Déclaration à retourner impérativement dans les deux mois suivant la modification à : Hôtel de Ville Direction des Finances Place de l'Europe 69883 MEYZIEU CEDEX TAXE LOCALE SUR LA PUBLICITÉ EXTÉRIEURE DÉCLARATION DE MODIFICATION DE SUPPORT EN COURS D’ANNÉE Identité de l’entreprise exploitante du support : Raison sociale SIRET Code APE Adresse du siège social Adresse de l’établissement faisant l’objet de la présente déclaration (si différente du siège social) Nom et Prénom du mandataire Courriel Numéro de téléphone 1/5 Annexe 1 : Enseignes Inscription, forme ou image, apposée sur un immeuble et relative à son activité Désignation et type de support Exemple : « chez Victor » enseigne perpendiculaire en drapeau Exemple : « chez victor » enseigne en vitrophanie Localisation (si différente du siège social) Désignation de N° de voie voie 3 Rue du midi 2 Dimensions en mètre (Longueur x largeur) 0.60 x 0.50 1 0,70 x 1,25 Nombre de faces 0.30 x 2 = 0.60 Nature de la modification (C pour création ; S pour suppression) S 1,75 S Superficie en m² x le nombre de faces Date pose / dépose 21/03/2016 21/03/2016 Superficie Totale : □ Je n'ai aucun dispositif taxable 2/5 Annexe 2 : Dispositifs publicitaires et pré-enseignes non numériques Panneaux extérieurs et inscriptions a proximité de l’immeuble ou s’exerce l’activité Désignation et type de support Exemple : « chez Victor à 300m à gauche » panneau fixé au sol Localisation (si différente du siège social) N° de voie Désignation de voie 15 Rue de l'Avenir Nombre de faces 2 Dimensions en mètre (Longueur x largeur) 0.60 x 1.50 Superficie en m² x le nombre de faces 0.90 x 2 = 1.80 m² Nature de la modification (C pour création ; S pour suppression) S Date pose / dépose 21/03/2016 Superficie Totale : □ Je n'ai aucun dispositif taxable 3/5 Annexe 3 : Dispositifs publicitaires et pré-enseignes numériques Désignation et type de support Localisation (si différente du siège social) N° de voie Désignation de voie Exemple : « chez Victor » enseigne perpendiculaire en drapeau Nombre de faces 2 Dimensions en mètre (Longueur x largeur) 0.60 x 0.50 Superficie en m² x le nombre de faces 0,30 X 2 = 0,60 m² Nature de la modification (C pour création ; S pour suppression) S Date pose / dépose 21/03/2016 Superficie Totale : □ Je n'ai aucun dispositif taxable 4/5 Je soussigné Madame/Monsieur ………………………………………………………………………………………………….., Mandataire de la société ………………………………………………………………………………………………………………., Je certifie sur l'honneur porter sur cette déclaration tous les dispositifs existants au 1 er janvier 2016. Les modifications intervenues entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2016 donneront lieu à déclaration complémentaire dans les deux mois qui suivent la date de modification.Je prends note que toute déclaration incomplète ou inexacte est passible d'une amende de 4ème classe par support. A…………………………………………. Le …………………………………… Cachet et signature : Déclaration à retourner impérativement dans les deux mois suivant la modification à : Hôtel de Ville Direction des Finances Place de l'Europe 69883 MEYZIEU CEDEX 5/5