Analyse préliminaire des risques appliquée au risque de
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Analyse Préliminaire des Risques appliquée au risque de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob Bertrand Eric, gestionnaire des risques et Schlatter Joël , Pharmacien - Congrès 2 ème rencontre des métiers de la santé : management de la qualité et gestion des risques - Strasbourg - Mai 2010 Justifications • Maladie transmissible (sang…), neurodégénérative, de longue durée d’incubation avec une évolution fatale sans rémission • • Diagnostic difficile à affirmer par l’examen en post-mortem Incidence des cas de nv MCJ difficile à prévoir Aucun procédé ne garantit l’inactivation absolue du prion Les faits... • Mme M. J., opérée le 20 mai 2005 sous cœlioscopie pour cancer de l’ovaire • Suspicion de maladie de MCJ émise oralement par le chirurgien et l’anesthésiste pendant l’intervention • • • Séquestration de la boîte de cœlioscopie par la stérilisation Levée de la suspicion émise oralement par le bloc Réintégration du matériel dans le circuit normal de la stérilisation Reconstitution 1er juin 2006 : Séquestration de la totalité des optiques de cœlioscopie puis extension de la séquestration à tout le matériel chirurgical (mélange du matériel gravé dans les différentes boîtes) 31 mai 2005 (11 jours plus tard) : suspicion de MCJ posée par le neurologue dans le dossier médical (4ème hypothèse) 2 juin 2006 : Réunion de la cellule de veille sanitaire de la COVIRIS Arrêt de toute activité chirurgicale en attente d’éléments diagnostiques en faveur de la MCJ Cible Sécuriser le processus de gestion du risque de transmission des ATNC Référentiel • Circulaire du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels : « l’évaluation du niveau de risque des patients et des tissus en contact avec des dispositifs médicaux stérilisables est un préalable au choix du traitement de ces dispositifs médicaux » • Rapport AFSSAPS de février 2004 : « actualisation des données sur l’analyse du risque de transmission de la variante de la MCJ par les produits de santé et par les tissus et fluides d’origine humaine » Outils Analyse fonctionnelle externe Echelles Cartographie des dangers Cartographie des situations dangereuse Scénarios Cartographie des risques Périmètre de l’étude Sur qui, sur quoi cela agit-il? -chirurgien -IBODE -aide soignant du bloc -pharmacien de la stérilisation -cadre de la stérilisation -agent de la stérilisation -hôpital Maitriser le traitement des DM stérilisables en cas de suspiçion de MCJ A qui, à quoi cela rend-il service? -patient/famille -établissement de santé But: Ne pas contaminer un patient avec un ATNC lors d'un acte chirurgical au bloc opératoire Cartographie des situations dangereuses Echelles Gravité Vraisemblance Effort Criticité Matrice de décision Dangers génériques Ope Fct ou Ph ou S/s Situations dangereuses Séquestration Pas d'armoire dédiée à la séquestration Evènement contact Evènement redouté Achat non prévu Remise en Commande circulation non faite par des les instruments équipements Actions de réduction des risques et Identification de l’autorité de décision de leur application E G r V r C r Achat d'armoire dédiée à la séquestration Autorité: cadre du service de stérilisation Délais: immédiat 1 2 3 1 Evènement amorce Traitements déjà existants Conséquences dont moyens de détection ou d'alerte rien Transmission de MCJ Gestion du risque résiduel Gi Vi Ci 5 4 3 Diagramme de Kiviat par dangers Diagramme de Kiviat par dangers Diagramme de Kiviat par dangers Diagramme de Kiviat par phases Diagramme de Kiviat par phases Diagramme de Kiviat par phases Diagramme de Farmer Causes et conséquences Criticité Criticité Conclusion Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont ma vie dépende, je passerais: 40 min à l’analyser 15 min pour en faire la revue critique 5 min pour le résoudre Gestion des risques permet de quantifier la criticité du risque de façon précise [email protected] [email protected]
