Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l`adulte

Afssaps - juin 2010
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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte
Modalités d’utilisation, notamment hors-AMM, de certains médicaments :
- anesthésiques locaux par voie périmédullaire, parentérale et topique ;
- fentanyl, sufentanil ;
- kétamine ;
- MEOPA ;
- méthadone ;
- midazolam ;
- morphine par voie périmédullaire et intracérébroventriculaire ;
- propofol
ARGUMENTAIRE

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GROUPE DE TRAVAIL
Michèle-Hélène SALAMAGNE, anesthésiste-réanimateur,
présidente du groupe de travail, Paris
Nathalie MICHENOT, médecin de soins palliatifs, chargée
de projet, Paris
Muriel UZZAN, Afssaps
Luc ALAVOINE, directeur du réseau OCEANE, Montreuil
Nadine ATTAL, neurologue, Boulogne
Anne-Marie CALLENS, Afssaps
Bernard CALVINO, neurophysiologiste, Paris
Marie-Anne COURNE, Afssaps
Sophie DE LA MARANDAIS, pharmacien, Paris
Catherine DEGUINES, Afssaps
Stéphane DONNADIEU anesthésiste-réanimateur,
représentant la SFAR, Paris
Nathalie DUMARCET, Afssaps
Lucie HACPILLE, médecin de soins palliatifs, Rouen
Diane HALLE, Afssaps
Francine HIRSZOWSKI, médecin généraliste, Paris
Patrick JAVEL, cadre infirmier du réseau Respa vie, Nantes
Ivan KRAKOWSKI, cancérologue, représentant la FNCLCC
(centre de lutte contre le cancer), Vandoeuvre Les Nancy
Agnès LANGLADE†, anesthésiste-réanimateur, Paris
Guillemette LAVAL, médecin de soins palliatifs, Grenoble,
représentante la SFAP
Véronique LAVERGNE, Afssaps
Cédric PAINDAVOINE, HAS
Philippe POULAIN, anesthésiste-réanimateur, Toulouse
Luc RIBEAUCOUP, gériatre, Paris
Anne RICHARD, anesthésiste-réanimateur, St-Etienne,
représentante de la SFAP
Nathalie RICHARD, Afssaps
Sylvie ROSTAING, anesthésiste-réanimateur, Paris,
représentant la SFETD
Caroline VIGNEAU, pharmacologue, Nantes
GROUPE DE LECTURE
Régis AUBRY, responsable du département douleur soins
palliatifs, Besançon
Elisabeth BALLADUR, HAD, Paris
Michel BENAMOU, unité de soins palliatifs, Paris
Véronique BLANCHET, centre d'évaluation et de traitement
de la douleur, Paris
Louis BRASSEUR, anesthésie-réanimation, Paris
Jean BRUXELLE, SEFTD, anesthésie-réanimation, Paris
Benoit BURUCOA, équipe mobile de soins palliatifs, Pessac
Gérard CUNIN, anesthésie-réanimation, Paris
Thierry DELORME, anesthésie-réanimation, Paris
Bernard DEVALOIS, unité de Soins Palliatifs, Paris
Edouard FERRAND, anesthésie-réanimation, Paris
Philippe HUBAULT, équipe mobile de soins palliatifs,
Angers
Jean-Michel LASSAUNIERE, centre de soins palliatifs, Paris
Claude TOULOUSE, unité de soins palliatifs, Bordeaux
Marc MAGNET, soins et santé, Lyon
Michel MALLARET, CRPV, Grenoble
Donatien MALLET, unité de soins palliatifs, Luynes
Thierry MARMET, unité de soins palliatifs, Toulouse
Nadine MEMRAN, consultation douleur, Mougins
François NATALI, pneumologie, Brest
Jean-Michel PELLAT, anesthésie-réanimation, Grenoble
Isabelle POINDRON, unité de soins palliatifs, Paris
Sylvain POURCHET, unité de soins palliatifs, Paris
Aline ROY- MOREAU, consultation douleur, Bressuire
Sébastien SALAS, oncologie médicale, Marseille
Anna SIMON, unité d'évaluation et de traitement de la
douleur, équipe Mobile de Soins Palliatifs, Strasbourg
Noëlle VESCOVALI, responsable du Pallium, Trappes
Marcel-Louis VIALLARD, unité de soins palliatifs, Paris
Daniel VITTECOQ, maladies infectieuses et tropicales,
Paris
Sabine VOISIN- SALTIEL, DISSPO, Paris
Chantal VIROT, unité mobile de soins palliatifs, Nevers
Bernard WARY, unité de soins palliatifs, Metz
COMITE DE VALIDATION
Caulin Charles, Président, thérapeute, Paris
Bergmann Jean-François, Vice-Président, thérapeute, Paris
Vittecoq Daniel, infectiologue, Paris, Président de la
Commission d’Autorisation de Mise sur le Marché
Bouvenot Gilles, thérapeute, Marseille, Président de la
Commission de la Transparence
Merle Louis, Pharmacologue, Limoges, Président de la
Commission de Pharmacovigilance
Jolliet Pascale, pharmacologue, Nantes, Présidente de la
Commission de la Publicité
Ambrosi Pierre, thérapeute - cardiologue, Marseille
Ballereau Françoise, pharmacien, Nantes
Bannwarth Bernard, thérapeute, Bordeaux
Debrix Isabelle, pharmacien, Paris
Dessi Frédéric, neurologue, Bobigny
Gerson Michel, endocrinologue, Le Havre
Girard Laurence, gériatre, Paris
Goichot Bernard, interniste, Strasbourg
Larrumbe Jean-Pierre, généraliste, Velaux
Lièvre, Michel, méthodologiste, Lyon
Manceron Véronique, interniste, Colombes
Montagne Olivier, thérapeute - cardiologue, Créteil
Riché Christian, pharmacologue, Brest
Santana Pascale, généraliste, Paris
Teboul Patrick, généraliste - urgentiste, Paris
Wong Olivier, généraliste, Paris

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SOMMAIRE
1 ANESTHESIQUES LOCAUX PAR VOIE PERIMEDULLAIRE..................................................................................7
1.1 Pharmacologie............................................................................................................................................................7
1.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ......................................................................................................7
1.3 Utilisation des en soins palliatifs .................................................................................................................................8
1.3.1 Dans le cadre de l’Autorisation de Mise sur le Marché...............................................................................................8
1.3.2 Douleur rebelle............................................................................................................................................................8
2 ANESTHESIQUES LOCAUX PAR VOIE PARENTERALE.....................................................................................17
2.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................17
2.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................17
2.3 Utilisation des anesthéqiques locaux par voie parentérale en soins palliatifs ..........................................................17
2.3.1 Douleurs rebelles......................................................................................................................................................17
3 ANESTHESIQUES LOCAUX PAR VOIE TOPIQUE ...............................................................................................25
3.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................25
3.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................25
3.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................25
4 FENTANYL, SUFENTANIL......................................................................................................................................28
4.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................28
4.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................28
4.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................29
4.3.1 Douleurs rebelles......................................................................................................................................................29
5 KETAMINE...............................................................................................................................................................34
5.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................34
5.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................35
5.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................36
5.3.1 Douleur rebelle..........................................................................................................................................................36
5.3.2 Antalgie pour la réalisation de soins douloureux ......................................................................................................37
5.3.3 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................38
5.3.4 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................40
6 MEOPA.....................................................................................................................................................................53
6.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................53
6.2 Pharmacocinétique ...................................................................................................................................................53
6.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................54
6.3.1 Antalgie pour la réalisation de soins douloureux ......................................................................................................54
6.3.2 Accès douloureux hors soins....................................................................................................................................54
6.3.3 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................55
7 METHADONE...........................................................................................................................................................59
7.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................59
7.2 Pharmacocinetique et metabolisme..........................................................................................................................59
7.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................60
8 MIDAZOLAM............................................................................................................................................................68
8.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................68
8.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................68
8.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................69
8.3.1 Antalgie pour la réalisation de soins douloureux ......................................................................................................69
8.3.2 Sédation en phase terminale ....................................................................................................................................69
8.3.3 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................70
9 MORPHINE PAR VOIES Périmédullaire et intracérébroventriculaire ................................................................78
9.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................78
9.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................78
9.3 Cadre de l’Autorisation de Mise sur le Marché .........................................................................................................79
9.4 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................80
9.4.1 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................81
9.4.2 Surveillance ..............................................................................................................................................................82
10 PROPOFOL..............................................................................................................................................................97
10.1 Pharmacologie..........................................................................................................................................................97
10.2 Pharmacocinétique et modalités d’administration ....................................................................................................97
10.3 Utilisation en soins palliatifs......................................................................................................................................97
10.3.1 Sédation en phase terminale ....................................................................................................................................97
10.3.2 Anesthésie pour la réalisation de soins douloureux .................................................................................................98
10.3.3 Conseils et précautions d’utilisation..........................................................................................................................98
ANNEXE 1 ………………………………………………………………………………………………………………………………….104
TECHNIQUE DE L’ADMINISTRATION DES ANTALGIQUES PAR VOIES PERIMEDULLAIRES OU INTRACEREBROVENTRICULAIRE
ANNEXE 2 …………………………………………………………………………………………………………………………………..105
SPECIFICITES DE LA METHADONE
ANNEXE 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………..109
LES OPIOÏDES PEUVENT ENTRAINER UNE PHARMACODEPENDANCE
ANNEXE 4 …………………………………………………………………………………………………………………………………..110
DENOMINATIONS COMMUNES INTERNATIONALES - NOMS COMMERCIAUX – FORMES ET DOSAGES - DISPONIBILITES
ANNEXE 5……………………………………………………………………………………………………………………………………116
LECTURE COMMENTEE DE LA LOI RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA FIN DE VIE
ANNEXE 6……………………………………………………………………………………………………………………………………121
CONSEIL D’UTILISATION DE LA PCA
ANNEXE 7……………………………………………………………………………………………………………………………………126
CIRCULAIRE DU 25 MARS 2008 RELATIVE A L'ORGANISATION DES SOINS PALLIATIFS

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METHODE GENERALE
Les recommandations de bonne pratique et les références médicales définissent une stratégie
médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou
inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée. Les recommandations de bonne
pratique et les références médicales résultent de l'analyse des données actuelles de la science issues
de la littérature et prennent en compte les évaluations réalisées pour délivrer l’autorisation de mise sur
le marché des médicaments (AMM) concernés.
Le groupe de travail de l’AFSSAPS a regroupé des experts de compétence (anesthésie-réanimation,
gériatrie, neurophysiciens, médecins de soins palliatifs, pharmacologue, neurologue, cancérologue,
pharmaciens, cadre infirmier et médecine générale), de mode d'exercice (libéral, hospitalo-
universitaire ou hospitalier) et d'origine géographique divers, ainsi que des représentants de
l’AFSSAPS. Avec l’aide d’une chargée de projet, les experts ont analysé la littérature et rédigé le
document sous la direction d’un président de groupe.
Plusieurs sociétés savantes et diverses associations de formation des médecins ont été consultées
pour proposer des représentants susceptibles de participer à l’élaboration de cette recommandation :
SFAR, SFAP, SFETD, FNLCC, AFSSOS, FFMG.
La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données
Medline, Embase, Pascal et Cochrane, avec l’aide et le soutien du centre François Xavier Bagnoud du
Centre National en Soins Palliatifs (CNDR). Elle a identifié préférentiellement les recommandations
thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses et les revues
de synthèse, publiés en langue française ou anglaise à partir de 1998.
La recherche bibliographique automatisée était basée sur les mots clés suivants : douleur, (cancer),
soins palliatifs, adultes, kétamine, morphine, MEOPA, protoxyde d’azote, fentanyl IV, sufentanyl,
midazolam, propofol, méthadone.
Elle a été complétée par une recherche manuelle. Au total, 278 références d’articles originaux, revues
de la littérature ou ouvrages de référence ont été utilisées pour l’élaboration définitive du texte.
L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis selon la méthodologie de la
médecine fondée sur les preuves proposée par la HAS (ANAES : Les recommandations pour la
pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 ; Guide d’analyse de
la littérature et gradations des recommandations - 2000). Les grades A, B et C sont attribués aux
recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles
reposent (cf. tableau infra). Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les
recommandations sont basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l'état des
pratiques et les opinions d'experts.
Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être finalisé par le groupe de travail. Le groupe
de lecture était composé d’experts de compétence, de mode d'exercice et d'origine géographique
divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la qualité
méthodologique et la validité scientifique des propositions, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et
l'applicabilité du texte.
Le texte a été soumis à l’approbation du Comité de Validation des Recommandations et Références
Médicales de l’AFSSAPS.

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Niveau de preuve scientifique de la littérature et force des recommandations selon l’ANAES/HAS
Abréviations :
AFSSAPS : Agence de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé
AINS : Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
CO2 : Dioxyde de Carbone
DHOS : Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins
EAPC : Association européenne des soins
palliatifs
EEG : Electro-encéphalogramme
EHPAD : établissement d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes
EVA : Echelle visuelle analogique
FDA : Food Drug Administration
HAD : Hospitalisation à Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé
IV : Intraveineux
IT : Intrathécal
LCR : Liquide Céphalo-Rachidien
LSD : Diéthylamide de l'Acide Lysergique
MEO : Morphine Equivalent Orale
NMDA : N-Méthyl-D-Aspartate
NO2 : protoxyde d’azote
ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
PCA : Patient Controlled Analgesia
PHRC : Programme Hospitalier de Recherche
Clinique
PO : Per Os
QT : Temps de systole ventriculaire SC : Sous-
Cutané
SaO2 : Saturation en Oxygène
SFAP et EAPC
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SOR : Standards, Options : Recommandations
Niveau de preuve scientifique des études Force des recommandations
(grade)
Niveau 1 :
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
A
Preuve scientifique établie
Niveau 2 :
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Etudes comparatives non randomisées bien menées
Etudes de cohorte
B
Présomption scientifique
Niveau 3 :
Etudes cas-témoin
Niveau 4 :
Etudes comparatives comportant des biais importants
Etudes rétrospectives
Séries de cas
Etudes épidémiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
C
Faible niveau de preuve
scientifique