EXAMEN CLINIQUe
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EXAMEN CLINIQUE D’UN TROUBLE DE LA STATIQUE PELVIENNE Pr Claude Hocké Pôle GynécologieObstétrique-Reproduction Hôpital Pellegrin CHU Bordeaux 1 INTERROGATOIRE IL RESTE FONDAMENTAL ET PEUT ÊTRE DIVISÉ EN 3 GRANDS CHAPITRES : Ŕ ATCDS PERSONNELS médicaux, obstétricaux, chirurgicaux Ŕ TERRAIN et « tares » associées Ŕ TROUBLES FONCTIONNELS : Troubles Gynécologiques et Dysfonction sexuelle Troubles Urologiques : Ŕ Troubles de la continence Ŕ Troubles de l’évacuation Ŕ Troubles de la sensibilité Troubles Anorectaux IL DEVRAIT ÊTRE COMPLÉTÉ PAR DES SCORES DE QUALITÉ DE VIE ATCDS ATCDS OBSTETRICAUX Ŕ Fuites urinaires pendant la grossesse et le post-partum; rééducation, … Ŕ Nombres d’accouchements Ŕ Poids des enfants, manœuvres instrumentales, déchirures, épisiotomies,… ATCDS CHIRURGICAUX Ŕ Interventions gynécologiques antérieures, en particulier concernant le traitement d’un prolapsus ou d’une incontinence urinaire TERRAIN AGE POIDS, TAILLE ETAT GENERAL FACTEURS DE RISQUE GENERAUX (métaboliques, cardio-vasculaires, pulmonaires) PRISES MEDICAMENTEUSES TROUBLES FONCTIONNELS UROLOGIQUES Fréquence mictionnelle Ŕ Nle : <= 7 la journée; <= 2 la nuit Ŕ Intérêt de l’établissement d’un diagramme fréquence/volume (calendrier mictionnel) Incontinence urinaire Ŕ Préciser le type (d’effort, par impériosité, mixte, coïtale) et l’intensité Difficultés mictionnelles Ŕ Retard d’apparition du jet (obstruction) Ŕ Faiblesse du jet (obstruction, faiblesse de la contraction, volume faible, …) Ŕ Effort de poussée abdominale Ŕ Vidange incomplète (résidu, prolapsus stade 3) Ŕ Gouttes retardataires Ŕ Douleur TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS RECHERCHE D’ALTERATIONS TROPHIQUES Ŕ LIEES A UNE CARENCE OESTROGENIQUE (date de la ménopause éventuelle) Ŕ LIEES A UNE RADIOTHERAPIE DYSPAREUNIE Ŕ D’intromission surtout Ŕ Profonde TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LE RELACHEMENT PELVIEN : Ŕ PESANTEUR VAGINALE Ŕ PRESSION OU IRRITATION PELVIENNE Ŕ SAILLIE ANORMALE PAR L’ORIFICE VAGINAL Ŕ ENROULEMENT VAGINAL Ŕ DEFECATION DIFFICILE NECESSITANT DES MANŒUVRES DIGITALES VAGINALES Ŕ ABSENCE DE SENSATION AU COURS DES RAPPORTS TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LE RELACHEMENT PELVIEN : Querleu D et al, Encycl Méd Chir, Editions techniques, Paris, France, 290-A-10, 1991 AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS DIGESTIFS Ŕ CONSTIPATION Ŕ DYSCHESIES Ŕ INCONTINENCE NEUROLOGIQUES Ŕ MALADIE NEUROLOGIQUE IDENTIFIEE OU NON (Parkinson, SEP, Lésions médullaires,…) Ŕ ANOMALIES DE LA SENSIBILITE OU DE LA MOTRICITE DES MEMBRES INFERIEURS OU DU PERINE Ŕ LA TOPOGRAPHIE ET L’EXTENSION DE LA LESION NEUROLOGIQUE CONDITIONNENT LE TYPE DE TROUBLE URINAIRE PRISE MEDICAMENTEUSES (diurétiques, benzodiazépines, antidépresseurs, caféine, …) EXAMEN PHYSIQUE EN POSITION GYNECOLOGIQUE PUIS DEBOUT ET ACCROUPIE, VESSIE PLEINE INSPECTION VULVAIRE : Ŕ PROLAPSUS EXTÉRIORISÉ, VULVE BÉANTE, CICATRICES Ŕ DISTANCE ANO-VULVAIRE (nle si >= 3 cms) Ŕ À L’EFFORT : Incontinence urinaire à la toux ou à la poussée Prolapsus (stades CHR, Classification de Balden-Walker, Classification POP-Q, Classification ICS en 6 sites vaginaux,…) : Ŕ Déroulement de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) pouvant intéresser la vessie (partie haute, lisse) ou l’urètre (partie basse, striée) Ŕ Déroulement de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure) comprenant en partie basse le rectum (rectocèle), en partie haute le cul-desac de Douglas (élytrocèle) Ŕ Chute du col utérin permettant de distinguer 3 degré au prolapsus : Ŕ 1° degré : col intravaginal (> 1 cm au dessus de l’hymen) Ŕ 2° degré : col affleurant l’orifice vulvaire Ŕ 3° degré : col extériorisé (> 1 cm en dessous de l’hymen) EXAMEN PHYSIQUE COMPARAISON : Classification de Balden-Walker & Classification POP-Q EXAMEN PHYSIQUE CLASSIFICATION ICS Bump RC et al, Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, 10-7 EXAMEN PHYSIQUE Bump RC et al, Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, 10-7 EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPECULUM (à valves démontables) : Ŕ Frottis du col Ŕ Mesure de la longueur du col (col « tapiroïde » si allongement vaginal hypertrophique) Ŕ Traction sur le col par pince de Pozzi EXAMEN DU VAGIN (une valve) : Ŕ Trophicité vaginale, pH ? Ŕ Manœuvre de la valve antérieure (refoulant la cystocèle) permettant d’estimer le niveau et l’importance du déroulement postérieur Ŕ Manœuvre de la valve postérieure : apprécie le prolapsus antérieur et médian (saillie médiane) ou latéral (saillie antérolatérale par désinsertion uni ou bilatérale du fascia pubocervical) Apprécie la mobilité de la jonction vésico-urétrale dépiste une incontinence au refoulement Ŕ Recherche d’une descente de la paroi vaginale apicale (après hystérectomie) EXAMEN PHYSIQUE MANŒUVRE DE BONNEY (et autres) : Ŕ 2 doigts introduit de chaque cotés du col vésical remontent la paroi vaginale antérieure vers le haut et l’avant. Le test est positif si la fuite urinaire cesse Ŕ Manœuvre de Bethoux (poussée en direction du promontoire; si positive, incontinence liée à la ptose vésicale) Ŕ Manœuvre d’Ulmsten (pression sur l’urètre à mi-distance entre le méat et le col vésical; si positive, indication de bandelette) Q-TIP TEST : Ŕ Angle que fait un coton tige introduit dans l’urètre jusqu’au col vésical avec l’horizontale (repos et à l’effort de poussée) Normal : 10 à 15° avec faible changement angulaire Anormal : variation > 45 ° traduisant une hypermobilité urétrale EXAMEN PHYSIQUE TOUCHERS PELVIENS Ŕ TOUCHER VAGINAL Position du col utérin, de l’utérus Etat des annexes Qualité des ligaments utéro-sacrés Etat des releveurs (tonus) Ŕ Faisceaux sphinctériens (palpation en dehors avec effort de retenue) Ŕ Faisceaux élévateurs (Manœuvre de Delbet d’adduction contrariée) Ŕ TOUCHER RECTAL Rectocèle/Elytrocèle Tonicité du sphincter anal Ŕ TOUCHERS COMBINES Recherche d’une élytrocèle (ressaut si péritoine, masse gargouillante si grêle, masse grenue si épiploon) EXAMEN PHYSIQUE TESTING DES RELEVEURS DE L’ANUS (3 facteurs) : Ŕ FORCE MUSCULAIRE 0 : Pas de contraction visible ou palpable 1 : Contraction faible, difficilement perceptible 2 : Contraction faible, mais ferme 3 : Contraction ferme mais insuffisante pour contrarier une opposition modérée 4 : Contraction ferme mais résistant mal à une opposition modérée 5 : Contraction maximale, résistant à une opposition forte Ŕ TENUE Contraction efficace si >= 5 secondes Ŕ FATIGABILITE Normale si la contraction peut être répétée 5 fois de suite EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN MUSCULAIRE : TV : Tonus, Commande, Fatiguabilité des releveurs --> S3 TR : Tonus, réponse aux manœuvres bidigitales d’étirement Ŕ Commande volontaire (sphincter externe strié) --> S4 Ŕ Commande réflexe à la toux (sphincter interne lisse) --> D6-D12 & S3-S4 EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN NEUROLOGIQUE : REFLEXES : Ŕ Périnéaux : Ŕ Réflexe anal (S4) : la piqûre de la marge anale provoque une contraction sphinctérienne Ŕ Réflexe clitorido-anal (S3) : le pincement de la région clitoridienne entraîne la contraction du sphincter anal Ŕ Réflexe d’étirement de la marge anale (S4) Ŕ Membres inférieurs : Ŕ Réflexe médio-plantaire (S2) : la percussion de la voûte plantaire provoque une contraction réflexe des orteils EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN NEUROLOGIQUE : SENSIBILITE : Ŕ Périnéale : Ŕ S5 : ovoïde péri-anal Ŕ S4 : sensibilité postéro-vulvaire et rétro-anale Ŕ S3 : OGE Ŕ L1L2 : pubis Ŕ Membres inférieurs : Ŕ S1 : plante du pied Ŕ S2 : face postérieure de la cuisse CONCLUSION AU TERME DE L’EXAMEN CLINIQUE : Ŕ LORSQUE LE PROLAPSUS EST ISOLE, UN TRAITEMENT PEUT ETRE PLANIFIE SANS AUTRES EXAMENS, EN TENANT COMPTE DE L’AGE ET DE L’ETAT GENERAL Ŕ EN CAS D’ANOMALIES ASSOCIEES (IUE, TROUBLES NEUROLOGIQUES, DIGESTIFS) OU DE RECIDIVE, UN AVIS OU DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (IRM,…) SERONT PLANIFIES AVANT LE CHOIX THERAPEUTIQUE
