Surveillance Cirrhose - Argumentaire

Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée
et prévention primaire des complications
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé
publique /Septembre 2007
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ARGUMENTAIRE
Septembre 2007
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
SURVEILLANCE
DES MALADES
ATTEINTS DE CIRRHOSE NON COMPLIQUÉE
ET PRÉVENTION PRIMAIRE DES COMPLICATIONS

Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée
et prévention primaire des complications
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé
publique /Septembre 2007
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et prévention primaire des complications
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publique /Septembre 2007
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Sommaire
Abréviations ...........................................................................................................................7
Méthode de travail..................................................................................................................8
1 Méthode « Recommandations pour la pratique clinique ».........................................8
2 Argumentation de la demande.....................................................................................10
3 Recherche documentaire..............................................................................................10
3.1 Source d’informations 10
3.2 Stratégie de recherche 11
Argumentaire..........................................................................................................................15
1 Introduction...................................................................................................................15
1.1 Thème et contexte des recommandations 15
1.2 Objectif des recommandations 15
1.3 Limites des recommandations 15
1.4 Professionnels concernés 16
2 Généralités et rappels sur le diagnostic et les bilans de la cirrhose non
compliquée.............................................................................................................................16
3 Traitement de la maladie hépatique.............................................................................18
3.1 Traitement étiologique de la maladie hépatique 18
3.1.1 Traitement d’une hépatopathie éthylique 18
3.1.2 Traitement de l’hépatite virale C 18
3.1.3 Traitement de l’hépatite virale B 19
3.1.4 Traitement de l’hépatite virale D 19
3.1.5 Traitement de la stéatohépatite non alcoolique 19
3.1.6 Traitement de l’hémochromatose 19
3.1.7 Traitement de l’hépatite auto-immune 19
3.1.8 Traitement de la maladie de Wilson 19
3.1.9 Traitement du déficit en alpha-1 antitrypsine 19
3.1.10 Traitement du syndrome de Budd-Chiari (à évolution chronique) 19
3.2 Facteurs aggravants la maladie hépatique 19
3.2.1 Au cours de la maladie alcoolique du foie 19
3.2.2 Au cours de l’hépatite chronique C 20
3.2.3 Au cours de l’hépatite B chronique 21
3.2.4 Au cours des maladies stéatosiques du foie 21
3.3 Recommandations de la HAS sur le traitement étiologique de la maladie hépatique (2007) 22
4 Prévention des hémorragies digestives......................................................................22
4.1 Histoire naturelle de l'hypertension portale au cours de la cirrhose 23
4.1.1 Physiopathologie 23
4.1.2 Quels sont les facteurs prédictifs de l’hémorragie ? 23
4.1.3 Données épidémiologiques 24
4.2 Comment prévenir le risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes ? 24
4.2.1 Prévention préprimaire : comment prévenir le développement de varices ? 24
4.2.2 Dépistage et surveillance endoscopique 25
4.2.3 Prévention primaire : comment prévenir un premier épisode de rupture de VO ? 26
4.2.4 Quels sont les traitements prophylactiques spécifiques de l’hémorragie digestive ? 27
4.3 Surveillance de l'efficacité des traitements préventifs 29

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4.4 Prévention du risque hémorragique par rupture de varices gastriques 30
4.5 Prévention du risque hémorragique par rupture de varices ectopiques 30
4.6 Prévention du risque hémorragique par gastropathie congestive 30
4.7 Prévention du risque hémorragique par pathologie ulcéreuse 30
4.8 Analyse économique 31
4.9 Recommandations de la HAS sur la prévention primaire du risque hémorragique (2007) 32
5 Détection de lésions focales à l’échographie .............................................................32
5.1 Contexte 32
5.2 Quels sont les facteurs de risque du carcinome hépatocellulaire ? 33
5.2.1 Facteurs étiologiques 33
5.2.2 Facteurs prédictifs 34
5.3 Quelle prévention possible ? 35
5.4 Quels sont les moyens pour dépister le carcinome hépatocellulaire ? 35
5.4.1 Alpha-fœtoprotéine (AFP) 35
5.4.2 Échographie et autres méthodes d’imagerie 35
5.4.3 Combinaison AFP et échographie 36
5.4.4 Autres marqueurs 36
5.5 Performances diagnostiques du dépistage 38
5.6 Rythme de dépistage 40
5.7 Démarche diagnostique 40
5.7.1 Outils diagnostiques 40
5.7.2 Critères diagnostiques 41
5.8 Bilan d’extension 43
5.9 Classifications 43
5.10 Évaluation économique 43
5.11 Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir en cas de détection de lésions focales
(nodules et autres lésions) à l’échographie (2007) 44
6 Prévention des infections bactériennes......................................................................44
6.1 Physiopathologie et incidence 44
6.2 Quels sont les types d'infection et les germes responsables ? 45
6.3 Quels sont les facteurs de risque d’infection ? 46
6.4 Quelles sont les modalités diagnostiques ? 46
6.5 Quelle place pour un traitement préventif ? 46
6.6 Recommandations de la HAS sur la prévention des infections bactériennes (2007) 47
7 Vaccinations..................................................................................................................52
7.1 Données sur la couverture vaccinale des malades atteints d’hépatopathie chronique et/ou de
cirrhose 52
7.2 Vaccination contre le VHA 52
7.2.1 Conséquences d’une surinfection par le VHA chez le patient cirrhotique 52
7.2.2 Immunogénicité du vaccin contre le VHA chez le patient cirrhotique 53
7.2.3 Tolérance au vaccin contre le VHA chez le patient cirrhotique 53
7.2.4 Recommandations internationales 54
7.2.5 Analyse économique sur la vaccination contre le VHA 56
7.2.6 Conclusions 61
7.3 Vaccination contre le VHB 62
7.3.1 Conséquences d’une surinfection par le VHB chez le patient cirrhotique 62
7.3.2 Immunogénicité du vaccin anti-VHB 62
7.3.3 Tolérance au vaccin contre le VHB 63
7.3.4 Recommandations internationales 66
7.3.5 Conclusions 66
7.4 Vaccination contre la grippe 66
7.4.1 Conséquences d’une surinfection par le virus influenza chez le patient cirrhotique 66
7.4.2 Immunogénicité du vaccin contre la grippe 66
7.4.3 Tolérance au vaccin contre la grippe 67

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7.4.4 Recommandations internationales 67
7.4.5 Conclusions 67
7.5 Vaccination contre le pneumocoque 68
7.5.1 Conséquences d’une surinfection par le pneumocoque chez le patient cirrhotique 68
7.5.2 Immunogénicité du vaccin antipneumococcique 68
7.5.3 Recommandations internationales 68
7.5.4 Conclusion 69
7.6 Recommandations HAS sur les vaccinations chez le patient cirrhotique (2007) 69
8 Prévention du risque opératoire en chirurgie non hépatique....................................70
8.1 Estimation du risque opératoire chez le patient cirrhotique 70
8.1.1 Données épidémiologiques 70
8.1.2 Principales complications postopératoires 71
8.1.3 Mécanismes physiopathologiques 71
8.1.4 Facteurs prédictifs 72
8.1.5 Sensibilité du patient cirrhotique aux agents anesthésiques 73
8.2 Risques opératoires spécifiques au type d’intervention 73
8.2.1 Chirurgie digestive 73
8.2.2 Lithiase 73
8.2.3 Chirurgie cardiaque 77
8.2.4 Chirurgie orthopédique 77
8.2.5 Autres chirurgies 78
8.2.6 Soins et chirurgie dentaire 78
8.3 Conclusions 79
8.4 Recommandations de la HAS sur le risque opératoire chez le patient cirrhotique en chirurgie
non hépatique (2007) 80
9 Usage des médicaments...............................................................................................86
9.1 Hépatotoxicité : généralités 86
9.2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens 86
9.2.1 Physiopathologie 86
9.2.2 Modifications pharmacologiques et métabolisme hépatique 87
9.2.3 Hépatotoxicité des AINS 87
9.2.4 Risque hémorragique des AINS chez le patient cirrhotique 88
9.2.5 Effets secondaires rénaux des AINS chez le patient cirrhotique 89
9.3 Aspirine 91
9.3.1 Physiopathologie 91
9.3.2 Données de tolérance 91
9.4 Acétaminophène 91
9.4.1 Physiopathologie 91
9.4.2 Données de tolérance 91
9.5 Neuroleptiques, benzodiazépine et psychotropes 91
9.6 Recommandations HAS sur l’usage de certains médicaments chez le patient cirrhotique (2007) 92
10 Foie et ostéoporose ......................................................................................................94
10.1 Définition et méthode diagnostique 94
10.2 Pourquoi dépister l’ostéoporose chez le patient cirrhotique ? 95
10.3 Données épidémiologiques 95
10.3.1 Commentaires sur la méthodologie des études 95
10.3.2 Données de prévalence et d’incidence de l’ostéoporose chez le patient cirrhotique 96
10.3.3 Prévalence et incidence des fractures 97
10.4 Quels sont les facteurs de risque osseux ? 97
10.5 Quand demander une ostéodensitométrie ? 98
10.6 Quels sont les moyens thérapeutiques ? 98
10.7 Comment traiter ? 101
10.8 Quelles sont les indications d’un traitement préventif ? 101
10.9 Recommandations de la HAS sur la prévention de l’ostéoporose chez le patient cirrhotique
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