Lobectomie supérieure gauche = 3 segments à réséquer

Bilan fonctionnel d’opérabilité des CBP
Dr Pauline Pradère
Centre chirurgical Marie Lannelongue
Le Plessis Robinson
Evaluation du patient
BENEFICE
•Guérison +++
RISQUES
• À court terme
Morbimortalité péri-opératoire
• A long terme
Insuffisance respiratoire chronique
Morbimortalité post lobectomie
Mortalité à j30 (n=573)
1,5% (thoracotomie n=594)
1% (thoracoscopie n=785)
Laursen, European
Journal of cardiothoracic surgery, 2015
Morbimortalité post pneumonectomie
Pricopi, Interactive
cardiovascular and
thoracic Surgery, 2015
Evaluer rapidement et
précisément pour prendre la
bonne décision
 Patients de plus en plus âgés: 35% > 70 ans
 80% des patients opérés ont un VEMS < 80%
 Comorbidités multiples: cardiovasculaires, AEG,
traitements néoadjuvants
 Possibilité d’alternatives thérapeutiques: radiothérapie
stéréotaxique, radiofréquence
 Mais nouvelles techniques chirurgicales avec
morbimortalité moindre +++
Society of Thoracic
Surgeons and ESTS
databases
Evaluation globale du risque
opératoire
 Etat général: IMC, performance status
 Etat cardio-vasculaire
 Etat respiratoire
 Etat nutritionnel: dénutrition
Recommandations
européennes
ERS Task Force,
2009
American college of
chest physicians, 2013
Recommandations
européennes
ERS Task Force,
2009
American college of
chest physicians, 2013
1. Pour évaluer le risque cardiovasculaire
Risque lié à l’intervention
Risque lié au patient
Risque lié à l’intervention
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management, European Heart
Journal, 2014
Risque cardio-vasculaire lié au patient
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Lee, Circulation 1999
Cardiopathies très à risque
 SCA récent
 Insuffisance cardiaque non contrôlée
 ACFA rapide, bradycardie sévère, BAV de haut grade, TDR ventriculaires
symptomatiques
 Valvulopathie sévère: RA serré, RM
A REEVALUER APRES TRAITEMENT APROPRIÉ
ACC/AHA Guidelines
Circulation 2002
Cardiopathies peu à risque
 ACFA lente
 HTA
 Anomalie ECG type HVG
ACC/AHA Guidelines
Circulation 2002
Comment évaluer le risque cardiovasculaire?
 TOUJOURS:
Examen clinique + ECG
 PARFOIS:
Echocardiographie trans-thoracique
Epreuve de stress
Coronarographie
Quand faire une ETT ?
ETT NON SYSTÉMATIQUE
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Quand faire une ETT ?
 Avant une pneumonectomie
 Dyspnée inexpliquée
 Pathologie cardiaque connue
 Avec dernière évaluation > 1 an
 Ou avec aggravation des symptômes
Quand faire une épreuve d’effort ?
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Quand faire une épreuve d’effort ?
 Se discute:
 Quelle que soit l’étendue de la résection pulmonaire
 Au moins un FDR CV
 Avec mauvaise capacité fonctionnelle à l’effort = <4METs
Facteurs de risque cardio-vasculaires
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Capacité fonctionnelle du patient
< 4 METs
=
Incapacité à monter deux
étages d’escaliers
=
Augmentation ++ de la
morbimortalité opératoire
Quand faire une coronarographie ?
 Jamais d’emblée
 Examen invasif
 Selon la clinique + les résultats des tests non invasifs
Coronarographie en préopératoire?
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Coronarographie
 En URGENCE
• Si syndrome coronarien aigu
• Avec ou sans élévation du segment ST
 DE FAÇON PROGRAMMÉE
• Si suspicion clinique de coronaropathie
• Anomalie évocatrice sur test non invasif
• Si coronarien connu + douleurs non contrôlées
Découverte de lésions coronaires
On revascularise en pré-opératoire?
 Rarement +++
 Discussion avec le cardiologue
 Surtout si patient à haut risque:
 angor + lésion du tronc commun, tritronculaires,…
 Idm ou angor instable
On ne revascularise pas toujours…
 Risque de thrombose de stent en post-opératoire
(inflammation)+++
 La revascularisation retarde la chirurgie +++
• 4S post angioplastie
• 4-6S post stent nu
• 1 an post stent actif (ou sinon chirurgie sous double AAP)
 N°1 = traitement médical = aspirine + statine
Examen clinique
ECG
ETT
pour tous les patients
Dyspnée
Cardiopathie non évalué dans l’année passée
Pneumonectomie
Epreuve d’effort
Au moins 1 FDRCV + <4 METs
Suspicion clinique
Coronarographi
e
Suspicion de coronaropathie
Situations d’urgence: SCA
Coronaropathie non équilibrée
Faut-il faire un doppler des TSA?
 FDR communs cancer bronchique/athérome carotidien
 Augmentation majeure de la mortalité si AVC en péri-opératoire
(+20%)
 Risque très faible d’AVC en péri-opératoire (<1%)
 Cause la plus fréquente = ACFA +++
Mashour, Anesthesiology 2011
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
ESC/ECA Guidelines
European Heart Journal
2014
Que faire en cas de découverte de
sténose?
 Intérêt du dépistage pré-opératoire:
• Traitement médical ++
• Dépistage coronaropathie associée ++
• Chirurgie pré-opératoire si sténose serrée asymptomatique? +/-
Evaluation respiratoire
 On veut répondre à deux questions
1. Le patient peut-il supporter l’intervention?
2. Quelle quantité de parenchyme peut-on lui enlever?
 Evaluation du risque de complications à court et à long terme
Complications respiratoires à court
terme
 Pneumonies
 Encombrement bronchique
 Atélectasies
 Insuffisance respiratoire
 Fistule
 Bullage prolongé
 …
Complication à long terme
Risque de syndrome restrictif post-opératoire
THOR
% CV
6 mois
SEGMENT
LOBE
Video
POUMON
50
Voie d'Abord
Analgésie
Terrain respiratoire
Toux clearance MC
Résection
Terrain respiratoire
Objectifs du bilan fonctionnel
pré-opératoire
 Définir le niveau de risque du patient
A HAUT RISQUE
A RISQUE MODÉRÉ
A RISQUE FAIBLE
de complications respiratoires péri-opératoires
Objectifs du bilan fonctionnel
pré-opératoire
 Pour sélectionner les patients qui pourront être opérés
 Pour optimiser la prise en charge en péri-opératoire
Identifier un patient à risque ≠ Récuser un patient pour la chirurgie
Quels outils pour évaluer le patient?
 Spirométrie: mesure du VEMS
 Etude de la DLCO
 Scintigraphie pulmonaire
 Test de marche / Test de la navette
 Test de montée d’escaliers
 Epreuve d’effort fonctionnelle à l’exercice
 Gazométrie artérielle
 Cathétérisme cardiaque droit
ERS Task Force,
2009
American college of
chest physicians, 2013
1ière étape: calcul VEMS/DLCO ppo
Nombre de segments fonctionnels : 19
Poumon droit :
lobe supérieur : 3
lobe moyen : 2
lobe inférieur : 5
Poumon gauche :
lobe supérieur : 3
lingula : 2
lobe inférieur : 4
VEMS post-opératoire prédit
= VEMS pré-opératoire x (1- contribution fonctionnelle du poumon réséqué)
La fonction respiratoire va diminuer de 5.3% par segment réséqué
VEMSppo = VEMSpreop x [1 - (S x 0.053)]
S : nombre de segment à réséquer
DLCO post-opératoire prédite
= DLCO pré-opératoire x (1- contribution fonctionnelle du poumon réséqué)
La fonction respiratoire va diminuer de 5.3% par segment réséqué
DLCOppo = DLCOpreop x [1 - (S x 0.053)]
S : nombre de segment à réséquer
Exemple 1. Mme K, 63 ans
Lobectomie supérieure gauche = 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 1770 ml = 108% de la théorique
VEMSppo = 1770 x (1- 3x0,053) = 1490 ml
VEMSppo = 108 x (1-3x0,053) = 91% de la théorique
Application pour calculer
VEMS/DLCOppo
Sous estimation du « vrai » VEMS
post-opératoire
Réponse compensatrice majorée
chez les sujets non fumeurs
n = 137 Etude fonction pulmonaire entre M10 et M14 post op
Takahashi, Respirology 2016
Interprétation VEMS (et DLCO) ppo
VEMSppo + DLCOppo >
60%
OK lobectomie ou pneumonectomie
VEMSppo + DLCO ppo
Entre 30 et 60%
Test escaliers ou navettes
Puis +/- VO2 max
VEMSppo et/ou DLCOppo
< 30%
EFX d’emblée pour évaluation de la
VO2 max
Exemple 1. Mme K, 63 ans
Lobectomie supérieure gauche = 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 1770 ml = 108% de la théorique
VEMSppo = 1770 x (1- 3x0,0526) = 1490 ml
VEMSppo = 108 x (1-3x0,0526) = 91% de la théorique
VEMS ppo + DLCO ppo > 60%
Pas d’autre test
Ok lobectomie
Exemple 2. Mr B, 65 ans
Lobectomie supérieure droite = 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 1780 ml = 70% de la théorique
VEMSppo = 1780 x (1- 3x0,053) = 1499 ml
VEMSppo = 70 x (1-3x0,053) = 59% de la théorique
Exemple 2. Mr B, 172 cm, 65 ans
Lobectomie supérieure droite = 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 1780 ml = 70% de la théorique
VEMSppo = 1780 x (1- 3x0,053) = 1499 ml
VEMSppo = 70 x (1-3x0,053) = 59% de la théorique
VEMS ppo entre 30 et 60%
Indication à test navette ou escaliers
Puis +/- VO2 max
Exemple 3. Mme B, 53 ans
Lobectomie supérieure gauche= 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 750 ml = 31% de la théorique
VEMSppo = 750 x (1- 3x0,053) = 631 ml
VEMSppo = 31 x (1-3x0,053) = 26% de la théorique
Exemple 3. Mme B, 53 ans
Lobectomie supérieure gauche= 3 segments à réséquer
VEMS pré-opératoire = 750 ml = 31% de la théorique
VEMSppo = 750 x (1- 3x0,053) = 631 ml
VEMSppo = 31 x (1-3x0,053) = 26% de la théorique
VEMS ppo < 30%
VO2 max d’emblée
Méthode des segments = fiable ?
Méthode des segments = fiable ?
Pas toujours….
Pas de prise en compte des conséquences fonctionnelles de la tumeur +
des hétérogénéités du parenchyme
Alternative: Utilisation de la
scintigraphie pulmonaire
 Utilisation de la scintigraphie de perfusion
 Analyse de la perfusion par injection intra-veineuse de Technétium 99, ou
par TDM quantitative
 Bonne corrélation valeurs prédites / valeurs post-opératoires
 = VEMS pré-opératoire x (1- contribution fonctionnelle du poumon réséqué)
Mme P., 60 ans
 CBNPC LSG
 Forme proximale
 Nécessité d’une
pneumonectomie
1. Calcul VEMSppo et DLCOppo
 Méthode des segments peu
fiable +++
 Obstruction tumorale
 Atélectasie complète du
poumon gauche
 Poumon gauche quasiment non
perfusé
 « pneumonectomie déjà faite »
 Fonction respiratoire très altérée
 VEMSppo et DLCOppo entre 30
et 60%
  VO2 = 20,1 ml/kg/min 78% de
la théorique
 Pneumonectomie possible
Intérêt de la scintigraphie: mise en
évidence d’un shunt intra-pulmonaire
Hypoxémie importante
Maladie respiratoire grave
contre indiquant la
chirurgie?
Shunt intra-tumoral?
Augmentation pO2 en postopératoire
American college of
chest physicians, 2013
American college of
chest physicians, 2013
American college of
chest physicians, 2013
American college of
chest physicians, 2013
Si 30% < VEMSppo et DLCOppo < 60%
Test d’escaliers / test de la navette
 Tests non invasifs
 Bon marché
 « low technology »
 Représentatifs des capacités fonctionnelles du patient dans la
vraie vie
Test d’escaliers
 Très peu cher
 Intervention d’une plus grande masse musculaire que la VO2
 Motivant pour le patient: objectif visible
 Corrélation avec le VEMS
 2 étages = VEMS > 1,7L
 5 étages = VEMS > 2.2L
 Seuil = Possibilité de monter 22 mètres
Test d’escaliers
> 22m = VPP de Vo2 > 15 ml/kg/min de 86%
Brunelli et al. Annals
of thoracic surgery,
2008.
Test d’escaliers
VEMS ppo et/ou DLCOppo < 40%
(n= 73)
> 22 mètres = mortalité nulle
(n= 17)
< 12 mètres = mortalité 20%
(n= 10)
Brunelli et al. Annals
of thoracic surgery,
2008.
Limites du test d’escaliers
 Standardisation
 Intégration de facteurs confondants: durée de la montée,
vitesse de montée, hauteur des marches,…
 Critères d’arrêt non consensuels
American college of
chest physicians, 2013
American college of
chest physicians, 2013
American college of
chest physicians, 2013
Epreuve fonctionnelle à l’exercice
• Mesure de la VO2 max = consommation d’O2 max
au pic de l’effort
• Examen performant +++
• Meilleur facteur prédictif de complications
• Consommateur temps/moyens
Présentation Dr Bellocq,
DES Pneumologie IDF, 2011
Présentation Dr Bellocq,
DES Pneumologie IDF, 2011
Présentation Dr Bellocq,
DES Pneumologie IDF, 2011
Epreuve fonctionnelle à l’exercice
VO2 > 75% théorique
et/ou > 20 ml/kg/min
Risque FAIBLE DE
COMPLICATION
Résection jusqu’à la
pneumonectomie possible
Epreuve fonctionnelle à l’exercice
VO2 > 75% théorique
et/ou > 20 ml/kg/min
Risque FAIBLE DE
COMPLICATION
Résection jusqu’à la
pneumonectomie possible
VO2 entre 40 et 75%t et/ou
10 et 20 ml/kg/min
Risque MODERE
S’aider autres critères
Epreuve fonctionnelle à l’exercice
VO2 > 75% théorique
et/ou > 20 ml/kg/min
Risque FAIBLE DE
COMPLICATION
Résection jusqu’à la
pneumonectomie possible
VO2 entre 40 et 75%t et/ou
10 et 20 ml/kg/min
Risque MODERE
S’aider autres critères
VO2 < 40% théorique
< 10 ml/kg/min
Risque ELEVE +++ de
complication
Autres éléments évaluation
respiratoire: GDS
Hypercapnie = contre indication quasi systématique
Hypoxémie = à évaluer
Gravité atteinte respiratoire
Shunt intra-tumoral?
ACCP Chest 2007
ACCP Annals of Internal Medecine 1990
Zone limite, comment décider?
VO2 entre 40 et 75%t et/ou
10 et 20 ml/kg/min
Risque MODERE
S’aider autres critères
Zone limite: Comment décider?
En faveur de la chirurgie
Possibilité d’améliorer la fonction
réduction de volume en per opératoire
réhabilitation respiratoire
Diminuer zone réséquée?
Segmentectomie
Résection-anastomose vs pneumonectomie
Possibilité d’une vidéothoracoscopie?
Souhait du patient
Zone limite: Comment décider?
Optimiser le patient
1. En faveur de la chirurgie
Améliorer la fonction par:
réhabilitation respiratoire
réduction de volume en per opératoire
Souhait du patient
Optimiser la chirurgie
1. En faveur de la chirurgie
 Diminuer zone réséquée?
 Segmentectomie
 Résection-anastomose vs pneumonectomie
 Possibilité d’une vidéothoracoscopie?
 Optimiser l’analgésie post-opératoire: KT péridural/paradural
Zone limite
Comment décider?
En défaveur de la chirurgie
Gestes associés qui augmentent le risque?
Pariétectomie?
Sacrifice du phrénique
Nécessité curage extensif
Geste vasculaire (remplacement cave,…)
Alternatives thérapeutiques?
Réticence du patient?
Optimiser le patient
SEVRAGE TABAGIQUE
TRAITEMENT INHALÉ
READAPTATION A
L’EFFORT
Sevrage tabagique: toujours indiqué!
 Augmentation du risque de complications respiratoires chez le fumeur
 Pas de perte de chance si sevrage < 4 semaines pré-opératoires
 41.5% des fumeurs disent ne pas avoir été informés
Wong, Canadian Journal Anaesthesia 2012
Hajjar, Annals of thoracic medecine, 2016
Myers, Archives of Internal Medecine 2011
Effet de 10 séances de
réhabilitation en pré-opératoire
• Durée d’hospitalisation
réduite de 3 jours (p =
0.058)
• Moins d’IOT prolongées
• n = 19
10 séances de réadaptation sur cinq jours
Benzo, Lung Cancer
2012
On optimise….aussi après la
chirurgie!
 Réhabilitation précoce
 Manger, bouger, rapidement après l’intervention
 Ablation rapide des drains
 Spirométrie incitative
 +/- VNI, trachéotomie « préventive »
 Poursuite réadaptation à l’effort après l’hospitalisation
Quels outcomes chez les patients
« limites » opérés?
Thoraco +
VATS
VO2 <
15 ml/kg/min
VO2 >
15 ml/kg/min
Morbidité
33%
29%
Mortalité
6%
3.5%
VATS
VO2 <
15 ml/kg/min
VO2 >
15 ml/kg/min
Morbidité
18%
22%
Mortalité
1.4%
5.2%
n=1684
Begum, European Journal of Cardio-thoracic
surgery 2016
Quid de l’âge?
Journal of Thoracic Disease 2016




n = 88
61 lobectomies 6 peumonectomies
Mortalité de 1,1% à J90
Médiane de survie = 52 mois
 Sélection des patients ++++
 Intérêt évaluation oncogériatrique
Examen clinique
ECG
ETT
Epreuve d’effort
Coronarographi
e
pour tous les patients
Evaluation
cardiaque
Dyspnée
Cardiopathie non évalué dans l’année passée
Pneumonectomie
Au moins 1 FDRCV + <4 METs
Suspicion de coronaropathie
Situations d’urgence: SCA
Cardiopathe non équilibré
Evaluation respiratoire
VEMSppo + DLCOppo >
60%
OK lobectomie ou pneumonectomie
VEMSppo + DLCO ppo
Entre 30 et 60%
Test navette ou escaliers
Puis +/- VO2 max
VEMSppo et/ou DLCOppo
< 30%
VO2 max
Evaluation respiratoire
VO2 > 75% théorique
et/ou > 20 ml/kg/min
Risque FAIBLE DE
COMPLICATION
Résection jusqu’à la
pneumonectomie possible
VO2 entre 40 et 75%t et/ou
10 et 20 ml/kg/min
Risque MODERE
S’aider autres critères
VO2 < 40% théorique
< 10 ml/kg/min
Risque ELEVE +++ de
complication
Messages clés
 Chirurgie = traitement clé du cancer bronchique
 Evaluation complète +++ même si fonction respiratoire limite
ou patient âgé
 Décision multidisciplinaire +++
 Optimisation pré-opératoire = toujours
 Préférer centre avec haut niveau d’expertise + d’activité si
patient limite
Intérêt de la scintigraphie: mise
en évidence shunt intrapulmonaire
 Recherche d’une « discordance inverse ventilation-perfusion »
 Embolie pulmonaire = discordance ventilation/perfusion = zone ventilée non
perfusée
 Atélectasie tumorale = discordance inverse = zone peu ventilée toujours
perfusée
 = shunt intrapulmonaire fonctionnel
 = amélioration +++ de l’hypoxémie en post-opératoire
Test de la navette
• n = 125
• Résultat > 400m = VO2 toujours > 15 ml/kg/min (n=55)
• Résultat < 250 m = 9/17 patients avaient VO2 > 15 ml/kg/min
• Risque de sous-estimation des capacités
Win T., Thorax 2006
Si VO2 max non disponible?
 Seuils de VEMS pré-opératoires: peu fiables
 2-2,5L pour la pneumonectomie
 1,5-1,7L pour la lobectomie
 0,6-1,5 pour la résection sub-lobaire
 VEMSppo > 40%
 DLCO
 Seuil <60% à risque
 Meilleur facteur prédictif de morbimortalité que le VEMS
 Tests « low technology »
BTS Recommandations 2001
Exemple. Situation limite
 Patient de 70 ans nécessitant LSG
 VEMS 1.4 L (57% théorique)  VEMSppo = 1,18L (48%)
 DLC0 74% théorique  DLCOppo = 62%
 VO2 max: 13 ml/Kg/min (60% de la valeur prédite)
 Le patient est considéré comme à risque modéré à élevé.
 Gaz du sang
pO2 47 mmHg = hypoxémie ++
paCO2 33 mmHg
 Imagerie
Exemple. Situation limite
droite
gauche
ventilation
95%
5%
perfusion
80%
20%
• Discordance inverse ventilation/perfusion
+ hypoxémie sévère
• = shunt intrapulmonaire
Pour prouver le shunt:
KT droit + blocage
• Occlusion sélective par ballon
de l’AP gauche
• PaO2  de 47 à 72 mmHg
• Chirurgie de lobectomie
supérieure gauche sans
complication
Quand faire une KT droit + blocage?
 Indications
 HTAP
 Pneumonectomie + poumon tumoral encore perfusé + bilan EFR/VO2 limite.
 Contre-indication résection pulmonaire si:
 TDR ventriculaires sévères
 PAPm > 25 mm Hg ou + 5 mm Hg
 Chute débit cardiaque
 Désaturation sang artériel
Exemple . Mr C. 65ans
 Poumon emphysémateux
homogène
 VEMSppo 1,58L 41%
 DLCOppo 40%
 VO2 max 17 ml/kg/min 68%
 Zone à risque modéré
Décision de chirurgie
 Lobectomiesupérieure droite + trachéotomie
 Séjour prolongé en réanimation (7 jours)
 Pneumonie pos-opératoire
 Sortie j20
 A 4 mois, le patient va très bien
VEMSpop = VEMSpreop x [(19-a)-b] / (19-a)
 a et b sont les segments respectivement « obstrués » et « nonobstrués » à réséquer