Fiche Client Peeling

!
CEREPHARMA
LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
FICHE CLIENT - DONNÉES PERSONNELLES
Date de la première rencontre:
................................................................................................................................................
Nom:
................................................................................................................................................
Prénom:
................................................................................................................................................
Date de naissance:
................................................................................................................................................
Adresse:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Téléphone:
................................................................................................................................................
Email:
................................................................................................................................................
Profession:
................................................................................................................................................
FICHE CLIENT - DIAGNOSTIC BIEN-ÊTRE ET SANTÉ
Êtes-vous atteint d’une maladie/pathologie? Si oui, laquelle? oui - non
................................................................................................................................................
Souffrez-vous ou avez-vous des antécédents de choc émotionnel considérable ou de
troubles de la santé mentale? Si oui, lesquels? oui - non
................................................................................................................................................
Prenez-vous en ce moment des médicaments prescrits ou achetés oui - non
en vente libre? Si oui, lesquels?
................................................................................................................................................
Avez-vous subi une ou des intervention(s)? Si oui, laquelle/lesquelles? oui - non
................................................................................................................................................
Avez-vous effectué une radio- ou chimiothérapie? Si oui, à quelle période? oui - non
................................................................................................................................................
Êtes-vous sujet à des allergies? Si oui, laquelle/lesquelles? oui - non
................................................................................................................................................
Êtes-vous sensible à un composant (ex: les salicylates - aspirine)? oui - non
Si oui, le(s)quel(s)?
................................................................................................................................................
Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement contre l’acné? oui - non
Si oui, lequel et à quelle période?
................................................................................................................................................

!
CEREPHARMA
LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de boutons de fièvres actifs, d’herpès ou de verrue,
de mycoses, de plaies ouvertes, de coups de soleil, d’une peau extrêmement sensible, de
dermatitite ou de rosacée inflammatoire, d’une forme d’éruption ou d’autres réactions
cutanées dans la zone à traiter? Si oui, expliquez: oui - non
................................................................................................................................................
Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour: ............... oui - non
Êtes-vous enceinte ou allaitante? oui - non
FICHE CLIENT - DIAGNOSTIC HABITUDES
1. Quelles sont vos habitudes de soin à la maison?
! Démaquillant ! Masque ! Crème de jour
! Lotion ! Sérum ! Crème de nuit
! Gommage ! Booster ! Autre: ..........................................
2. Comment est votre peau après la douche?
! Inconfortable ! Tiraillée
! Normale ! Autre: ..........................................
3. Quels problèmes souhaitez-vous résoudre en premier?
! Acné ! Rougeurs ! Taches pigmentaires
! Microkystes ! Sébum ! Teint terne
! Rides et ridules r ! Sècheresse ! Autre: ..........................................
4. Quels résultats attendez-vous de ce soin?
! Moment de détente ! Les deux à la fois
! Nettoyage de peau ! Autre: ..........................................
5. À quelle fréquence allez-vous en institut?
! + d’une fois / mois ! Une fois / an ! C’est la première fois
! - d’une fois / mois ! Autre: ..........................................
6. En général, pour quel type de soins allez-vous en institut?
! Amincissement ! Gommage ! Soin visage
! Enveloppement r ! Massage ! Autre: ..........................................

!
CEREPHARMA
LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
FICHE CLIENT - SUIVI DES SOINS
DATE DU SOIN
DESCRIPTION DU SOIN
+ PRÉNOM DE LA PRATICIENNE

!
CEREPHARMA
LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
FICHE CLIENT – NOTES – REMARQUES
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

!
CEREPHARMA
LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE
FICHE CLIENT - CHECKLIST PEELING
AVANT LE PEELING - CONSULTATIONS
• Identifier les attentes réalistes du patient quant à l’amélioration du problème de peau.
• Informer le patient des risques et des effets secondaires liés à l’intervention.
• Constater que le patient ne présente aucune contre-indication.
• Interroger le patient à propos :
- de ses antécédents médicaux.
- de son mode de vie.
- des soins de la peau utilisés à domicile.
• Effectuer une analyse de la peau afin de déterminer le type de peau du patient (voir
skinpalette).
• Sélectionner la solution de peeling la plus appropriée en fonction :
- de l’indication et l’objectif du traitement,
- du type de peau : Fitzpatrick et Glogau,
- l’indication et du résultat recherché,
- du type d’acide,
- de la profondeur souhaitée du peeling.
• Déterminer le nombre de séances nécessaires.
• Demander au patient :
- de signer le formulaire de consentement éclairé.
- l’autorisation d’être photographié avant et après le peeling.
- d’effectuer un prétraitement de la peau deux semaines avant le début des sessions
de peeling.
PENDANT LA SESSION DE PEELING (voir feuillet explicatif)
Précautions:
• Effectuer un test sur une petite zone du visage ou de l’avant-bras afin de vérifier la
réaction de la peau.
• Commencer par une faible concentration de peeling. Augmenter la concentration au fur
et à mesure des séances si le traitement est bien toléré par le patient.
• Traiter les zones du visage par unités cosmétiques afin d’éviter les lignes de
démarcation.
Étape 1 - préparation de la peau:
• Nettoyer le visage avec le Démaquillant Douceur. Sécher la peau délicatement.
• Dégraisser la peau du visage et enlever l’excès de sébum à l’aide du Pre-Peel.
• Appliquer un onguent gras (type: Vaseline) sur les zones sensibles du visage (lèvres,
bouche et narines).
• Protéger les yeux du patient à l’aide de cotons.
• Positionner la tête du patient pour qu’elle forme un angle de 30° vers le haut.
Étape 2 - application du peeling:
• Appliquer soigneusement une couche uniforme de solution de peeling à l’aide d’un
applicateur ou un pinceau en éventail sans exercer de pression supplémentaire.
• Commencer au niveau du front, poursuivre par le nez, le menton, les joues et la lèvre