« LA SANTE DES ADOLESCENTS »

« LA SANTE DES ADOLESCENTS »
LA RAPPORTEURE : MME SYLVIANE REYNAUD AVEC UNE
CONTRIBUTION APPORTEE PAR M. GERARD GHIRARDI
LA PRESIDENTE : MME SIMONE BOURRELLY
LES VICE-PRESIDENTS : M. FABRICE AUBERT
M. JACQUES BERRIN
LE JEUDI 10 MARS 2011
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SOMMAIRE
1 – PREAMBULE
A – LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES ADOLESCENTS
1 – Les problèmes de santé
2 – Les problèmes psychopathologiques de santé
3 – L’enfant victime des violences intra familiales et les différents comportements violents
4 – L’éveil de la sexualité et les rencontres amoureuses
5 – l’intolérance
6 – les inégalités
B – COMMENT PRESERVER LA SANTE DES ADOLESCENTS
1 – la famille et le rôle des parents
2 – l’éducation nationale
3 – les associations
4 – les institutions concernées
C – LE ROLE DU CONSEIL GENERAL
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PREAMBULE
La santé est un état de complet bien être à la fois physique, mental et social dans lequel se
trouve chaque individu (préambule à la constitution de l’OMS (1946), la charte d’Ottawa
pour la santé (1966), les recommandations d’Adélaïde (1988)).
Longtemps, la santé des adolescents n’a fait l’objet d’aucune étude. La protection maternelle
et infantile prenait en charge les jeunes enfants que l’on retrouvait ensuite grâce à la
médecine du travail, sans aucune connaissance des conditions de vie et des conditions
sanitaires des quinze années intermédiaires.
Paradoxalement, c’est l’apparition de la pauvreté et de l’exclusion qui ont conduit à l’étude
de leurs conséquences sanitaires sur les jeunes, et en particulier les jeunes en situation
précaire. Dans le même temps, l’accroissement démographique du monde étudiant en a
modifié la structure sociologique et a justifié l’étude de leurs conditions de vie.
Au cours de son évolution, l’enfant en âge d’être scolarisé, puis l’adolescent, doit faire face à
plusieurs défis successifs, entre « fureur de vivre » et crise d’adolescence. Le chemin vers
l’indépendance est pavé de nombreuses interrogations, c’est la période des premières fois :
l’adaptation à l’école primaire, l’adaptation à l’école secondaire, l’acquisition de la
compétence scolaire, l’évolution de la sexualité, le développement de relations positives avec
ses pairs et enfin le développement d’une identité autonome.
Si la majorité des enfants relève avec succès ces défis, ils sont cependant exposés à des
risques qui peuvent affecter leur santé, leur bien être et leur réussite éducative.
D’après une enquête conduite par le Comité Français d’éducation pour la santé (CFES
aujourd’hui Institut national de prévention et d’éducation pour la Santé – INPES) dont
l’intérêt est d’avoir étudié l’environnement des adolescents, leur qualité de vie, leurs
comportements en matière de prévention et leur perception subjective de la santé, il s’avère
que 9 adolescents sur 10 considèrent leur état de santé comme satisfaisant.
En effet, la façon dont nous voyons l’adolescence n’est pas toujours la même à travers les
âges et les époques. De l’adolescent d’aujourd’hui se dégage le portrait d’un être
fondamentalement indéterminé, insatisfait du monde dans lequel il vit, en opposition de fait
avec le monde des adultes.
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Dans un monde qu’il juge indifférent voire hostile à son égard, il tente de se construire un
avenir. Tous les hommes ne sont pas égaux. Les filles sont souvent sans illusions, elles savent
qu’après leurs études, c’est peut être l’inégalité qui les attend.
Par ailleurs, le Dictionnaire de la langue Française propose six synonymes pour déterminer
l’état d’adolescent : éphèbe, jeune, jouvenceau, juvénile, pubère, teenager. Ceci nous amène
à déterminer une fourchette d’âge allant de 11 à 18 ans, du Collège à l’entrée de la vie active
ou dans les études supérieures, pour notre étude sur la santé des adolescents.
Trois postulats nous paraissent évidents :
- La santé ne se définit pas, que par l’absence de pathologies, ni à travers une approche
comptable de la consommation médicale.
- La santé est un capital que les individus doivent gérer. C’est à l’adolescence que se
prennent les bonnes et mauvaises habitudes, tant en ce qui concerne les comportements à
risques que les pratiques sanitaires et l’accès aux soins,
- La santé est aussi un facteur d’inégalités déterminant de la réussite scolaire.
Ainsi ce sujet, qui est une saisine du Président du Conseil Général porte sur une
problématique vaste et complexe pour l’avenir des jeunes.
Elle aura pour objet d’aborder l’ensemble des menaces et des risques que les adolescents
encourent aujourd’hui, pour ensuite examiner les moyens à mettre en œuvre (dans la famille,
à l’école, dans leurs loisirs …) pour leur éviter de graves conséquences.
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A – LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES ADOLESCENTS
QU’EST-CE QUI PEUT ALTERER LA SANTE DES ADOLESCENTS ?
1 – LES PROBLEMES DE SANTE
- les handicaps physiques et mentaux
Le handicap peut être de nature mentale, physique ou sensorielle.
Il peut se révéler dès l’enfance, ou apparaître spontanément à l’adolescence.
Le terme de handicap mental amalgame, de manière un peu rapide, les troubles psychiques et
les déficits intellectuels. On estime que chaque année 15 à 20 % de la population souffre de
troubles psychiatriques.
Le handicap physique peut être purement moteur, soit modéré (détériorations articulaires) ou
sévère (paralysies). Il toucherait 1,5 % de la population. Les défaillances des organes,
insuffisance cardiaque ou respiratoire, par exemple, sont responsables de handicaps
physiques moins visibles mais souvent majeurs. Une personne sur dix est concernée par ce
type de handicap.
Les handicaps sensoriels sont également extrêmement fréquents. Un million et demi de
personnes sont malvoyantes (dont 60 000 ont une cécité complète), trois millions et demi sont
malentendantes, selon les chiffres du Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes
handicapées.
Un quatrième type de handicap, esthétique, pourrait être retenu. En effet, bien que le
qualificatif de handicap leur soit rarement attribué, il est évident que les séquelles esthétiques
d’un accident ou d’une affection « délabrante » peuvent avoir des conséquences dramatiques
pour la vie sociale et l’insertion.
On dénombre trois sources de handicap : Les accidents, les maladies génétiques et
congénitales et les maladies chroniques.
Les maladies génétiques et congénitales sont causées par une altération d’un gêne. On
recense entre autre l’hémophilie, les maladies orphelines ou rares, la mucoviscidose, la
trisomie 21, la myopathie de Duchenne etc. En ce qui concerne les maladies congénitales
elles peuvent aussi être dues à l’environnement intra-utérin, ou à des facteurs inconnus.
- l’asthme,
Plus rare que dans la petite enfance, l’asthme est l’affection la plus fréquente chez les
adolescents. Elle touche en France 3.5 millions de personnes, dont un tiers a moins de 15 ans.
Pourtant peu d’études se sont intéressées à ce domaine. Le tabagisme est un danger récurent.
Avec le diabète, l’asthme sera très certainement la maladie chronique la plus fréquente du
XXI° siècle.
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- le diabète,
Cette maladie chronique est lourde à porter pour les adolescents qui en sont atteints. C’est
tous les jours qu’il faut y penser. Un adolescent a d’abord envie de ne pas être diabétique.
L’adolescence est une période où se révèle la problématique de dépendance qui débouche
sur les diverses pathologies de l’agir, période marquée par la pression des pulsions.
- les problèmes bucco dentaires,
A partir de 15 ans et jusqu’à 18 ans, tous les jeunes assurés sociaux ou « ayant droit »,
relevant de l’Assurance Maladie de leurs parents, peuvent profiter gratuitement d’un bilan
bucco-dentaire, ainsi que du remboursement intégral des soins consécutifs. De plus tous les
adolescents qui ont déjà pratiqué ce bilan bucco-dentaire ont la possibilité de le refaire
gratuitement tous les ans et de bénéficier de soins remboursés à 100 %.
Depuis 3 ans ce programme est réalisé conjointement avec l’Assurance Maladie et la
profession dentaire. Il touche hélas encore un nombre très insuffisant de jeunes. Pourtant les
problèmes dentaires sont bien présents et leur prise en charge est toujours urgente. En effet,
plus de 80 % des jeunes de 15 ans ont des dents cariées ou déjà traitées et 61 % des
adolescents n’ont pas consulté de dentiste depuis plus d’un an.
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2 - LES PROBLEMES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE SANTE MENTALE
Ce chapitre sera traité par notre Collègue Gérard GHIRARDI lors de la séance de rentrée.
1. Préambule à la contribution
2. Savoir pour comprendre, comprendre pour aider, comprendre pour soigner
3. La souffrance psychique des jeunes
4. Epidémiologie et santé publique (Rappel important)
5. Le cerveau, ce qu’il est très important de savoir pour comprendre
6. Les différents troubles de l’humeur
7. Les troubles du comportement
8. Les conduites alimentaires de l’adolescent
9. Etats, troubles anxieux et névrose
10. Le sommeil, ses troubles, sa psychopathologie
11. Le problème de la dépression
12. Les tentatives de suicide, le décès par suicide
13. Les dépendances
14. L’adolescence de l’enfant malade
15. Inceste et abus sexuel-conséquences sur la santé
16. La prévention
17. Référence et bibliographie
18. Annexes
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3 – L’ENFANT VICTIME DES VIOLENCES INTRA FAMILIALES ET LES
DIFFERENTS COMPORTEMENTS VIOLENTS
Aujourd’hui la violence physique est fréquente chez les adolescents. On la trouve en effet,
Dans la famille, dans les cours d’école, dans la rue, dans les transports, dans la pratique de
sports, dans les médias et notamment sur internet.
Si la violence et l’agressivité ont toujours existé, ce qui semble nouveau et qui inquiète
aujourd’hui, c’est l’identité des agresseurs : des individus de plus en plus jeunes, des
adolescents voire des enfants l’utilisent, comme un moyen d’expression.
De plus sa médiatisation entraîne chez eux une certaine fascination à la mesure du
phénomène.
Cette violence prend différentes formes :
3-1 la violence et l’agressivité au sein de la famille
Ce n’est que récemment que la communauté Internationale a pris position contre la violence
au sein de la famille, qui était jusque là considérée comme une affaire privée. Les 180 pays
qui ont ratifié le programme d’action du Caire en 1994 se sont engagés à lutter contre les
violences envers les femmes et les enfants.
La consultation de l’OMS sur la prévention de la maltraitance de l’enfance a proposé en
1999 la définition suivante :
« la maltraitance de l’enfant s’entend de toutes les formes de mauvais traitements physiques
et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou d’exploitation
commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa
survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de
confiance ou de pouvoir».
L’impact de la crise économique et du chômage sur la Société, l’exclusion, la précarité, les
familles recomposées, souvent ont un retentissement sur les fonctionnements familiaux où
chaque conflit peut dégénérer en violence. Certains sont alors incapables d’accepter le point
de vue de l’autre et de lui manifester de la tolérance.
La violence se manifeste sous deux formes, l’agression et la punition. Cette violence au sein
de la famille renvoie souvent à des troubles du fonctionnement familial, parfois les parents
eux-mêmes ont été maltraités.
Cette violence faite aux enfants est d’autant plus difficile à déceler que l’enfant victime de
violence ne parle pas. Pris au piège de l’autorité, de ses parents et du manque d’intérêt des
autres adultes, il subit en silence les mauvais traitements, les coups. Il ne dira rien par
crainte d’être battu, rejeté, abandonné ou encore abreuvé d’injures ou de paroles subtilement
destructrices. Il ne dénoncera pas ses parents par loyauté familiale. On ne trahit pas les
siens. Dans le cas d’inceste, et d’abus sexuels s’ajoute la honte, la peur de ne pas être cru, de
perdre le respect et l’estime de soi et d’envoyer l’agresseur en prison.
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De plus pour l’enfant maltraité la réaction sera la peur qui peut aussi le pousser à faire peur.
On trouve ainsi beaucoup d’actes de violence chez l’enfant qui a peur.
L’ensemble de ces questions relèvent de la Protection de l’enfance, et du schéma
départemental de l’enfance et de la famille (déjà traité par Monsieur BERRIN Jacques).
3-2 la violence à l’école
D’après les enquêtes effectuées depuis des décennies, le problème de la violence est plus
présent au Collège que dans les autres types d’établissement.
Les états généraux de la sécurité à l’Ecole qui ont été réunis en Avril 2010 à l’initiative du
ministre de l’Education nationale, Monsieur Luc CHATEL ont eu une dimension
interministérielle. Ils ont rassemblé l’ensemble de la communauté éducative élargie à ses
principaux partenaires : élus, cadres de l’Education nationale, inspecteurs d’Académie, chefs
d’établissement, professeurs, acteurs associatifs ou représentants des personnels, des parents
et des élèves.
Les états généraux de la sécurité à l’Ecole ont été préparés avec l’aide d’un conseil
scientifique présidé par Eric Debarbieux et composé de chercheurs et d’experts français et
internationaux.
Pendant deux jours, les 7 et 8 Avril 2010, à Paris, 600 personnes ont participé aux séances
plénières, aux tables rondes et aux ateliers.
Ils ont permis d’apporter un éclairage sur les causes, les définitions et les évolutions de la
violence à l’école afin de comprendre, prévenir et agir. Cinq orientations suivies et évaluées
par un comité de pilotage ont été déterminées pour faire reculer la violence en milieu
scolaire, qui sont les suivantes :
- Mesurer la violence et le climat dans les établissements scolaires à l’aide de l’enquête
SIVIS (système d’information et de vigilance sur la sécurité scolaire).
- Construire une nouvelle politique de formation des professeurs et de l’ensemble des
personnels de l’Education Nationale
- Renforcer le plan de sécurisation des établissements scolaires
- Responsabiliser les acteurs et redonner du sens aux sanctions scolaires
Nécessité de réaffirmer la règle au cœur de la vie scolaire.
Veiller au bien être et à l’épanouissement des élèves sous forme d’un plan santé et
d’encouragement de la pratique sportive
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- Engager des actions ciblées dans les Etablissements les plus exposés à la violence
Dans les Bouches du Rhône, le dispositif de médiation sociale aux abords des collèges en
ZEP initié en 2002 entre le Conseil Général et la Préfecture a permis grâce à l’action d’une
cinquantaine de médiateurs de réduire de plus de 20 % les incivilités et les violences entre
élèves aux abords des 39 collèges, dont douze à Marseille, les plus sensibles du Département.
3-3 les pratiques sportives à risque
Pour les définir ont peut réfléchir :
« La vie s’appauvrit, elle perd en intérêt dès l’instant où nous ne pouvons pas risquer ce qui
en forme le suprême enjeu, c'est-à-dire la vie elle-même (Considérations actuelles sur la
guerre et la mort, FREUD - 1915) »
« Il faut se demander pourquoi certains s’exposent sans nécessité à des dangers réels pour
rechercher des frissons (thrills) alors que d’autres ne peuvent même pas en supporter
l’idée. (M. BALINT – les voies de la régression Paris 1959) »
Parmi les facteurs qui influencent la perception du risque nous pouvons citer l’âge et le sexe.
En général, les filles estiment plus fortement les risques que les garçons.
On définit l’adolescence comme une période de la vie qui serait à risque pour la santé.
Toutes les campagnes de prévention dont le programme s’appuie sur la mise en évidence des
effets et des conséquences liés aux comportements à risques, apparaissent pour certains
adolescents inefficaces.
C’est l’intensité du risque qui amplifie l’anticipation des bénéfices. Plus les risques sont
élevés plus les bénéfices sont importants.
L’adolescent en testant son courage à affronter le danger, brise symboliquement les barrières
de l’enfance en devenant partie intégrante du groupe composé de ses pairs, rattachant ainsi
la prise de risque à une des plus vieilles traditions de l’humanité : celle des rites de passage.
En effet le risque fait partie du développement de l’homme. Il est inhérent aux conditions de
la vie. Depuis sa naissance jusqu’à sa mort l’homme, pour exister doit se risquer à vivre.
Tout évènement quotidien détient intrinsèquement un danger, d’ordre physique, intellectuel,
financier ... Le danger fascine, le cinéma, la publicité, la télévision valorisent fortement le
risque et la performance dans des situations périlleuses : ex traverser l’Antarctique,
participer au Vendée Globe, ou se jeter dans le vide du haut d’un pont accroché à un
élastique, du haut d’une falaise en parachute. Tels sont les exploits, les défis qui alimentent
dans notre imaginaire le culte du risque.
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Paradoxalement la Société ne cesse de valoriser la sécurité. Elle apparait hyper protectrice
imposant toujours plus de contraintes, de lois, d’où la nécessité de se prémunir d’assurances,
de licences … Cette situation conduit inéluctablement à une perte relative d’autonomie et de
liberté vécue comme insupportable par certains individus qui bafouent et transgressent ces
règles.
Parmi ceux-ci, nous retrouvons certains sportifs, des explorateurs, mais il y a surtout les ados
pour qui les conduites à risque sont à expérimenter. En effet les conduites à risque débutent et
s’installent à l’adolescence. La tendance à agir tient une place importante à l’adolescence
aux travers de conduites d’expérimentation de soi.
Ces conduites d’essai se manifestent tant par la prise de toxiques que dans les conduites à
risque à enjeux corporels (activités sportives, sexualité non protégée, conduite dangereuse à
moto, en automobile …) la prise de risque inhérente à l’adolescence est néanmoins
responsable à long terme, d’une morbidité et d’une mortalité considérable (accidents sportifs
et de la route). Les ados aiment à flirter avec le danger. Il semblerait, pour certains
adolescents que la dangerosité rattachée à l’activité soit source de stimulation, voire de
plaisir.(sports extrêmes, Benji, skateboard, snowboard, varappe, plongée sous marine,
escalade, absence de port du casque, non respect des feux de signalisation) ….
Gérard GHIRARDI reviendra plus en détail sur ce chapitre très complexe lié au
développement du cerveau, à l’occasion de son intervention lors de la rentrée de Septembre.
3-4 la violence sexuelle
Tout acte non désiré de nature sexuelle constitue une agression sexuelle. Cela comprend tous
les actes allant de l’exploitation sexuelle aux attouchements sexuels non désirés, au viol, aux
blessures ou à l’atteinte à la vie de la victime.
3-5 les prédateurs
Actuellement les adolescents sont trop souvent la cible de prédateurs, notamment les
pédophiles. L’explication peut se trouver dans le fait que c’est à cette période qu’ils
commencent à découvrir la sexualité et veulent de plus en plus d’indépendance en voulant
échapper à la surveillance des parents pour se faire des relations hors du cercle familial.
Malheureusement ils sont trop confiants. A cause de l’anonymat apparent d’Internet, les
jeunes adolescents prennent souvent des décisions dont ils ne considèrent pas vraiment les
répercussions et ils se mettent souvent en danger. Seules des campagnes de prévention sont de
nature à les informer de la réalité et des formes de cette menace.
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4 – L’EVEIL DE LA SEXUALITE ET LES RENCONTRES AMOUREUSES
- les comportements sexuels à risque
Le milieu socio-économique et le milieu socio culturel influencent directement ou
indirectement les comportements sexuels des jeunes et des adolescents à travers leurs
expositions aux sources d’information et leurs connaissances sur les IST/VIH/SIDA. Plus
spécifiquement, le milieu socio culturel, le milieu de socialisation, le milieu de résidence
inculquent à l’individu les normes et valeurs culturelles en matière de sexualité.
Ces modèles culturels représentent des facteurs considérables dans l’influence des
comportements sexuels humains, et partant celui des adolescents. Dans le même temps, le
milieu socio-économique, à travers la situation économique des parents offre aux adolescents
l’opportunité de bénéficier d’un certain nombre d’avantages : instruction, exposition aux
médias, suffisance des moyens pour satisfaire leurs besoins, etc. De même, il détermine le
risque qu’ils courent d’échanger leurs faveurs sexuelles pour satisfaire leurs besoins lorsque
les conditions de vie sont défavorables. De ces caractéristiques découlera la capacité de ces
derniers à s’informer sur la sexualité, sur la connaissance des IST/VIH/SIDA, sur les modes
de prévention de ces maladies, et sur les conséquences de ces maladies.
Les comportements sexuels à risque sont nombreux. On en dénombre certains comme la
baisse d’achat de préservatifs lorsque la crainte de contracter une maladie est en baisse.
Des pratiques comme :
Le barebacking (mode binaire) qui consiste à rechercher des rapports sexuels non protégés.
Le Relaps (relâchement des précautions) homosexuel.
L’absence d’usage de préservatifs devient une sorte de témoignage de la confiance que l’on
accorde à l’autre. Si l’ado n’utilise pas de préservatifs c’est qu’il n’y a pas de risque et qu’il
n’est pas séropositif. Au contraire, son utilisation reviendrait à s’interroger sur la sérologie
du partenaire, voire à la suspecter donc à ne pas lui faire confiance. Inversement, l’utilisation
du préservatif revient à faire douter du partenaire, sur la sérologie de celui qui en demande
l’usage, altérant ainsi la relation de séduction, de confiance nécessaire à l’acte sexuel.
5 – L’INTOLERANCE
L’intolérance : ce n’est pas de réfuter l’idée de l’autre ; ce n’est pas de refuser d’adhérer aux
conceptions de l’autre ; ce n’est pas de combattre et résister à l’opinion de l’autre : c’est de
ne pas accepter qu’un autre puisse avoir une idée différente de la sienne. C’est exiger que
l’autre ait de gré ou de force les mêmes idées que soi-même.
VOLTAIRE, écrivait :
« Il y a deux monstres qui désolent la terre en pleine paix : l’un est la calomnie, et l’autre
l’intolérance ; je les combattrai jusqu’à ma mort ».
Combattre l’intolérance, ce n’est pas de l’intolérance : c’est se battre contre les idées de
celui qui ne donne pas à l’autre le droit d’exister dans sa différence.
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Tout individu a le droit de vivre sa particularité, tout autant qu’il ne l’impose pas à l’autre.
C’est hélas ce que nous ne voyons pas dans ce siècle et celui qui vient de finir : Fanatisme,
racisme, sectarisme, intolérance religieuse, politique, philosophique, sont actuellement le lot
de nombreux pays.
Certains mineurs notamment les filles risquent d’être pressés, voire contraints de porter un
voile ou d’autres signes religieux à l’école, ce qu’interdit la loi n°2004-228 du 15 mars 2008.
Le rapport de l’ONU sur l’intolérance religieuse stipule :
La Rapporteuse spéciale sur la liberté de religion ou de conviction a été impressionnée par
les compétences qui existent en France sur les questions relevant de son mandat. La France
est un modèle unique en son genre. Toutefois la complexité de la situation fait qu’il n’est pas
facile d’en tirer des conclusions. Néanmoins, la Rapporteuse spéciale reste convaincue que la
société française pourra surmonter les obstacles, son attachement aux droits fondamentaux
étant profondément ancré et constituant l’assise de la République.
L’actuel débat sur le port de la Burqua montre combien le sujet est d’actualité au sein de la
Société Française.
6 – LES INEGALITES
La passion pour l’égalité anime les sociétés démocratiques (Tocqueville) et génère une
organisation sociale et politique visant à réduire les inégalités
6-1 l’accès aux études
Dans un contexte de chômage très élevé et de marché du travail précarisé, l’école et les
qualifications qu’elles apportent apparaissent pour les familles et leurs enfants comme un des
seuls moyens d’accéder au statut social de son choix : l’école fonctionne en effet selon un
idéal égalitaire de méritocratie. En conséquence, l’inégalité des chances doit être réduite
entre les élèves des différentes catégories sociales : les positions sociales doivent se mériter et
non plus s’hériter, c'est-à-dire que les différences sociales doivent avoir pour origine les
efforts de chacun et non pas leur milieu social d’appartenance.
Pour atteindre ces buts, le choix a été fait en France depuis plus d’un siècle (loi Jules Ferry
n° 1187-82) de scolariser progressivement tous les enfants jusqu’au niveau d’études le plus
élevé : l’objectif en 1985 de mener 80 % d’une génération au baccalauréat pour l’an 2000 en
est le dernier exemple.
Pourtant, les difficultés des enfants des catégories populaires à l’école et sur le marché du
travail sont toujours plus grandes que celles des enfants des catégories favorisées : l’échec
scolaire est pour eux plus fréquent, et les emplois les mieux rémunérés difficilement
accessibles ; la question est donc de savoir si la durée des études a réduit l’inégalité des
chances dans la réussite scolaire et sociale.
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En effet les familles se comportent envers l’école de façon rationnelle : elles investissent dans
les études en fonction des coûts supportés et des avantages espérés : les catégories
défavorisées ont donc plus à perdre à des études longues et elles font donc des
investissements moindres.
Il y a convergence entre la culture scolaire et la culture des classes favorisées ; de plus
l’inégale possession des capitaux culturels et sociaux entre les milieux renforce l’avantage
des catégories supérieures. Surtout les enfants des catégories populaires intériorisent très tôt
sous forme de comportements de retrait (habitus), leur moins grande « proximité culturelle »
avec l’école et sont mis à l’écart par les stratégies des milieux favorisés qui privilégient un
recrutement des élites en leur sein.
249 Collèges « ambition réussite » ont été créés sur le territoire national. Ils accueillent les
élèves confrontés aux plus grandes difficultés scolaires et sociales. Dans l’académie d’AixMarseille on compte 26 collèges « ambition réussite » dont 20 sont situés à Marseille, 1 à
Port de bouc.
Enfin pour terminer dans ce domaine une initiative européenne portée et soutenue, depuis
1997 par l’Etat, la Région PACA, le Département des BDR, la Communauté Urbaine
Marseille-Provence-Métropole, la Ville de Marseille et la Chambre de Commerce et
d’Industrie Marseille-Provence sur la mise en place d’un dispositif dits de Deuxième Chance
proposées dans le Livre Blanc « Enseigner et apprendre. Vers une société cognitive ».
Les Ecoles de la deuxième Chance sont l’un des outils proposés pour investir dans
l’intelligence et réduire le nombre de jeunes n’ayant pu accéder à des études ou à une
formation.
La caractéristique forte de ce dispositif est de se concentrer sur des franges de la population
particulièrement fragilisées. Jeunes sortis sans diplômes des systèmes d’enseignement
traditionnels et qui doivent, aujourd’hui, faire face à des difficultés sociales et humaines.
6-2 l’habitat insalubre
La notion d’habitat indigne recouvre l’ensemble des situations d’habitat qui sont un déni au
droit au logement et portent atteinte à la dignité humaine : c’est un concept politique et non
juridique. Cette notion recouvre les logements, immeubles et locaux insalubres. Locaux où le
plomb est présent (saturnisme), immeubles menaçant ruine, hôtels meublés dangereux,
habitats précaires, et dont la suppression ou la réhabilitation relève des pouvoirs de police
administrative exercés par les maires et les préfets.
L’habitat indigne ne recouvre ni les logements inconfortables, c'est-à-dire ne disposant pas à
la fois d’une salle d’eau, de toilettes intérieures, et d’un chauffage central, ni les logements
vétustes.
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6-3 la pauvreté et la précarité
La Région PACA, la plus attractive de France, volontiers valorisée par la douceur de son
climat et la réussite de ses entreprises, est aussi un territoire de peine et de difficultés pour
une part importante de ses habitants. Au-delà de la misère qui affecte au moins 10 % de sa
population, la pauvreté génère des « zones grises » de personnes peu à peu coupées de la
société qui, ne disposant que de très faibles ressources, survivent de transferts sociaux dans
un processus d’exclusion et de renfermement. Les quantifier est difficile. Car la pauvreté est
multidimensionnelle et ne se ramène pas à un revenu moyen. Les précaires, en PACA,
cumulent non seulement de très faibles ressources, mais aussi une faible activité, une santé
dégradée, des conditions de logement indignes, une socialisation difficile.
La pauvreté familiale est notamment celle des familles monoparentales et recomposées. Un
pauvre sur 3 vit dans une famille nombreuse. 112 600 familles ont 3 enfants et plus.
La pauvreté infantile : un enfant sur cinq est pauvre dans la région. La pauvreté des jeunes
résulte de leurs difficultés d’insertion sur le marché du travail.
B – COMMENT PRESERVER LA SANTE DES ADOLESCENTS
1 – LA FAMILLE ET LE ROLE DES PARENTS
Les parents ont un rôle majeur dans l’éducation de leurs enfants
1-1 respect des règles de vie en société
On dénombre parmi ces règles :
- les règles de conduite : la vie collective et le respect des droits et libertés
- le respect d’autrui
- respecter les autres quel que soit leur âge, ne pas les mettre en danger par son
comportement
- permettre la liberté de parole des autres et les écouter
- ne pas user de violence verbale ou corporelle, et en réprouver l’usage
- ne pas causer de nuisances sonores
- respecter l’hygiène
- l’interdiction de distribuer et consommer alcool, tabac, drogues, tout produits pouvant nuire
à la santé
- le respect des biens et équipements collectifs
- le respect de la sécurité
1-2 Le sommeil
Le sommeil occupe le tiers de notre vie : à 60 ans nous avons dormi 20 ans. Indispensable à
la récupération de nos forces physiques et psychiques, il est essentiel à une bonne qualité de
vie.
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L’adolescent méconnait son sommeil, et souvent le néglige. Dormir n’est pas une priorité
pour lui, il a tendance à faire ce qui lui plaît plutôt qu’écouter les besoins que lui dicte son
organisme, et il est donc souvent en privation de sommeil. Il a en effet des horaires
irréguliers, soumis aux aléas d’un emploi du temps chargé par une scolarité envahissante, un
désir de sortir avec ses amis, et des passions diverses, ordinateur, lecture, musique. De plus
de nombreuses interactions liées à une mauvaise hygiène de sommeil compliquent encore le
tableau, abus de sport et parfois d’alcool, de cigarettes, voire de drogues.
1-3 hygiène alimentaire – nutrition
Manger et bouger font partie des plaisirs de la vie. Pour les enfants et adolescents manger,
c’est aussi l’occasion d’apprendre et de découvrir de nouveaux goûts, de nouvelles saveurs,
dans une période où ils construisent leur personnalité ; cependant les repas peuvent être
source de plaisir mais aussi, parfois, de conflits.
Au quotidien, il n’est en effet pas toujours facile de gérer le jeune qui refuse de toucher à ses
légumes ou qui passe son temps à grignoter.
Pas facile non plus de parler d’équilibre alimentaire à un adolescent. La période est à la
recherche des plaisirs immédiats, aux aliments faciles à consommer. Cible du marketing, ils
peuvent être victimes d’excès alimentaires et donc de surpoids. Soucieuses de leur ligne de
plus en plus tôt, les filles peuvent à l’inverse enchaîner les régimes, au moment où leur corps
doit se construire. Entre malbouffe et risque d’anorexie, comment bien conseiller nos ados ?
1-4 visite chez le médecin (respect des vaccinations)
Les parents ont le devoir de s’occuper de leurs enfants notamment en matière de
vaccinations.
Tous les vaccins sont utiles, mais ils ne sont pas tous obligatoires.
Parmi les vaccins obligatoires on trouve :
La diphtérie, la poliomyélite, le tétanos,
Et les vaccins non obligatoires :
les oreillons, la rougeole, la rubéole, la variole, la varicelle, la coqueluche.
- etc.
2 – L’EDUCATION NATIONALE
Au collège il n’y a plus de bilan obligatoire. Le rôle du médecin scolaire est de recevoir les
adolescents signalés par l’infirmière ou par la direction. C’est dans le cabinet médical du
collège et durant les heures de cours que se passe la consultation.
Le Conseil d’orientation Psychologue peut être sollicité par les parents, l’équipe éducative,
les professionnels du secteur médico-social en charge du suivi des jeunes.
15/60
3 – LES ASSOCIATIONS (780 CONCERNANT LES JEUNES)
- de quartier (encadrement des jeunes)
- sportives
- culturelles
4 – LES INSTITUTIONS CONCERNEES
4-1 La caisse d’Allocations familiales
Depuis plus de 60 ans les allocations familiales accompagnent les familles pour les aider
dans leur vie quotidienne (Education, garde des enfants, logement, loisirs). Acteur majeur de
la solidarité nationale, l’un des pivots du « modèle social » français, elle est constituée d’un
réseau d’hommes et de femmes présents sur tout le territoire. Résolument engagés sur la voie
du progrès, ils ne cessent d’améliorer la qualité de leurs services, reconnue dans toutes les
enquêtes réalisées par des organismes indépendants.
Aujourd’hui, les Allocations familiales travaillent à concevoir les politiques familiales de
demain.
Les Allocations familiales forment la « branche Famille » de la Sécurité sociale, à travers le
réseau constitué par la caisse nationale des Allocations familiales (CNAF), et l’ensemble des
caisses d’Allocations familiales (CAF). Au total 123 caisses.
Mobilisée au service des allocataires, la CAF prend en charge les prestations légales et
développent une action sociale familiale sur leurs territoires.
La Caisse d’Allocations Familiales des Bouches du Rhône a pour champ d’intervention un
département dont les caractéristiques démographiques, économiques et sociales retentissent
nécessairement sur son fonctionnement.
C’est la caisse d’allocations familiales la plus importante en France, elle gère près de
375 000 comptes allocataires et reçoit environ 930 000 visites par an sur l’ensemble de son
réseau d’accueil déconcentré.
Le catalogue des prestations est diversifié :
- Naissance, adoption, garde d’enfants
- les enfants
- l’enfant ou l’adulte handicapé
- parent isolé ou séparé
- les aides pour les jeunes
- la rentrée
- le logement
- l’insertion
16/60
4-2 L’Assurance maladie
Créée il y a 60 ans, l’Assurance Maladie est devenue un acteur majeur du système de soins.
Elle s’est construite sur trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité
des soins et la solidarité.
A l’origine réservé aux salariés et à leur famille, le régime général de l’Assurance Maladie
s’est progressivement élargi à d’autres catégories de la population (jeunes libérés du service
militaire, femmes divorcées ne travaillant pas, anciens détenus etc…)
L’Assurance Maladie permet ainsi à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quel que
soit son âge et son niveau de ressources. Aujourd’hui, elle garantit l’accès aux soins de près
de 55 millions de personnes.
La loi de réforme d’août 2004 vise à sauvegarder l’Assurance Maladie en préservant le
caractère universel, obligatoire et solidaire du système : SOIGNER MIEUX EN
DEPENSANT MIEUX
Le réseau de l’Assurance Maladie
Les Caisses nationales de l’Assurance Maladie (CPAM) et les Caisses générales de sécurité
sociale (CGSS) : un réseau de proximité
Les Caisses Régionales d’assurance maladie (CRAM) : chargées des missions régionales
(risques professionnels et de retraite, secteur sanitaire et médico-social)
Les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) : gestionnaires du risque
au niveau régional
Les Unions pour la gestion des établissements des caisses d’assurance maladie (UGECAM) :
gestionnaires d’établissements sanitaires et médico-sociaux
Le service du Contrôle médical : conseille, accompagne et contrôle les assurés et les
professionnels de santé.
L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux
régimes d’assurance maladie.
4-3 la DRASS – la DDASS (aujourd’hui réunies au sein du pôle de cohésion sociale)
Considérée comme une administration en mouvement, l’extension de ses missions dont est
chargée la Direction Régionale de l’Administration Sanitaire et Sociale la conduit à adapter
en permanence ses moyens, son organisation et ses méthodes de travail.
Le rôle de la DRASS est multiple :
En matière de Sécurité Sociale elle intervient au niveau de :
1 – la tutelle et le contrôle sur les organismes de sécurité sociale
17/60
2 – l’évaluation des résultats des Conventions d’Objectifs et de Gestion (COG) négociées au
plan national
En matière de mutualité elle intervient au niveau de :
1 - Mise en place des textes fondateurs du rôle de la DRASS
2 - Recensement et immatriculation des organismes mutualistes de la région
3 - Agrément
4 - Approbation
5 - Contrôle
6 – Animation
Relayée aujourd’hui par l’Autorité de Contrôle prudentiel
L’Administration sanitaire et sociale dont disposent, à la fois le ministre des Affaires sociales,
du travail et de la solidarité et le ministre de la Santé, de la famille et des personnes
handicapées, est en première ligne pour répondre à une demande sociale pressante.
Acteurs majeurs de la santé et de la solidarité, les services de l’administration sanitaire et
sociale ont à mettre en œuvre les priorités fixées par le gouvernement dans de nombreux
domaines :
- la santé : l’une des priorités-clefs pour laquelle l’action collective doit être renforcée pour
donner à tous, les conditions de vivre en bonne santé et combattre les maux qui s’appellent
cancer, maladies transmissibles, sida…………..
En matière de santé publique ses missions sont définies comme l’ensemble des actions
collectives visant à améliorer la santé des populations.
Elle recouvre trois aspects
La protection de la santé, la promotion de la santé, l’organisation sanitaire.
Outre l’assurance maladie avec laquelle la collaboration est organisée au sein de l’ex ARH
aujourd’hui ARS (Agence régionale de la santé), les principaux partenaires locaux des
DRASS et des DASSS pour mener à bien ces missions, sont les hôpitaux publics ou privés et le
secteur professionnel de la médecine. L’Observatoire Régional de la Santé (ORS) notamment
pour la permanence des soins, les Cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE), le Centre
régional de l’enfance et de l’adolescence inadaptée (CREAI), le Comité Régional et les
Comités départementaux d’éducation pour la santé ainsi que de nombreux acteurs du monde
associatif.
- sécurité sanitaire
- les personnes handicapées
- la protection sociale
- la lutte contre les exclusions et la précarité
- la politique familiale
- l’égalité entre les femmes et les hommes
- l’action sociale
18/60
4-4 le Conseil Régional
L’article 59 de la loi de 1982 définit strictement les champs d’intervention des conseils
régionaux : « l’institution régionale a compétence pour promouvoir le développement
économique et social, sanitaire, culturel et scientifique de son territoire. En PACA, la santé
des jeunes de 16 à 25 ans est une priorité.
Le réseau des Missions Locales a pour objectif majeur de permettre à tous les jeunes de 16 à
25 ans de surmonter les difficultés qui font obstacle à leur insertion professionnelle et sociale.
Parmi ces difficultés, la santé peut représenter un véritable frein à l’insertion.
En liaison avec le CRES (Centre de ressources en éducation pour la santé et santé publique),
L’ARDML (Association Régionale des Missions Locales) et la PAIO (permanence d’accueil,
d’information et d’orientation) et à travers le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) des
programmes santé concernant les jeunes ont été arrêtés et mis en place.
4-5 les Communes
Si nous prenons la Ville de Marseille en exemple nous trouvons un « service social et santé »
bien structuré à travers son bureau Jeunesse, les Centres aérés, les Maisons de quartier et
plus spécifiquement le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS).
Le Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) est l’acteur essentiel de la politique sociale
développée par la municipalité. Il intervient en faveur des personnes âgées et des personnes
démunies avec un seul objectif «ne laisser aucun Marseillais sur le bord du chemin ».
Ce service tient un registre nominatif des personnes les plus vulnérables, ce qui permet une
intervention ciblée des services sanitaires et sociaux en cas de déclenchement du plan
d’alerte et d’urgence.
Le Contrat Urbain de Cohésion Sociale et l’Egalité des Chances (CUCSM) constitue le
nouveau cadre partenarial, adopté par la Ville de Marseille, l’Etat, la Communauté urbaine
Marseille Provence Métropole (MPM), le Conseil Régional PACA, la Caisse d’Allocations
Familiales 13 et l’Association Régionale des Organismes HLM, pour mettre en œuvre des
actions et dispositifs spécifiques de lutte contre l’exclusion sociale et urbaine.
Signé dans un premier temps pour 3 ans, le CUCS décline des programmes d’actions sur les
territoires et quartiers prioritaires de Marseille ;7 Thématiques principales dont la réussite
éducative, la prévention de la délinquance et la politique judiciaire de la Ville, la santé etc…
Sa mise en œuvre s’appuie sur un dispositif opérationnel composé d’équipes territoriales et
thématiques, interlocuteurs privilégiés des acteurs locaux publics et associatifs, mobilisés au
quotidien pour le développement des quartiers en difficulté et l’amélioration des conditions
de vie de leurs habitants.
La Ville de Marseille a mis en place une politique globale d’intégration sociale pour
améliorer la vie des personnes handicapées et inadaptées. Elle implique l’ensemble des
Services Municipaux pour un meilleur accueil social, la mise à disposition d’Auxiliaires de
Vie Scolaire, (AVS) qui aident les jeunes handicapées à passer des vacances comme tout le
monde, pendant les congés scolaire et les mercredis.
19/60
Ne pas oublier Planètes Jeunes Marseille, et le Service Prévention de la Délinquance.
4-6 la Mutualité
En tant que membre de l’économie sociale et solidaire, la Mutualité est un partenaire
incontournable des pouvoirs publics pour mettre en œuvre les réformes de système de santé.
Le rôle de la mutualité consiste à offrir aux adhérents mutualistes, et plus largement à
l’ensemble de la population, des informations ou des actions de prévention santé afin de
réduire leurs risques de maladies.
Ces actions tiennent compte des préoccupations de santé observées en région PACA et par les
équipes des mutuelles sur le terrain.
La mise en place en juin 2009 de Priorité Santé Mutualiste (PPS) qui est une offre de services
d’aide à l’orientation et de soutien sur des questions de santé, permet à l’adhérent en
composant un numéro de téléphone le 39 35 d’avoir des réponses concrètes et un soutien
personnalisé.
Aujourd’hui, les services proposés par Priorité Santé Mutualiste concernent également six
thèmes de santé : la santé visuelle, le médicament, le cancer, les maladies cardio-vasculaires,
les addictions et le maintien de l’autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap.
Le réseau des services de soins et d’accompagnement mutualistes (SSAM) a pour but de
répondre aux besoins de la population et des mutualistes en particulier, par une offre de
qualité en leur garantissant la performance technique, à des tarifs maitrisés sur l’ensemble
du territoire (médical, optique, audio, dentaire et pharmacies.)
4-7 l’Agence régionale de santé (ARS)
Ouverte début avril 2010 l’ARS met en œuvre la politique régionale de santé en coordination
avec les partenaires et tenant compte des spécificités de la région et de ses territoires. Ses
actions visent à améliorer la santé de la population et à rendre le système de santé plus
performant. Elle est la clé de voûte de la nouvelle organisation prévue par la loi « hôpital,
Patients Santé Territoires » du 21 juillet 2009. Elle est dirigée par un directeur général
nommé en Conseil des Ministres.
L’ARS vise une approche globale et transversale de la santé, de la prévention aux soins et au
médico-social. Elle implique de nouvelles formes d’organisation face à cet enjeu, plusieurs
initiatives ont été développées afin d’anticiper le fonctionnement en « mode ARS ».
L’Institut de veille sanitaire localisé au sein des ARS dispose d’un réseau régional, les
Cellules de l’INVS en région (CIRE).
20/60
4-8 l’Observatoire Régional de la Santé
Parce qu’on ne peut élaborer une politique de santé publique et établir des priorités à
l’échelle d’un territoire sans connaitre l’état de santé de la population qui y réside, parce
qu’on ne souffre et on ne meurt pas de la même manière selon son milieu de vie, il est
indispensable de disposer d’informations précises sur les besoins et les problèmes de santé de
la population. C’est à cette mission que répond l’Ors.
L’activité de l’Observatoire s’organise autour de deux pôles, l’un consacré à l’observation et
à la valorisation des connaissances sur la santé de la population régionale ; l’autre activité
de recherche et à la production de connaissances nouvelles
4-9 l’ADDAP 13 (Association Départementale pour le Développement des Actions de
Prévention des BDR).
- le pôle innovation travaille sur des missions complémentaires à la mission de Prévention
Spécialisée en termes de principes d’intervention, de territoire, de public. 2007 a ainsi vu le
renforcement de son intervention dans le domaine de la médiation sociale.
En 2008 14 337 personnes sont suivies par ses services.
L’ADDAP assure une continuité de service la nuit. Cette initiative permet un
accompagnement pendant des temps forts de la vie des jeunes où ces derniers ne sont pas
toujours encadrés.
Des problématiques spécifiques ont été évoquées par les acteurs de la prévention spécialisée,
parmi lesquelles :
- l’accompagnement des mineurs étrangers isolés
- le déficit de prise en charge psychologique et de structures adaptées pour les jeunes en
errance
- la dégradation de la santé physique repérée chez les jeunes, allant de pair avec une
extension des consommations addictives (cannabis, alcool).
- les problèmes des processus de déscolarisation (absentéisme et décrochage) par exemple
80 % des élèves sont absents, le matin dans certains collèges du 15° arrondissement de
Marseille
C - LE ROLE DU CONSEIL GENERAL
L’action sociale a toujours été au cœur des compétences et le fondement des politiques
publiques engagées par le Conseil général des Bouches-du-Rhône.
C’est pourquoi, très tôt il a souhaité se doter d’outils de planification pour mieux
appréhender les attentes de la population des Bouches-du-Rhône, notamment pour
l’éducation des jeunes.
21/60
l’élaboration du schéma départemental en faveur de l’enfance et de la famille 2010-2014 est
un document d’orientation et de planification de la mise en œuvre de la politique
départementale dans un cadre cohérent, économe et satisfaisant en termes techniques,
humains et sociaux.
Cinq axes comprenant 20 actions à mettre en œuvre durant les 5 ans à venir ont été arrêtés :
- la prévention précoce
- l’accompagnement en direction des enfants et des familles
- le traitement de l’urgence enfant
- l’adaptation et la diversification des modes d’accueil et d’accompagnement
- l’accès à la santé des enfants confiés
- La Maison de l’adolescent (MDA)
C’est une maison où l’on peut être accueilli, écouté, soutenu ou orienté, avec ou sans rendezvous, de façon anonyme et dans une ambiance chaleureuse. C’est une maison où des
professionnels peuvent se rencontrer pour échanger sur toutes questions concernant
l’adolescence. Une équipe pluridisciplinaire est à votre disposition : médecins,
pédopsychiatre, éducateurs, assistants sociaux, infirmières, personnels d’accueils.
La fonction de la Maison Départementale de l’Adolescent est de fédérer les compétences de
partenaires de champs très différents, de travailler en réseau et en complémentarité afin
d’être un relais efficace pour l’adolescent et sa famille.
Le fonctionnement :
L’accueil, l’écoute et l’accompagnement des adolescents et de leurs familles.
- La Maison Départementale de la Jeunesse et des Sports
Est un centre d’accueil et d’expression entre le Conseil général, les jeunes, leurs parents et
l’ensemble du mouvement associatif et sportif .
La politique sportive dans le Département est une réponse aux besoins et aux attentes des
sportifs de tous âges.
Que ce soit durant l’été, ou pendant toute l’année, les aides favorisent la pratique sportive et
le suivi médical, dans le but d’ouvrir les activités à tous, sans barrière sociale ou financière,
tout en veillant au bien-être de chacun. La dimension sociale et éducative est une priorité du
Conseil général pour les trois années à venir.
22/60
Pour tous ceux qui font du sport intensivement, le Conseil général finance entièrement des
bilans de santé complets, permettant de détecter des troubles ou contre-indications et de
sécuriser ainsi leur pratique sportive.
Chaque année, le Conseil général s’attache à proposer une large programmation
d’évènements sportifs dans le Département. Entre sport de haut niveau et sport pour tous, ces
grands moments de sport offrent l’occasion à chacun de venir s’initier gratuitement à la
pratique d’un nouveau sport.
- Centres de vaccinations
En matière de santé publique, le Conseil général met en place des centres de vaccinations
dans les Bouches du Rhône.
- les Centres sociaux
Ils participent à l’animation et à la création du lien social entre tous les habitants d’un
quartier. Ils affichent des objectifs intergénérationnels et de mixité sociale.
- la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
Lieu unique d’accueil, la Maison Départementale des personnes handicapées « exerce une
mission d’accueil, d’information, d’accompagnement et de conseil des personnes handicapées
et de leur famille ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens aux handicaps ».
Il s’agit d’une institution véritable « guichet unique » pour les personnes handicapées et leur
famille.
- Le Centre Médico Psycho Pédagogique Départemental (CMPP) fait partie de la trajectoire
de soin d’un enfant souffrant d’un handicap mental.
La scolarité des enfants handicapés reste un secteur sensible. Le Conseil Général développe
depuis plusieurs années des actions pour favoriser l’intégration scolaire des collégiens
handicapés.
Les actions du Département sont multiples puisque on recense :
- l’opération « partage ta route »
- l’opération « vivre ensemble au collège »
- les séjours sportifs
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- La Maison Départementale de la Solidarité
Présentes dans l’ensemble du Département, ce sont 27 maisons départementales de la
solidarité (MDS) dans lesquelles se trouvent les Centres de protection maternelle et infantile
(PMI), 10 centres d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CIDAG) et dispensaires
anti-vénériens (DAV) 14 centres de consultation et de prévention de la tuberculose, les
actions de prévention et de dépistage des cancers, 24 centres de planification et d’éducation
familiale, le centre médico-psychologique départemental (CMPP), le conseil départemental
de la santé publique (CDS).
Ce maillage permet ainsi d’intervenir plus tôt dans les maladies les plus graves et de
répondre, à chaque coin du Département aux attentes des habitants.
- Espace Santé Jeune :
Lieu convivial, en accès libre, confidentiel, anonyme et gratuit.
Les différentes aides aux Collégiens gérées par le Conseil Général
L’avenir de ce département dépend de la réussite de ses collégiens. Pour eux, nous devons
prévoir, construire, soutenir. C’est la volonté du Département et son choix pour contribuer à
leur épanouissement, leur enrichissement et favoriser leur ouverture sur le monde.
Le Conseil général des Bouches du Rhône est en charge des 135 collèges publics du
département, et 49 collèges privés sous contrat d’association avec l’Etat, et un collège public
à gestion municipale (800 élèves). Grâce aux aides et dispositifs particuliers, les collégiens
sont au cœur de ses politiques.
Des collèges qui évoluent avec les élèves. Construction, réhabilitation, extension,
maintenance des bâtiments… Le Conseil général veille à donner aux collégiens les meilleures
conditions d’études.
Notre Département accueille près de 97 000 élèves.
Les différentes aides aux Collégiens sont les suivantes :
- Allocation Départementale d’Etudes des Collèges (ADEC)
- Chèques resto collège pour la demi pension
- Les aides aux familles des élèves de SEGPA (acquisition de tenues spécifiques)
- Le chéquier lecture
- Courdécol13 (plateforme de renseignements)
- Allègement des cartables
- Alléger le coût de la scolarité
- Dictionnaire et atlas
- Ticketreize (transport)
- l’Attitude 13 « faites bouger vos envies)
- Les stages sportifs multi-activités 8 – 14 ans
- Les séjours éducatifs et sportifs
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- Allocations vacances
- Passeport 13 - Découverte
- l’Informatique au Collège
- Auxiliaire d’Intégration Scolaire pour les handicapés
- PAME : la politique d’accompagnement en matière éducative
-Transports.
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CONTRIBUTION APPORTEE PAR
M. GERARD GHIRARDI AU RAPPORT
DE MME SYLVIANE REYNAUD SUR :
« LA SANTE DES ADOLESCENTS »
LE JEUDI 10 MARS 2011
26/60
AVANT PROPOS
Cette partie du rapport que je me suis proposé d’élaborer et qui traite des psychopathologies
des adolescents fera certainement prendre conscience de dures réalités auxquelles l’ont ne
s’attend pas.
Je me dois de vous rappeler qu’elle est plus informative qu’interactive comme vous allez le
découvrir au fil de sa présentation.
C’est l’âge où tout s’accélère, la personnalité se forge et le cerveau prend sa forme définitive.
Une phase qui correspond souvent à une grande vulnérabilité mais aussi à une période de
créativité intense, de réflexion, d’intelligence.
L’immense majorité des jeunes se porte bien et sont satisfaits de leur sort. Beaucoup s’en
souviendront comme une période heureuse pour les autres la préoccupation des parents, des
éducateurs, leur vigilance doit être permanente en adaptant les comportements à leur âge.
C’est bien sur cette tranche là que porte cette contribution.
En la parcourant on s’apercevra que les connaissances, « le savoir » appartiennent au seul
professionnel de santé, pourtant combien les familles, nous membres du CDC, Conseillers
généraux, administratifs du Conseil général à quelque niveau qu’ils se trouvent seraient
rassurés de disposer d’information simple, compréhensible pour conduire à la fois
l’éducation et la sécurité de leurs enfants voire de leurs petits-enfants et l’obligation de
protection des plus vulnérables aux difficultés qu’ils rencontreront au cour de cette période
particulièrement difficile de l’adolescence sans avoir recours à une littérature la plupart du
temps obscure pour le commun des mortels.
Savoir pour comprendre
Comprendre pour aider
Comprendre pour soigner
Sont les maîtres mots qui permettront à chacun d’entre nous de prendre le temps de la lecture
de ces quelques paragraphes que j’ai souhaité à la porté de tous.
Dans un domaine aussi complexe et décevant lorsque l’ont ne le connait pas, où les
propositions d’avis ne seront pas pléthore ; je considère que cette contribution très
informative à destination de tous en est déjà une dont nous aurons à mesurer l’intérêt sans
pour autant se transformer, bien évidemment, en apprentie sorcier.
M. Gérard GHIRARDI
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1. Préambule à la contribution
2. Savoir pour comprendre, comprendre pour aider, comprendre pour soigner.
- Qu’est-ce que l’adolescence ?
3. La souffrance psychique des jeunes
4. Epidémiologie et santé publique (rappel important)
5. Le cerveau, ce qu’il est très important de savoir pour comprendre
6. Les différents troubles de l’humeur
- Le trouble dépressif majeur
- Le trouble dysthymique
- Le trouble bipolaire
7. les troubles du comportement
- Le trouble oppositionnel
- Le trouble plus sérieux des conduites
8. les conduites alimentaires de l’adolescent
- La fringale
- La crise boulimique
- La boulimie
- L’obésité
- L’anorexie mentale
 Le syndrome anorexique
 Les formes mineures
 Les formes graves cachectisantes
 L’évolution intermédiaire
9. Etats, troubles anxieux et névrose
- L’angoisse
- les conduites névrotiques
 Les conduites phobiques
 Les préoccupations excessives sur la silhouette
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 Les préoccupations excessives à propos des caractères sexuels
 Les tics
10. Le sommeil, ses troubles, sa psychopathologie
- Les troubles spécifiques
 Les insomnies
11. Le problème de la dépression
12. Les tentatives de suicide, le décès par le suicide
13. Les dépendances
- La consommation d’alcool
 Les risques de l’alcoolisation à l’adolescence
- La toxicomanie
 Comprendre les causes
 Les situations d’urgence
 Les drogues licites et illicites
14. L’adolescence de l’enfant malade
15. Inceste et abus sexuel conséquences sur la santé
16. La prévention
17. Références et bibliographie
18. Annexes
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1. PREAMBULE A LA CONTRIBUTION
Age difficile et passionné, entre besoin de cadre et revendication d'autonomie... Ils sont 85%
en France à le traverser sans trop se blesser, en relative bonne santé physique et mentale
(enquête ESPAD 2003).
A l'inverse, 15% des 11-18 ans, soit 900.000 jeunes, présentent des signes tangibles de
souffrance psychique.
La plupart des indicateurs de mal-être ne baissent pas et certains, dont la consommation
régulière d'alcool ou les tentatives de suicide, sont en hausse, avance Marie Choquet,
épidémiologiste et directrice de recherche à l'Inserm.
Anorexie et boulimie, consommation régulière d'alcool, de tabac, de drogues, «binge
drinking» (ingestion de grandes quantités d'alcool, le plus vite possible, pour se défoncer),
fugues, absentéisme, scarifications, violences, risques motorisés, jeux dangereux de nonoxygénation, dépression, addiction aux jeux vidéo, tentatives de suicide... : les manifestations
de cette souffrance sont multiples.
« Elles évoluent en fonction des époques, de l'essor des sciences et des techniques. »
Ne pas prendre au sérieux cette souffrance aboutit à apporter des réponses inadaptées. L'une
d'elles consiste à tenter de tout résoudre à coups d'interdiction, comme le font actuellement
les politiques. Difficile, certes, de s'opposer au principe de l'interdiction de la vente d'alcool
aux mineurs annoncée par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, dans son plan Santé
des jeunes de février 2008 et reprise dans le cadre du projet de loi «hôpital, patients, santé et
territoires».
Mais les professionnels avertissent: ce n'est pas cela qui diminuera les prises de risque, car
interdire ne permet pas de s'attaquer aux causes de celles-ci. «L'interdiction crée des zones
d'affrontement avec des jeunes qui sont souvent dans une recherche d'opposition à une
autorité de type parental. Elle ne leur donne qu'une idée : faire le contraire ou trouver des
voies détournées pour aboutir au même résultat», insiste X. Pommereau responsable au Pôle
aquitain de l'adolescence à Bordeaux.
2. SAVOIR POUR COMPRENDRE
- COMPRENDRE POUR AIDER
- COMPRENDRE POUR SOIGNER
Qu'est-ce que l'adolescence?
L'adolescence est l'âge du Changement comme l’étymologie du mot l'implique : adolescere
signifie en latin «grandir». Entre l'enfance et l'âge adulte, l'adolescence est un passage. Ainsi
que le souligne E. Kestemberg, on dit souvent à tort que l'adolescent est à la fois un enfant et
un adulte; en réalité il n'est plus un enfant, et n'est pas encore un adulte. Ce double
mouvement, reniement de son enfance d'un côté, recherche d'un statut stable adulte de l'autre,
30/60
constitue l'essence même de «la crise», du «processus psychique» que tout adolescent
traverse.
Pour le célèbre psychologue suisse Jean Piaget (1896-1980), l'adolescence était la période
des « opérations formelles », de 11 à 16 ans, ultime étape du développement cognitif, pendant
laquelle s'acquiert la capacité de manipuler et d'organiser tant les objets que les idées, de
formuler des hypothèses, de les tester et de les corriger à la lumière de ses expérimentations.
Aujourd'hui, les neuroscientifiques estiment que c'est plutôt la dernière période de maturation
du cerveau, s'étalant de 10 à 25 ans, les biologistes, celle de la puberté et selon les
sociologues comme Michel Fize, l'adolescence débute à l'entrée en 6e (11 ans), vrai rite de
passage, et s'achève à l'entrée au lycée où commence la première jeunesse. Les
psychanalystes, eux, mettent en exergue l'accès à la jouissance.
Comprendre cette période transitoire, décrire les lignes de force autour desquelles ce
bouleversement psychique et corporel s'ordonnera peu à peu, constitue une entreprise ardue
et périlleuse.
L'ambition d'un tel rapport n'est pas d'apporter toutes les connaissances sur la physiologie
pubertaire, la compréhension sociologique et culturelle de l'adolescence, l'apport de la
psychanalyse ou de l'épistémologie génétique (plusieurs ouvrages n'y suffiraient pas ! ), mais
de montrer comment la compréhension et surtout l'approche de l'adolescent, se nourrissent
constamment de ces divers modèles même si leurs champs de pertinence et de validité ne
s'accordent pas toujours aisément les uns avec les autres.
En effet, trop souvent s'agissant de l'adolescence, le praticien ou le chercheur utilise, parfois
de façon explicite mais en général de façon implicite, un modèle unique pour expliquer et
comprendre les conduites de l'adolescent.
3. LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE DES JEUNES
La préoccupation concernant la souffrance psychologique des adolescents est actuellement
une réalité.
Les adultes, professionnels (médicaux, sociaux, éducatifs) ou non, pointent le "mal-être" des
jeunes à l'école, dans la famille et la société.
Par ailleurs, la santé des adolescents devient une discipline médicale qui tend de plus en plus
à s'automatiser et à considérer la nécessité d'une intégration multidisciplinaire à cet âge.
En effet, autant les facteurs psychosociaux que les impératifs du développement sont à
prendre en compte pour bien évaluer l'état de santé d'un adolescent.
Toutefois, cette souffrance est relativement mal définie. La souffrance psychologique est
souvent évoquée sans en définir le contenu.
Selon certains, elle est "mesurée" par la fréquence des troubles et conduites des jeunes (dont
la liste est variable selon les auteurs), comme les accidents, les tentatives de suicide, les
violences, la consommation de produit psychoactifs.
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En cas d'augmentation de ces conduites, on conclut à l'augmentation de la souffrance
psychologique.
La prudence s'impose face à la mesure de la souffrance psychologique et son évolution.
Si on peut s'accorder pour affirmer que la dépréciation de soi ou la dépressivité fait partie
intégrante de la souffrance psychologique, il n'en est pas de même pour les accidents, les
conduites violentes, la consommation de produits psychoactifs, dont les facteurs associés sont
multiples.
Les divers comportements à risques des jeunes n'ont (donc) pas tous le même degré de
révélation de la souffrance psychique.
4. EPIDEMIOLOGIE ET SANTE PUBLIQUE
Rappel important
Les enquêtes épidémiologiques permettent de définir pour une conduite particulière (tentative
de suicide, conduite boulimique, consommation d'un produit toxique, etc.) ou une «maladie»
(anorexie mentale, boulimie nerveuse, dépression, etc.) les taux de :
- prévalence : nombre de cas de maladies ou de malades ou de tout autre événement dans
une population donnée sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens. Exprimée en
proportion par rapport au nombre d'individus, elle doit toujours être précisée dans le temps ;
- incidence : nombre de cas nouveaux de maladies ou de traits qui sont apparus pendant une
période donnée dans une population définie ;
- morbidité : sommes des maladies ou des traits qui concernent un individu ou un groupe
d'individus dans un temps donné ;
- mortalité: taux de mortalité: rapport qui existe entre le nombre de décès et le chiffre de la
population où ils se sont produits pendant un temps déterminé.
Ces renseignements sont nécessaires pour connaître les besoins sanitaires d'une population
particulière mais aussi pour apprécier l'évolution naturelle d'une pathologie.
À côté des conduites pathologiques, les enquêtes épidémiologiques cherchent aussi à cerner
les caractéristiques individuelles (comportement, pensées, relations familiale et sociale,
scolarité, etc.) de la population adolescente.
Ceci permet de repérer des corrélations ou «facteur de risque» dont la présence accroît la
probabilité de survenue d'une conduite ou d'un état pathologique.
Ce rappel permettra de mieux appréhender les données qui seront évoquées tout au long de
cette contribution.
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5. LE CERVEAU
Ce qu'il est très important de savoir pour comprendre
La plus grande étude d'imagerie cérébrale jamais menée chez les jeunes, ainsi qu'une approche
moderne, ont permis de confirmer des données précédemment proposées et révèlent : les
adolescents ont un cerveau ouvert à tous les possibles... et à tous les dangers.
« Que se passe t-il dans sa tête? » se demande cette mère de famille observant son aîné de 14
ans, avachi devant la télévision, les yeux perdus sous une frange épaisse, jamais motivé pour
faire quoi que ce soit sauf des jeux vidéo.
Pour la première fois, une étude de grande ampleur répond littéralement à cette question.
Lancé par le National Institute of Mental Realth américain (NIMH) en 1989, le Global
Mental Realth Project a passé au crible pendant près de vingt ans le cerveau de 2000
personnes soumises à des évaluations neuropsychologiques, comportementales et des IRM
(Imagerie par résonance magnétique) tous les deux ans.
Au final, 387 personnes âgées de 3 à 27 ans, n'ayant connu aucune psychopathologie durant
leur développement, ont été retenues pour 1'étude du cerveau de l'adolescent «sain».
Pour la première fois, images à l'appui, on peut affirmer que le cerveau des ados est unique.
Ni enfant ni adulte, c'est un cerveau hautement malléable, aux potentialités énormes. Selon
d'autres études complémentaires, c'est aussi un cerveau difficile à motiver et attiré par le
danger.
Aux commandes de cette enquête, le chef du département d'imagerie cérébrale du service de
pédopsychiatrie du NIMH, le docteur Jay Giedd, qui a consacré ces dix-sept dernières années
à explorer les circonvolutions cérébrales des teenagers.
Son outil de prédilection, sans lequel rien n'aurait été possible, est l'IRM, qui permet de
déterminer la nature des tissus (IRM anatomique) et peut en révéler l'activité durant certaines
tâches (IRM fonctionnelle). Grâce à cette technique, indolore et sans irradiation, la recherche
sur le développement de l'enfant et l'adolescent a pu être menée à bien.
Premier constat et première surprise : «Au début de l'étude, ils ne savaient pas s'il fallait la
limiter à 16 ou 18 ans, explique le chercheur. Or, quel étonnement de voir que les
changements cérébraux survenaient encore bien au-delà de 18 ans! Si l'on devait dater la fin
de la maturation cérébrale, ce serait plutôt vers 25 ans ! ... »
Deuxième leçon: si, à 6 ans, le cerveau fait déjà 95 % du volume du cerveau final adulte, c'est
à l'adolescence qu'il va finir de grossir et même atteindre un pic volumique.
La maturation cérébrale - le grand élagage de matière grise - se fait progressivement de
l'arrière vers l'avant du cerveau, de la nuque vers le front, d'où la nouvelle théorie de la
frontalisation.
Les premières structure à subir des transformations sont les zones dites subcorticales (en
dessous du cortex) - ganglions de la base, amygdale, hippocampe - qui jouent un rôle majeur
dans les réactions aux stimuli sensoriels, l'orientation spatiale, la contextualisation, le
langage, les émotions, la mémoire.
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Puis parviennent à maturité les zones supérieures qui coordonnent ces premières fonctions et
enfin, bon dernier, le cortex pré-frontal, partie antérieure du cerveau, il est indispensable aux
fonctions exécutives, à la planification, la hiérarchisation des priorités, l'organisation des
pensées, le contrôle des impulsions, l'anticipation des conséquences de ses actes qui doit
attendre parfois jusqu'à 25 ans pour être totalement opérationnel !
Pas étonnant que les ados, au cortex pré-frontal inachevé, aient du mal à prendre des
décisions, contrôler leurs pulsions, raisonner et gérer leurs émotions.
Ils ne sont pas encore équipés pour!, (C'est une sorte d'injustice d'attendre d'eux d'avoir des
dons d'organisation ou de prise de décision d'un niveau adulte avant que leur cerveau ait fini
de se construire), admet Jay Giedd.
De même, un individu doit pouvoir inhiber tous les événements parasites qui surviennent
autour de lui ainsi que les stimulis interne, pour pouvoir se concentrer sur ce qu'il est en train
de faire.
Ce système d'inhibition, géré par le cortex pré-frontal fonctionne mal chez l'adolescent.
Une explication probable à sa distraction chronique.
Il est à noter aussi que la grande immaturité chez le jeune entraine une difficulté à se mettre
en train pour atteindre une motivation, égale à celle de l'adulte, il lui faudrait donc un plus
grand stimulus.
«Si les jeunes ont un système de motivation dur à activer cela peut expliquer pourquoi ils
ont besoin de rechercher des activités à très forte excitation (souvent risquée).
Entre deux conduites à risque, si l'adulte choisit la moins risquée, c'est qu'il anticipe le
revers de la médaille. Il se fait une représentation des conséquences qui pèse dans la
décision. L'adolescent n'a pas la capacité de faire cela. Il ne distingue pas une récompense
avec risque d'une récompense sans risque ».
6. LES DIFFÉRENTS TROUBLES DE L'HUMEUR
Le trouble dépressif majeur, le trouble dysthymique et le trouble bipolaire sont les troubles de
l'humeur les plus fréquents. Ces troubles se manifestent avant tout au travers d'un
changement marqué et prolongé des émotions de l'adolescent.
Ce changement se caractérise par une humeur dans laquelle les sentiments de dépression et
de désespoir prédominent et, souvent, par un manque d'intérêt prononcé et une réduction
générale du niveau d'activité.
Les troubles de l'humeur s'accompagnent habituellement de nombreux symptômes qui
affectent le fonctionnement quotidien de l'adolescent et ses relations avec son entourage:
l'irritabilité, les sentiments de dévalorisation ou de culpabilité, l'agitation ou le
ralentissement psychomoteur, et le manque d'énergie sont parmi les plus courants.
La réduction du niveau d'activité s'observe, non seulement dans le comportement immédiat
mais, à plus long terme, dans une baisse du rendement scolaire et un manque d'intérêt pour
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les activités auxquelles l'adolescent participe habituellement (par ex., activités familiales ou
sportives, jeux).
Les troubles de l'humeur sont souvent chroniques, se manifestant au travers d'épisodes
récurrents qui peuvent sérieusement perturber une ou plusieurs périodes de développement
et, dans les cas les plus graves, se poursuivre à l'âge adulte ou conduire au suicide.
Les troubles de l'humeur comprennent :
- Le trouble dépressif majeur, qui n’est pas une maladie en soi mais un état, se caractérise
par la survenue d'un ou plusieurs épisodes dépressifs - d'une durée d'au moins deux semaines
chacun - variant en intensité et pouvant être plus ou moins prolongés ;
- Le trouble dysthymique qui se caractérise par la présence de symptômes dépressifs moins
prononcés mais plus chroniques pendant une période d'au moins un an. Ces symptômes
peuvent souvent se manifester pendant des semaines ou des mois, sans amélioration
significative de l'humeur, et enfin
- Le trouble bipolaire bien qu’apparaissant habituellement à l’âge adulte, les premières
manifestations parviennent à l’adolescence, il se distingue par la survenue d'un ou de
plusieurs épisodes de manie. L'humeur de l'adolescent est alors anormalement élevée pendant
une semaine au moins et s'accompagne de symptômes tels qu'une augmentation marquée
d'énergie et d'activités diverses, qui sont souvent agitées, fébriles ou distraites, d'une
réduction du besoin de sommeil, d'une tendance à parler plus ou moins constamment, et de la
poursuite de projets agréables mais souvent inconsidérés car ils exposent la personne à un
niveau élevé de danger et de déception.
Les épisodes maniaques s'accompagnent aussi souvent d'une augmentation démesurée de
l'estime de soi ou d'idées de grandeur sans fondement.
Dans les cas les plus graves, les épisodes maniaques interfèrent avec les responsabilités
scolaires ou professionnelles de l'adolescent, et peuvent nécessiter son hospitalisation.
C'est particulièrement vrai lorsque la manie s'accompagne d'hallucinations, d'idées
délirantes/ou d'autres symptômes psychotiques.
7. LES TROUBLES DES CONDUITES ET DU COMPORTEMENT
Ils sont très fréquents et «bruyants» et ont d'importantes répercussions sociales et
développementales. Au sens descriptif, ces problèmes regroupent un ensemble de
comportements perturbateurs tels que la désobéissance répétée, la provocation, le vol, le
mensonge, et l'agressivité verbale et physique.
Deux troubles sont répertoriés :
- Le trouble oppositionnel avec provocation caractérisé par des comportements de
transgression, d'opposition et de provocation conduisant à des conflits marqués avec
l'entourage.
- Le trouble des conduites plus sérieux où en plus de ces comportements s'y ajoute la
violation répétée des droits fondamentaux d'autrui et des normes sociales.
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De tout temps, des jeunes se sont opposés à l'autorité de leurs parents ou aux règles sociales
par des comportements agressifs ou délinquants.
La délinquance est une notion légale qui décrit des comportements antisociaux souvent
passagers observés chez des adolescents alors que le trouble des conduites est une notion
clinique utilisée pour décrire une réalité habituellement plus sérieuse impliquant des
comportements perturbateurs graves et persistants, des difficultés développementales et
scolaires, et souvent une intervention policière (arrestation, plainte) et une procédure
judiciaire (culpabilité ou non).
Les troubles du comportement sont parmi les plus hétérogènes et les plus variés de l'ensemble
de la psychopathologie de l'adolescent.
On distingue, entre autre, les problèmes de comportements manifestes, ouverts ou
observables, comme l'agressivité, la provocation ou la menace, des problèmes plus sournois,
couverts, difficilement ou non observables comme le mensonge, le vol, la fraude ou l'école
buissonnière.
La nature des difficultés affectives, cognitives et sociales qui marquent le développement des
conduites (alimentaires, sociales, motrices) et des émotions (anxiété, dépression) de
nombreux adolescents reste un domaine dans lequel praticiens et chercheurs ne s'accordent
aujourd'hui que dans les grandes lignes. Les caractéristiques multiples de ces troubles, leur
épidémiologie, leur trajectoire développementale et leur étiologie sont encore mal connues et
les spécialistes ne sont pas toujours en mesure de répondre clairement aux quatre questions
fondamentales suivantes :
De quoi s'agit-il? Combien d'adolescents en moyenne ce trouble touche-t-il ?
Comment évolue-t-il ? Et quelles sont ses origines ?
Enfin, les troubles psychopathologiques de l'adolescence entraînent des coûts qui, s'ils ne
peuvent pas être chiffrés avec précision, sont exorbitants quel que soit le point de vue adopté :
coûts humains, en termes d'échecs, de souffrance et de rejet que l'adolescent doit affronter,
parfois au quotidien; coûts sociaux, en termes de détresse familiale, de perturbation scolaire
et sociale, et parfois de victimisation ; et coûts économiques occasionnés par les interventions
multiples (familiale, médicale, éducative, sociale, juridique) dont il fait souvent l'objet,
comme par le fait qu'il est rarement à même de contribuer au bien être économique et social
de son entourage lorsque ses difficultés persistent au-delà de l'adolescence.
8. CONDUITES ALIMENTAIRE DE L'ADOLESCENCE
Les comportements alimentaires instables - Si le comportement alimentaire n'est pas
perturbé au cours des repas, certains adolescents connaissent par intermittence des conduites
particulières. Il est classique de distinguer la fringale et la crise de boulimie.
La fringale. Elle répond à une sensation impérieuse de faim. Elle s'observerait plutôt chez
l'adolescente en période prémenstruelle. Le comportement alimentaire reste adapté,
l'adolescent absorbant les aliments qu'il aime (sucrerie, gâteau, etc.).
La «crise boulimique». Encore appelée compulsion alimentaire ou chez les Anglo-Saxons
«binge eating», elle est un épisode brusque au cours duquel une grande quantité de
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nourriture est ingérée à la hâte, en cachette, sans pouvoir se limiter le plus souvent
consommés tels quels, non chauffés, dans la boîte de conserve.
L'absorption est hâtive, sans mâcher ni mastiquer ; les quantités ingérées peuvent être
énormes.
Une phase d'abattement avec malaises physique (douleurs d'estomac, fatigue, céphalées,
nausées, etc.) et psychique (remords, honte, culpabilité, dégoût, humiliation, dévalorisation,
etc.) succède jusqu'à l'endormissement ou les vomissements provoqués.
Il en va ainsi des brusques modifications des habitudes alimentaires de certains adolescents
qui deviennent soudain végétariens (régime qui exclut la chair des animaux mais non leurs
produits tels que lait, beurre, œufs, ou même, végétaliens (régime alimentaire excluant tous
les aliments qui ne proviennent pas du règne végétal).
De telles pratiques peuvent avoir une signification pathologique, surtout lorsque elles sont en
discordance avec les habitudes alimentaire familiale et revendiqués avec véhémence.
Manœuvres particulières liées à l'alimentation. - Certains adolescents adoptent des
comportements particuliers dont l'objectif conscient est de parvenir à un meilleur contrôle du
poids, voire même de maigrir sans modifier les conduites alimentaires.
Ainsi en est-il de manœuvres vomitives qui peuvent succéder à des accès boulimiques mais
qui peuvent aussi survenir isolément.
Par la suite, le vomissement peut devenir «réflexe», voire devenir «involontaire», succédant à
des absorptions alimentaires même minimes.
D'autres adolescents recourent à des médicaments pris en dehors de toute prescription
médicale : vomitifs, diurétiques, laxatifs, etc.
Bien évidemment, ces manœuvres particulières s'associent le plus souvent aux perturbations
décrites dans les lignes suivantes : épisodes de boulimie, grignotage, restriction alimentaire,
épisode anorexique.
LA BOULIMIE
La boulimie survient plus souvent chez des adolescents au moment de la puberté (12-14 ans)
ou vers la fin des études secondaires (18-19 ans). La prédominance féminine qui est à
l'adolescence de 3 à 4 filles pour un garçon augmente avec l'âge.
-
Le syndrome boulimique.
Il est dominé par les accès de fringale qui répondent à trois critères:
- le besoin intense et irrésistible d'absorber de grandes quantités d'aliments avec un sentiment
de perte de contrôle de la capacité à se limiter,
-les manœuvres pour éviter une prise de poids liée à cette absorption excessive
(vomissements, abus de laxatifs, régimes alimentaires plus ou moins stricts),
37/60
- la crainte chez ces sujets de devenir gros avec une difficulté consciemment ressentie dans le
vécu de l'image du corps.
-Les études épidémiologiques.
Elles font état d'une prévalence assez importante estimée à 11,4 % chez les filles et à 7 %
chez les garçons entre 14 et 20 ans.
La différence entre garçons et filles concerne la fréquence mais aussi l'évolution avec le
temps : dans l'ensemble les pourcentages de fréquence de crises sont plutôt stables chez les
garçons alors qu'ils évoluent chez les filles, passant par un maximum vers 16-17 ans, en
même temps que la fréquence d'apparition des vomissements et/ou de l'usage de laxatifs croît
régulièrement avec l'âge des filles.
L'OBÉSITÉ
L'obésité de l'adolescence n'est pas un trouble psychopathologique, mais une condition
médicale caractérisée par un excès de tissu adipeux réparti dans l'ensemble des zones grasses
de l'organisme.
On parle d'obésité lorsque l'indice de masse corporelle (IMC) se situe au 95ème percentile ou
plus de cette distribution, compte tenu de l'âge et du sexe.
Cet indice s'obtient en divisant le poids de la personne en kilos par sa taille exprimée en
mètres carrés.
L'obésité se définit par un excès de poids qui dépasse de 20 % le poids idéal pour la taille.
L'obésité ainsi définie est fréquente, en France 7 % des adolescents dans la région parisienne
sont obèses.
La fréquence de l'obésité est en constante et régulière augmentation dans tous les pays dits
développés, au point d'apparaître de nos jours comme un problème majeur de santé publique.
Conduites et personnalités de l'adolescent obèse.
Deux conduites alimentaires semblent assez spécifiques de l'adolescent : le grignotage et
l'hyperphagie à connotation souvent familiale. Les crises de boulimie sont en revanche assez
rares chez l'adolescent obèse la dépression ou tout au moins l'ennui est parfois au premier
plan.
L'ANOREXIE MENTALE
L'anorexie mentale occupe une place particulière dans le champ de la pathologie mentale.
La prédominance féminine est, dans toutes les études, écrasante: 90 à 97 % des cas.
L'âge de survenue connaît deux pics : vers 15/16 ans et 18/19 ans, âge fréquent du premier
diagnostic.
38/60
L'anorexie mentale masculine. - Elle est beaucoup plus rare que chez la fille. L'anorexie
mentale peut concerner les garçons dans une proportion qui oscille entre 3 et 20 % des cas.
Le «syndrome anorexique»
Se constitue en 3 à 6 mois après une période marquée par un désir de «suivre un régime»
pour perdre quelques kilogrammes jugés superflus.
En général ce désir initial est accepté par la famille, d'autant que parfois d'autres membres
(la mère le plus souvent) entreprennent un régime identique. Un événement déclenchant peut
être incriminé: conflit ou séparation familiale, deuil, naissance, rupture sentimentale, etc.,
événement qui prend le plus souvent l'aspect d'une séparation,
La restriction alimentaire s'aggrave et le syndrome anorexique devient évident.
Il associe :
La conduite anorexique.
La restriction alimentaire modérée au début devient méthodique, résolue, poursuivie avec
énergie dans l'intention claire de maigrir.
Si la réduction alimentaire est souvent régulière et progressivement croissante, parfois elle
est entrecoupée de crises boulimiques véritable rupture dans la tentative de maîtrise.
Ces crises sont toujours vécues avec un sentiment de faute, de dégoût et de honte entraînant à
la fois des manœuvres pour évacuer les calories prises (vomissements, laxatifs, épreuves
physiques supplémentaires) et une recrudescence ultérieure du comportement restrictif.
Quand l'amaigrissement est important confinant à la cachexie, une véritable anorexie peut
s'installer avec une perte totale de la sensation de faim.
L'amaigrissement.
Modéré au début, devient rapidement spectaculaire. Il dépasse 20 à 30 % du poids initial et
peut aller jusqu'à 50 % dans les formes cachectisantes.
-
Évolution.
Les formes mineures, assez fréquentes, apparaissent le plus souvent chez une jeune
adolescente de 13-14 ans, fille unique.
L'épisode anorexique s'étend sur quelques mois, puis disparaît, soit spontanément, soit après
quelques réaménagements familiaux effectués sur les conseils du pédiatre ou du psychiatre,
en réalité rarement consulté à ce stade.
Les formes graves cachectisantes : l'installation dans la cachexie représente un risque
évolutif notable. Si la mort est moins souvent qu'autrefois l'issue finale et dramatique, en
revanche, l'arrivée en urgence dans les services de réanimation intensive n'est pas rare.
Il n'est pas rare de voir se répéter ces séjours en réanimation. La mort reste l'évolution
possible surtout si une maladie intercurrente fait basculer le fragile équilibre physiologique.
La mortalité est en moyenne de 5 à 7 % selon les diverses études.
39/60
- L'évolution intermédiaire, est ponctuée d'épisodes anorexiques entrecoupés de reprise
transitoire de poids, soit du fait des crises boulimiques soit en raison des hospitalisations.
Dans l'évolution au long cours, le pourcentage des patients qui récupèrent complètement
reste modeste au bout de 4 ans, 44 % ont une bonne récupération (poids sensiblement dans
les zones de la normalité, règles régulières), 24 % conservent des symptômes (poids
insuffisant, absence de règle) et 28 % sont entre les deux. A 7,5 ans, il n'y a plus que 33 % de
patients avec une bonne évolution.
On note environ 5 % de décès moitié par suicide, moitié de complications liées à la
dénutrition.
En outre, cette mortalité augmente avec la durée du suivi, et dans une enquête sur plus de
vingt ans, elle atteint 20%.
9. ETATS ANXIEUX, TROUBLES ANXIEUX ET NEVROSE
Non spécifique à l'adolescence, ils sont regroupés sous le terme de troubles anxieux:
1) l'anxiété de séparation qui est une peur excessive d'être séparé de ses figures
d'attachement ou de devoir quitter la maison sans ces figures;
2) la phobie spécifique aussi appelée phobie simple qui se caractérise par une peur
prononcée et persistante d'un objet particulier ou d'une situation isolée qui, objectivement, ne
représente pas un danger réel pour l'adolescent;
3) la phobie sociale qui est caractérisée par une peur prononcée et persistante d'une ou de
plusieurs situations sociales dans lesquelles l'enfant ou l'adolescent pourrait faire l'objet de
l'observation attentive et de l'évaluation négative d'autrui;
4) le trouble obsessionnel-compulsif qui se caractérise par des obsessions et des
compulsions récurrentes et intrusives, qui sont source de détresse et de dysfonctionnement
adaptatif ;
5) le trouble panique qui se caractérise par des attaques de panique soudaines, inattendues
et récurrentes qui surviennent dans des situations diverses, limitées dans le temps et
brutales ;
6) l'état de stress post-traumatique qui se caractérise par le développement de
symptômes typiques à la suite d'un événement ou d'une situation traumatique extrême ;
7) l'anxiété généralisée qui est un trouble dans lequel l'enfant ou l'adolescent manifeste des
préoccupations marquées et incontrôlables envers de nombreux objets ou situations
40/60
L'ANGOISSE
II est exceptionnel que, au travers du processus de l'adolescence, l'individu ne soit pas
confronté à l'émergence de l'angoisse. Cette angoisse, surgie de manière tantôt soudaine,
tantôt progressive, envahit totalement le sujet ou se limite à un sentiment de malaise vague et
diffus, dure de longues semaines, ou au contraire passe en quelques heures. Mais, quels que
soient son début d'apparition, son intensité, sa durée, l'angoisse est un affect de base
rarement ignoré de l'adolescent.
L'évolution des «Troubles Anxieux» de l'adolescence est de mieux en mieux connue. De plus
en plus de recherches vont dans le sens que la survenue d'un «trouble Anxieux» (ou dépressif)
à l'adolescence constitue un risque important de nouvelles manifestations du même type à
l'âge adulte (tout particulièrement pour les troubles paniques) ou de troubles différents,
trouble de la personnalité évitante, ou dépression. Certain pensent encore que la pathologie
anxieuse à l'adolescence est étroitement intriquée avec le processus même de l'adolescence et
qu'il est difficile de prévoir son évolution.
LES CONDUITES NEVROTIQUES
Les conduites phobiques.
Les dysmorphophobies, conduites particulièrement fréquentes, s'observent dans les deux
sexes et sont étroitement liées aux transformations pubertaires, il s'agit de désigner «les
préoccupations anormales concernant l'esthétique du corps» ou «honte de son propre corps»
ou encore «perturbations de l'image corporelle» pour désigner des conduites proches des
dysmorphophobies : ce sont les inquiétudes concernant la morphologie de l'ensemble ou d'un
segment particulier du corps.
Les premières dysmorphophobies apparaissent vers l'âge de 12 ans. Les préoccupations
corporelles s'estompent après 18-20 ans. Dans tous les cas il importe de souligner que le
segment corporel ou l'organe incriminé par l’adolescent présente une morphologie
normale, ou à tout le moins, une déviance minime sans rapport avec l'intensité des
préoccupations.
Brève énumération :
LES PRÉOCCUPA TIONS EXCESSIVES SUR LA SILHOUETTE :
- Obésité: la discrète et relative obésité physiologique prépubertaire sert parfois d'ancrage à
cette crainte en particulier chez la fille. À l'évidence l'anorexie mentale en représente la
caricature. Parfois seule une partie du corps est mise en cause : gros ventre, grosses cuisses,
grosses fesses, gros bras.
- Maigreur: cette crainte paraît plus spécifique des garçons qui ne se trouvent pas assez
«fort» s'estiment «maigrichon, l'air affamé». Cette crainte peut induire des comportements
boulimiques.
- Taille: qu'elle soit jugée trop grande ou trop petite, la taille qui s'écarte un peu de la
moyenne est rapidement mal tolérée. Ceci est vrai surtout pour la petite taille qui, lorsqu'elle
s'accompagne d'un sentiment d'infériorité, peut pousser l'adolescent à accomplir des actes
41/60
compensatoires ou à adopter des attitudes de prestance réactionnelle (en particulier conduite
délinquante).
- Grosses fesses, gros ventre, grosses cuisses: fréquentes et alimentées par les mauvaises
plaisanteries du groupe (gros cul, boudin, etc.), ces craintes sont renforcées par le stéréotype
social actuel qui privilégie le morphotype longiligne. Les contraintes vestimentaires (blues
jeans) les accentuent : certains adolescents en arrivent à adopter des styles vestimentaires
dans le seul but de masquer cette dysmorphophobie.
LES PRÉOCCUPATIONS EXCESSIVES SUR UNE PARTIE DU CORPS :
- Les pieds sont parfois l'objet de crainte: trop grands ou trop petits, trop larges, mal formés.
Les filles trouvent volontiers leurs pieds trop grands et inversement les garçons choisissent
des chaussures dont la pointure est largement au-delà du besoin.
- Le visage et la tête sont bien évidemment le siège des préoccupations les plus fréquentes et
les plus importantes. Toutes les parties peuvent être incriminées : les oreilles, le nez, les
lèvres, la bouche, les yeux, les cheveux, les dents, etc. Trop gros, trop petit, mal formé, mal
implanté, sont les plaintes habituelles.
- L'acné juvénile est l'objet, surtout chez les filles, de nombreuses préoccupations associées à
un intense sentiment de dévalorisation.
LES PRÉOCCUPATIONS EXCESSIVES À PROPOS DES CARACTÈRES SEXUELS :
- La pilosité : poils pubiens, pilosité faciale et sur le reste du corps. L'apparition de la
pilosité pubienne, est guettée parfois avec anxiété chez le garçon comme chez la fille. Tout
retard d'apparition peut être l'objet de crainte. Chez le garçon, la peur du visage glabre ou
chez la fille, celle de l'hirsutisme conduisent à de longues séances d'observation, et à utiliser
le rasoir, soit, pour stimuler la pousse, soit pour couper des poils imaginaires.
- La poitrine : préoccupation fondamentale chez la fille, la poussée mammaire signe l'entrée
dans la puberté et authentifie la transformation corporelle : les seins sont trop petits, trop
gros, mal formés, l'aréole est trop large ou trop foncée, le mamelon imparfait...
- Les organes génitaux: eux-mêmes sont l'objet fréquent de crainte, en particulier chez le
garçon la peau ridée du scrotum, l'asymétrie de la descente des testicules, la taille de la
verge, la forme du prépuce, la qualité de l'érection peuvent focaliser des craintes sur la
possibilité d'avoir une sexualité dite «normale».
Chez la fille, les craintes ne portent pas tant sur la forme (il ne s'agit donc pas de
dysmorphophobie au sens propre) que sur la signification de la menstruation, et surtout sur
la capacité d'avoir des enfants.
- La mue de la voix enfin provoque, surtout chez le garçon, des craintes largement
renforcées par les réactions du groupe des pairs lors des changements involontaires du
registre de la voix.
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LES TICS
Trois types de troubles perturbent le comportement de l'adolescent et peuvent apparaître bien
avant la puberté par un nombre plus ou moins importants de tics:
1) le syndrome de Gilles de la Tourette, le plus connu et le plus grave, se caractérise par de
nombreux tics moteurs et par un ou plusieurs tics vocaux apparaissant simultanément ou à
des moments différents de l'évolution du trouble, il est chronique et se manifeste
habituellement par l'apparition des tics moteurs avant celle des tics vocaux;
2) le tic moteur ou vocal chronique qui est un trouble dans lequel l'enfant ou l'adolescent
manifeste des tics isolés ou multiples exclusivement moteurs ou exclusivement vocaux qui
persistent pendant plus d'une année;
3) le tic transitoire où les tics sont moteurs et/ou vocaux et persistent pendant moins d'une
année.
10. LE SOMMEIL, SES TROUBLES, SA PSYCHOPATHOLOGIE
Si les problèmes de sommeil n'ont pas totalement disparus dans l'enfance et la
préadolescence, ils réapparaissent ou s'exacerbent à l'adolescence, d'autant que, fait non
exceptionnel, des difficultés de sommeil dans l'enfance sont retrouvées chez les adolescents
ayant des problèmes de sommeil.
Le fait le plus marquant est qu'à cette période de l'existence, lorsqu'il est évalué par
questionnaire, le besoin de sommeil apparaît comme une donnée subjective qui n'est jamais
entièrement satisfaite.
Plusieurs enquêtes mettent en évidence une insatisfaction de sommeil avec un syndrome de
fatigue au réveil qui touchent plus de 80 % des adolescents, surtout les filles.
En suivant 310 lycéens de 15 à 18 ans, pendant et hors périodes scolaires, il a été établi que
les adolescents sont en manque chronique de sommeil. En période scolaire, ils dorment deux
heures et demie en moins que leurs besoins, ce qui expliquerait leur humeur souvent
bougonne, leur somnolence et leur déconcentration, surtout le matin. Pourtant, impossible
pour les jeunes de se coucher avant (X) heures, minuit, voire (X) heure du matin.
La faute à leur horloge biologique.
Mary Carskadon, de l'université de Brown (Rhode Island, Etats-Unis), a mesuré dans la
salive d'adolescents le taux de mélatonine, l'hormone qui régule le cycle veille/sommeil, tout
au long de la journée. Découverte : ce taux augmente dans la journée et décroît le soir plus
tardivement que chez les enfants et les adultes.
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LES TROUBLES SPÉCIFIQUES
Les insomnies.
-Les insomnies vraies de l'adolescent avec difficultés d'endormissement et réveils nocturnes.
La durée de sommeil est diminuée et l'adolescent se plaint de ne pas pouvoir dormir comme il
le souhaite. Les facteurs psychologiques sont ici prévalents, le plus souvent liés à une anxiété
excessive, associée ou non à des éléments dépressifs.
-Les insomnies secondaires à l'utilisation abusive de drogues psychotropes, d'alcool ou de
tabac liées à la relative fréquence de ce type de conduite à cet âge.
-Une forme particulière de l'insomnie de l'adolescent est le Syndrome de Retard de
Phase du Sommeil (SRPS) : II s'agit d'un désordre chronobiologique installé depuis plus de
six mois à l'origine d'insomnies du déclenchement de sommeil. Ces sujets ont beaucoup de
difficulté à s'endormir et à se réveiller aux heures habituelles et souffrent de somnolence
diurne excessive quand ils ont dû se réveiller pour satisfaire leurs obligations scolaires,
familiales ou sociales. Une fois installé, ce syndrome peut entraîner une déscolarisation avec
risque de désinsertion sociale.
11. LE PROBLEME DE LA DEPRESSION
Les variations d'humeur des garçons et des filles âgés de 13 à 20 ans ont été négligées et
souvent attribuées au processus normal d'adolescence.
Certes, à côté de véritable «Épisode Dépressif Majeur» dont la prévalence est estimée de 2 à
8 %, augmentant avec l'âge, on constate chez de nombreux adolescents, une humeur
dépressive d'intensité variable d'une fréquence, selon les auteurs, de 28 à 44 % de la
population générale.
Pour les adolescents qui traversent une véritable période dépressive, deux tiers d'entre eux ne
sont pas médicalement et/ou psychologiquement soignés. Les conséquences de ces périodes
dépressives sont pourtant nombreuses et parfois graves. Elles sont à l'origine d'échecs
scolaires, de troubles du caractère, de conduites suicidaires et surtout de conduites de
dépendances.
De plus, depuis vingt ans, le nombre d'adolescents présentant ces épisodes dépressifs s'est
fortement accru au point de pouvoir être considéré comme un véritable problème de santé
publique.
Les filles et les garçons n'expriment pas leur dépression de la même façon. Les premières
manifestent ce malaise par leurs préoccupations sur l'image de leur corps, leur poids, des
douleurs plus ou moins diffuses qui n'inquiètent pas au premier abord mais dont l'intensité, la
persistance et surtout la prise en compte de l'appel implicite doivent être tout
particulièrement évaluées. Les seconds montrent plus leur dépression sous une forme
comportementale, agressive, déchargeant ainsi leur tension et la souffrance qu'ils ressentent
en relation à l'image négative qu'ils ont d'eux-mêmes, cachée par une apparente insolence ou
une réaction violente qui n'en sont que les expressions manifestes.
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L'origine de ces dépressions de l'adolescence n'est pas univoque. Si des vulnérabilités neurobiologiques sont incontestables, une cause fréquemment retrouvée est constituée par les
situations familiales (deuil, parent déprimé, conflits familiaux, divorce) ou existentielles
(déception sentimentale, échec scolaire, maladie physique).
Un autre facteur est incontestablement la pression culturelle et sociale actuelle qui amène, à
cet âge où l'espoir et l'idéalisation sont des mouvements naturels, certains jeunes à vivre le
monde comme décevant, trop contraignant ou inquiétant par rapport à l'avenir.
Équivalents dépressifs chez les adolescents.
Symptômes
Troubles du comportement (désobéissance, école buissonnière, colères, fugue), ennui,
nervosité, auto destructivité (tendances masochistes, prédispositions aux accidents).
Fatigue, ennui, nervosité, hypocondrie, concentration défectueuse, passage à l'acte,
toxicomanie, conduite sexuelle anarchique, formation d'une identité négative, délinquance,
phobie scolaire, tendances névrotiques, plaintes psychosomatiques, anorexie nerveuse,
obésité, hyperactivité, passage à l'acte.
12. LES TENTATIVES DE SUICIDE
La tentative de suicide est une des conduites de l'adolescence. Par ses caractéristiques
épidémiologiques, elle se distingue assez nettement des tentatives de suicide de l'enfant et de
celles de l'adulte.
Par l'impulsivité fréquente qui préside à sa réalisation elle pose le problème fondamental à
cet âge de la mise en acte, du passage à l'acte. Par l'attaque directe du corps, elle illustre la
remise en question complète du rapport que l'adolescent entretient avec son corps. Par le
désir de meurtre des images internes, elle représente une caricature du «travail de deuil» que
ce même adolescent doit accomplir. Par le contexte dépressif qui l'entoure habituellement, la
tentative de suicide pose le problème de la dépression en tant que vécu existentiel propre à
l'adolescence.
Enfin, par la pression sur autrui qu'implique le geste suicidaire, par la réponse que
l'adolescent attend de l'adulte, ses parents en tout premier lieu, la tentative de suicide doit
être comprise comme un mode de communication, un geste ultime et parfois désespéré de
maintenir ou de rétablir une relation aux autres, souvent malmenée jusque-là. La question de
la réponse à la tentative de suicide est ainsi posée, avec son corollaire, toujours angoissant
pour le thérapeute, du difficile problème des récidives. Parmi les suicidants, il y a plus de
jeunes au chômage, ils sont plus fréquemment issus de familles monoparentales ou
recomposées, ils sont plus nombreux à avoir redoublé une classe, ils ont plus souvent des
conduites addictives (alcool, tabac, cannabis, conduite à risque) et ils sont plus nombreux à
avoir subi des violences.
Les idées suicidaires, dont la gravité dépend autant de la chronicité que de l'intentionnalité
ont été moins étudiées que les comportements suicidaires.
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Les obstacles méthodologiques sont nombreux puisque ces pensées ne sont pas toujours
divulguées par les adolescents et il n'existe dons pas de mode de recrutement spécifique.
LES DÉCÈS PAR SUICIDE
En France, ils représentent la seconde cause de mortalité derrière les accidents de
circulation. Environ 1.000 jeunes décèdent chaque année par suicide (12 % des décès de
garçons ; 10,5 % des décès de filles); La mortalité est de 9,1 pour 100.000 entre 15 et 19 ans.
Soit entre 15 et 24 ans une mortalité moyenne de 7,7 pour 100.000, Par rapport au sexe, il y a
3 garçons pour une fille si bien que le rapport décès par suicide sur tentative de suicide est de
1/15 chez les garçons et de 1/85 chez les filles avec en moyenne un décès pour 60 tentatives à
l'adolescence contre un décès pour 13 tentatives aux autres âges.
Une étude des antécédents psychologiques appelée par les auteurs anglo-saxons «autopsie
psychologique» portant sur 53 suicides de jeunes entre 13 et 19 ans retrouve l'existence d'un
trouble mental dans 94 % des cas dont 51 % de dépression, 26 % d'alcoolisme, 21 % de
trouble de l'adaptation. Un suicidant sur trois présentait une pathologie de la personnalité.
Cette étude montre bien la gravité du contexte psychopathologique qui accompagne l'acte
suicidaire et tout particulièrement la fréquence de l'état dépressif.
La signification psychologique générale du suicide. Elle est commune à tous les âges de la
vie. Cependant en fonction de la maturité du sujet, il y a des significations qui paraissent plus
pertinentes à certaines périodes de la vie.
1) La fuite : c'est «le fait d'échapper, par l'attentat à sa vie, à une situation ressentie comme
insupportable par le sujet».
2) Le deuil : c'est «le fait pour un sujet d'attenter à sa vie par suite de la perte d'un élément
actuel de la personnalité ou du plan de vie».
3) Le châtiment : c'est «le fait d'attenter à sa vie pour expier une faute réelle ou imaginaire».
4) Le crime : c'est «le fait d'attenter à sa vie en entraînant autrui dans la mort».
5) La vengeance : c'est «le fait d'attenter à sa vie pour, soit provoquer le remords d'autrui,
soit lui infliger l'opprobre de la communauté».
6) L'appel et le chantage : c'est «le fait d'attenter à sa vie pour faire pression sur autrui».
7) Le sacrifice et le passage : c'est «le fait d'attenter à sa vie pour atteindre une valeur ou un
état jugé supérieur».
8) Le jeu : c'est «le fait de risquer sa vie pour s'éprouver» certains mènent plus souvent à la
mort (les quatre premiers cités), d'autres ont des conséquences en général moins graves (en
particulier le chantage et l'appel). Il est bien évident que ces mécanismes peuvent se
juxtaposer.
Enfin, il est impossible d'aborder la tentative de suicide sans se poser quelques questions sur
le sens de la mort à l'adolescence.
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Beaucoup d'adolescents, sinon tous, pensent à la mort un jour ou l'autre, se posent des
questions existentielles sur le sens de la vie en général, de leur vie en particulier et par
conséquent sur la place de la mort au sein même de la vie.
Il n'est pas de journal intime d'adolescent qui n'aborde le thème de la mort dans sa dimension
la plus générale : la finitude de l'être humain, ou de manière plus intime : la mort possible de
ses proches, ou enfin de façon plus personnelle : sa propre mort.
Combien de prises de risque chez l'adolescent s'accompagnent de la pensée fugace que la
mort pourrait être au tournant, suivi du sentiment de soulagement ou de triomphe quand au
terme de la conduite risquée l'adolescent ne s'est rien cassé ! D'ailleurs dans les sociétés dites
traditionnelles, les rituels d'initiation comportent très souvent une prise de risque que les
jeunes initiés doivent affronter pour passer du côté de la classe d'âge des adultes. Ces rituels
précisément parce qu'ils ont valeur d'initiation reconnue par l'ensemble du corpus social ne
se reproduisent pas. En revanche, les prises de risque des adolescents de nos sociétés, parce
qu'elles sont dénuées de toute valeur initiatique culturellement reconnue, conduisent souvent
ces derniers à des répétitions et des escalades rendant parfois aléatoires la distinction entre
prise de risque et conduite suicidaire.
Enfin, dans certaines cultures adolescentes, le jeu autour de la mort est très fréquent (les
«darks», les «puncks») et les rites sataniques attirent bien des jeunes. La mort prend souvent
pour l'adolescent un visage emblématique auquel il s'accroche parfois comme pour mieux la
conjurer.
Le visage intangible et figé de la mort devient comme le seul représentant possible d'une vie
où tout changement est source de menace : la mort est transformée en idéal figé et
intemporel.
La mort est ainsi pour certains adolescents, la seule manière de «vivre» et le fantasme d'une
mort possible est d'ailleurs ce qui rend à certain tolérable le fait de continuer de vivre.
Ce paradoxe de la mort est central chez l'adolescent qui doit accepter de renoncer à ses
positions d'enfant.
13. LES DÉPENDANCES
Aujourd'hui, le concept de dépendance regroupe les conduites donc la nature addictive
semble manifeste malgré la possibilité de l'absence d'usage d'un produit extérieur (alcool,
drogue, tabac).On considère qu'il existe des addictions avec ou sans drogue (troubles du
comportement alimentaire, conduites à risque, dépendance comportementale comme par
exemple la kleptomanie).
Les conduites de dépendance apparaissent avec prédilection à l'adolescence : alcoolisme,
tabagisme, toxicomanie, troubles, alimentaires, etc.
En pratique, trois chemins bien différents sont rencontrés.
- Le premier correspond typiquement aux jeunes adolescents, collégiens, consommateurs
épisodiques mais excessifs d'alcool, de drogue ou même d'aliments généralement sucrés ou
excitants (caféine, Coca-Cola, etc.).
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- Le second chemin correspond aux années du lycée avec lequel les jeunes de ce groupe
gardent un contact parfois à peu près régulier, souvent désorganisé. La dépendance est
cependant déjà manifeste et se traduit par un hyper investissement de toute une série de
comportements marqués par leur caractère répétitif et apparemment sans retenue possible.
L'échange avec ces adolescents est difficile, ils sont opposants, parfois violents dès qu'on
remet en cause leurs conduites. Leur vie sociale est souvent centrée autour de cet hyper
investissement les amenant peu à peu à ne plus rencontrer que des jeunes dans la même
situation. Les relations avec leurs parents sont répétitivement au bord de la rupture de la part
des uns et des autres.
- Le troisième chemin est tout à fait différent. Il correspond aux adolescents plus âgés qui
soit après l'étape ou les étapes précédemment décrites, soit directement s'engagent dans une
marginalité où le poids de la dépendance psychique à l'égard de leur addiction est massive et
quotidienne. Ils ne fréquentent plus que des jeunes inscrits dans la même trajectoire. Leurs
parents sont dépassés par ce qui se passe et ne savent plus comment faire face.
LA CONSOMMATION D'ALCOOL
Doit-on isoler le phénomène de consommation d'alcool chez les jeunes, de l'utilisation des
drogues et de la toxicomanie? Il est habituel en France de le faire. À ceci des facteurs
socioculturels ne sont pas étrangers : incontestablement l'alcoolisation de l'adolescent ne
constitue pas systématiquement une conduite toxicomaniaque.
LES RISQUES DE L'ALCOOLISATION À L'ADOLESCENCE
L'alcoolisation de l'adolescent connaît les mêmes complications que l'alcoolisme de l'adulte:
modification de caractère et de l'affectivité, états dépressifs et même délires (en fait rares dès
l'adolescence). Par contre le risque d'évolution vers une polytoxicomanie est spécifique de
l'alcoolisation actuelle de l'adolescent. En effet, les voies de passage entre ces deux conduites
sont de plus en plus fréquentes. En revanche, l'existence de mort directe par abus massif
d'alcool est sûrement moins fréquente chez l'adolescent alcoolique que chez l'adolescent
toxicomane; mais des accidents de la circulation, sources de mort ou d'invalidité, ou même
des actes violents graves peuvent être directement liés à l'alcoolisation des sujets jeunes.
L'expérimentation de l'alcool concerne 9 jeunes de 17 ans sur 10. A 11 ans, 59 % des élèves
déclarent avoir déjà bu de l'alcool, à 13 ans, 72 %, et 84 % à 15 ans. L'âge moyen de la
première consommation est légèrement plus bas chez les garçons (13,3 ans) que chez les filles
(13,5 ans).
Cependant ces mêmes études ne relèvent pas de diminution de l'âge où se produit la première
consommation d'alcool. Si la fréquence de consommation est diverse, de 1 à 10 fois par mois,
les garçons sont plus nombreux que les filles à boire de l'alcool.
Le «binge drinking» «le fameux cocktail TGV téquila/gin/vodka» : beuverie en français.
Le rapport des jeunes avec l'alcool est particulier : ils peuvent boire de façon intempestive et
excessive, comportement abusif, dangereux et pouvant être à l'origine, de nombreuses
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complications, tant médicales (coma) que sociales (violences routières, rixes, etc.). Les
consommations ponctuelles sont importantes.
Sur la base d'une enquête récente, 46 % des jeunes de 17 ans interrogés disent avoir bu 5
verres ou plus en une seule occasion, cela au moins 1 fois par mois! C'est ainsi qu'apparaît le
phénomène du "binge drinking" - atteindre l'ivresse en un minimum de temps, « si je ne me
saoule pas, je ne bois pas», indique une étudiante - un excès à prendre en considération même
si l'on retrouve en parallèle une baisse globale de la fréquence de consommation relevée par
le Baromètre santé 2000 et entre 2003 et 2005.
Cet abus est le lot en premier lieu des étudiants - au moins 6 verres en une occasion une fois
par mois, soit le "binge drinking" - par rapport en second lieu aux actifs occupés et aux
chômeurs, même si entre 18 et 25 ans, les étudiants boivent moins d'alcool que les
travailleurs.
Les ivresses sont nettement plus fréquentes chez les étudiantes que chez les actives. Alors que
certains spécialistes soulignent qu'il faut relativiser les récentes couvertures médiatiques
d'alcoolisations paroxystiques dans les soirées étudiantes, il n'en demeure pas moins vrai que
le niveau des ivresses présente une tendance à la hausse.
Pourtant selon les dernières études et après une progression constatée en 2006, le nombre
des ivresses serait stagnant. A l'inverse, la consommation régulière d'alcool est en
augmentation.
Autre phénomène : la consommation a changé de camp. Elle est désormais plus importante
chez les collégiens des familles aisées. Une tendance confirmée par une étude menée par
l'observatoire régional de la santé de Haute-Normandie. Il y apparaît que les élèves de zone
d'éducation prioritaire sont plus nombreux à n'avoir jamais touché à l'alcool (52 % en ZEP
contre 32,5 % hors ZEP).
LA TOXICOMANIE
L'utilisation abusive des drogues est devenue une conduite souvent rencontrée chez
l'adolescent au cours de ces deux dernières décennies : l'extension à cette tranche d'âge est
d'apparition relativement récente.
Débutant avec le mouvement hippy dans les années 60, cette extension est indissociable d'un
contexte sociologique contemporain. Le phénomène de la drogue n'en est pas moins de nos
jours un monde compliqué qu'il est difficile de ramener à quelques idées simples.
Un des éléments nouveaux des toxicomanies actuelles réside dans l'extension de ce
phénomène à la classe d'âge des 15-25 ans. En dehors des facteurs sociologiques comment
sur le plan de la psychologie individuelle expliquer cette extension? Les motivations mises en
avant à l'origine de la prise de drogues constituent un premier palier de compréhension de ce
nouveau lien entre adolescence et usage de drogues.
Qu'y a-t-il en effet de plus courant à cet âge qu'une attitude curieuse, qu'une recherche
d'évasion ou qu'un défi à la société.
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Plus on prend des drogues tôt, plus les risques de dépendance et d'altération cérébrale sont
élevés. «L'adolescence est la période de maturation du circuit cérébral de la motivation et de
la récompense, ce qui se traduit par la recherche de sensations fortes et de prise de risque»,
explique Michel Reynaud, Chef du département de Psychiatrie et d'Addictologie de l'hôpital
Paul-Brousse (Paris). Ces circuits en développement sont modulés, entre autres, par des
substances cannabinoïdes et opioïdes endogènes (produites par l'organisme) qui agissent en
se fixant sur des récepteurs de certaines zones du cerveau.
«Les drogues artificielles, en se fixant sur ces mêmes récepteurs, perturbent durablement leur
action. Le cannabis entraine des dommages chez 10 % des consommateurs, avec quelques
rares cas de déclenchement de schizophrénie. La cocaïne et l'héroïne engendrent une
dépendance rapide.
Des travaux réalisés lors du premier sevrage d'un groupe de sujets alcoolo-dépendants sans
aucun trouble psychologique ou social, du moins en apparence, ont révélé chez eux une
altération des circuits neuronaux, une diminution de la matière grise et de la matière blanche».
COMPRENDRE LES CAUSES
Avant d'émettre des jugements, il est utile de chercher à comprendre le cheminement qui a
conduit 1'adolescent à rencontrer la drogue. Et, surtout, il est fondamental de comprendre
quel rapport l'adolescent entretient avec la drogue. En ce qui concerne les adolescents,
notamment, il faut distinguer deux catégories bien distinctes, les utilisateurs occasionnels et
les «véritables» toxicomanes. Car les conditions de consommation de leurs drogues sont très
différentes, leur mode de vie et leur avenir encore plus. Cette distinction en deux groupes est
sans doute bien plus pertinente que la distinction entre utilisateurs de drogues «douces» et
«dures».
On distingue généralement les toxicomanes occasionnels, qui abordent la drogue par
curiosité, amateurs de drogues dites «douces» comme le cannabis, qui demeureront
généralement fort peu dépendants, et les «vrais» toxicomanes qui seront très vite attirés par
les drogues dites «dures» et qui développeront rapidement des réactions de dépendance.
On ne connaît pas encore exactement les causes de la dépendance, ni ce qui fait que des
personnes exposées à la même drogue développeront ou non un phénomène de dépendance.
On a évoqué de nombreuses raisons psychologiques et environnementales, mais il existerait
également des causes biologiques. Des études récentes, conclues en 2004, ont montré
l'existence de rats cocaïnomanes, prêts à tout pour obtenir leur dose de drogue. Or, ces rats
toxicomanes représentent environ 20 % de la population de rats exposée à la drogue, ce qui
correspond à peu près au pourcentage d'humains qui présenteront des réactions de
dépendance. Reste à déterminer quelles sont les réactions neurochimiques cérébrales qui sont
à l'origine de ce qui est peut-être une véritable maladie.
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LES SITUATIONS D'URGENCE
II est nécessaire de savoir répondre aux situations d'urgence du drogué :
- L'état de manque survient lorsque le toxicomane ressent intensément le besoin du produit
mais n'en a pas sur lui. Il doit être traité médicalement et, en attendant l'arrivée du médecin,
les premiers gestes sont importants : il faut tenter de le rassurer et lui faire boire beaucoup
d'eau ou si possible des boissons sucrées (jus de fruits).
- L'overdose, ou surdose, correspond à une absorption trop importante de produit. C'est une
situation gravissime face à laquelle il faut appeler immédiatement les pompiers ou le Samu.
LES DROGUES LICITES ET ILLICITES
- L'alcool
Selon les enquêtes réalisées par la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et les
Toxicomanies, les consommations d'alcool et de tabac des adolescents ont diminué pendant
les 20 dernières années. Il apparaît que les modes de consommation d'alcool ont changé : si
l'usage quotidien s'est effondré, la recherche d'ivresse a sensiblement augmenté.
- Le tabac
Par rapport à l'alcool, la consommation de tabac est moins répandue parmi les adolescents
scolarisés : 78 % ne fument jamais, 8 % fument occasionnellement, et 14 % quotidiennement
(pour plus de la moitié :10 cigarettes et plus par jour). Globalement la proportion de fumeurs
ne diffère pas selon le sexe, mais les filles deviennent plus rapidement des consommatrices
régulières.
Avec l'âge, consommer de l'alcool et du tabac devient de plus en plus fréquent, et la
consommation régulière s'installe. Ces deux produits se conjuguent également de plus en
plus : plus on prend régulièrement l'un, plus on consomme l'autre également. Ainsi, à 18 ans,
15 % des adolescents consomment régulièrement alcool et tabac.
- Les médicaments psychotropes
17 % des 11-19 ans ont pris au cours de l’année des médicaments psychotropes. Que ce soit
sur initiative personnelle ou sur prescription, les filles en consomment davantage que les
garçons. Il s'agit essentiellement de médicaments contre la nervosité et l'angoisse plutôt que
de médicaments contre les insomnies et les troubles du sommeil.
L'âge intervient fortement dans les consommations de produits psychotropes licites.
A 18 ans, l'usage de médicaments psychotropes est devenu une pratique plutôt féminine.
D'autre part, l'expérimentation d'une drogue illicite s'est répandue chez les adolescents
scolarisés.
Le recours aux médicaments psychotropes augmente avec l'âge chez les filles, tandis que chez
les garçons il reste stable.
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- La drogue
En 1993, parmi les 11-19 ans, 85 % n'avaient jamais pris de drogue, 5 % en avaient pris plus
de 10 fois.
Le haschich est la drogue la plus expérimentée : 12 % des adolescents en ont déjà fumé.
Cocaïne et héroïne sont très peu consommées : environ 1 % des 11-19 ans en ont pris au
moins une fois.
Comme l'alcool, la drogue est un produit consommé plutôt par les garçons. Entre 11 et 19
ans, 18 % d'entre eux ont déjà expérimenté une drogue illicite, contre 12 % des filles (qui
consomment plus de médicaments psychotropes). Par ailleurs, si la consommation s'accroît
avec l'âge, et cela de façon plus marquée chez les garçons, elle devient, aussi de plus en plus
fréquente.
A 18 ans, 19 % des garçons et 8 % des filles en ont pris plus de 10 fois au cours de leur vie.
En dehors du cannabis, la principale drogue de dépendance est l'héroïne, mais, depuis les
années 90, on voit apparaître des phénomènes inquiétants de « polytoxicomanie », qui
correspond au mélange de drogues (et de nouveaux produits comme l'ecstasy), de
médicaments et d'alcool.
14. L'ADOLESCENCE DE L'ENFANT MALADE
Le passage de l'adolescence est toujours un temps difficile pour la personne atteinte d'une
maladie chronique car ce passage s'accompagne d'un profond remaniement dans les relations
entre :
-le sujet et sa maladie chronique ;
-l'adolescent et ses parents, la «maladie» en arrière-plan ;
- le «malade» et le médecin.
La diversité des maladies chroniques.
- des maladies respectant l'intégrité physique (diabète insulino dépendant) et des maladies
qui s'expriment par des malformations ou des handicaps physiques (spinabifida, ...) ;
- des maladies où une atteinte motrice est d'emblée fixée (amyotrophie spinale infantile) et des
maladies où cette atteinte est évolutive et croissante (dystrophie musculaire de Duchenne) ;
- des maladies dont les symptômes sont présents en permanence (mucoviscidose), ou se
manifestent par intervalle ou crise (asthme), poussée (arthrite juvénile), ou rechute (syndrome
néphrotique) etc. ;
- des maladies où le pronostic vital est impliqué (myopathie de Duchenne, mucoviscidose),
alors que pour d'autres il s'agit surtout d'un pronostic fonctionnel;
- des maladies qui entravent la croissance (insuffisance rénale) ou qui la respectent
(épilepsie) :
52/60
- des maladies d'allure asymptomatique et non douloureuse et des maladies à poussées
douloureuses (hémophilie, arthrite chronique, etc.).
A ces différences liées à la gravité, à la nature des maladies, il faudrait ajouter les différences
liées aux traitements, aux contraintes qu'ils imposent : régimes, style de vie, obligations et
interdictions diverses...
Face à cette diversité, l'enjeu en terme psychologique est relativement univoque : comment
l'adolescent peut-il intégrer l'image d'un corps lésé dans un investissement narcissique qui ne
soit pas lui aussi endommagé à travers une image de soi et/ou une estime de soi «lésées» :
c'est à cette contradiction fondamentale qu'est confronté l'adolescent porteur d'une maladie
chronique.
Cependant, si cet enjeu psychodynamique est commun à tous les adolescents il est essentiel de
répéter que la maladie chronique ne provoque pas une pathologie mentale particulière et
qu'il n'y a pas de corrélation entre un profil de personnalité précis et un type de maladie
Tentative de suicide (TS), troubles du comportement, défaut grave d'observance.
Bien que peu nombreux, certains adolescents malades chroniques présentent des conduites de
rupture majeure dans plusieurs secteurs de leur vie : TS, rupture scolaire, familiale, trouble
grave du comportement, sexualité non protégée, grossesse, conduite délinquante, etc.
Concernant l'association TS et maladie chronique, les données sont éparses et, contrairement
au cas de la dépression, il n'existe pas d'enquêtes prospectives permettant de répondre en
toute rigueur. On retrouve quelques publications mais cela va rarement au-delà d'un ou deux
cas particuliers.
15. INCESTE ET ABUS SEXUEL (conséquences sur la santé)
Sur l'ensemble des mineurs impliqués dans des problèmes d'inceste ou d'abus sexuel, environ
50 % concernent des adolescents. Cependant, les situations sont très différentes selon que :
- l'abus sexuel a commencé dès l'enfance et s'est arrêté; se prolonge à l'adolescence;
commence au moment de la puberté (12-13 ans) ; commence après l'installation de la puberté
(15-16 ans);
- l'abus sexuel est commis par un proche connu de la victime ou par un étranger ;
- l'abus sexuel est unique (agression sexuelle) ou se répète (inceste).
En outre, à l'adolescence le sujet peut être lui-même l'agresseur sexuel.
L'expression déplacée de la souffrance. Certaines conduites bruyantes qui apparaissent façon
soudaine à l'adolescence peuvent constituer la révélation indirecte des relations incestueuses.
Citons les tentatives de suicide, les fugues, les conduites anorexiques ou l'anorexie mentale
typique, les consommations de produit (alcool), les conduites toxicomaniaques.
Des manifestations sexuelles inappropriées peuvent également constituer un révélateur
indirect : conduites sexuelles chaotiques (parfois associées aux fugues), prostitution.
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L'expression psychique de la souffrance. Ces manifestations sont très fréquentes : - troubles
du sommeil avec difficultés d'endormissement, cauchemars;
- troubles anxieux et phobiques (peur de sortir dans la rue, peur de rester seule à la maison,
etc.) ;
- troubles de la série dépressive, dévalorisation, sentiment de culpabilité, d'indignité, idée de
mort, etc. ;
16. PRÉVENTION
LA PRÉVENTION À L’ADOLESCENCE
Toutes les enquêtes épidémiologiques sur la population adolescente mettent en évidence la
fréquence des manifestations qu'elles soient à expression somatique (céphalée, fatigue,
plaintes hypocondriaques diverses, troubles du sommeil, des conduites alimentaires, etc.),
affectives (tristesse, crise de larmes, idées de mort, etc.), comportementales (repliement,
impulsivité, fugue, etc.) à versant social (vol, délinquance, fléchissement ou rupture scolaire,
consommation de produit, etc.). L'entretien avec un adolescent révèle fréquemment des signes
d'anxiété, de «mal-être», de perception négative de soi ou de sa famille... De telles
constatations peuvent conduire à deux sortes d'excès aussi néfastes l'un que l'autre.
D'un côté cette accumulation de «problèmes» peut conduire à une attitude passive de
temporisation et d'estompage : c'est la «crise d'adolescence», il suffit d'être patient et de
laisser passer le temps! On sait que si incontestablement, une telle position se justifie dans un
nombre conséquent de cas, elle risque aussi d'enfermer certains adolescents dans des
attitudes, des systèmes de pensées, des défenses psychiques de plus en plus pathologiques et
de plus en plus rigides.
À l'opposé, intervenir dès le premier signe de malaise chez un adolescent, développer des
stratégies de soins importantes pour des conduites mineures (un fléchissement scolaire
transformé aussitôt en certitude d'échec et conduire à la psychothérapie, une ivresse ou un
«joint» fumé aboutissant à la qualification d'alcoolique, de toxicomane et conduisant à une
consultation spécialisée, etc.) présentent des risques évidents. Le risque économique d'abord :
nous n'avons pas les moyens et nous ne les aurons certainement jamais de «soigner» toutes
les manifestations de souffrances exprimées par chaque individu et particulièrement par
chaque adolescent. Mais de façon encore plus importante, formuler des demandes de soins
pour des manifestations qui risquent d'être transitoires et proposer en réponse des stratégies
de soins lourdes risque de majorer l'angoisse de l'adolescent et d'avoir un effet paradoxal de
«désignation» voire de stigmatisation en le poussant dans une stratégie de provocation ou
d'identification négative.
Le chemin est donc étroit entre le risque de trop en faire et le risque de n'en pas faire assez,
contraintes opposées entre lesquelles doit se situer la «prévention» à l'adolescence.
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DÉFINITION DE LA PRÉVENTION
La prévention désigne l'ensemble des mesures ou des actions concernant l'individu ou son
environnement, susceptibles d'empêcher l'apparition d'un état pathologique ultérieur ou d'en
réduire l'intensité et les conséquences. On distingue classiquement :
- la prévention primaire : action au niveau de l'environnement et/ou de l'individu pour
empêcher l'apparition des troubles ;
- la prévention secondaire : dépistage le plus précocement possible des troubles débutants
afin d'éviter leur structuration sur un mode pathologique et action sur l'individu ou son
environnement pour faire disparaître ou atténuer ces troubles ;
- la prévention tertiaire : action au niveau des troubles établis pour éviter la constitution de
séquelles, l'aggravation ou l'apparition de complications secondaires, ou l'installation dans
une pathologie fixée et chronique.
La notion de prévention est étroitement liée à celle de risque défini comme «la probabilité
qu'un événement va survenir, c'est à dire qu'un individu va devenir malade ou va mourir,
pendant une période donnée».
On conçoit que l'action de prévention sera d'autant plus aisée à circonscrire que le risque est
clairement identifié et que la «maladie» présente des traits caractéristiques aisément
différentiables de la «normalité».
De ce point de vue la notion de santé mentale en général, et celle de santé mentale de
l'adolescent en particulier cumulent les ambiguïtés.
S'il est assez facile de corréler le risque à une conduite particulière, il est plus aléatoire pour
ne pas dire erroné de corréler une conduite à un état psychique précis et plus encore à un état
psychopathologique présent ou à venir. Cela est d'autant plus important qu'en matière de
santé mentale, il y a une tendance à confondre «risque», conduite à risque», «prise de
risque», ces divers niveaux étant tous négativement qualifiés.
D'autre part, l'existence d'un «symptôme» ou d'un «problème» à l'adolescence n'implique
pas, loin s'en faut, l'installation dans la pathologie. Comme pour certaines périodes de
l'enfance on ira même jusqu'à considérer que l'absence de toute difficulté transitoire pourrait
représenter le «symptôme» d'une adolescence impossible.
Une prévention primaire, au plan de la santé mentale est probablement illusoire. En
revanche, la prévention secondaire en réponse à des «difficultés» déjà présentes est
certainement à développer.
PRÉVENTION SPÉCIFIQUE - PRÉVENTION GLOBALE
Face aux conduites déviantes ou à risque de l'adulte, il est habituel de répondre par une
stratégie de prévention spécifique. C'est ainsi que se développent les campagnes de lutte
contre l'alcoolisme (au volant, au travail, à la maison), la toxicomanie, les accidents de
voiture, la vitesse, les maladies sexuellement transmissibles, le sida, etc.
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Ces actions sont bien connues : elles bénéficient de ressources spécifiques (crédits, ligne
budgétaire précise, etc.), de structures identifiées (agence, ligue de lutte contre, association,
etc.). Elles s'adressent à une population repérée, sur des lieux particuliers. Elles font l'objet
d'études et d'enquêtes sociologiques, épidémiologiques, financières (coût-efficacité),
rétrospectives et introspectives donnant des informations précieuses et des résultats parfois
probants (mais pas toujours).
Une telle prévention, ciblée, est-elle pertinente quand on s'adresse aux adolescents?
A plusieurs reprises cette contribution a été l'occasion de montrer combien les symptômes
sont, à cet âge, peu spécifiques, qu'il n'y a jamais une corrélation étroite entre une conduite et
une pathologie particulière, qu'il fallait se garder d'un effet de désignation où la conduite
isolée et l'état de la personne seraient confondus (un voleur, un délinquant, un toxicomane, un
fugueur, etc.). Cela est d'autant plus vrai que l'adolescent est jeune.
Dans l'interaction avec son interlocuteur et son entourage, l'adolescent s'engage en entier,
corps et âme pourrait-on dire. Cet engagement sous-tend aussi bien la santé mentale que des
états de déviance.
L'adolescent répond à la sollicitation de son monde psychique interne comme de son
environnement sans sélection préalable et en mêlant «les genres» : ainsi il peut exprimer un
malaise interne par un fléchissement ou un refus scolaire ou encore par des pensées sur la
mort, une susceptibilité et une agressivité inhabituelle ; inversement dans le cadre d'une
adolescence «normale» il peut fumer et boire pour rester au contact de ses pairs, s'investir
dans la musique ou le sport et délaisser la scolarité...
Les enquêtes épidémiologiques sur les populations d'adolescents montrent à l'évidence la
multiplicité et l'intrication des conduites déviantes : c'est leur cumul et leur diversité qui
représentent les indices les plus pertinents de souffrance psychique et de risque
d'organisation psychopathologique.
Pour ces raisons, il semble que seule une prévention globale prenant en compte l'ensemble
des «difficultés de l'adolescent» a un sens n'est pas toujours facile à mettre en pratique car
les sources financières de la prévention sont quant à elles, ciblées : chaque agence, ligue,
association, a tendance à garder (jalousement) ses crédits pour ses propre cibles.
EN CONCLUSION
Une prévention globale n'a de sens que si l'individu est resitué dans son contexte par rapport
au temps et à l'espace. Les liens à l'enfance sont évidents : la prévention doit commencer dès
l'enfance. De ce point de vue, il serait souhaitable de mieux connaître certains facteurs de
risque pour mieux cibler la prévention : par exemple l'existence de troubles du sommeil
importants et durables dans la petite enfance et l'enfance, représente un facteur de risque
notable pour la survenue de «problèmes multiples» à l'adolescence.
Les liens à l'environnement sont tout aussi évidents. La prévention doit prendre en compte
l'univers familial, socioculturel, mais aussi scolaire, relationnel (les pairs) de l'adolescent.
L'analyse puis la prise en compte des caractéristiques sociales, culturelles, économiques du
«quartier» dans lequel évolue l'adolescent représente souvent le premier stade d'une véritable
politique de prévention à l'adolescence.
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Prendre le temps d’expliquer les risques, d’expliquer les lois, de mettre en place des
formations communes pour préparer la mise en pratique de réseaux efficients et efficaces
(médecins, éducateurs, enseignants et même des familles qui le souhaiteraient) et qui
pourraient être suivies de la mise en place de référents, et même de gestionnaires de cas
comme cela à été fait pour d’autres pathologies, en liaison directe avec le médecin traitant
pivot du système, et en imaginant la possibilité d’un secret professionnel partagé conforme à
l’éthique.
J’espère avoir répondu à l’attente de nos collègues qui impatients lors de notre dernière
séance, nous sommaient, d’aller plus rapidement à l’essentiel.
Je veux simplement leur dire et sans arrogance de ma part, combien il est capital dans un tel
sujet, de comprendre ce que l’on observe, faire comprendre ce que l’on fait et pourquoi on le
fait et en terminant je reprendrais très volontiers les trois assertions de mon préambule :
-
Il faut les aimer pour les comprendre,
-
Il faut les aimer pour les soigner,
-
Il faut beaucoup les aimer pour les aider.
Merci chers collègues pour votre attention et surtout votre inépuisable patiente à m’écouter
discourir sur un sujet aussi délicat et aussi complexe
Gérard GHIRARDI
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17. REFERENCES, BIBLIOGRAPHIE
Réflexions sur les transformations psychiques. A propos de l'adolescence
Braconnier A.
Soigner, protéger, punir. Adolescence. Sous la direction de Braconnier A.
Changement dans l'adolescence. Daymas-Lugassy S.
Adolescence. Donnet J.L.
Etats dépressifs graves à l'adolescence. Gal J.M, Marcelli D.
Spécificité du comportement suicidaire des garçons à l'adolescence, implications
thérapeutiques. Gasquet L, Choquet M.
Urgence et passage à l'acte: adolescence et séparation. Guedj M.J.
La psychothérapie des adolescents. Kestemberg E.
Bouffées délirante aiguës à l'adolescence manifestations thymiques ou symptômes
psychotique. Marcelli D.
Les troubles à l'adolescence. Mises R.
L'hospitalisation de l'adolescent, travail avec les familles. Schmit G.
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Américan Psychiatrie Association.
Anorexie, boulimie, obésité. Apfeldorfer G.
Les dépressions chez l'adolescent, faits et questions. Dugas M.
Psychopathologie des troubles des conduites alimentaires à l'adolescence. Jeammet P.
Troubles anxieux de l'adolescent. Mouren-Siméoni M.C.
Les 11-20 ans et leur santé. Ledoux S, Choquet M.
Maladies dépressives chez l'adolescent. Klein R.G.
La gazette santé social 04/2008
L'express 09/2009
Sciences et avenir 06/2008
Adolescence et psychologie. Pr Marchelli D, Dr Braconnier A.
Regards croisés sur l'adolescence. Pr Ruffo M, Choquet M.
Encyclopédia universalis
Psychopathologie des effets et des conduites. Bénony H et C, Dumas J.
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18. ANNEXES
- Mortalité par suicides chez les jeunes
- Mortalité des jeunes de 15 à 24 ans en PACA
- Motivation un effet recherchés au début de la prise de drogues.
- Parlez-vous djeune ?
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ANNEXES
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