4 diapos

Pierre Tattevin
Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale,
Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes
INSERM U835, Université Rennes I
Infection tuberculeuse latente
(ITL) et tuberculose maladie:
Histoire naturelle, traitement
Au menu
1. Histoire naturelle
Principales étapes
Facteurs de risque d’évolution
2. Infection tuberculeuse latente (ITL)
Définition
Etudes cliniques
Recommandations
En pratique
3. Tuberculose maladie
4. Conclusions
La tuberculose: Histoire naturelle
Exposition de sujets (contacts) à un
patient source bacillifère
Ahmad S, Respir Res 2010
Réponse immune
puissante protectrice
Inoculum (charge bacillaire)
Immunité hôte
Pas d’infection
Croissance bactérienne contrôlée
Quelques bacilles viables persistent (90%)
Infection tuberculeuse latente
Total Monde = 2,2 milliards patients
Jamais symptomatique
Jamais contagieux Réactivation d’une TB latente
Immunité défaillante
(10%)
Croissance bactérienne stoppée
Eradication du BK (10%)
Immunité stérilisante
Infection tuberculeuse
(~ 50 millions patients/an)
Réponse immune faible
insuffisante
Croissance BK poursuivie
TB ‘primaire’
Croissance BK contenue
Caractéristiques BK
Caractéristiques hôte
Immunité efficace
(90%)

Exposition de sujets (contacts) à un
patient source bacillifère
Ahmad S, Respir Res 2010
Réponse immune
puissante protectrice
Inoculum (charge bacillaire)
Immunité hôte
Pas d’infection
Croissance bactérienne contrôlée
Quelques bacilles viables persistent (90%)
Infection tuberculeuse latente
Total Monde = 2,2 milliards patients
Jamais symptomatique
Jamais contagieux Réactivation d’une TB latente
Immunité défaillante
(10%)
Croissance bactérienne stoppée
Eradication du BK (10%)
Immunité stérilisante
Infection tuberculeuse
(~ 50 millions patients/an)
Réponse immune faible
insuffisante
Croissance BK poursuivie
TB ‘primaire’
Croissance BK contenue
Caractéristiques BK
Caractéristiques hôte
Immunité efficace
(90%)
Exposition de sujets (contacts) à un
patient source bacillifère
Ahmad S, Respir Res 2010
Réponse immune
puissante protectrice
Inoculum (charge bacillaire)
Immunité hôte
Pas d’infection
Croissance bactérienne contrôlée
Quelques bacilles viables persistent (90%)
Infection tuberculeuse latente
Total Monde = 2,2 milliards patients
Jamais symptomatique
Jamais contagieux Réactivation d’une TB latente
Immunité défaillante
(10%)
Croissance bactérienne stoppée
Eradication du BK (10%)
Immunité stérilisante
Infection tuberculeuse
(~ 50 millions patients/an)
Réponse immune faible
insuffisante
Croissance BK poursuivie
TB ‘primaire’
Croissance BK contenue
Caractéristiques BK
Caractéristiques hôte
Immunité efficace
(90%)
8 à 10
semaines
Risque de tuberculose maladie c/o ITL
Landry J. Respir Res 2010
Infection tuberculeuse latente

Infection tuberculeuse latente (ITL)
Définition
‘Persistance de bacilles tuberculeux (BK) viables dont le
métabolisme est ralenti’ => aucun symptôme
Mécanisme = stress hypoxique / efficacité de l’immunité
Modèles expérimentaux (cultures / animaux)
Diagnostic
Tests 2011 = réponse immune (IDR, IGRA)
Pas de test pour ‘persistance de BK viables’
En pratique, 3 critères exigés pour ITL
1. Exposition BK avérée (test immuno et/ou contage)
2. Eliminer une TB guérie (critère = 6 mois INH/RMP)
3. Eliminer une TB-maladie
Pas de symptômes
RP strictement normale (sinon, recherche BK)
Infection latente
Infection Maladie Temps
Réponse immunitaire
Immunité à médiation
cellulaire
Charge
bactérienne
Antibody
Réponse immunitaire: de l’infection
latente à la maladie
Maladie
infection tuberculeuse latente 90-95 %
TB maladie 5-10 %
ITL = RÉSERVOIR DE TUBERCULOSE
EPIDEMIOLOGIE TUBERCULOSE EN FRANCE

Principes du traitement de l’ITL
Objectifs
Passer du stade ITL au stade tuberculose (TB) guérie
c/o patients à risque d’évolution vers TB-maladie
NB. Risque moyen = 10% ‘à vie’ (5% M12 et 7,5% M24)
Obstacles
Balance bénéfices/risques instable
Pas de test diagnostique du succès
Possibles ré-infections (rares en France)
Moyens = anti-TB bactéricide
Isoniazide (INH)
Rifampicine (RMP)
Pyrazinamide (PZA)
Efficacité comparée dans le modèle murin d’ITL
Lobué P. Respirology 2010
Etudes cliniques ITL
Efficacité de l’INH dans les études cliniques
Multiples essais randomisés contre placebo
> 100 000 patients évalués depuis 1957
IUAT, Bull WHO 1982
28 000 patients IDR + RP ‘séquelles TB’
Suivi 5 ans
Risque TB -65% si 6 mois INH, -75% si 12 mois
c/o observants (> 80%): -69% et -93%
Risque hépatite grave (> 10 N): 1 à 3 ‰
Majoré si âge > 65 ans, hépatopathie chronique, toxiques (OH)
Diminué si suivi mensuel (< 1/10 000)
Efficacité démontrée c/o VIH (Cochrane, 8 578 patients)
Durée recommandée 9 ou 12 mois
6 mois suffit si observant et pas trop immunodéprimé

Quelle durée de traitement par INH ?
Efficacité INH + RMP (3 mois) pour traitement ITL
5 essais randomisés contre INH (6 à 12 mois)
1926 patients
Suivi 13 à 37 mois
EFFICACITE TOLERANCE
Ena J. Clin Infect Dis 2005
Hépatotoxicité RMP + PZA
Balance bénéfice/risques défavorable
Hépatites fulminantes => Greffe hépatique ou décès
c/o patients asymptomatiques, risque TB maladie = 10%...
Gordin F. Clin Infect Dis 2004
Traitement de l’ITL en pratique
Premier choix
INH, 5 mg/kg/j pendant 9 mois, ou
INH, 5 mg/kg/j + RMP, 10 mg/kg/j pendant 3 mois
Surveillance
De l’observance +++
De la tolérance: clinique + transaminase (J0, J14 et J28)
Si RMP, anticiper les interactions (introduction et arrêt)
Si grossesse, dénutrition, FDR neuropathie: pyridoxine (B6), 25 mg/j
Tolérance
Troubles digestifs mineurs
Allergie
Neuropathie périphérique (si co-morbidité, grossesse, dénutrition)