Fiche Client Peeling
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FICHE CLIENT - DONNÉES PERSONNELLES Date de la première rencontre: ................................................................................................................................................ Nom: ................................................................................................................................................ Prénom: ................................................................................................................................................ Date de naissance: ................................................................................................................................................ Adresse: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Téléphone: ................................................................................................................................................ Email: ................................................................................................................................................ Profession: ................................................................................................................................................ FICHE CLIENT - DIAGNOSTIC BIEN-ÊTRE ET SANTÉ Êtes-vous atteint d’une maladie/pathologie? Si oui, laquelle? oui - non ................................................................................................................................................ Souffrez-vous ou avez-vous des antécédents de choc émotionnel considérable ou de troubles de la santé mentale? Si oui, lesquels? oui - non ................................................................................................................................................ Prenez-vous en ce moment des médicaments prescrits ou achetés oui - non en vente libre? Si oui, lesquels? ................................................................................................................................................ Avez-vous subi une ou des intervention(s)? Si oui, laquelle/lesquelles? oui - non ................................................................................................................................................ Avez-vous effectué une radio- ou chimiothérapie? Si oui, à quelle période? oui - non ................................................................................................................................................ Êtes-vous sujet à des allergies? Si oui, laquelle/lesquelles? oui - non ................................................................................................................................................ Êtes-vous sensible à un composant (ex: les salicylates - aspirine)? oui - non Si oui, le(s)quel(s)? ................................................................................................................................................ Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement contre l’acné? oui - non Si oui, lequel et à quelle période? ................................................................................................................................................ CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE Souffrez-vous ou avez-vous souffert de boutons de fièvres actifs, d’herpès ou de verrue, de mycoses, de plaies ouvertes, de coups de soleil, d’une peau extrêmement sensible, de dermatitite ou de rosacée inflammatoire, d’une forme d’éruption ou d’autres réactions cutanées dans la zone à traiter? Si oui, expliquez: oui - non ................................................................................................................................................ Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour: ............... oui - non Êtes-vous enceinte ou allaitante? oui - non FICHE CLIENT - DIAGNOSTIC HABITUDES 1. Quelles sont vos habitudes de soin à la maison? r r r Démaquillant Lotion Gommage r r r Masque Sérum Booster r r r Crème de jour Crème de nuit Autre: .......................................... 2. Comment est votre peau après la douche? r r Inconfortable Normale r r Tiraillée Autre: .......................................... 3. Quels problèmes souhaitez-vous résoudre en premier? r r r Acné Microkystes Rides et ridules r r r r Rougeurs Sébum Sècheresse r r r Taches pigmentaires Teint terne Autre: .......................................... 4. Quels résultats attendez-vous de ce soin? r r Moment de détente Nettoyage de peau r r Les deux à la fois Autre: .......................................... 5. À quelle fréquence allez-vous en institut? r r + d’une fois / mois - d’une fois / mois r r Une fois / an r C’est la première fois Autre: .......................................... 6. En général, pour quel type de soins allez-vous en institut? r r Amincissement Enveloppementr r r Gommage Massage r r Soin visage Autre: .......................................... CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE FICHE CLIENT - SUIVI DES SOINS DATE DU SOIN DESCRIPTION DU SOIN + PRÉNOM DE LA PRATICIENNE CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE FICHE CLIENT – NOTES – REMARQUES ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE FICHE CLIENT - CHECKLIST PEELING AVANT LE PEELING - CONSULTATIONS • Identifier les attentes réalistes du patient quant à l’amélioration du problème de peau. • Informer le patient des risques et des effets secondaires liés à l’intervention. • Constater que le patient ne présente aucune contre-indication. • Interroger le patient à propos : - de ses antécédents médicaux. - de son mode de vie. - des soins de la peau utilisés à domicile. • Effectuer une analyse de la peau afin de déterminer le type de peau du patient (voir skinpalette). • Sélectionner la solution de peeling la plus appropriée en fonction : - de l’indication et l’objectif du traitement, - du type de peau : Fitzpatrick et Glogau, - l’indication et du résultat recherché, - du type d’acide, - de la profondeur souhaitée du peeling. • Déterminer le nombre de séances nécessaires. • Demander au patient : - de signer le formulaire de consentement éclairé. - l’autorisation d’être photographié avant et après le peeling. - d’effectuer un prétraitement de la peau deux semaines avant le début des sessions de peeling. PENDANT LA SESSION DE PEELING (voir feuillet explicatif) Précautions: • Effectuer un test sur une petite zone du visage ou de l’avant-bras afin de vérifier la réaction de la peau. • Commencer par une faible concentration de peeling. Augmenter la concentration au fur et à mesure des séances si le traitement est bien toléré par le patient. • Traiter les zones du visage par unités cosmétiques afin d’éviter les lignes de démarcation. Étape 1 - préparation de la peau: • Nettoyer le visage avec le Démaquillant Douceur. Sécher la peau délicatement. • Dégraisser la peau du visage et enlever l’excès de sébum à l’aide du Pre-Peel. • Appliquer un onguent gras (type: Vaseline) sur les zones sensibles du visage (lèvres, bouche et narines). • Protéger les yeux du patient à l’aide de cotons. • Positionner la tête du patient pour qu’elle forme un angle de 30° vers le haut. Étape 2 - application du peeling: • Appliquer soigneusement une couche uniforme de solution de peeling à l’aide d’un applicateur ou un pinceau en éventail sans exercer de pression supplémentaire. • Commencer au niveau du front, poursuivre par le nez, le menton, les joues et la lèvre CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE supérieure. Terminer par le contour des yeux où la solution est appliquée avec parcimonie. • Vérifier continuellement la peau du patient afin de déceler toute réaction indésirable en sachant qu’une légère sensation de brûlure et de picotement est tout à fait normale. En cas de réaction indésirable, neutraliser et rincer la peau abondamment à l’eau froide. • Déterminer la durée d’application en fonction du type de peau, de l’indication et de la réaction de la peau en tenant compte de la limite de 3 minutes. • Vérifier que la solution n’entre pas en contact avec les yeux et la bouche et prêter attention à la formation de larmes. • Une fois le résultat désiré obtenu, neutraliser la solution de peeling avec le Peel Neutralizer. • Après la neutralisation, rincer abondamment à l’eau froide jusqu’à ce que la sensation de picotement ait disparu. Étape 3 - finalisation: • Sécher doucement la peau. • Appliquer la Crème Confort. APRES LE PEELING - SUIVI • Conseiller au patient de boire suffisamment d’eau au cours des 12 heures qui suivent la séance. • L’informer qu’une période de récupération de 8 à 12 jours entre chaque séance de peeling doit être respectée. • Proposer des soins post-cures adaptés aux besoins du patient à effectuer à domicile. Recommander l’utilisation des produits de soin Cerepharma afin d’optimiser et de prolonger les effets du peeling. Recommander l’utilisation d’une crème solaire haute protection UVA/UVB. • Proscrire l’usage du solarium ainsi que l’exposition au soleil pendant la durée du traitement et les 15 jours suivant chaque session. • Fixer un RDV de suivi. CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE FICHE CLIENT - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ CONCERNANT LES PEELINGS CHIMIQUES Je comprends que chaque intervention implique un certain nombre de risques. Bien que la majorité des patients ne développe pas ces complications. JE COMPRENDS ET J’ACCEPTE QUE: • Les documents de consentement éclairé ne doivent pas être considérés comme exhaustifs. Chaque peeling de la peau, même superficiel, est une intervention complexe comportant des risques inhérents. • Beaucoup de facteurs peuvent influencer les résultats du peeling, le degré d’amélioration est variable et une autre forme de traitement peut s’avérer nécessaire. • Bien que je m’attende à de bons résultats, aucune garantie n’est donnée quant aux résultats qui peuvent être obtenus. Aucune technique de peeling ne peut arrêter ou inverser le processus de vieillissement ni produire un raffermissement permanent de la peau. • Il est essentiel que je me focalise sur des attentes réalistes basées sur l’amélioration plutôt que la perfection. • Des réactions indésirables peuvent survenir suite à la prise de médicaments. Je dois vérifier auprès de mon médecin s’il existe une quelconque interaction avec un médicament ou traitement. Pour un résultat optimal, il se peut que je doive poursuivre un programme d’entretien de la peau après un peeling chimique. APRES UN PEELING SUPERFICIEL: • La peau peut sembler légèrement plus rouge que d’ordinaire et devrait retrouver une apparence normale le jour suivant. • La peau dans ou à proximité de la zone d’intervention, peut avoir un léger gonflement et peut paraître soit plus claire soit plus foncée que la peau à l’entour. • Des démangeaisons, une sensibilité ou des réactions au chaud et au froid peuvent survenir. • Dans certains cas, il se peut aussi que je constate une légère desquamation 3 à 4 jours après l’intervention. RISQUES SPÉCIFIQUES JE COMPRENDS QUE: • Bien que l’infection à la suite d’un peeling soit inhabituelle, les infections bactériennes, fongiques, virales et le virus herpès simplex peuvent apparaître/réapparaître et exiger un traitement supplémentaire. • Je m’attends à une bonne cicatrisation après l’intervention, mais des cicatrices anormales, des marques visibles et très rarement des chéloïdes peuvent apparaître. Les fumeurs ou les personnes utilisant des produits nicotiniques présentent un risque élevé de complications considérables. • Des variations irrégulières de couleur, des lignes de démarcation, une coloration naturelle de la peau plus claire ou plus foncée et parfois des rougeurs peuvent persister pendant une période. Des milia et des folliculites acnéiformes peuvent survenir après l’intervention. • Dans de rares cas, on a signalé des allergies à des substances et des médicaments utilisés dans le cadre de peelings chimiques ou de traitements topiques. JE DÉCLARE NE PRÉSENTER AUCUNE CONTRE-INDICATION. Le peeling ne convient pas dans les cas suivants: • les femmes enceintes et les enfants, • protection insuffisante contre le soleil, CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE • une peau ayant tendance à former des chéloïdes, ayant subi une radiothérapie dans le passé ou récemment traitée avec des rétinoïdes oraux, • syndrome d’Ehlers-Danlos, • antécédents d’herpès simplex, • maladies internes (cœur, foie et reins), • surinfections bactériennes ou virales, • séropositivité au VIH. JE SAIS QU’UNE SEMAINE AVANT MON PEELING CHIMIQUE, je dois éviter les interventions et/ou produits suivants dans la/les zone(s) à traiter : l’électrolyse, l’épilation, les crèmes dépilatoires, les épilations au laser, etc. Si j’ai subi des interventions ou reçu des traitements cosmétiques d’ordre médical au visage (par ex. thérapie au laser, interventions chirurgicales, fillers, Botox®, microdermabrasion, etc.), je dois attendre que la sensibilité de la peau diminue pour effectuer un peeling chimique. JE SAIS QUE TROIS JOURS AVANT MON PEELING CHIMIQUE, je dois éviter les interventions et/ou produits suivants: produits contenant du rétinol (ex: Retin-A®, Renova®, etc) / les AHA ou BHA ou le peroxyde de benzoyl / tout produit exfoliant qui peut dessécher ou irriter la peau. Je comprends que l’utilisation de ces produits/traitements avant mon peeling peut augmenter la sensibilité de la peau et provoquer des réactions plus fortes. CONFORMITÉ DU PATIENT AFIN D’ÉVITER D’ÉVENTUELLES COMPLICATIONS, JE COMPRENDS QU’IL EST IMPORTANT: • De suivre les instructions post-traitement telles que: utilisation d’une protection solaire, pas d’exposition au soleil, utiliser la ligne de soin Cerepharma, etc. • D’appeler immédiatement le centre de traitement si je suis confronté(e) à un problème inattendu après l’intervention. CONSENTEMENT AU TRAITEMENT Par la présente, j’autorise M./ Mme …………………………………….…… et ses assistant(e)s à pratiquer l’intervention ou le traitement suivant: ……………………………………………............. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Je suis conscient que ne pas passer l’intervention est une option. Facultatif: Je consens à être photographié avant, pendant et après l’intervention à des fins scientifiques ou pédagogiques, pourvu que mon identité ne soit pas révélée par les photos. En signant le consentement à ce traitement, je confirme avoir lu, compris le document et accepté le traitement; je reconnais avoir été correctement informé(e) des bienfaits, risques, conséquences et contre-indications et j’accepte la responsabilité des décisions. J’ai reçu l’opportunité de poser des questions et je suis satisfait(e) des réponses qui m’ont été données. Patient ou personne mandatée à signer pour le patient : Date: ...................................................................................................................................................... Lieu: ...................................................................................................................................................... Nom + signature: ...................................................................................................................................................... (Veuillez également parapher la première page du consentement éclairé) CEREPHARMA LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
