Analyse préliminaire des risques appliquée au risque de

Analyse Préliminaire des Risques
appliquée au risque de
transmission de la maladie de
Creutzfeldt-Jacob
Bertrand Eric, gestionnaire des risques et Schlatter Joël , Pharmacien - Congrès 2
ème rencontre des métiers de la santé : management de la qualité et gestion des
risques - Strasbourg - Mai 2010

Justifications
•Maladie transmissible (sang…), neurodégénérative, de longue
durée d’incubation avec une évolution fatale sans rémission
•Diagnostic difficile à affirmer par l’examen en post-mortem
•Incidence des cas de nv MCJ difficile à prévoir
Aucun procédé ne garantit
l’inactivation absolue du prion

Les faits...
•Mme M. J., opérée le 20 mai 2005 sous cœlioscopie pour
cancer de l’ovaire
•Suspicion de maladie de MCJ émise oralement par le
chirurgien et l’anesthésiste pendant l’intervention
•Séquestration de la boîte de cœlioscopie par la stérilisation
•Levée de la suspicion émise oralement par le bloc
•Réintégration du matériel dans le circuit normal de la
stérilisation

Reconstitution
1er juin 2006 : Séquestration de la totalité des
optiques de cœlioscopie puis extension de la
séquestration à tout le matériel chirurgical
(mélange du matériel gravé dans les différentes
boîtes)

31 mai 2005 (11 jours plus tard) : suspicion
de MCJ posée par le neurologue dans le
dossier médical (4ème hypothèse)