Du côté de l`American Academy of Neurology

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES CONGNITIVES ET CLINIQUES 77
doi : 10.1684/nrp.2011.0175
Actualités
Sous la coordination de Didier Le Gall
Rev Neuropsychol
2011 ; 3 (2) : 77-81
C.Thomas-Antérion (Saint- Étienne) et F. Sellal (Colmar)
ont fait pour nous le point sur les
travaux en neuropsychologie lors
de la session qui s’est tenue en avril
2011 à Hawaï.
Cette édition de l’AAN a été mar-
quée par une profusion de présenta-
tions sur l’imagerie fonctionnelle, en
particulier en IRMf, dans la maladie
d’Alzheimer (MA). Les biomarqueurs
physiopathogéniques (détection de
la protéine amyloïde et de tau dans
le LCR ou de la protéine amyloïde
en tomographie à émission de po-
sitons) ont été bien moins évoqués.
Pour le reste, les communications
les plus marquantes ont porté sur
la clinique descriptive. C’est ce qui
sera développé ici.
La maladie d’Alzheimer
Les troubles de l’identifi cation
Les troubles de l’identifi cation sont
fréquents dans la MA et très proba-
blement sous-estimés. Ils concer-
nent les proches (délire de sosie et
syndrome de Capgras ; persécution
et syndrome de Frégoli), les lieux
(paramnésie réduplicative), le su-
jet lui-même ou peuvent être plus
complexes (métamorphoses, etc.).
Naasan et Lerner (Cleveland, Ohio)
ont étudié rétrospectivement 703
patients et les ont retrouvés chez
58,5 % d’entre eux. Dans 34,3 %
des cas, les sujets présentaient
plus d’un symptôme (tableau 1).
Les patients chez lesquels on
observait ces troubles étaient plus
âgés, moins éduqués, avaient un
MMS moyen plus bas (17,3 vs 19,4)
et surtout hallucinaient 4 fois plus
(88,4 % vs 22 %).
Les troubles explicites de
l’identifi cation des émotions faciales
Menrichelli et al. (Trieste) ont rap-
porté les performances moindres
d’un groupe de 10 patients MA,
à un stade modéré de la maladie
(MMS moyen à 20,9), par rapport
à des témoins appariés, dans une
tâche d’identifi cation des émotions
sur les visages d’autrui, et plus par-
ticulièrement la peur et la tristesse,
parmi les six émotions qui leur
étaient présentées. De plus, 10 su-
jets MCI amnésiques (MMS moyen
à 25,9), se distinguaient aussi des
sujets témoins pour le traitement
de la peur. Ces résultats soulignent
l’atteinte précoce du fonctionne-
ment de l’amygdale et témoignent
de modifi cations subtiles émotion-
nelles dès le stade précoce de la MA.
Les fonctions cognitives des proches
de patients
Depuis quelques années, on
recommande le suivi des conjoints
de patients (notamment HAS, 2008)
car il a été clairement démontré
que leur santé – jusqu’à leur pro-
nostic vital – était engagée. Oken
et al. (Portland, Oregon) ont ana-
lysé l’état de santé de 31 proches
âgés en moyenne de 65 ans et de 25
contrôles appariés avec 4 échelles
ou questionnaires concernant le
stress (PSS), la dépression (CESD),
la fatigue (SF-36), et la qualité du
sommeil (PSQI). Les proches se
distinguaient des contrôles pour
tous ces domaines. Tous les sujets
ont aussi réalisé un bilan cognitif
centré sur la mémoire, les fonc-
tions exécutives et l’attention. Les
proches avaient des performances
altérées dans ces deux derniers
secteurs et leurs scores étaient cor-
rélés à la fatigue, au sommeil et au
stress mais pas à la dépression. Ce
travail souligne, d’une part que, les
aidants naturels peuvent dévelop-
per des troubles cognitifs – ceci
montrant, de plus, la sensibilité de
ces fonctions à des facteurs qu’il
convient d’évaluer avant chaque
bilan cognitif, d’où la nécessité
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Neurology
Tableau 1. Fréquence et répartition des troubles de
l’identifi cation (n = 411 patients)
Symptômes Fréquence
Trouble identifi cation d’un proche 73 %
La maison du sujet 53,8 %
Les objets familiers 36,7 %
Le sujet lui-même 18,2 %
Le conjoint 14,1 %
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absolue du temps d’entretien – et,
d’autre part, que la solution à pro-
poser à un proche épuisé et ralenti
n’est pas toujours un traitement an-
tidépresseur mais plutôt de l’aide,
du répit et du repos.
Nouveautés en imagerie
La vedette en IRM est l’imagerie de
repos, qui correspond à l’activation
cérébrale résultante obtenue lors-
que le sujet est dans l’IRM et laisse
vagabonder son esprit. On met
alors en évidence l’activation d’un
réseau neuronal dit « en mode par
défaut » (RMD), qui implique les
régions hippocampiques, le gyrus
cingulaire postérieur et le cortex
préfrontal. L’intérêt de la technique
est qu’elle est utilisable avec toute
IRM, n’exige aucun effort du patient
et dure moins de 10 min. Brier et al.
(Saint-Louis, Missouri) ont montré
que ce RMD s’altérait dans la MA
avec une certaine linéarité depuis
les stades prodromaux jusqu’à la
démence et que cette dégradation
pouvait être corrélée aux valeurs de
tau dans le LCR. Pievani et al. (Milan)
ont par ailleurs prouvé que les ano-
malies observées ne sont pas impu-
tables à la seule atrophie mais bien
à des perturbations fonctionnelles.
D’autres réseaux fonctionnels se
modifi ent, comme le réseau « exé-
cutif », particulièrement au stade
de MCI amnésique, dont l’augmen-
tation d’activité a été interprétée
comme un processus de compen-
sation. Sa facilité d’accès et de réali-
sation amène de nombreux auteurs
à proposer cette technique IRM de
mesure du RDM comme un biomar-
queur, à des fi ns diagnostiques dans
la MA. Cependant, il manque enco-
re des études sur sa spécifi cité.
Oishi et al. (Baltimore) ont fait la
promotion du « signe du fornix »,
aisé à reconnaître en imagerie en
tenseur de diffusion et, selon eux,
saisi en 30 s lors d’une IRM. Il a une
très bonne fi abilité interexamina-
teur et traduit l’atteinte du circuit
de Papez. Les auteurs l’ont donc
cherché chez 24 MCI amnésiques,
23 MA et 25 témoins, avec contrôle
à 1 et 3 ans. Sa spécifi cité était par-
faite, tant dans la MA que pour pré-
dire quels témoins ou quels MCI
allaient s’aggraver. En revanche, le
signe n’était présent que chez 13/25
MA à l’inclusion (sensibilité : 0,67).
La maladie d’Alzheimer du sujet âgé
existe-t-elle ?
Deux équipes ont présenté les don-
nées neuropathologiques obtenues
chez des sujets très âgés suivis sur le
plan neuropsychologique de façon
longitudinale, de 6 mois en 6 mois.
Corrada et al. (Irvine, Californie)
ont analysé le cerveau de 34 cente-
naires (âge moyen : 101 ans, MMSE
moyen : 18, avec une fourchette de 0
à 29), dont 19 étaient déments selon
les critères DSM-IV. Contre toute
attente, il n’y avait aucune différence
dans la densité et la distribution
des dégénérescences neurofi bril-
laires et des plaques séniles entre
le groupe des déments et celui des
sujets cognitivement indemnes.
Un tiers des sujets sains remplissai
les critères histologiques de MA
probable selon le NIA-Reagan (est-
ce la conséquence de leur réserve
cognitive ?). A contrario, un tiers des
déments n’avait pas assez de lé-
sions de type Alzheimer pour expli-
quer leur démence. Il existait alors
d’autres lésions, dont la plus fré-
quente était la sclérose hippocam-
pique isolée (16 % des déments)
ou en association (10 %) ; seuls 5 %
avaient en outre des corps de Lewy.
Ceci est cohérent avec les résultats
de Schneider et al. (Chicago) qui
ont trouvé chez 36/87 sujets suivis
de la même façon (dont la moyenne
d’âge était de 84,7 ans) la présence
de protéine TDP-43 (constituant des
inclusions ubiquitine + dans les dé-
mences fronto-temporales). Cette
présence de TDP-43, surtout dans
l’amygdale et l’hippocampe, était
fortement corrélée à l’âge, à l’exis-
tence d’une détérioration cognitive
(surtout la mémoire et les fonctions
exécutives), à des lésions de type
Alzheimer et à une sclérose hippo-
campique. Ces données montrent
que la démence du sujet âgé est
moins pure et soulignent les diffi -
cultés thérapeutiques que l’on peut
ou pourra donc rencontrer.
MCI amnésique (MCIa) et
« MCI amnésique plus »
Koric et al. (Marseille) ont présenté
le suivi de 31 sujets MCIa (critères
de Sarazin et al., 2007) à 18 mois en
IRM avec analyse morphométri-
que en VBM. Seize sujets avaient
une amnésie hippocampique et 15
une amnésie fronto-sous-corticale.
Cette segmentation clinique des
sujets semblait pertinente pour les
auteurs, avec des profi ls d’atrophie
différents : atrophie hippocampi-
que dans le premier groupe et atro-
phie plus diffuse dans le deuxième.
Cette distinction pourrait avoir un
grand intérêt diagnostique et pro-
nostique quant à la maladie dégé-
nérative à venir et à son mode d’ex-
pression.
La dégénérescence fronto-
temporale comportementale
(DFTc)
Racovsky et al. (Philadelphie) ont
présenté les données du Consor-
tium international des critères de
DFT comportementale (DFTc) avec
une étude réalisée grâce à la colla-
boration de 16 banques de cerveau
aux États-Unis et en Europe (dont
celle de nos collègues lillois) qui a
permis d’étudier a posteriori la sen-
sibilité des critères de Neary et al.
(1998) et ceux du Consortium da-
tant de 2009. On distingue :
- un diagnostic « possible » lorsque
les sujets ont 3 symptômes parmi 6 :
désinhibition, apathie/inertie, dimi-
nution de l’empathie, persévération/
comportement compulsif, trouble
de l’oralité, troubles dysexécutifs ;
- un diagnostic « probable » lorsque
des données d’imagerie caractéris-
tiques sont disponibles.
La sensibilité des critères DFTc était
de 85 % pour le diagnostic « pos-
sible », et elle était meilleure que
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celle des critères de Neary (52 %).
Les nouveaux critères étaient enco-
re plus fi ables si les sujets avaient
moins de 65 ans. Les cas ne répon-
dant pas aux critères DFTc étaient
en priorité les patients avec des
troubles de mémoire prédominants
(dans ces cas, la place des marqueurs
biologiques était primordiale pour
éliminer un diagnostic de MA) et
des sujets ayant des troubles dans
l’espace. Bien entendu, il reste à
valider la spécifi cité de ces critères.
La démence de la maladie de
Parkinson
Le suivi des patients atteints de dé-
mence de la maladie de Parkinson
(DMP) implique de repérer un
éventuel déclin cognitif. Elble et al.
(Springfi eld, Illinois) ont souligné
l’intérêt du score de la copie des
pentagones du MMS. Ils ont suivi
224 sujets avec un MMS supérieur
à 26 avec 3 bilans en 2 ans. Qua-
tre-vingts sujets échouaient dans
le dessin avec un MMS moyen de
27,15, tandis que les autres sujets
avaient un score global moindre
(24,19). À deux ans, le risque relatif
des « mauvais copieurs » de déve-
lopper une démence était de 2,06.
Cette diffi culté particulière dans ce
test est aussi rapportée précoce-
ment dans la démence à corps de
Lewy et dans la MA où elle est plus
tardive ; il ne s’agit donc pas d’un
élément diagnostique.
Muaygil et al. (Edmonton, Canada)
ont souligné l’apport du test de
l’horloge. Cette équipe canadienne
a évalué 52 patients et 50 témoins,
3 fois en 3 ans. Le test était côté sur
10 points et comportait deux étapes.
Le sujet devait produire un dessin
spontané de l’horloge puis copier
une horloge, afi n de distinguer
en cas d’échec les erreurs de
planifi cation et les erreurs spatiales.
Les patients MP avec démence
se distinguaient des patients MP
dans le dessin spontané (p = 0,007)
dès la première évaluation puis
aussi en copie à 3 ans (p = 0,006).
Ils se distinguaient d’emblée des
contrôles pour les deux conditions
et ils faisaient plus souvent qu’eux
des erreurs de planifi cation et des
erreurs spatiales. Le déclin était
corrélé avec la BREF mais pas avec
le MMS.
Les autres tests de dépistage de
démence parkinsonienne, dont une
version élargie de la BREF, appelée
INECO Frontal Screening, se sont
révélés moins performants (Arevalo
et al., Buenos Aires). On pourrait
suggérer devant ces deux études,
de généraliser en consultation de
suivi de cette population le MMS
(pentagones) et l’horloge (dessin
spontané et copié).
L’évaluation rapide du langage
dans une unité neurovasculaire
Deux équipes françaises ont sou-
ligné l’importance des troubles
phasiques au décours des AVC,
avoisinant les 30 %, et ont pré-
senté cette année des tests rapi-
des d’évaluation, dont le design
et l’objectif pratique étaient assez
proches, mais dont l’objet d’étude
était différent.
La LAST-5
Flamand-Roze et al. (Le Kremlin-
Bicêtre) ont présenté la Langage
Screening Test- 5 minutes (LAST-5). Ce
test minute comprend une épreuve
de dénomination (8 images) et deux
épreuves de compréhension orale :
désignation (4 items) et réalisation de
3 ordres simples. Le score maximum
est de 15. Le point fort – outre sa
simplicité – est qu’il existe deux
formes parallèles. Les auteurs ont
vérifi é leur reproductibilité auprès
de 300 patients hospitalisés et de
104 patients à distance de l’AVC,
aphasiques ou non. Ils ont souligné
ses bonnes sensibilité et spécifi cité
au regard d’une batterie classique
d’aphasie de référence (BDAE). Cet
outil pourrait permettre, au lit du
patient, de repérer très facilement
et rapidement des symptômes
langagiers.
L’ART
Azuar et al. (Pitié-Salpêtrière, Paris)
ont présenté l’Aphasia Rapid Test
(ART). Ce test minute est composé
de 7 sous-tests : 3 ordres simples,
1 ordre complexe, répétition de 3
mots et d’une phrase complexe, dé-
nomination de 3 objets, dysarthrie
et fl uence sémantique. Dans cette
étude, les auteurs ont souligné sa
reproductibilité chez 101 patients
aphasiques testés la première se-
maine de l’AVC, le même jour par
deux personnes indépendantes et
sa capacité de prédire l’existence
d’une aphasie légère ou sévère 3
mois plus tard. Ils ont suggéré que
cette batterie rapide pourrait être
une sorte de NIHSS de l’aphasie.
Une nouvelle forme d’apraxie
spécialisée : « l’atextie »
Neil et al. (San Diego) ont rapporté
une apraxie d’utilisation d’objet très
singulière qu’ils ont dénommée
« atextie ». Deux patientes, l’une
migraineuse et l’autre migraineuse
et/ou épileptique, se sont trouvées
dans l’incapacité d’écrire un texto.
Toutes les deux présentaient un
hypersignal pariétal postérieur sur
l’IRM en diffusion. La deuxième pa-
tiente a pu être explorée précisé-
ment. Elle n’avait aucun trouble du
langage et notamment pas d’agra-
phie ni d’alexie. Elle utilisait correc-
tement d’autres objets, par exemple
ses couverts, et n’avait donc pas
d’apraxie gestuelle globale. Ceci
rappelle qu’un symptôme inconnu
mais sobre et focalisé a, la plupart
du temps, un support organique et
combien les schémas moteurs ges-
tuels peuvent être spécialisés.
Conclusion
Les communications sur les dé-
mences ont cette année encore été
marquées par la pauvreté des nou-
veautés thérapeutiques, même si
on a pu observer quelques études
de phase II avec des traitements
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Actualités
ciblant la protéine tau dans diver-
ses tauopathies. On est toujours
dans l’attente d’éléments validant
en clinique la vaccination contre
la protéine amyloïde, comme trai-
tement de la maladie d’Alzheimer.
Il convient de s’armer encore de
patience pour en savoir plus, car
de grosses études sont en cours
de réalisation. En revanche, les
progrès de nos critères cliniques
et de nos moyens paracliniques se
poursuivent, ce qui explique pro-
bablement l’extinction progressive
du MCI, cadre nosologique devenu
trop fl ou pour être opérationnel.
ReconnaissancePhase d’apprentissage
Nectar
ancien nouveau
+
Items cibles (n = 100) :
• 50 à retenir (TBR)
• 50 à oublier (TBF)
À oublier
Tunnel
+
À retenir
Bandit
+1 s
1 s
3 s Bandit
ancien nouveau
+1 s
5 s
Tous les items cibles (TBR, TBF)
+ 100 mots nouveaux
jour 4jour 3jour 2jour1
nuit 3nuit 2nuit 1
Groupe
Sommeil
Groupe
Privation
de sommeil
Apprentissage
IRMf
Reconnaissance
IRMf
Sommeil
Privation
totale de
sommeil
A
B
Mémoriser en dormant ?
Figure 1. Protocole expérimental.
A, partie gauche) Lors de la phase d’apprentissage (jour 1), les sujets voient
apparaître successivement 100 mots à l’écran. Ils ont pour instruction de
lire mentalement le mot. Chaque mot est ensuite suivi de la consigne
« À retenir » ou « À oublier ».
B) Immédiatement après la phase d’apprentissage, les sujets sont soit
autorisés à dormir durant la nuit suivante (groupe sommeil) soit privés de
sommeil durant cette même période (groupe privation de sommeil). Tous
les sujets sont « retestés » au moyen d’une épreuve de reconnaissance
portant sur l’ensemble de mots présentés, 3 jours après l’apprentissage, soit
après 2 nuits de récupération.
A, partie droite) Durant cette tâche les sujets doivent indiquer pour chaque
mot présenté s’ils l’ont déjà vu ou non, peu importe la consigne (à retenir
ou à oublier) donnée lors de l’apprentissage. Des acquisitions en imagerie
par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle ont été réalisées lors de
l’apprentissage et lors de la phase de reconnaissance.
Peut-être pas mais le sommeil
permet de trier les informations
importantes de celles qui ne le sont
pas.
Nous sommes confrontés quoti-
diennement à un fl ux incessant d’in-
formations à traiter. Mais comment
notre cerveau fait-il la différence
entre ce qui doit absolument être
conservé de façon défi nitive en
mémoire et ce qui peut être oublié ?
Une étude réalisée au Centre de
recherches du cyclotron de l’uni-
versité de Liège (ULg) montre que
le sommeil joue un rôle primordial
dans la mémorisation à long terme
des informations qui sont considé-
rées comme importantes [1].
Dans cette étude de neuro-image-
rie fonctionnelle, Fabienne Collette
(FNRS, ULg), Pierre Maquet (FNRS,
ULg), Géraldine Rauchs (Inserm,
Caen, France) et leurs collègues
ont administré à des participants
volontaires une tâche de mémoire
dans laquelle certains des mots
présentés devaient être retenus
pour un rappel ultérieur tandis
que d’autres devaient être oubliés
après quelques secondes (fi gure 1).
Après avoir été confrontée à l’ensem-
ble des mots, la moitié des sujets a
pu dormir la nuit suivante tandis que
les autres ont été privés de sommeil
cette nuit-là. Ils ont ensuite été re-
vus trois jours après l’apprentissage
pour un test de mémoire portant sur
l’ensemble des mots présentés.
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Grâce à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) fonctionnelle, les
chercheurs ont montré que l’activi-
té du cerveau lors de la phase d’ap-
prentissage permettait de détermi-
ner le devenir des souvenirs après
une nuit de sommeil (fi gure 2). Ainsi,
l’hippocampe est plus actif lors de
la phase d’apprentissage pour les
mots à retenir comparés à ceux qui
étaient à oublier, mais aussi pour
les mots à retenir et qui ont été ef-
fectivement mémorisés comparés à
ceux qui étaient à retenir mais qui
ont été involontairement oubliés.
Plus intéressant encore, cette acti-
vation de l’hippocampe n’est obser-
vée que chez les sujets autorisés à
dormir après l’apprentissage.
Ces résultats montrent que l’acti-
vation hippocampique lors de la
confrontation à des informations
en provenance de l’environnement
est un signal important indiquant à
notre cerveau lesquelles, parmi ces
informations, doivent être consoli-
dées au cours du sommeil.
Hippocampe
y = -22
Figure 2. Régions cérébrales plus activées (1) pour les mots à retenir
comparés aux mots à oublier (vert) et (2) pour les mots à retenir qui ont été
effectivement mémorisés comparés à ceux qui étaient à retenir mais ont
été involontairement oubliés (rouge) chez les sujets du groupe sommeil,
comparés aux sujets privés de sommeil. Les résultats sont présentés sur une
coupe sagittale de cerveau au seuil statistique p < 0,001 (non corrigé).
■ 1. Rauchs G, Feyers D, Landeau B, et al.
Sleep contributes to the strengthening of
some memories over others, depending on
hippocampal activity at learning. J Neurosci
2011 ; 31 : 2563-8.
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