe le courant entrant Ca+ (bradycardisants)
. vérapamil (ISOPTINE)
. diltiazem (TILDIEM)
Autres « Anti arythmiques »
(ralentisseurs de conduction nodale)
Adénosine : striadyne ®
Digoxine : digoxine ®
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Anti-arythmiques en prévention
des récidives dans la FA
Maintien du rythme sinusal dans FA paroxystique récidivante
ou dans FA persistante après cardioversion :
Classe IC (Flécaïnide, Propafénone), sur cœur sain,
de préférence associé à un modulateur AV : bêta-bloquant,
anti-Ca++ ou digoxine
Sotalol, effet modeste sur les récidives et risque
d’allongement du QT
Amiodarone, efficacité remarquable mais risque
extra-cardiaque ++
Efficacité et Limites des Anti-arythmiques
Efficacité relative sur symptômes, nécessaire
chez patients symptomatiques
Le plus efficace est Cordarone mais nombreux
effets secondaires
Toutes les études dans FA ont montré une
absence de différence significative sur
morbimortalité entre contrôle du rythme et
contrôle de la fréquence dans FA
AFFIRM - Analyse post-hoc
Des effets bénéfiques contrebalancés par
les effets secondaires
Analyse rétrospective de l’étude AFFIRM :
Evaluer les relations entre rythme sinusal, traitement anti-arythmique et
la survie des patients selon le traitement présent à la fin de l’étude AFFIRM.
2976 patients
Parmi les covariables significativement liées à la survie :
Réduction du risque de décès
HR = 0,53; p < 0,0001
Maintien en
rythme sinusal
Augmentation du risque de décès
HR = 1,49; p = 0,0005
Utilisation d'un
anti-arythmique
The AFFIRM Investigators. Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation
Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109;1509-1513.
"Les anti-arythmiques actuellement disponibles ne sont
pas associés à une amélioration de la survie, suggérant que leurs
effets bénéfiques sont contrebalancés par leurs effets indésirables".
AFFIRM
AFFIRM (NEJM 2002; 347:1825-1833)
Effets indésirables des
Antiarythmiques
Principaux Effets Indésirables
Tous: troubles conductifs, augmentent les seuils de
stimulation (flécaïne+++) et de défibrillation.
Classe I:
effet proarythmogène, risque de torsades de pointes si
hypokaliémie et bradycardie associées
flutter 1/1,
inotrope négatif/Insuffisance Cardiaque,
troubles digestifs,
Pathologie du SNC (vertige, vision trouble, tremblement,
céphalées, troubles auditifs…)…
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Classe II: (effets secondaires des -bloquants)
inotrope négatif/Insuffisance Cardiaque, bradycardie,
hypotension, ralentissement de la conduction AV
bronchospasme,
troubles de érection,
diminution de perception hypoglycémies du diabétique,
asthénie,
troubles du sommeil, troubles dépressifs,
syndrome de Raynaud,
aggravation du psoriasis…
Principaux Effets Indésirables
Principaux Effets Indésirables
Classe III:
allongement QT, torsade de pointe
Bradycardie sinusale
Sotalol: inotrope négatif/Ice Cardiaque (effet -bloquant)
Amiodarone : (EI>30% après 3 ans de TTT)
Dépendants de la dose:
- dépôts cornéens
- photo-sensibisation cutanée, pigmentation cutanée
- atteinte hépatique (élévation des transaminases surtout
aux fortes doses (> 600mg/j))
- bradycardie sinusale, effet proarythmogène
Indépendants de la dose:
- dysthyroïdie (par apport d’iode) justifiant TSH / 6 mois
- neuropathie périphérique, ataxie cérébelleuse
- fibrose pulmonaire
Classe IV:
constipation (vérapamil)
œdèmes membres inférieurs
bradycardie, hypotension artérielle, insuffisance
cardiaque, BAV
Principaux Effets Indésirables
Principaux Effets Indésirables Autres
« Anti arythmiques »
Digoxine
Inotrope +, bradycardisant (ralentit la conduction
nodale)
Savoir reconnaître les signes de surdosage :
céphalées, nausées, vomissements, altération de
la perception des couleurs, vision floue, confusion,
malaise généralisé, troubles du rythme
ventriculaire et de la conduction. (Favorisé par
ischiémie, hypokaliémie, hypercalcémie)
D’où la surveillance des
Antiarythmiques
En pratique
Flécaïnide (ou Propafénone) :
CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique , cardiopathie
ischémique et trouble conductif notamment QRS larges.
Adaptation de posologie si insuffisance rénale (notamment chez
personnes âgées).
ECG 2-7 jours après instauration du traitement
Diminuer la posologie ou arrêt si augmentation de plus de 25%
de la largeur du QRS .
Association à un médicament cardioralentisseur recommandée
(risque de conversion en flutter atrial avec conduction rapide
dans les ventricules)
Si effets neuro sensoriels (vertiges, vision trouble,
tremblements, irritabilité), céphalées, asthénie, nausées, tr
digestif → diminuer posologie
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Sotalol :
CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique,
trouble conductif notamment QT long préexistant,
asthme.
Réduction de posologie si insuffisance rénale.
Surveiller QT (interruption si QTc≥500msec car
risque de torsade de pointe), fréquence sinusale
et le PR.
Ne pas associer aux autres traitement
bradycardisants
En pratique
Amiodarone :
Seul AA autorisé dans l’insuffisance cardiaque
Ne pas poursuivre dans FA permanente
Surveiller QT (interruption si QTc≥500msec),
fréquence sinusale, espace PR
Surveillance TSH + transaminases
avant prescription,
à trois mois,
puis tous les 6 mois, y compris dans l’année qui suit
l’arrêt et si signes cliniques
RP avant traitement et une fois/an et si
symptômes
Augmente effet du dabigatran et des AVK
(surveillance INR rapprochée lors de introduction ou
modification de dose)
En pratique
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
Surveillance régulière de la kaliémie si diurétique associé
ECG 12 dérivations 1 à 2 semaines après le début du
traitement (4 à 6 semaines pour l’amiodarone) pour juger de
la tolérance électrique
ECG au minimum une fois par an, voire 2 fois par an :
Rythme et FC ;
Effet proarythmique (élargissement de QRS ou intervalle QT,
salves de tachychardie ventriculaire (TV) non soutenues) imposant
l’arrêt du TAA voire l’hospitalisation
recherche d’une bradycardie ou pauses iatrogènes, ou
allongement de PR.
Si prescription de nouveau médicament et de doute,
consulter la liste des médicaments qui prolongent l’intervalle
QT, sur le site suivant: http://crediblemeds.org/everyone/composite-list-
all-qtdrugs/?rf=All
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
Effet proarythmique
peuvent favoriser forme plus sévère d’arythmie, voire
provoquer un trouble du rythme potentiellement mortel.
Grande prudence si associé à des médicaments susceptibles
de prolonger l’intervalle QT
Signes d’alerte :
syncopes ou malaises à répétition, hypotension, angor, bradycardie ou
tachycardie extrême ;
en cas de traitement AA, un effet proarythmique doit être recherché
systématiquement à l’ECG :
- apparition d’ESV plus nombreuses et polymorphes ;
- élargissement de l’intervalle QRS > 25 % ;
- allongement marqué de l’intervalle QT ;
- bradycardie < 50 battements/minute.
- allongement de PR, apparition d’un bloc de branche permanent.
Effet proarythmique
Traitement :
correction d’une hypo ou hyperkaliémie ;
réévaluation du traitement ;
adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale modérée ;
diminution de posologie ou arrêt de AA si apparition des signes ECG
Éléments en faveur de l’hospitalisation :
instabilité hémodynamique ;
ECG menaçant :
torsades de pointes, QT > 500 ms
allongement de PR, survenue d’un bloc auriculo ventriculaire (BAV),
apparition d’un bloc de branche complet permanent, d’un bloc sino
auriculaire ;
élargissement marqué de l’intervalle QRS.
Recherche dune cause déclenchante :
traitement associé prolongeant l’intervalle QT ;
antagonistes calciques (diltiazem, vérapamil).
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
Points clés
choix de l’AA nécessite un avis et un suivi cardiologique
spécialisé
Surveillance régulière de l’efficacité (symptômes, pouls,
ECG) et tolérance. Au moins 4 fois par an par médecin
traitant et 1 fois par an par cardiologue.
Surveillance au minimum annuelle par ECG.
Sous traitement AA l’aggravation des palpitations et/ou la
survenue de lipothymies ou syncopes nécessitent une
consultation cardiologique en urgence.
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Conclusions
Instauration du traitement faite par un
cardiologue
Peser rapport bénéfice/risque surtout chez
personnes âgées
Attention aux effets secondaires et notamment
proarythmiques des anti-arythmiques
Surveillance régulière par médecin traitant et
cardiologue
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