Du côté de l`American Academy of Neurology

Actualités
Sous la coordination de Didier Le Gall
Rev Neuropsychol
2011 ; 3 (2) : 77-81
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Du côté de l’American Academy of
Neurology
C
Thomas-Antérion (Saint. Étienne) et F. Sellal (Colmar)
ont fait pour nous le point sur les
travaux en neuropsychologie lors
de la session qui s’est tenue en avril
2011 à Hawaï.
Cette édition de l’AAN a été marquée par une profusion de présentations sur l’imagerie fonctionnelle, en
particulier en IRMf, dans la maladie
d’Alzheimer (MA). Les biomarqueurs
physiopathogéniques (détection de
la protéine amyloïde et de tau dans
le LCR ou de la protéine amyloïde
en tomographie à émission de positons) ont été bien moins évoqués.
Pour le reste, les communications
les plus marquantes ont porté sur
la clinique descriptive. C’est ce qui
sera développé ici.
La maladie d’Alzheimer
Les troubles de l’identification
Les troubles de l’identification sont
fréquents dans la MA et très probablement sous-estimés. Ils concer-
nent les proches (délire de sosie et
syndrome de Capgras ; persécution
et syndrome de Frégoli), les lieux
(paramnésie réduplicative), le sujet lui-même ou peuvent être plus
complexes (métamorphoses, etc.).
Naasan et Lerner (Cleveland, Ohio)
ont étudié rétrospectivement 703
patients et les ont retrouvés chez
58,5 % d’entre eux. Dans 34,3 %
des cas, les sujets présentaient
plus d’un symptôme (tableau 1).
Les patients chez lesquels on
observait ces troubles étaient plus
âgés, moins éduqués, avaient un
MMS moyen plus bas (17,3 vs 19,4)
et surtout hallucinaient 4 fois plus
(88,4 % vs 22 %).
Les troubles explicites de
l’identification des émotions faciales
Menrichelli et al. (Trieste) ont rapporté les performances moindres
d’un groupe de 10 patients MA,
à un stade modéré de la maladie
(MMS moyen à 20,9), par rapport
Tableau 1. Fréquence et répartition des troubles de
l’identification (n = 411 patients)
Symptômes
doi : 10.1684/nrp.2011.0175
Trouble identification d’un proche
Fréquence
73 %
La maison du sujet
53,8 %
Les objets familiers
36,7 %
Le sujet lui-même
18,2 %
Le conjoint
14,1 %
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à des témoins appariés, dans une
tâche d’identification des émotions
sur les visages d’autrui, et plus particulièrement la peur et la tristesse,
parmi les six émotions qui leur
étaient présentées. De plus, 10 sujets MCI amnésiques (MMS moyen
à 25,9), se distinguaient aussi des
sujets témoins pour le traitement
de la peur. Ces résultats soulignent
l’atteinte précoce du fonctionnement de l’amygdale et témoignent
de modifications subtiles émotionnelles dès le stade précoce de la MA.
Les fonctions cognitives des proches
de patients
Depuis quelques années, on
recommande le suivi des conjoints
de patients (notamment HAS, 2008)
car il a été clairement démontré
que leur santé – jusqu’à leur pronostic vital – était engagée. Oken
et al. (Portland, Oregon) ont analysé l’état de santé de 31 proches
âgés en moyenne de 65 ans et de 25
contrôles appariés avec 4 échelles
ou questionnaires concernant le
stress (PSS), la dépression (CESD),
la fatigue (SF-36), et la qualité du
sommeil (PSQI). Les proches se
distinguaient des contrôles pour
tous ces domaines. Tous les sujets
ont aussi réalisé un bilan cognitif
centré sur la mémoire, les fonctions exécutives et l’attention. Les
proches avaient des performances
altérées dans ces deux derniers
secteurs et leurs scores étaient corrélés à la fatigue, au sommeil et au
stress mais pas à la dépression. Ce
travail souligne, d’une part que, les
aidants naturels peuvent développer des troubles cognitifs – ceci
montrant, de plus, la sensibilité de
ces fonctions à des facteurs qu’il
convient d’évaluer avant chaque
bilan cognitif, d’où la nécessité
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absolue du temps d’entretien – et,
d’autre part, que la solution à proposer à un proche épuisé et ralenti
n’est pas toujours un traitement antidépresseur mais plutôt de l’aide,
du répit et du repos.
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Nouveautés en imagerie
La vedette en IRM est l’imagerie de
repos, qui correspond à l’activation
cérébrale résultante obtenue lorsque le sujet est dans l’IRM et laisse
vagabonder son esprit. On met
alors en évidence l’activation d’un
réseau neuronal dit « en mode par
défaut » (RMD), qui implique les
régions hippocampiques, le gyrus
cingulaire postérieur et le cortex
préfrontal. L’intérêt de la technique
est qu’elle est utilisable avec toute
IRM, n’exige aucun effort du patient
et dure moins de 10 min. Brier et al.
(Saint-Louis, Missouri) ont montré
que ce RMD s’altérait dans la MA
avec une certaine linéarité depuis
les stades prodromaux jusqu’à la
démence et que cette dégradation
pouvait être corrélée aux valeurs de
tau dans le LCR. Pievani et al. (Milan)
ont par ailleurs prouvé que les anomalies observées ne sont pas imputables à la seule atrophie mais bien
à des perturbations fonctionnelles.
D’autres réseaux fonctionnels se
modifient, comme le réseau « exécutif », particulièrement au stade
de MCI amnésique, dont l’augmentation d’activité a été interprétée
comme un processus de compensation. Sa facilité d’accès et de réalisation amène de nombreux auteurs
à proposer cette technique IRM de
mesure du RDM comme un biomarqueur, à des fins diagnostiques dans
la MA. Cependant, il manque encore des études sur sa spécificité.
Oishi et al. (Baltimore) ont fait la
promotion du « signe du fornix »,
aisé à reconnaître en imagerie en
tenseur de diffusion et, selon eux,
saisi en 30 s lors d’une IRM. Il a une
très bonne fiabilité interexaminateur et traduit l’atteinte du circuit
de Papez. Les auteurs l’ont donc
cherché chez 24 MCI amnésiques,
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23 MA et 25 témoins, avec contrôle
à 1 et 3 ans. Sa spécificité était parfaite, tant dans la MA que pour prédire quels témoins ou quels MCI
allaient s’aggraver. En revanche, le
signe n’était présent que chez 13/25
MA à l’inclusion (sensibilité : 0,67).
La maladie d’Alzheimer du sujet âgé
existe-t-elle ?
Deux équipes ont présenté les données neuropathologiques obtenues
chez des sujets très âgés suivis sur le
plan neuropsychologique de façon
longitudinale, de 6 mois en 6 mois.
Corrada et al. (Irvine, Californie)
ont analysé le cerveau de 34 centenaires (âge moyen : 101 ans, MMSE
moyen : 18, avec une fourchette de 0
à 29), dont 19 étaient déments selon
les critères DSM-IV. Contre toute
attente, il n’y avait aucune différence
dans la densité et la distribution
des dégénérescences neurofibrillaires et des plaques séniles entre
le groupe des déments et celui des
sujets cognitivement indemnes.
Un tiers des sujets sains remplissai
les critères histologiques de MA
probable selon le NIA-Reagan (estce la conséquence de leur réserve
cognitive ?). A contrario, un tiers des
déments n’avait pas assez de lésions de type Alzheimer pour expliquer leur démence. Il existait alors
d’autres lésions, dont la plus fréquente était la sclérose hippocampique isolée (16 % des déments)
ou en association (10 %) ; seuls 5 %
avaient en outre des corps de Lewy.
Ceci est cohérent avec les résultats
de Schneider et al. (Chicago) qui
ont trouvé chez 36/87 sujets suivis
de la même façon (dont la moyenne
d’âge était de 84,7 ans) la présence
de protéine TDP-43 (constituant des
inclusions ubiquitine + dans les démences fronto-temporales). Cette
présence de TDP-43, surtout dans
l’amygdale et l’hippocampe, était
fortement corrélée à l’âge, à l’existence d’une détérioration cognitive
(surtout la mémoire et les fonctions
exécutives), à des lésions de type
Alzheimer et à une sclérose hippocampique. Ces données montrent
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que la démence du sujet âgé est
moins pure et soulignent les difficultés thérapeutiques que l’on peut
ou pourra donc rencontrer.
MCI amnésique (MCIa) et
« MCI amnésique plus »
Koric et al. (Marseille) ont présenté
le suivi de 31 sujets MCIa (critères
de Sarazin et al., 2007) à 18 mois en
IRM avec analyse morphométrique en VBM. Seize sujets avaient
une amnésie hippocampique et 15
une amnésie fronto-sous-corticale.
Cette segmentation clinique des
sujets semblait pertinente pour les
auteurs, avec des profils d’atrophie
différents : atrophie hippocampique dans le premier groupe et atrophie plus diffuse dans le deuxième.
Cette distinction pourrait avoir un
grand intérêt diagnostique et pronostique quant à la maladie dégénérative à venir et à son mode d’expression.
La dégénérescence frontotemporale comportementale
(DFTc)
Racovsky et al. (Philadelphie) ont
présenté les données du Consortium international des critères de
DFT comportementale (DFTc) avec
une étude réalisée grâce à la collaboration de 16 banques de cerveau
aux États-Unis et en Europe (dont
celle de nos collègues lillois) qui a
permis d’étudier a posteriori la sensibilité des critères de Neary et al.
(1998) et ceux du Consortium datant de 2009. On distingue :
- un diagnostic « possible » lorsque
les sujets ont 3 symptômes parmi 6 :
désinhibition, apathie/inertie, diminution de l’empathie, persévération/
comportement compulsif, trouble
de l’oralité, troubles dysexécutifs ;
- un diagnostic « probable » lorsque
des données d’imagerie caractéristiques sont disponibles.
La sensibilité des critères DFTc était
de 85 % pour le diagnostic « possible », et elle était meilleure que
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celle des critères de Neary (52 %).
Les nouveaux critères étaient encore plus fiables si les sujets avaient
moins de 65 ans. Les cas ne répondant pas aux critères DFTc étaient
en priorité les patients avec des
troubles de mémoire prédominants
(dans ces cas, la place des marqueurs
biologiques était primordiale pour
éliminer un diagnostic de MA) et
des sujets ayant des troubles dans
l’espace. Bien entendu, il reste à
valider la spécificité de ces critères.
La démence de la maladie de
Parkinson
Le suivi des patients atteints de démence de la maladie de Parkinson
(DMP) implique de repérer un
éventuel déclin cognitif. Elble et al.
(Springfield, Illinois) ont souligné
l’intérêt du score de la copie des
pentagones du MMS. Ils ont suivi
224 sujets avec un MMS supérieur
à 26 avec 3 bilans en 2 ans. Quatre-vingts sujets échouaient dans
le dessin avec un MMS moyen de
27,15, tandis que les autres sujets
avaient un score global moindre
(24,19). À deux ans, le risque relatif
des « mauvais copieurs » de développer une démence était de 2,06.
Cette difficulté particulière dans ce
test est aussi rapportée précocement dans la démence à corps de
Lewy et dans la MA où elle est plus
tardive ; il ne s’agit donc pas d’un
élément diagnostique.
Muaygil et al. (Edmonton, Canada)
ont souligné l’apport du test de
l’horloge. Cette équipe canadienne
a évalué 52 patients et 50 témoins,
3 fois en 3 ans. Le test était côté sur
10 points et comportait deux étapes.
Le sujet devait produire un dessin
spontané de l’horloge puis copier
une horloge, afin de distinguer
en cas d’échec les erreurs de
planification et les erreurs spatiales.
Les patients MP avec démence
se distinguaient des patients MP
dans le dessin spontané (p = 0,007)
dès la première évaluation puis
aussi en copie à 3 ans (p = 0,006).
Ils se distinguaient d’emblée des
contrôles pour les deux conditions
et ils faisaient plus souvent qu’eux
des erreurs de planification et des
erreurs spatiales. Le déclin était
corrélé avec la BREF mais pas avec
le MMS.
Les autres tests de dépistage de
démence parkinsonienne, dont une
version élargie de la BREF, appelée
INECO Frontal Screening, se sont
révélés moins performants (Arevalo
et al., Buenos Aires). On pourrait
suggérer devant ces deux études,
de généraliser en consultation de
suivi de cette population le MMS
(pentagones) et l’horloge (dessin
spontané et copié).
L’évaluation rapide du langage
dans une unité neurovasculaire
Deux équipes françaises ont souligné l’importance des troubles
phasiques au décours des AVC,
avoisinant les 30 %, et ont présenté cette année des tests rapides d’évaluation, dont le design
et l’objectif pratique étaient assez
proches, mais dont l’objet d’étude
était différent.
La LAST-5
Flamand-Roze et al. (Le KremlinBicêtre) ont présenté la Langage
Screening Test- 5 minutes (LAST-5). Ce
test minute comprend une épreuve
de dénomination (8 images) et deux
épreuves de compréhension orale :
désignation (4 items) et réalisation de
3 ordres simples. Le score maximum
est de 15. Le point fort – outre sa
simplicité – est qu’il existe deux
formes parallèles. Les auteurs ont
vérifié leur reproductibilité auprès
de 300 patients hospitalisés et de
104 patients à distance de l’AVC,
aphasiques ou non. Ils ont souligné
ses bonnes sensibilité et spécificité
au regard d’une batterie classique
d’aphasie de référence (BDAE). Cet
outil pourrait permettre, au lit du
patient, de repérer très facilement
et rapidement des symptômes
langagiers.
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L’ART
Azuar et al. (Pitié-Salpêtrière, Paris)
ont présenté l’Aphasia Rapid Test
(ART). Ce test minute est composé
de 7 sous-tests : 3 ordres simples,
1 ordre complexe, répétition de 3
mots et d’une phrase complexe, dénomination de 3 objets, dysarthrie
et fluence sémantique. Dans cette
étude, les auteurs ont souligné sa
reproductibilité chez 101 patients
aphasiques testés la première semaine de l’AVC, le même jour par
deux personnes indépendantes et
sa capacité de prédire l’existence
d’une aphasie légère ou sévère 3
mois plus tard. Ils ont suggéré que
cette batterie rapide pourrait être
une sorte de NIHSS de l’aphasie.
Une nouvelle forme d’apraxie
spécialisée : « l’atextie »
Neil et al. (San Diego) ont rapporté
une apraxie d’utilisation d’objet très
singulière qu’ils ont dénommée
« atextie ». Deux patientes, l’une
migraineuse et l’autre migraineuse
et/ou épileptique, se sont trouvées
dans l’incapacité d’écrire un texto.
Toutes les deux présentaient un
hypersignal pariétal postérieur sur
l’IRM en diffusion. La deuxième patiente a pu être explorée précisément. Elle n’avait aucun trouble du
langage et notamment pas d’agraphie ni d’alexie. Elle utilisait correctement d’autres objets, par exemple
ses couverts, et n’avait donc pas
d’apraxie gestuelle globale. Ceci
rappelle qu’un symptôme inconnu
mais sobre et focalisé a, la plupart
du temps, un support organique et
combien les schémas moteurs gestuels peuvent être spécialisés.
Conclusion
Les communications sur les démences ont cette année encore été
marquées par la pauvreté des nouveautés thérapeutiques, même si
on a pu observer quelques études
de phase II avec des traitements
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ciblant la protéine tau dans diverses tauopathies. On est toujours
dans l’attente d’éléments validant
en clinique la vaccination contre
la protéine amyloïde, comme traitement de la maladie d’Alzheimer.
Il convient de s’armer encore de
patience pour en savoir plus, car
de grosses études sont en cours
de réalisation. En revanche, les
progrès de nos critères cliniques
et de nos moyens paracliniques se
poursuivent, ce qui explique probablement l’extinction progressive
du MCI, cadre nosologique devenu
trop flou pour être opérationnel.
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Mémoriser en dormant ?
P
eut-être pas mais le sommeil
permet de trier les informations
importantes de celles qui ne le sont
pas.
Nous sommes confrontés quotidiennement à un flux incessant d’informations à traiter. Mais comment
notre cerveau fait-il la différence
entre ce qui doit absolument être
conservé de façon définitive en
mémoire et ce qui peut être oublié ?
Une étude réalisée au Centre de
recherches du cyclotron de l’université de Liège (ULg) montre que
le sommeil joue un rôle primordial
dans la mémorisation à long terme
des informations qui sont considérées comme importantes [1].
Dans cette étude de neuro-imagerie fonctionnelle, Fabienne Collette
(FNRS, ULg), Pierre Maquet (FNRS,
ULg), Géraldine Rauchs (Inserm,
Caen, France) et leurs collègues
ont administré à des participants
volontaires une tâche de mémoire
dans laquelle certains des mots
présentés devaient être retenus
pour un rappel ultérieur tandis
que d’autres devaient être oubliés
après quelques secondes (figure 1).
Après avoir été confrontée à l’ensemble des mots, la moitié des sujets a
pu dormir la nuit suivante tandis que
les autres ont été privés de sommeil
cette nuit-là. Ils ont ensuite été revus trois jours après l’apprentissage
pour un test de mémoire portant sur
l’ensemble des mots présentés.
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A
Phase d’apprentissage
Items cibles (n = 100) :
• 50 à retenir (TBR)
• 50 à oublier (TBF)
Reconnaissance
Tous les items cibles (TBR, TBF)
+ 100 mots nouveaux
À oublier
Nectar
ancien nouveau
Tunnel
+
+
À retenir
Bandit
+
Bandit
3s
ancien nouveau 5 s
1s
1s
+
1s
B
Groupe
Sommeil
Groupe
Privation
de sommeil
Sommeil
Apprentissage
IRMf
jour1
Reconnaissance
IRMf
jour 2
nuit 1
jour 3
nuit 2
Privation
totale de
sommeil
jour 4
nuit 3
Figure 1. Protocole expérimental.
A, partie gauche) Lors de la phase d’apprentissage (jour 1), les sujets voient
apparaître successivement 100 mots à l’écran. Ils ont pour instruction de
lire mentalement le mot. Chaque mot est ensuite suivi de la consigne
« À retenir » ou « À oublier ».
B) Immédiatement après la phase d’apprentissage, les sujets sont soit
autorisés à dormir durant la nuit suivante (groupe sommeil) soit privés de
sommeil durant cette même période (groupe privation de sommeil). Tous
les sujets sont « retestés » au moyen d’une épreuve de reconnaissance
portant sur l’ensemble de mots présentés, 3 jours après l’apprentissage, soit
après 2 nuits de récupération.
A, partie droite) Durant cette tâche les sujets doivent indiquer pour chaque
mot présenté s’ils l’ont déjà vu ou non, peu importe la consigne (à retenir
ou à oublier) donnée lors de l’apprentissage. Des acquisitions en imagerie
par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle ont été réalisées lors de
l’apprentissage et lors de la phase de reconnaissance.
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y = -22
Hippocampe
Figure 2. Régions cérébrales plus activées (1) pour les mots à retenir
comparés aux mots à oublier (vert) et (2) pour les mots à retenir qui ont été
effectivement mémorisés comparés à ceux qui étaient à retenir mais ont
été involontairement oubliés (rouge) chez les sujets du groupe sommeil,
comparés aux sujets privés de sommeil. Les résultats sont présentés sur une
coupe sagittale de cerveau au seuil statistique p < 0,001 (non corrigé).
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Grâce à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) fonctionnelle, les
chercheurs ont montré que l’activité du cerveau lors de la phase d’apprentissage permettait de déterminer le devenir des souvenirs après
une nuit de sommeil (figure 2). Ainsi,
l’hippocampe est plus actif lors de
la phase d’apprentissage pour les
mots à retenir comparés à ceux qui
étaient à oublier, mais aussi pour
les mots à retenir et qui ont été effectivement mémorisés comparés à
ceux qui étaient à retenir mais qui
ont été involontairement oubliés.
Plus intéressant encore, cette activation de l’hippocampe n’est observée que chez les sujets autorisés à
dormir après l’apprentissage.
Ces résultats montrent que l’activation hippocampique lors de la
confrontation à des informations
en provenance de l’environnement
est un signal important indiquant à
notre cerveau lesquelles, parmi ces
informations, doivent être consolidées au cours du sommeil.
■ 1. Rauchs G, Feyers D, Landeau B, et al.
Sleep contributes to the strengthening of
some memories over others, depending on
hippocampal activity at learning. J Neurosci
2011 ; 31 : 2563-8.
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