deux infirmières + deux infirmiers + trois aid

Journal Identification = IPE Article Identification = 1028 Date: March 6, 2013 Time: 11:36 am
L’Information psychiatrique 2013 ; 89 : 167–70
MAIS, QUE FAIT LA PSYCHIATRIE (2ePARTIE) ?
Questionner la mixité des genres et des
fonctions dans les renforts soignants :
deux infirmières + deux infirmiers + trois
aides-soignants = un pool renfort
Hélia Raoult
RÉSUMÉ
Faisant suite à une crise institutionnelle, et à partir d’un accueil soignant gérant les consultations d’urgence, les admissions,
les situations de crise et les astreintes, création en 2010 au centre hospitalier de Montperrin d’un pool de renfort constitué
de deux infirmières, deux infirmiers et trois aides-soignants dédiés aux soins en CIT, agitations, transferts. Pourquoi créer
une telle équipe ? Comment ses missions sont-elles définies ? Quelles représentations sont à l’œuvre dans les soins aux
patients ? Au bout de deux ans d’existence, comment a-t-elle évolué ? Quel bénéfice en termes de qualité et sécurité des
soins ? S’en est-il suivi une optimisation des ressources humaines ? Qu’apporte la mixité ? Quelles sont ses limites ?
Mots clés : contention, chambre d’isolement, équipe soignante, pratique du soin, urgence psychiatrique
ABSTRACT
One back-up team questioning the gender diversity and functions in back-up caregivers: two nurses + two male
nurses + three nursing aides = one back-up team. Following an institutional crisis, and based on emergency care admis-
sions, which manages crisis situations and on-duty caregivers, in 2010 Montperrin Central Hospital decided to establish a
back-up team consisting of two nurses, plus two nurses and three caregivers dedicated to CIT, agitation and patient transfer.
Why create such a team? How are its duties defined? What are these caregivers involved in when dealing with patient care?
After two years of existence, how did the team evolve? What are the benefits in terms of quality and care safety? Did it
effectively optimize human resources? What is the benefit of this combination of resources? What are its limitations?
Key words: restraint, seclusion room, nursing staff, convenient care, psychiatric emergency
Cadre de santé de l’accueil soignant, CH de Montperrin, avenue du Petit-Barthélémy, 13100 Aix-en-Provence, France
<[email protected]>
Tirés à part : H. Raoult
doi:10.1684/ipe.2013.1028
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N◦2 - FÉVRIER 2013 167
Pour citer cet article : Raoult H. Questionner la mixité des genres et des fonctions dans les renforts soignants : deux infirmières + deux infirmiers + trois aides-soignants = un
pool renfort. L’Information psychiatrique 2013 ; 89 : 167-70 doi:10.1684/ipe.2013.1028
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H. Raoult
RESUMEN
Interrogar la mixidad de los géneros y las funciones en los refuerzos de atención : 2 enfermeras + 2 enferme-
ros + 3 auxiliares sanitarios = 1 “pool” de refuerzo. A raíz de una crisis institucional, y a partir de una acogida de
atención en la consulta de urgencias, las admisiones, a las situaciones de crisis y las obligaciones, en 2010 se crea en el
centro hospitalario de Montperrin un “pool” de refuerzo constituido de dos enfermeras, dos enfermeros y y tres auxiliares
sanitarios dedicados al cuidado en CIT, agitación y transferencias. ¿ Por qué crear tal equipo ? ¿ Cómo quedan definidas
sus misiones ? ¿ Qué representaciones obran en la atención a los pacientes ? A los dos a˜ nos de existencia, ¿ cómo ha
evolucionado ? ¿ Cuál es el beneficio en términos de calidad y de seguridad de los cuidados?¿Sehaderivado de ello una
optimización de los recursos humanos ? ¿ qué aporta la mixidad ? ¿ Cuáles son sus límites ?
Palabras claves : contención, cámara de aislamiento, equipo de cuidados, práctica del cuidado, urgencia psiquiátrica
Introduction
Historiquement, l’asile abritait des personnes violentes,
non traitées, d’où l’emploi de personnel non soignant adapté
à ce type de lieu. Depuis l’avènement de la psychanalyse,
de la psychothérapie institutionnelle, des neuroleptiques,
le personnel est soignant, mais la violence n’a pas disparu
pour autant (croissance des pathologies psychopathiques,
border line, addictives, etc.) alors que dans le même temps
la profession infirmière s’est beaucoup féminisée.
La relation soigné/soignant
en situation de crise
Les renforts soignants1ont comme finalité la préven-
tion de l’agitation d’un patient autant que la contention
psychique et/ou physique d’un débordement d’affects ou
de violence ; la protection des soignants et des patients
est ainsi assurée/majorée. Ce qui est convoqué ici, c’est
la compétence soignante et non la force physique, ce qui
est escompté c’est le travail d’équipe et non la substitu-
tion de responsabilités en cas de crise. Les soignants sont
référents quel que soit l’état du patient mais l’intervention
d’urgence est un soin spécifique qui doit être validé en
tant que tel, et non une rupture dans la continuité de la
prise en charge, une parenthèse de violence institutionnelle
répondant à la violence pathologique (« on dit d’un fleuve
qu’il est violent parce qu’il emporte tout sur son passage,
mais nul ne taxe de violence les rives qui l’enserrent », B.
Brecht). Le renfort en psychiatrie pallie à la désagrégation
de la fonction contenante en psychiatrie (psychothérapie
institutionnelle) qui n’est plus assurée du fait de la baisse
des effectifs, l’insuffisance des contenus de la formation
initiale en Institut de formation en soins infirmiers (IFSI)
ainsi que celle de la transmission par les pairs de savoirs
théorisés à partir de la pratique (ce que Bourdieu appelle
l’« habitus»:savoir-faire/savoir-être issus de l’expérience
constituant une compétence soignante transmise au sein
d’un groupe professionnel).
1Article 13 du décret du 21/02/02 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession infirmière.
C’est le principe du tiers qui doit prévaloir en renfort
comme dans tout soin : ouverture de l’espace clinique et
relationnel par l’instauration d’un cadre thérapeutique. Le
schéma souffrance →déliaison →angoisse →violence est
suivi, grâce à l’intervention des médecins et des soignants,
de séquences de recherche de sens, de rétablissement de
liens. Le patient arrive à nouveau à penser, élaborer, la réa-
lité redevient tangible et rassurante. La rencontre remplace
l’affrontement, la parole le passage à l’acte.
Évolution de l’organisation
des renforts au centre hospitalier
de Montperrin (Aix-en-Provence)
Auparavant à Montperrin, comme dans la plupart des
hôpitaux psychiatriques, chaque pavillon s’organisait pour
les soins en chambre d’isolement thérapeutique (CIT) avec
ses effectifs propres puis « piochait » dans les réserves
de personnel masculin des pavillons voisins. Cela prenait
du temps (faire le tour des services par téléphone), créait
des tensions (« compétition » pour trouver les renforts,
refus plus ou moins argumentés...) et ne dégageait pas une
grande disponibilité, tout en pénalisant les soins en pavillon
du fait de l’absentéisme des soignants et de la désorga-
nisation et surcharge de travail pour les collègues restant
en pavillon. Les soignants déplacés ne connaissaient pas
ou peu le patient concerné et l’équipe accueillante, de ce
fait ils se mettaient en retrait, n’intervenaient qu’en cas de
crise clastique et ne trouvaient pas d’intérêt clinique à ces
séquences de travail.
En bref les soins en CIT (organisation, déroulement)
étaient perc¸us comme une « corvée » et n’engendraient pas
à une qualité de soins satisfaisante, augmentant de ce fait
les risques d’agitation et de passages à l’acte, participant à
une démotivation des professionnels.
L’accueil soignant créé en 1998 a amené une vision
globale (appel des effectifs trois fois par jour) et une
centralisation de l’organisation des soins par l’équipe
d’encadrement et de la gestion de la crise (circuits d’alerte
et d’intervention définis).
Les cadres de proximité restent impliqués dans les orga-
nisations en journée. Le lien avec l’accueil est toutefois
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Questionner la mixité des genres et des fonctions dans les renforts soignants : deux infirmières + deux infirmiers + trois
aides-soignants = un pool renfort
permanent car lui seul sait quels soignants sont déjà mobi-
lisés sur une agitation, un transfert, une réintégration
extérieure...
Ces deux organisations avant l’accueil soignant, avec
l’accueil soignant, n’étaient pas satisfaisantes d’un point
de vue de la qualité des soins.
Suite à une crise institutionnelle (les soignants passaient
de nuit ou quittaient l’établissement car ils ne supportaient
plus d’être écartés des activités soignantes et pédagogiques
dans leurs unités, ni d’être sans cesse interrompus dans leurs
tâches...) un mouvement soignant a été à l’origine d’une
pétition, une enquête s’en est suivie, puis un projet institu-
tionnel, où médecins et équipe de direction ont pris place,
a vu le jour en août 2010.
Conception très innovante et à notre connaissance
unique en France : deux infirmières, deux infirmiers, trois
aides-soignants, ils travaillent dix heures par jour tous
les jours. Placés sous l’autorité hiérarchique et fonction-
nelle des cadres de l’accueil soignant, dédiés aux soins
en CIT, transferts, agitations, leurs missions sont définies
mais on évite de tout protocoliser, on préserve le cas par
cas. L’équipe de l’accueil recueille et dispatche les infor-
mations relatives à leurs interventions, participe au retour
d’expérience [2].
Adossé à ce projet ilyalaperspective que l’équipe
soit ensuite affectée à un pavillon « fermé » (pas de tra-
vail à l’ordre du jour sur ce thème mais l’idée ferait son
chemin...).
Questionner la mixité
Pourquoi des soignants et non des vigiles ? Pourquoi pas
que des infirmiers ou que des aides-soignants ? Pourquoi
des hommes et des femmes ?
Pour une valorisation de l’aspect soignant en CIT,
une équipe pluridisciplinaire produisant une plus grande
richesse relationnelle, la mixité permettant la perception la
plus large des sensibilités des personnes soignées (complé-
mentarité).
Le pool n’a jamais été envisagé comme une solution
sécuritaire (pool « cow-boy »...).
La mixité des genres et des fonctions existait déjà au
sein des équipes intra. Le pool ne pouvait pas être en rup-
ture avec ce qui correspond aussi à l’évolution générale des
ressources humaines en secteur psychiatrique.
Concernant la mixité homme/femme, on pourrait faire
un parallèle avec la métaphore2paternelle médiatrice, sépa-
ratrice signifiant la symbolisation, la loi ; la fonction
maternelle : nourricière, protectrice signifiant la toute-
puissance.
Chacune de ces fonctions, interactives et complémen-
taires, peut être incarnée par une personne du sexe opposé
2Une métaphore permet de substituer un sens à un autre.
(« l’exercice ou la mise en œuvre de la fonction maternelle
n’est pas du ressort exclusif de la mère. Toute personne ou
instance qui œuvre à satisfaire l’enfant s’en trouve revê-
tue », Aldo Naouri).
Le travail psychothérapeutique est basé sur
l’identification, les phénomènes transférentiels ; cha-
cun soigne avec ce qu’il est, ce qu’il a vécu, sa propre
complexité (W. Bion). Ce qui compte ce n’est pas
l’apparence physique de force ou de faiblesse ni si le
soignant est un homme ou une femme mais la représen-
tation qu’en a le patient et l’équipe, et ce qui en est dit ;
le pool permettrait ainsi par sa mixité et sa disponibilité
le rétablissement de l’équilibre des fonctions symboliques
à l’œuvre dans la relation thérapeutique pour incarner la
fonction tierce, restaurer la continuité des soins en service
et requalifier en soin l’intervention d’urgence.
Introduire la mixité des genres dans une équipe de ren-
fort suppose un positionnement constant contre les préjugés
(venant des infirmières aussi bien que des infirmiers et
encore à l’heure actuelle !) car on ne peut balayer par
cette seule pratique le désir et le réflexe de se protéger,
protéger l’autre... [1]. Cependant, on demande de plus en
plus des renforts, de moins en moins des « hommes ».
S’il y a une contre-indication clinique (élément délirant,
persécutoire...) qui impose de mettre en place une équipe
exclusivement masculine, cela se fait bien sûr mais dès que
l’état du patient le permet, on revient à la mixité.
Cette représentation féminine au sein du pool a un
retentissement positif sur les équipes pavillonnaires : les
infirmières réinvestissent leur rôle soignant lors et en dehors
des interventions en CIT.
Le plébiscite du dispositif actuel est quasi unanime, mais
un autre discours circule néanmoins, qui consiste à proposer
un pool exclusivement masculin. Cette apparente contradic-
tion s’explique peut-être par, d’un côté, la reconnaissance
du travail infirmier féminin dans les situations de crise et,
de l’autre, la peur que dans les situations de violence les
« femmes » ne soient pas suffisamment efficaces et/ou trop
exposées.
Ce qui est attendu dans les demandes de renforts exclu-
sivement masculines est l’effet dissuasif de la présence
d’« hommes », surtout lorsqu’ils sont de « grands cos-
tauds »... à moins que l’on obtienne le résultat inverse : il y
a compétition, le patient veut démontrer qu’il est plus fort !
En réalité, l’expérience prouve que la démonstration de
force fonctionne parfois, de même que parfois une présence
féminine dissuade le patient de passer à l’acte justement
pour ne pas « blesser une femme ». L’appréciation de la
mixité des renforts reste donc toujours une évaluation au
cas par cas.
Les aides-soignants faisant de nombreux entretiens sous
le contrôle bienveillant de leurs collègues infirmiers, leur
qualité professionnelle s’en trouve renforcée (développe-
ment des compétences par l’expérience répétée de ce type
de soins).
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H. Raoult
Positionnement du pool renfort
Comment rester soignants et non « les gros bras de ser-
vice » [3] ? Par un lien constant et mis en travail par des
rencontres (relèves, réunions de régulation entre le pool,
le chef de service et la cadre référente, entretiens entre
collègues et avec les médecins) où il n’est pas question
de remplacer, de s’immiscer, mais de soutenir, renforcer.
Le regard extérieur de l’équipe de renfort permet une tri-
angulation des prises en charge bénéfique aux patients
(surtout ceux dits chroniques et pour lesquels l’institution
est souvent en panne de projet thérapeutique), et un regain
d’investissement soignant nécessaire à la dynamique des
projets de soins.
La disponibilité du pool permet des interventions plus
rapides sans toucher, ou en moindre proportion, aux effec-
tifs en place. Les patients agités reconnaissent les agents
du pool, ils comprennent qu’ils entrent dans une phase
de contention soignante intensifiée et cela représente éga-
lement pour eux une meilleure prise en compte de leurs
troubles, d’où une réaction d’apaisement.
Aspects positifs
Les aspects positifs sont les suivants :
– les aides-soignants faisant de nombreux entretiens sous
le contrôle bienveillant de leurs collègues infirmiers, leur
qualité professionnelle s’en trouve renforcée (développe-
ment des compétences par l’expérience répétée de ce type
de soins) ;
– restauration du collectif soignant par la mutualisation
d’une réflexion sur ce type de soin et le partage d’expertise
pool/services de soins ;
– plus d’intérêt clinique dans le soin relationnel mieux
élaboré ;
– continuité des soins mieux assurée (avant il existait un
décalage entre le temps en CIT et le temps hors CIT) ;
– mises en isolement apaisées grâce à la création d’un lien
de confiance : moins de rapports de force, plus de négocia-
tions ;
– intérêt transversal : le pool devient la « mémoire » des
prises en charge des patients, constituant un repère fort dans
le parcours de soins : trois interventions par patient en CI
par amplitude et par agent ;
– meilleure collaboration avec les médecins qui apprécient
l’expertise du pool ;
– partage de pratique avec les personnels et les étudiants
des pavillons (aspect pédagogique par partage de l’expertise
de l’équipe pool), non encore formalisée par des formations
internes ;
– organisation des soins facilitée +++ pour les cadres de
l’accueil soignant.
Effets négatifs
Les effets négatifs sont les suivants :
– usure de l’équipe car stress important et blessures (situa-
tions de crise), à laquelle se rajoute le flou du statut (pas
d’existence officielle pour le moment...);
– désinvestissement de certains soignants référents des ser-
vices (« sous-traitance » réelle ou ressentie), ajoutée à
une méconnaissance et une absence de pratique des pos-
tures naturelles de contention : dialoguer, rassurer, négocier
avec le patient avant de faire appel aux tout-puissants ren-
forts ! ;
– boycott des « filles » quand la mixité se fait déjà à partir
des équipes des services.
En conclusion
Apaisement, réorganisation, sécurité des soins, réap-
propriation d’une évaluation clinique par rapport au rôle
prescrit, développement du savoir-être : prioriser les actions
de soins, optimiser les ressources soignantes, travailler en
synergie.
Pour les soins en isolement, le«T»de«CIT»arepris
sa place, il avait disparu !
Sans statut pérenne, il est délicat d’évoquer sur une
institution, elle-même mise à mal par le contexte socio-
économique, l’avenir de l’équipe pool qui a eu l’immense
mérite de nous obliger à repenser le soin en CIT et à nous
réapproprier la fonction contenante soignante en psychia-
trie, particulièrement dans les situations de crise, ce qui
est aussi la vocation de l’accueil soignant (consultations
psychiatriques d’urgence).
Conflits d’intérêts : aucun.
Références
1. Molinier P. Les enjeux psychiques du travail. Paris : Payot,
« Petite bibliothèque », No581, 2006.
2. Lavoine PL, Touzet P. Référentiel appel à renforts, 2003, Docu-
ment issu du groupe de travail « Appel à renforts : un soin »,
au CH Les Murets, La Queue-en-Brie (94), juin.
3. Laval C. L’appel à renforts, Rhizome 2003 ; No11.
170 L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N◦2 - FÉVRIER 2013
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