Infirmier(e) libéral(e) - SIDERAL

Modèle élaboré par SIDERAL-Santé et proposé aux infirmières libérales via son site internet.
SIDERAL-Santé décline toute responsabilité quant à l’usage fait de ce document.
Mise à jour Mai 2007 - Page 1 / 3
Convention entre un Service d’Aide à
Domicile et un(e) Infirmier(e) libéral(e)
ou une Association infirmière
Convention réglant les relations entre le SAAD …………………………………...…….,
Adresse : ……………………………………………………………………………………....
représenté par ………………………………………………..., Directeur/trice, d’une part,
et : ………………………………………….……………………………………….………….,
Adresse : ……………………………………………………………………………………....
 Infirmier(e) D.E. agissant en son propre nom /  Association infirmière,
d’autre part.
Section 1 – Objectifs
Article 1 – L’objectif de la présente convention est de répondre efficacement à une
démarche de maintien à domicile de personnes en perte d’autonomie, dans une
perspective pluridisciplinaire.
Section 2 – Buts
Article 2 – Les buts de la présente convention sont de :
- Définir le rôle des intervenants : SAAD – Infirmier(e) / adhérent(e)s de
l’association (désigné(e)s par le sigle «IDEL») – Auxiliaires de Vie (désignées
par le sigle «AVS»)
- Organiser une coordination commune efficace
- Mettre en place des formations professionnelles
- Evaluer de façon commune l’action sur le terrain
Section 3 – Moyens
Article 3.1 – Etablir un cahier des charges sur les rôles de chacun et définir les
responsabilités de chacun dans le cadre légal
3.1.1 - L’IDEL, en partenariat avec les responsables du SAAD, fera une évaluation
des tâches nécessaires à réaliser chez le patient afin que l’APD puisse recruter et
déléguer une AVS ayant les compétences adaptées à la situation.
Cette évaluation se fera sur la base de l’utilisation de deux documents : la DSI
(Démarche de Soins Infirmiers), et la « Fiche d’Evaluation de Poste » utilisée par le
SAAD, et définie sur la base du référentiel métier découlant du Décret N°2002-410
du 26 Mars 2002 et de l’Arrêté du 26 Mars 2002.

Modèle élaboré par SIDERAL-Santé et proposé aux infirmières libérales via son site internet.
SIDERAL-Santé décline toute responsabilité quant à l’usage fait de ce document.
Mise à jour Mai 2007 - Page 2 / 3
3.1.2 – Le cas échéant, l’IDEL membre de l’Association reste indépendante et seule
responsable de ses actes. Elle / il aura la charge du suivi sanitaire du patient et un
rôle d’information complémentaire de l’APD si besoin (aggravation de l’état de santé,
par exemple), ce qui induit qu’elle / il utilise autant que nécessaire les outils
d’évaluation et de liaison utiles à son exercice.
3.1.3 - Dans le cas où la charge de travail de l’IDEL viendrait à augmenter sans que
cette dernière puisse l’assumer, elle s’engage conformément aux articles R.4312-30
et R.4312-41 du Code de la Santé Publique à assurer la continuité des soins, au
besoin en faisant intervenir un autre cabinet de soins infirmiers, lequel reste libre de
signer ou non la présente convention.
3.1.4 - Un document récapitulatif des diverses tâches à effectuer sera mis en place
par le SAAD (Cf. « Fiche d’Evaluation de Poste »). Il sera visé par l’IDEL, par le/la
responsable du SAAD, ainsi que par l’AVS.
3.1.5 – Le SAAD conservera son indépendance quant à la gestion de l’intervention
de l’AVS auprès du patient, en particulier en ce qui concerne les horaires de cette
intervention.
3.1.6 - Il est nécessaire d’instaurer une relation de confiance entre IDEL, SAAD, et
patients.
3.1.7 – L’information du patient sur la tarification de la prestation, et le cas échéant
sur les aides sociales auxquelles il peut prétendre, est du strict ressort des
responsables du SAAD.
3.1.8 – Le cas échéant, l’Association remettra au SAAD une information sur les actes
autorisés dans l’exercice des fonctions de l’AVS. Cette information permettra
d’élaborer un document à faire signer à l’AVS (Cf. « Fiche d’Evaluation de Poste »).
3.1.9 – Les AVS utilisent habituellement leur propre cahier de transmission. Dans ce
contexte, l’utilisation commune du Dossier de Soins Infirmier utilisé par les IDEL / les
adhérents de l’Association sera, le cas échéant, limitée à l’accès à la Fiche « Liaison
des Intervenants », sous réserve de l’accord du patient, et dans le strict respect de la
réglementation concernant le respect de la vie privée de ce dernier (secret
fonctionnel, devoir de réserve – Cf. à minima l’Article L.1110-4 du Code de la Santé
Publique, et le Référentiel Métier AVS).
Article 3.2 – Réunions de Coordination
Au gré des besoins, et en l’attente d’un financement spécifique, elles se feront par
téléphone ou au domicile du patient, et dans ce dernier cas, elles coïncideront avec
une « Séance de Surveillance Hebdomadaire (AIS 4) » à un horaire compatible avec
la présence de l’AVS.

Modèle élaboré par SIDERAL-Santé et proposé aux infirmières libérales via son site internet.
SIDERAL-Santé décline toute responsabilité quant à l’usage fait de ce document.
Mise à jour Mai 2007 - Page 3 / 3
Article 3.3 – Elaboration de programmes de formation dans le champ d’activité
des AVS
3.3.1 – Une convention de formation sera signée pour chaque formation entre le
SAAD et l’Association, ou le formateur désigné par l’Association.
3.3.2 – Le SAAD se réserve la possibilité d’effectuer ses formations auprès
d’intervenants extérieurs à l’Association.
3.3.3 – Les programmes seront établis en concertation avec l’Association. Les
supports de cours y afférant resteront la propriété intellectuelle de l’Association ou du
formateur désigné par l’Association. A minima ; ils intégreront des enseignements
et/ou des informations sur les actes autorisés, la notion de secret, la responsabilité,
et l’utilisation de la Fiche « Liaison des Intervenants » du Dossier de Soins Infirmiers.
3.3.4 – Les jours et heures des formations seront décidés en partenariat dans
l’optique la moins dérangeante possible pour le travail des AVS.
3.3.5 – En dehors des formations, il n’est pas prévu de reconnaissance financière
des actions mises en place par la présente convention, les DSI étant rémunérées
dans le cadre conventionnel de l’Assurance Maladie.
Article 3.4 – Evaluation
Un document permettant de mesurer le niveau de satisfaction des personnes prises
en charge sera mis en place. Il pourra éventuellement être adapté avec une rubrique
pour l’IDEL, nonobstant la Fiche du Dossier de Soins Infirmiers « Satisfaction du
Patient » si cette fiche existe.
Section 4 – Durée et Résiliation
Article 4 - La présente convention est conclue pour une année, renouvelable par
tacite reconduction sauf dénonciation expresse de l’une des deux parties, par lettre
recommandée, avec un préavis d’un mois. En cas de manquement à ses obligations
par l’une des deux parties, l’autre pourra mettre fin immédiatement à la présente
convention par lettre recommandée avec accusé de réception.
La présente convention est établie en double exemplaire dont l’un doit être retourné
au SAAD dûment complété et signé.
A …………………………..……………
Le ……………………………..……..… A …………………………..…………… Le …………..……………..……………
Madame / Monsieur …………………
N° d’Identification : ……………………
Madame / Monsieur …………………..
Directeur/trice du SAAD.
Signatures précédées de la mention manuscrite
« Lu et approuvé » :