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Tuberculose
Jean Paul Stahl
Maladies Infectieuses
Université Joseph Fourier
CHU de Grenoble
Définitions

Tuberculose = infection par le bacille de Koch
BK - Mycobacterium tuberculosis hominis

BK




famille des mycobactéries
Mycobacterium species
nombreuses espèces (54)
3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le +
fréquent)
autres espèces : mycobactéries atypiques =
opportunistes ou non, pathogènes pour l ’homme.
Définitions

Tuberculose-infection
infection par le bacille sans signe de maladie
évolutive

Tuberculose-maladie
infection active responsable d ’une maladie
évolutive
Epidémiologie

BK, 1ère bactérie pathogène pour l ’espèce humaine

1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards

20 millions de cas de tuberculose active

10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions
bacillifères

3 millions de morts, 1er rang des décès de cause
infectieuse
Epidémiologie

Tiers-monde +++




95% morbidité
98% mortalité
> 80% des cas mondiaux dans 22 pays
Urgence mondiale (OMS 93)



démographie des pays pauvres, absence de
programme de lutte, immigration
épidémie VIH
plus de souches multirésistantes, épidémies
nosocomiales
Epidémiologie

En France






maladie à déclaration obligatoire, N°27
déclarés dans 50 à 70 % des cas
5363 cas déclarés en 2004
incidence : 9.2 / 100 000 habitants / an
Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la
population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA:
11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2
22/100.000 âgés de plus de 75 ans
80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ans
Epidémiologie (incidences
pour 100.000)
 Population


d’origine étrangère: 57.2
Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25
et 39 ans
< 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas
étrangers
 Population
autochtone: 6.2
 Evolution des cas 1997 – 2003:
- 6% autochtones, + 8% étrangers
Enfants à risque
 Nés
dans un pays de forte endémie
 Un parent au moins originaire de ces pays
 Séjour de plus de 3 mois en pays d’endémie
 Antécédents familiaux de tuberculose
 Enfant jugé à risque par le médecin (critères
socio-économiques le plus souvent)
Ces enfants = 12% des enfants de France
(100.000 environ)
Arrêt du BCG si
 Tuberculose
bacillifère < 5/100.000
(France: 4.6, 5.7 corrigé)
 Méningites BK < 1/10 millions sur 5
ans (France: 0.4/100.000)
Suède: arrêt en 1975
Si arrêt du BCG
 320
cas supplémentaires/an
 75% chez des enfants à risque
Si vaccination de 95% des
enfants à risque
 80
tuberculoses additionnelles
 Evite ¾ des cas évités par le BCG
actuel
 Diminue de 85% les effets secondaires
(évite 10 des 12 BCGites actuelles)
Pathogénie

Réservoir du BK : exclusivement humain

Transmission :


inter-humaine
par voie aérienne (gouttelettes en suspension
Pathogénie

Contamination inter-humaine par voie aérienne /
gouttelettes en suspension

Phagocytose par macrophage alvéolaire

Réponse inflammatoire locale

non spécifique : destruction 90-95%, granulome
épithélioïde, nécrose caséeuse, calcification

activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA,
production IFN gamma, action cytotoxique
Bactériologie

Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54
espèces

Aérobie strict

BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen

Croissance lente en 2 à 8 semaines

BK : réservoir strictement humain
Primo infection tuberculeuse




1er contact avec le bacille
Incubation : 1 à 3 mois
Le plus souvent silencieuse = primo-infection
latente
Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux,
kérato-conjonctivite = primo-infection patente

Diagnostic : notion de contage, virage de l ’IDR
(HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre
d ’inoculation) et ADN médiastinale homolatérale

Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%)
IDR Tuberculine®, 10 UI, 0,1 ml intradermique (peau d’orange),
Lecture à 72 heures (avant bras gauche)
Positivité selon le plus grand diamètre d’induration
= 5 mm
Positive
Vaccination BCG
tous diamètres poss.
le plus souvent < 10
Virage :
- + 10 si antérieure - + >10 si antérieure +
< 5 mm
Négative
Mycobactérie
atypique
diamètre < 10
mm
IDR faussement
-infections virales
-infection bactéri.
-TB récente ou
disséminée
-vaccinations
virus vivants
-IRC
-dénutrition sévè.
-sarcoïdose
-hémopathies
-nouveau-né
-pbs techniques
Tuberculose
différents seuils exigés suivant facteurs de risques
(normes 1989 de l’American Thoracic Society)
5 mm si
Infection VIH
Contage récent et
étroit
10 mm si
Immigrants de pays à haute prévalence
Bas niveau socio-économique
Traitement immunosuppresseur
Insuffisance rénale chronique
Diabète insulini-dépendant
Hémopathies / maladies malignes
15 mm si
absence de
facteurs
prédisposants
Tuberculose pulmonaire commune

Dissémination bronchogène à partir du chancre

Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment
apical des lobes inférieurs

Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux,
expectoration hémoptoïque

Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne,
nodule pseudo-tumoral (tuberculome)

Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en
moyenne en 1 an
Cas clinique N°1

Elève SF, 22 ans,
stage il y a 3 mois en
Pédiatrie

non fumeuse, T°
fébricule tenace à
38°C, AEG, pas de
toux, sueurs
nocturnes

Vaccinée, contrôlée à
9 mm

IDR à 19 mm
Cas clinique N°1
Cas clinique N°2

Jeune homme, 21 ans,
très sportif,

Découverte d ’examen
systématique pour
inscription à l ’UFRAPS

Excellent état général
Cas clinique N°2
Cas clinique N°3

Homme de 48 ans,
d ’origine espagnole,
maçon, au chômage,

ATCD de tuberculose,
il y a 15 ans en
Espagne

altération EG ++, toux,
expectoration,
hémoptysie

T°38°, IDR 28 mm
Pathogénie des hémoptysies
Cas clinique N°3

Coupes TDM
Cas clinique N°4

Homme de 52 ans,
SDF,

a « fait » tous les
services de
Pneumologie de
l ’Hexagone

ATCD de tuberculose,
traitement jamais bien
pris, multi résistante

EG peu détérioré
Cas clinique N°4
Formes aiguës de la tuberculose
 Miliaire






tuberculeuse
dissémination hématogène
atteinte possible de tous les organes (poumon, rein,
foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…)
fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuroméningés, douleurs abdo,…
parfois suraiguë : SDRA
radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2
mm) en grain de mil
peu bacillifère (ED <0), IDR <0
 Pneumonie
tuberculeuse
Cas clinique N°5

Femme de 32 ans,
agricultrice,

T° 38,5 à 40°, baisse
EG,

IDR -
Cas clinique N°5
Localisations extra-thoraciques
de la tuberculose







Tuberculose ganglionnaire (fistulisation)
Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott)
Pleurésie et péricardite tuberculeuses
Méningo-encéphalite
Uro-génitale
Laryngée
Surrénale...
Diagnostic

Imagerie

Bactériologie






ED : coloration de Ziehl-Neelsen
Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines
Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines
PCR
antibiogramme systématique
Anatomopathologie
granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose
caséeuse
Traitement

Résistance primaire



chromosomique par mutation : spontanée,
héréditaire, rare, spécifique d ’un ATB
élevée pour la streptomycine
Résistance secondaire



bacilles soumis à une pression de sélection
souche multirésistante si R à INH et RMP
==> mortalité 70 à 90%
Traitement

3 grands principes




polychimiothérapie
prise unique quotidienne, le matin à jeun
régularité des prises et observance
ATB actifs sur toutes les populations de BK
 intracellulaire
 extracellulaire
 intracaséeux
Traitement

ISONIAZIDE (INH), Rimifon®
 bactéricide / BK intra et extracellulaire
 toxicité hépatique ++
 polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie,
syndrome lupique

RIFAMPICINE (RMP), Rifadine®
 bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum
 inducteur enzymatique
 accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash
cutané, cytopénie
 coloration rouge des liquides biologiques
Traitement

PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène®
 bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques
 toxicité hépatique +++
 hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané

ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol®
 bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro
 toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire)

AUTRES
 aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine)
 fluoroquinolones
 rifabutine..
Traitement

Tuberculose-maladie ou PIT patente:
 tri ou quadrithérapie - 6 mois :
INH+RMP+PRZ, Rifater® - 2 mois ( EMB)
INH+RMP, Rifinah® - 4 mois,


trithérapie - 9 mois :
INH+RMP+EMB - 3 mois
INH+RMP - 6 mois
PIT latente :
 INH+RMP - 3 mois
 ou INH seul - 6 mois
Surveillance du traitement

Bilan pré-thérapeutique
 NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie
virales
 ex. ophtalmo avec vision des couleurs

Surveillance
 tolérance
 clinique
 bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois
ensuite

efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED,
évolution radio
Prévention

BCG = bacille de Calmette et Guérin
M. bovis
 vaccin vivant atténué, administration intradermique
 prévention des formes graves de l ’enfant : miliaire
(efficacité 50%), pneumonie, formes neuro-méningées
(efficacité 80%)
 prévention tuberculose pulmonaire commune très
inconstante
Obligatoire en France, pour l’instant, avant 6 ans ou
entrée en collectivité



Virage IDR à partir du 3ème mois

CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGite
Prévention

Prévention de la transmission : isolement, port d ’un
masque, déclaration à la DDASS

Dépistage de l ’entourage : examen clinique, IDR, Radio
pulmonaire

Chimioprophylaxie primaire
 sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan
négatifs : INH + RMF, 4 mois
 à 3 mois :
 IDR-, RP normale : vaccination
 IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 mois
Anormale
Radiographie de thorax
Normale
< 2 ans
Oui
Non
Oui
BCG
Non
Risque de
tuberculose-
IDR antérieure connue ?
maladie
Oui
Traitement
quel que soit
le BCG et
Tuberculose l’IDR
maladie
probable
poursuite
des
investigations
Non
Si IDR augmente
= 10 mm
Si IDR = 10 mm
Traitement
Traitement
Si IDR = 5 mm
Traitement
Contrôle radiographie de thorax à 2 ou 3 mois ± IDR